NIÑA CON FIEBRE Y

EXANTEMA Adriana Navas Carretero Beatriz Agúndez Reigosa

Hospital Universitario Infanta Leonor

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

URGENCIAS

Motivo de consulta: fiebre y dolor dorsolumbar derecho.

Historia Actual:

Niña de 9 años con fiebre (max 40ºC) de 36h de evolución

acompañada de dolor en region dorso-lumbar derecha e

inicialmente vómitos y dolor abdominal.

Lesiones eritematosas en zona inguinal, tercio superior EEII y

cuello algo pruriginosas.

No disuria, tos ni diarrea.

Antecedentes personales y familiares:

Dermatitis atópica y broncoespasmos de repetición.

Ingreso en HGM 2011 por Neumonía en localización LM.

3 hermanos sanos, padre sano marroquí, madre sana

española.

Viaje hace 9 meses a Marruecos.

Peso 38.2 Kg (p75); Tª 37.6ºC; FC 120lpm; TA 104/60 mmHg; Sat O2 98%.

BEG, bien hidratada, relleno capilar inmediato. Afectada por dolor con actitud escoliótica antiálgica. Dolor palpacion de en musculatura paravertebral derecha dorso lumbar y en apofisis espinosa D10-D12.

Exantema confluente en zona inguinal (eritrodermia intensa en labios mayores y region perianal) con lesiones petequiales en tercio superior EEII, cuello, axilas y hombro derecho.

Lesiones de Dermatitis atópica en cuello y hombro izquierdo, algunas con aspecto sobreinfectado.

Faringe con intensa hiperemia sin exudados ni petequias en paladar.

Torax sin distress, ACR normal. Abdomen normal. No meningeos ni rigidez de nuca. Sistema ganglionar normal.

EXPLORACION FÍSICA

Valorada el día previo en su CS:

Sistemático de orina patológico y remitida a HGUGM.

En HGUGM:

Orina normal, Rx abdomen y ecografía abdominal

normal----- mejoría dolor abdominal tras administracion

de enema.

Valoracion por Traumatología sin objetivar patología a

nivel dorso-lumbar.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma:

Leucocitos 3810/mL (NT 2400, Li 700, Mo 300, Eo

300/mL).

Hematies 4.49 106/mL, Hb 11.9 g/dL, Hto 36.7%.

Plaquetas 225000/mL.

Bioquímica:

Glucosa 82mg/dL, Creatinina 0,6mg/dL, Na 138mmol/L,

K 4.1 mmol/L.

PCR 3.6mg/L.

CPK 183, LDH 269, GPT 17, GOT 28 U/L.

Coagulación:

TP 12.9 seg, APT 78.8%, APTT 28.1 seg, Fibrinogeno

386.3 mg/dL.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Rx Torax.

Rx columna dorso-lumbar AP y Lat.

Ag EBHGA en faringe: negativo.

Cultivo faringeo y perianal, hemocultivo: pendientes.

Mantoux.

Serologías: CMV, VEB, Mycoplasma y Parvovirus.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Infeccion por estreptococo +/- afectacion articular ------ Penicilina +/- Clindamicina IV.

Infeccion estafilococcica (shock tóxico)- Cloxa +/- Clindamicina IV.

Infeccion meningococcica---- PL + Cefotaxima IV.

Exantema vírico con artritis reactiva-artralgia----- tto sintomático y alta/ ingreso para observacion y completar estudio.

Exantema inespecífico y sospecha de TBC porque es marroqui y le duele la espalda---- tto sintomatico, ingreso para recogida de esputo y jugos gastricos.

EVOLUCIÓN

- FIEBRE

-ERITRODERMIA CON

ELEMENTOS PETEQUIALES

-DOLOR DORSO-LUMBAR

Persiste fiebre elevada y dolor de características similares con progresión de exantema, aumento de elementos petequiales en mmii y manos.

Hemograma 24-48h:

Leucocitos 3160/mL (NT 1400, Li 800, Mo 300, Eo 500/mL).

Hematies 4.85 106/mL, Hb 13 g/dL, Hto 40.5%.

Plaquetas 204000/mL.

Bioquímica 24-48h:

PCR 2.9----1.8 mg/dL, CPK 104.

Exudado faringeo y perianal: no se aisla S. pyogenes.

Mantoux 0 mm.

Serologias: CMV negativa, VEB IgG positiva.

RMN columna Dorso-lumbar.

EVOLUCIÓN 48h

Desaparición de la fiebre a las 72h de ingreso.

Desaparicion de eritrodermia, predominio de

micropetequias en ingles, axilas dorso de pies y

muñecas sin elementos purpúricos, no descamación

cutánea.

