NÚMERO DE FICHA CERTIFICACIÓN RESULTADO DE CAMPO … · Funciones cognitivas superiores,...
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Evaluador(a)
5.1
a a a a
4.Hombre....................................................1Mujer........................................................2
7.
10.
a a
9.1 Días 9.2 Meses 9.3 Años
11.
12.
13.
11.1 Extensión...........1
11.3 Localización......3
11.2 Naturaleza.........2
SIS (Seguro Integral de Salud).............1 ESSALUD...............................................2
Otro.........................................................3 Ninguno..................................................4
8.
BRIGADA N° ETAPA N°
NÚMERO DE FICHA
PERSONA N°RUTA N° 1. Persona con discapacidad
2. Persona sin discapacidad3. Persona derivada
1. ¿Cuenta con certificación de
SI.............1 NO..............2
2.RESULTADO DE CAMPO
persona con discapacidad?1. Persona con discapacidad2. Persona sin discapacidad
1.CERTIFICACIÓN 3.RESULTADO DE LA DERIVACIÓN
II. DATOS DEL EVALUADOR(A)
III. DATOS DE LA PERSONA INTERVENIDA
4. DIRECCIÓN
¿Tiene Documento Nacional de Identidad (DNI)? 6.1 DNI NºSI...................1NO.................2
9.Congénito.....................................1
Adquirido......................................2
Pase a la 7
Huella digital
5. ¿Tiene Partida de Nacimiento?
SI...............................................................1NO.............................................................2
6.
3.1 DERIVACIÓN: ESPECIALIDAD
Persona a certificar............................................1 Para Interconsulta...............................................2 Para Tratamiento o Rehabilitación.....................3
Especialidad 1 Especialidad 2 Especialidad 3 Especialidad 43.2 Motivo de la derivación:
Pase a la pgta 3.1
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
b140
b1440
b1441
b1470 Control psicomotor
b1152 Los sentimientos y componentes afectivos
b156
b160
b164
b167
b172
Con el reconocimiento y la interpretación de los estimulos sensoriales (alucinaciones)
Con el componente ideacional de la mente (pensamiento) en su flujo, forma, contenido y control
Funciones cognitivas superiores, abstracción, organización, planificación, manejo del tiempo
Reconocimiento y la utilización de signos y símbolos, y otros del lenguaje
Con la determinación, aproximación y manipulación de simbolos y procesos matemáticos (cálculo)
Memoria a largo plazo
Memoria a corto plazo
La atención
Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionadas con:
Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionadas con:
Su nivel de conciencia (obnubilación, coma)
Continuidad de conciencia (episodio de fuga)
Cualidad de la conciencia (delirium)
Su orientación respecto al tiempo
Su orientación respecto al espacio
Su orientación respecto a la persona
Desarrollo intelectual (retraso mental, demencia)
Desarrollo de funciones mentales generales (autismo)
Con la energía e impulsos
Sueño
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b210 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para ver aún usando lentes
0 1 2 3 4 8 9b215 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionada con las estructuras
V. FUNCIONES SENSORIALES Y DOLOR
5.1 VISTA Y FUNCIONES RELACIONADAS A LA VISTA
adyacentes al ojo (músculo, párpado, glándulas lacrimales)
4.1
4.2
6.1 FUNCIÓN 0.
Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b310Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para hablar (afonía, disfonía,
VII. FUNCIONES DE LOS SISTEMAS CARDIOVASCULAR0.
Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b410 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias debido a problemas cardiacos,
0 1 2 3 4 8 9b435 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias debido a reacciones alérgicas,
0 1 2 3 4 8 9b440 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias debido a alteraciones
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b510Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para morder, masticar, tragar,
0 1 2 3 4 8 9b515 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias con la digestión (hiperacidez,
0 1 2 3 4 8 9b525 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias con la eliminación
0 1 2 3 4 8 9b540-b545Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para el balance hídrico
0 1 2 3 4 8 9b555Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias por el mantenimiento del peso,
HEMATOLÓGICO INMUNOLÓGICO Y RESPIRATORIO
VIII. FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO METABÓLICO Y ENDOCRINO
VI. FUNCIÓN DE LA VOZ Y DEL HABLA
7.1 FUNCIONES
8.1 FUNCIONES
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b230 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para oir (audición) aun usando
0 1 2 3 4 8 9b235 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacionada con el control de la
5.2 FUNCIONES AUDITIVAS Y VESTIBULARES
posición del cuerpo (equilibrio) (función vestibular).
