Nitratos

NitratosVitols Nieto Luis Fernando

Cardiología 6to C

Universidad Xochicalco

Campus Tijuana B.C 28/MAYO/2012

Nitratos

• Son sustancias que contienen oxido de nitrógeno en su estructura se metabolizan liberando NO exógeno.

• Vasodilatadores no selectivos por su acción en musculo liso.

• Son usados en angina de pecho / I.M / ICC

Producción Endógena de NO

• A nivel de la célula endotelial

Es mediada por sintasas que oxidan al aminoácido L-arginina formando NO y la L- citrulina (coproducto)

Mec. de acción Nitratos

• Los nitratos sufren un proceso llamado desnitración el cual se lleva a cabo en hígado.

• Liberando así el radical libre oxido nítrico (NO).

La enzima mitocondrial deshidrogenasa de aldehído cataliza la reducción de la nitroglicerina (dinitrato de

glicerina) para formar metabolitos activos de NO.

Mecanismo de acción de NO

• Paso 1 (Nivel de musculo liso)

Oxido nítrico (NO) se une con la guanilil ciclasa.

• Esto incrementa las concentraciones intracelulares de monofosfato de guanosina (GMP cíclico)

Mecanismo de acción de NO

• Paso 2 (Nivel de musculo liso)

El aumento de (GMP-C) promueve la desfosforilacion de la cadena ligera de miosina y la reducción intracelular de Calcio.

Esto produce la relajación de las células del musculo liso = Vasodilatación

Guanililciclasa

Proteína dependiente de GMP-C

Acción de los Nitratos• Relajación de musculo liso vascular (Venoso

"mas afectado") (Arterial "menos afectado").

• La dilatación de los vasos venosos reduce la precarga (disminuyendo el llenado y las presiones diastólicas finales) ambos ventrículos.

Acción de los Nitratos• La resistencia vascular periférica no cambia

mucho.

• Por lo cual la T/A puede disminuir ligeramente y aumentar ligeramente la frecuencia cardiaca.

• Se reduce ligeramente la resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco.

Acción de los Nitratos

• Puede haber incremento del flujo hacia las coronarias, pero si se hipotensa se reduce el gasto cardiaco y esto reducirá el flujo cardiaco.

• Si se produc hipotension ( se agrava la angina).

Nitratos / Isquemia• ISQUEMIA Produce un estimulo que

vasodilata las coronarias.

• Ayudan a aumentar el flujo colateral hacia las regiones isquemicas. (no a revertir la oclusión.)

• ANGINA POR ESPASMO CORONARIO (Prinzmetal) ayudan a dilatar las regiones del espasmo.

Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno

• Reducen la demanda miocárdica de oxigeno.

• Tensión de la pared ventricular izquierda.• Frecuencia cardiaca. (inotropismo)• Contractilidad del miocardio. (cronotropismo)

(Factores de consumo miocárdico de O2)


• Precarga – Presión/Volumen diastólicos finales (es la distensión al ventrículo por la entrada de sangre.)

• EXISTE UNA REDUCCION EN LA PRECARGA – TAMBIEN EN POSCARGA pero es menor.


• Ley de Laplace (tensión = Presión x Radio)

{EJEMPLO}

• La tensión de la pared del ventrículo = (Presión de la sangre) (Radio del ventrículo)

La tensión de la pared del ventrículo = (Presión de la sangre) (Radio del ventrículo)

La tensión de la pared del ventrículo = (Disminuida x nitratos) (Radio del

ventrículo)


• Esto da por resultado la disminución de la tensión de la pared de los ventrículos.

• (Los nitratos disminuyen el consumo de oxigeno), por la reducción del volumen ventricular diastólico final.


• Pos carga

• Es la fuerza o (resistencia periférica) contra la cual el ventrículo debe generar un trabajo para superarla para poder vaciar su contenido.

• Si disminuye el trabajo del corazón su requerimiento de oxigeno disminuyen.


• Nitratos no alteran el inotropismo ni el cronotropismo del corazón de forma significante.

• Aumenta el estado lusitrópico del corazón con un llenado mas rápido al inicio de la diástole. (<volumen < presión )

• Lusitropismo – Relajación de miocardio por X estímulos.


• Los nitratos inhiben la función plaquetaria aumentando la cantidad de GMP cíclico en ellas.

• Muchos de los ataques de dolor retroesternal atípico y angina son causados por espasmo biliar o esofágico, los cuales mejoran con el uso de nitratos. (Dilatación del musculo liso)

Medicamentos• Nitroglicerina

I.V / / S.L

• Mononitrato de isosorbida

V.O

• Dinitrato de isosorbida

V.O / S.L CATEGORIA C en embarazoEl uso depende riesgo beneficio, los estudios en

animales muestran riesgo y no existen estudios en humanos.