EVOLUCIÓN

Desaparición de la fiebre a las 72h de ingreso.

Desaparicion de eritrodermia, predominio de

micropetequias en ingles, axilas dorso de pies y

muñecas sin elementos purpúricos, no descamacion

cutánea.

Buen control del dolor lumbar con analgesia vía oral.

EVOLUCIÓN

EXANTEMA DE ORIGEN

VIRICO

ARTRALGIA REACTIVA

Desaparicion del exantema en 7 dias, afebril. Persite

dolor lumbar menos intenso.

EF:

BEG, bien hidratada y perfundida. Coloracion normal de

piel y mucosas. NO exantemas ni petequias. Sistema

ganglionar normal.

Torax y abdomen normales

Se palpa contractura paravertebral derecha.

Examenes complementarios

IgG positiva Mycoplasma, Parvovirus IgG negativa, IgM

positiva.

CONSULTAS

INFECCION POR PARVOVIRUS B19

EXANTEMAS PETEQUIALES

Probabilidad de bacteriemia severa en pacientes con

fiebre y petequias 10-20% (meningococo, neumococo,

estreptococo pyogenes).

72% no agente etiológico.

11-15% virus agente único (VEB, CMV, enterovirus,

parvovirus B19 y virus respiratorios).

INFECCION POR PARVOVIRUS B19

Virus DNA de cadena simple, pequeño.

Transmisión: secreciones respiratorias, sangre, vertical.

Incubación: 4-14 días (hasta 21 días).

Proliferación en células progenitoras eritroides, R de

membrana es el Ag P de grupo sanguíneo expresado

fundamentalmente en Glóbulos rojos y sus precursores.

La clínica cutánea y citopenia es por el efecto

citopatógeno directo del virus, mientras que las

manifestaciones articulares o reumatológicas son por

inmunocomplejos circulantes.

Eritema infeccioso (5ª enfermedad exantemática).

< frecuente: Rash hemorrágico focal (en “guante y

calcetin”, en “traje de baño” y “exantema

acropetequial”).

INFECCION POR PARVOVIRUS B19

Eritema infeccioso (5ª enfermedad exantemática).

< frecuente: Rash hemorrágico focal (en “guante y

calcetin”, en “traje de baño” y “exantema

acropetequial”).

<<< frecuente: Rash hemorrágico generalizado.

INFECCION POR PARVOVIRUS B19

INFECCION POR PARVOVIRUS B19 Crisis aplásica transitoria o aplasia crónica de células rojas

(más frecuente en enf con vida media del hematíe acortada,

como esferocitosis, drepanocitosis, talasemia, anemia

ferropénica, VIH, etc).

Hidrops fetal: por afectación de hígado y corazón, anemia y

miocarditis con ICC responsables de hidrops.

Artropatía: 8%. Mujeres 2:1, adolescentes y adultos.

Adultos: simétrico, poliarticular, IF proximal y MCF, niños:

simétrico o asimétrico, rodillas y tobillos. Resuelve en 3

semanas, en ocasiones meses o años.

INFECCION POR PARVOVIRUS B19

Manifestaciones graves relacionadas con inmunidad

humoral alterada, enfermedades autoinmunes y

defectos eritrocitarios.

INFECCION POR PARVOVIRUS B19

DIAGNÓSTICO:

Serología:

Ig M: sensibilidad 89%, especificidad 99%. Permanece

positiva 2-3 meses tras la infección (puede permanecer

positiva de por vida a título bajo).

Ig G: infección previa e inmunidad, aparecen 2 semanas

tras el contagio.

DNA viral: dx en inmunodeprimidos o con crisis

aplásica transitoria.

sensibilidad y especificidad varían en laboratorios pero

no son mayores que la IgM para infección aguda por

parvovirus.

S

ón: secreciones respiratorias, sangre, vertical

Incubación: 4-14 días (hasta 21 días)

Crecimiento en cel progenitoras eritroides, R de

membrana es el Ag P de grupo sanguíneo expresado

fundamentalmente en Glóbulos rojos y sus

precursores.

La clínica cutánea y citopenia es por el efecto

citopatógeno directo del virus, mientras que las

manifestaciones articulares o reumatológicas son por

inmunocomplejos circulantes.

INFECCION POR PARVOVIRUS B19

TRATAMIENTO

Sintomático, generalmente autolimitada.

Transfusión si anemia severa hasta recuperación

medular.

Inmunoglobulina IV.

Aplasia crónica células rojas.

Enfermedades severas y en inmunodeprimidos.

Puede desencadenar artropatía y rash por formación de

inmunocomplejos circulantes.

GRACIAS