audífonos (ESCUCHAR)
5.3 DOLOR0.
Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b280Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias por algún tipo de dolor?
articulación de sonidos)
presión arterial, arterias o venas, anemia, hemofilia
deficiencia autoinmunes
en la respiración, músculos torácicos, tolerancia al ejercicio
vomitar (disfagia, aspiración de comida, babeo, salivación excesiva o insuficiente)
mala absorción, intolerancia a la comida, parálisis intestinal, obstrucción intestinal)
de los desechos en forma de heces (estreñimiento, diarrea, incontinencia del esfínter anal)
de minerales y electrolitos, Regulación de la temperatura (hipertermia, hipotermia)
hiper o hipotiroidismo, equilibrio hormonal
(generalizado, localizado, irradiado)
IX. FUNCIONES GENITOURINARIAS0.
Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b610 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias por mal funcionamiento
0 1 2 3 4 8 9b640 Presenta dificultad o limitación permanente por fertilidad o con el acto sexual (esterilidad, impotencia,
Y REPRODUCTORAS
9.1 FUNCIONES
de sus riñones y/o vejiga; evacuar la orina (incontinencia, goteo, retención)
eyaculación precoz, retardada, priapismo, vaginismo)
0 1 2 3 4 8 9b710
0 1 2 3 4 8 9b730 Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias con la fuerza, tono y resistencia
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
X. FUNCIONES NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS Y RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO
Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias para mover las articulaciones
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
0 1 2 3 4 8 9b810
0 1 2 3 4 8 9b820
0 1 2 3 4 8 9b850
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9b869
b860
Presenta dificultad o limitación permanente en sus actividades diarias relacioandas con la tolerancia a la luz del sol, sudor de la piel (protectora)
Presenta dificultad o limitación permanente en las funciones reparadoras de la piel (cicatrización)
Presenta dificultad o limitación permanente en la estructura relacionada a la piel
Presenta dificultad o limitación permanente en la estrucura relacioanda a la uña
Presenta dificultad o limitación permanente en la estrucura relacioanda al pelo
10.1 FUNCIONES
11.1 FUNCIONES
de los músculos
0 1 2 3 4 8 9b750 Funciones relacionadas con el movimiento
0 1 2 3 4 8 9b750 Reflejos motores
0 1 2 3 4 8 9b755 Reflejos de movimientos involuntarios
0 1 2 3 4 8 9b760 Control de los movimientos voluntarios
0 1 2 3 4 8 9b765 Movimientos involuntarios
0 1 2 3 4 8 9b770 Patrón de la marcha
0 1 2 3 4 8 9b780
0.Nada
1.Leve
2.Regular
3.Grave
4.Completo
/ Total
8.Sin
Especificar
9.No
AplicableCódigo
Sensaciones relacionadas con los músculos y las funciones del movimiento
10.2 FUNCIONES
XI. FUNCIONES DE LA PIEL Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
0. No hay
1. 2. 3. 4. 8. 9.Código
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
dificultadDificultad Ligera
Dificultad Moderada
Dificultad Grave
Dificultad Completa
SinEspecificar
NoAplicable
12.1 APRENDIZAJE Y APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO
d110 -d115 Experiencias sensoriales intencionadas: mirar, escuchar
d110 -d115 Aprendizaje básico: copiar, repetir, aprender a leer - escribir - calcular - habilidades
d110 -d115 Aplicación del conocimiento: atención, pensar, leer, escribir, resolver problemas
