Niña de 7 años con fiebre y sintomatología

respiratoria…

HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE

Mariann Tóvizi

Pablo Rojo Conejo

Sesiones interhospitalarias de Infectología Pediátrica de la Comunidad de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

1º ingreso en Infecciosas

En la Urgencia…

• Cuadro febril de 1 semana de evolución, sensación de dificultad respiratoria y dolor torácico leve, con tos ocasional, no rinorrea.

• Exploración física: – Leve tiraje intercostal. AP: hipoventilación en campo inferior

pulmonar derecho, no ruidos patológicos. Resto normal.

• ANTECEDENTES:

– Niña de origen marroquí, nacida en España, vive en Madrid, pasa las vacaciones de verano en Marruecos.

– No alergias conocidas. Bien vacunada.

– Apendicectomía a los 6 años en Marruecos.

Se realizan…

• Analíticas: – Hemograma: Hb 9.7 g/dl, Htc 27.9 %, VCM 79.5 fl,

Leucos 7.6 x1000/μl (Neu 3.500, Li 3.100), Plaq 307x1000/μl

– PCR: 15.07 mg/dl.

– Perfil hepatorrenal normal.

• Imágenes…

• Rx tórax:

– Consolidación parenquimatosa que borra el contorno cardíaco derecho compatible con neumonía. Pinzamiento del seno costofrénico derecho, en relación con derrame pleural.

• Eco torácica:

– Derrame pleural derecho libre, sin septos ni tabiques, de espesor máximo de 18 mm en línea axilar media derecha.

• Diagnóstico: neumonía complicada con derrame.

• Se pauta tratamiento con cefotaxima iv.

¿Pedimos algo más?

• Bioquímica: Hematíes 4995 céls/mm³, Leucocitos 3200 céls/mm³, Polimorfonucleados 27%, Mononucleados 73%, Glucosa 45 mg/dl, Proteínas Totales 5.6 g/dl, LDH 605 U.

• ADA (líquido pleural) 169 U/l (sugerente de tb: > 45-60 U/l)

Interferón gamma (líquido pleural) 468 pg/ml (> 140-240 pg/ml)

• Jugos gástricos (2 muestras) y esputo inducido (1):

– BAAR y cultivo negativos.

• Mantoux: 18 mm.

Diagnóstico: tuberculosis pleural

Tratamiento antituberculoso estándar (4 drogas)

Toracocentesis diagnóstica…

• Buena evolución, en los primeros tres días de ingreso presenta picos de hasta 39ºC, luego afebril. Buen estado general, no dificultad respiratoria, no necesidad de 02 terapia.

• Controles posteriores en la Consulta:

– Asintomática, exploración física normal, buena adherencia al tratamiento, no incidencias.

– Cumple 2 meses de tratamiento con 4 fármacos, posteriormente se cambia a rifampicina + isoniacida.

– No se identifica el caso índice.

Evolución…

3 meses más tarde…

consulta en la Urgencia por dolor abdominal

• Motivo de consulta: – Dolor abdominal de 4 días de evolución, en HC, flanco y FI

derechos, intermitente, no interfiere con el sueño. – Disuria, sin otra sintomatología urinaria. – No vómitos. Deposiciones normales. – Leve pérdida de apetito. – Afebril.

• Exploración del abdomen:

Blando pero poco depresible en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derecha, doloroso a la palpación profunda, con defensa.

Blumberg y signo del psoas positivo. Puño percusión bilateral negativa. No masas ni visceromegalias. Cicatríz de apendicectomía.

• Resto de la exploración normal salvo leve palidez.

¿Qué pruebas complementarias pedimos?

¿Sospecha diagnóstica?

ANALITICAS

• BIOQUÍMICA: Glucosa: 86 mg/dl, Creatinina: 0.39 mg/dl, Urea: 18 mg/dl, Sodio: 139 mEq/l, Potasio: 4.36 mEq/l, Cloro: 105 mEq/l, Proteínas Totales: 7.57 g/dl, Albúmina: 4.1 g/dl, GPT: 12 U/l, Bilirrubina: 0.45 mg/dl.

• Proteína C Reactiva: 1.88 mg/dl.

• HEMATOLOGÍA: Leu: 8.400/µl (Neu: 6.620/µl, Linf: 2.240/µl, Mon:7.800/µl, Eos: 300/µl), Htíes: 4.24xmill/µl, Hemoglobina: 12.1 g / dl, Hematocrito:35%, Plaquetas: 281 x1000/µl

• Tira de orina: normal

Imágenes

Ecografía abdominal • Hígado de parenquima homogéneo, de tamaño normal.

• Se observa una LOE heterogénea, de contorno bien delimitado en segmento III hepático estando 3/4 partes incluidas en parenquima. Presenta unas medidas de 29 x 20 x 14mm y presenta vascularización en su interior. Se recomienda valorar en contexto de su historia clínica.

• Páncreas y bazo sin alteraciones. Riñones de características ecográficas normales, sin dilatación de la vía excretora. Áreas suprarrenales normales. Vejiga sin alteraciones. NO se objetiva líquido libre intraperitoneal.

RX TÓRAX: sin alteraciones.