Nitroglicerina S.L• Angina aguda – 0.3 a 0.6 mg C/ 5 min,

repetir 3 veces hasta que cese el dolor si no I.V.

• Profilaxis de la angina – 1 tableta 5 a 10 minutos antes de la actividad que pueda provocar la angina.

Nitroglicerina S.L

• Vida media – 1 a 4 minutos.• Duración del efecto – > 30 minutos.• Fijación a proteínas 11- 60%

• Metabolismo – Hígado/vasculatura/eritrocitos• Metabolitos – 1,3 / 1,2 gliceril dinitrato y

glicerl mononitrato.• Excreción – renal

Nitroglicerina S.L• Contraindicaciones

• El uso previo (24h) inhibidores de la PDE-5 como (Viagra (sildenafilo)/ cialis / Levitra).

• Hipersensibilidad a los nitratos.

• Hipotensión / Hipovolemia

Nitroglicerina S.L• Efectos adversos

• Cefalea (por la vasodilatacion meningea)• Rubor ( Vasodilatacion de cara y cabeza)

• Palidez / Debilidad / Mareo / Reflejos simpaticos (Taquicardia refleja y vasoconstriccion arteriolar) / sincope (DOSIS ALTAS)

Nitroglicerina I.V• En I.M se da una sola dosis de 1.25 a 2.5

mg.• 1 a 2 mg/min en infusión.

• En angina de pecho si no toleran o no tiene respuesta la vía S.L

Se administran .5 mg/min y se puede ir aumentando cada 3 a 5 minutos, hasta administrar 2 mg/min.

Nitroglicerina I.V

• Vida media – 1 a 4 minutos.• Duración del efecto – 3 a 5 minutos.• Fijación a proteínas 60%

• Metabolismo – Hígado/vasculatura/eritrocitos• Metabolitos – 1,3 / 1,2 gliceril dinitrato y

glicerl mononitrato.• Excreción - orina

Nitroglicerina I.V• Contraindicaciones



• Hipotensión / Hipovolemia

Nitroglicerina I.V• Efectos adversos



Mononitrato de isosorbida• Prevención de angina causada por

enfermedad coronaria arterial.

Dosis inicial 5 – 10 mg.

Dosis de mantenimiento 20 mg C/8h.

Si es de liberación prolongada es de 30 a 60 mg x día.

Mononitrato de isosorbida• Vida media – 8 hr / 24hr(accion prolongada).• Duración del efecto – 5 a 7 hr (anti angina)

minutos.• Fijación a proteínas < 5%

• Metabolismo – Hígado/• Metabolitos – Isosorbide / 5 isosorbide

mononitrato glucoronida / sorbitol• Excreción - orina

Mononitrato de isosorbida• Contraindicaciones



• Hipotensión / Hipovolemia/ Sx mala absorc.

Mononitrato de isosorbida• Efectos adversos



Dinitrato de isosorbida

• Angina de pecho – Dosis inicial de 40 mg y de mantenimiento 40 a 80 mg V.O C 8-12h.

• Profilaxis (A.P) – 2.5 a 5 mg 15 minutos antes de hacer una actividad que cause angina.

• Tx (A.P) – 2.5 a 5 mg SL, repetir cada 5 a 10 minutos sin exceder 3 dosis en 15 a 30 min.

Mononitrato de isosorbida• Vida media – 1 a 4 hr.• Duración del efecto – 4 a 6 hr.• Fijación a proteínas < 5%

• Metabolismo – Hígado/• Metabolitos –• Excreción - orina

Mononitrato de isosorbida• Contraindicaciones



• Hipotensión / Hipovolemia/ Sx mala absorc.

Mononitrato de isosorbida• Efectos adversos


• Palidez / Debilidad / Mareo / Reflejos simpáticos (Taquicardia refleja y vasoconstricción arteriolar) / sincope (DOSIS ALTAS)

INTERACCION NITRATO/PDE-5

Se da por un mecanismo potencializador AUMENTO DE GMP-C por NITRATOS + inhibidores de la PDE-5

La erección se da por la relajación de arterias peneanas y cuerpos cavernosos.

Esta es mediada por la liberación de NO en terminales nerviosas y células endoteliales.

Los inhibidores de la PDE-5 (tadalafil/sidenafil/LEVITRA) reducen la concentración de la PDE-5 lo cual aumenta las cantidades de GMP-C inespecíficamente lo cual aumenta la liberación de NO.

(este efecto no será especifico a los cuerpos cavernosos del pene)

Se puede presentar una caída mayor de 25 mmHg en la presión sistólica, por dilatación mayor a circulación arterial.

Inhibidores de la PDE-5

Bibliografía

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