XII. ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN - DESEMPEÑO
0. No hay
1. 2. 3. 4. 8. 9.Código
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
dificultadDificultad Ligera
Dificultad Moderada
Dificultad Grave
Dificultad Completa
SinEspecificar
NoAplicable
12.2 TAREAS Y DEMANDAS GENERALES
Realización de tarea única
Realización de tareas múltiples
Rutinas diarias
Manejo del éstres y otras demandas psicológicas
b210
b220
b230
b240
0. No hay
1. 2. 3. 4. 8. 9.Código
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
dificultadDificultad Ligera
Dificultad Moderada
Dificultad Grave
Dificultad Completa
SinEspecificar
NoAplicable
12.4 MOVILIDAD
Cambiar y mantener la posición del cuerpo
Llevar, mover y usar objetos
Andar y moverse
Desplazarse utilizando medios de transporte
d410 -d429
d430 -d449
d450 -d469
d470 -d489
0 1 2 3 4 8 9d510
0 1 2 3 4 8 9d520 Cuidado de las partes del cuerpo
0 1 2 3 4 8 9d530 Higiene relacionada a procesos de excreción
0 1 2 3 4 8 9d540 Vestirse
0 1 2 3 4 8 9d550 Comer
0 1 2 3 4 8 9d560 Beber
0 1 2 3 4 8 9d570 Cuidado de la propia salud
Código
Lavarse
12.5 AUTOCUIDADO0.
No hay
1. 2. 3. 4. 8. 9.
dificultadDificultad Ligera
Dificultad Moderada
Dificultad Grave
Dificultad Completa
SinEspecificar
NoAplicable
No hayCódigo
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
dificultadDificultad Ligera
Dificultad Moderada
Dificultad Grave
Dificultad Completa
SinEspecificar
NoAplicable
12.3 COMUNICACIÓN
d310 -d329 Comunicación recepción: comprensión
d330 -d349 Comunicación producción: expresión
d350 -d369 Conversación y utilización de aparatos y técnicas de comunicación
0 1 2 3 4 8 9d710
0 1 2 3 4 8 9d720 Interacciones complejas
0 1 2 3 4 8 9d730 Relacionarse con extraños
0 1 2 3 4 8 9d740 Relaciones formales
0 1 2 3 4 8 9d750 Relaciones informales
0 1 2 3 4 8 9d760 Relaciones familiares
0 1 2 3 4 8 9d770 Relaciones íntimas (sexualidad)
Código
Interacciones básicas
12.7 INTERACCIONES Y RELACIONES INTERPERSONALES0.
No hay
1. 2. 3. 4. 8. 9.
dificultadDificultad Ligera
Dificultad Moderada
Dificultad Grave
Dificultad Completa
SinEspecificar
NoAplicable
0. No hay
1. 2. 3. 4. 8. 9.Código
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
0 1 2 3 4 8 9
dificultadDificultad Ligera
Dificultad Moderada
Dificultad Grave
Dificultad Completa
SinEspecificar
NoAplicable
d310 -d329 Adquisición de lo necesario para vivir: vivienda, bienes y servicios
d330 -d349 Tareas del hogar: preparar comida y realizar quehaceres
d350 -d369 Cuidado de los objetos del hogar y ayudar a los demás
12.6 VIDA DOMÉSTICA
IX. PRODUCTOS Y TECNOLOGÍA EspecificaciónB(-) F(+)
Productos o sustancias para el consumo personal (comida)e110
Comidae1100
Medicamentose1101
Productos y tecnología para el uso personal en la vida diariae115
Órtesis y prótesise1151
Productos y tecnología para la movilidad y el transporte personale120
Ayudas biomecánicas
Productos y tecnología para la comunicacióne125
Productos y tecnología para el uso personal en la vida diariae110
Audífonos
Lentes
Hardware y software especial
Productos y tecnología para la educacióne130
Software especial
Braile
Libro parlante
e135 Productos y tecnología para el empleo
Insfraestructura
Mobiliario
Equipo
e140 Productos y tecnología para las actividades culturales, recreativas y deportivas
e145 Productos y tecnología para la práctica religiosa y la vida espiritual
e150Diseño, contrucción, materiales de construcción y tecnología arquitectónica paraedificios de uso públicoDiseño, contrucción, materiales de construcción y tegnología arquitectónica paraedificios de uso privadoe155
e590.1 15 % Bonificación en concursos públicos
e590.2 3% de plazas laborales en instituciones públicas
e510 Medidas compensatorias
e565 Empresas promocionales
e520 50% de descuento en eventos públicos
3 Dificultad GRAVE
4 Dificultad COMPLETA0 No hay dificultad1 Dificultad LIGERA2 Dificultad MODERADA
8 Sin especificar9 No aplicable
BARRERAS B(-) / FACILITADORES F(+)
Marque el código que corresponda
13. FIRMA 14. SELLO