Eco abdominal

Eco-Doppler abdominal

2º ingreso en Infecciosas: estudio de LOE hepática

• ¿Diagnóstico diferencial?

– Lesión hepática en el contexto de tuberculosis

– Nuevo proceso

• ¿Qué más pedimos?

Diagnóstico diferencial de la lesión hepática

TUMORES MALIGNOS • Metástasis (tumor hepático más frecuente) • Carcinoma hepatocelular • Colangiocarcinoma • Tumores raros: hemangioendotelioma, linfoma non Hodgkin…

BENIGNOS • Quistes • Hemangioma cavernosa • Adenoma hepático • Hiperplasia focal nodular

INFECCIONES (abscesos)

• Amebiasis • Bacteriana • Tuberculosa

Se completan las analíticas:

• VSG: 53 mm

• Coagulación:

– Actividad de Protrombina 84%, Tiempo de Protrombina 12.1 sec, INR 1.11, TTPa 40.1 sec, Fibrinógeno 603 mg/dl.

• Perfil lipídico: Colesterol 143 mg/dl, Triglicéridos 50 mg/dl

• Extensión de sangre periférica:

– Neutrófilos con presencia de granulación tóxica. Resto N.

• Marcadores tumorales:

betaHCG 3.4 mU / ml, alfaFP 1.23 ng / ml (normales).

TC abdominal

Hallazgos sugerentes de tb, afectación torácica y abdominal:

• Torácica con un nódulo pleural derecho y dos nódulos pulmonares milimétricos subpleurales en hemitórax ipsilateral.

• Peritoneal como forma "seca" de peritonitis tuberculosa: engrosamiento peritoneal y nódulos peritoneales, el mayor impronta el segmento hepático 4 y presenta focos de baja atenuación que sugieren necrosis caseosa.

• Linfadenitis abdominal: con adenopatías en varios estadios, preferentemente con focos de calcificación, pero también no calcificadas, incluso alguna con centro hipoatenuante

TAC: LOE hepática

TAC: nódulos peritoneales

TAC: nódulo pleural

¿Y qué hacemos ahora?

• LAPAROSCOPIA: – se visualiza granuloma hepático con caseum y 3 implantes

peritoneales

– mínimo cantidad de líquido

– se recogen biopsias del granuloma hepático y de un nódulo peritoneal

AÑADIMOS AL TRATAMIENTO:

• Corticoides – por posible reacción paradójica en el contexto del tto de la TBC

• Ciprofloxacino – por posible resistencia al tto. antituberculoso

– manteniendo el tratamiento con isoniacida y rifampicina que estaba tomando previamente.

• RESULTADOS: (1 muestra de líquido peritoneal y 2 muestras de biopsia):

– BAAR: negativo.

– Cultivo Mycobacteria: pendiente hasta el momento

– Interferon gamma (líquido): 123

– Anatomía patológica: Tejido fibroso con granulomas epitelioides necrotizantes sugestivo de micobacteriosis.

• EVOLUCIÓN:

– buena evolución clínica, después de la cirugía con mejoría progresiva del dolor abdominal y de la exploración

– persiste únicamente dolor leve a la palpación profunda en HCD, sin defensa

Posibles causas de la respuesta inadecuada al tto. antituberculoso

• Mala adherencia al tratamiento • Errores en la dosificación • Absorción defectuosa de los fármacos • Reacción adversa medicamentosa

• Aparición de nuevo proceso o infección concomitante (VIH)

• Resistencia al tratamiento antituberculoso • Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso

SOSPECHA CLÍNICA:

Respuesta paradójica al tratamiento antituberculoso

• Concepto: – Empeoramiento clínico y/o radiológico después del inicio

del tratamiento antituberculoso, tras mejoría inicial. Puede ser empeoramiento de las lesiones preexistentes, o aparición de nuevas lesiones o formas de expresión diferentes.

• Tiempo:

– no hay consenso, recomiendan por lo menos 1-2 semanas tras el inicio del tratamiento. Puede aparecer meses, hasta años más tarde, media: 2-3 meses.

• Mecanismo:

– Respuesta inmunológica desmesurada, perjudicial para el paciente; aparece por la recuperación inmunitaria previamente deprimida.

• Cultivos negativos: – tinción puede ser positiva – antígenos insolubles procedentes de la pared (muramyl)

• Frecuencia: 6-30%

• Factores de riesgo:

– Más frecuente en varones – Formas extrapulmonares (SNC, adenitis ¿?)

– Co-infección por VIH (más de la tercera parte) – Cifras iniciales de linfocitos más bajas – Negatividad de la prueba tuberculínica – Niveles de vitamina D bajas / menor exposición solar – Mal estado nutricional

Tratamiento

• No modificar la pauta antitubercolosa

• No hay consenso. Posibilidades:

1. Actitud expectante (mayoría: remisión espontánea).

2. Corticoides: contravertido. – Indicación más evidente: SNC, con efecto masa – Otras indicaciones:

• síntomas intensos, progresivos o persistentes – Prednisona

• 1 mg/kg/día (pauta descendente) • 4-6 semanas

• Cirugía (drenaje de abscesos)

– UCIP (distrés respiratorio)