Norm as Cardiovascular WEB

Repblica Bolivariana de Venezuela

TOMO I

NORMAS PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS: HIPERTENSIN ARTERIAL, CARDIOPATA ISQUMICA ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 1

Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministro de Salud Dr. Francisco Alejandro Armada Prez Viceministro de Salud Colectiva Dr. Jos Rafael Mendoza Garcs Viceministro de Redes de Servicios Dr. Carlos Alvarado Gonzlez Director General de Programas Dr. Edgar Eduardo Rivera Gallardo Coordinadora del Programa Nacional Salud Cardiovascular Dra. Beatriz Larocca de Rodrguez

NORMAS PARA EL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS: HIPERTENSIN ARTERIAL, CARDIOPATA ISQUMICA ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Publicada en el ao 2006

2 - Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas

COMIT REVISOR: MINISTERIO DE SALUD Dra. Eveln Escalona de Ynez; Internista / Medicina del trabajo Dra. Beatriz Larocca / Cardiloga General e Infantil Lic. Lennys Rodrguez; Enfermera Dr. Jos Chique; Epidemilogo / Psiquiatra Dra. Carmen Luisa Milans; Nefrloga Dr. Ezequiel Bellorn-Font; Nefrlogo Dra. Aleida Rivas. Internista; Diabetloga Dra. Betty Plata; Endocrinloga SOCIEDADES CIENTFICAS: Sociedad Venezolana de Cardiologa Dr. Emilio Valecillos La Riva. Dr. Guillermo Villoria. Sociedad Venezolana de Endocrinologa Dra. Imperia Brajkovich Dra. Ilgora Pizzolante. Sociedad Venezolana de Medicina Familiar Dr. Luis Jaua Marturet. Sociedad Venezolana de Medicina Interna Dr. Luis Lpez Gmez. Sociedad Venezolana de Nefrologa Dr. Ral Carlini. Sociedad Venezolana de Neurologa Dr. Mario De Bastos. Dr. Larry Daz Sociedad Venezolana de Oftalmologa Dr. Alejandro Rubn Silva. Sociedad Venezolana de Pediatra Nutricin, Crecimiento y Desarrollo Dra. Carmen Correa. Dra. Olga Figueroa. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA Departamento de Medicina Preventiva y Social. Escuela de Medicina Luis Razetti. Dr. ngel Milln Cueto OFICINA PANAMERICANA DE LA SALUD Venezuela ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OPS/OMS) Dr. Renato Gusmao. Representante OPS/OMS, Venezuela y Antillas Holandesas. Dr. Mario Valcrcel. Consultor de Crnicas I.- Introduccin.-

CONTENIDO

II.- Programa Nacional Salud Cardiovascular. 2.1. Bases Legales. 2.2. Misin 2.3. Visin 2.4. Objetivos CAPTULO I.HIPERTENSIN ARTERIAL 1.1.- Concepto. 1.2.- Justicacin de la Normatizacin para Manejo y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares Priorizadas. 1.2.1.- Epidemiologa e impacto de la Hipertensin Arterial en lo Social, Econmico y Cientco como problema de Salud Pblica. 1.2.2.- Epidemiologa comparada con otros pases. 1.3.- Disposiciones Generales 1.4.- Estrategias de intervencin 1.4.1-Componentes de Prevencin Prevencin Primaria. Prevencin Secundaria. Prevencin Terciaria. 1.4.2- Componente de Atencin Clasicacin y manejo de la Hipertensin Arterial en adultos. Diagnstico. Lineamientos para la Historia Familiar y Clnica de la Hipertensin Arterial. 1.5.- Hipertensin Arterial Secundaria. 1.6.- Sntomas de dao a rganos blancos. 1.7.- Crisis Hipertensiva. Emergencia y Urgencia. 1.8.- Tratamiento No Farmacolgico de la HTA. 1.9.- Tratamiento Farmacolgico. 1.9.1.- Tratamiento Combinado Combinacin de dos drogas antihipertensivas Otras combinaciones. 1.9.2.- Eleccin de las Drogas Antihipertensivas 1.10.-Enfoque teraputico de la Hipertensin Arterial en grupos especiales. 1.10.1.-Hipertensin Arterial y Embarazo Clasicacin Causas Manejo y tratamiento


1.10.2.-Hipertensin Arterial en Nios. Etiologa Prevencin Diagnstico Manejo y tratamiento

1.10.3.- Hipertensin Arterial en el Adulto Mayor. 1.10.4.- Hipertensin Arterial y Sndrome Plurimetablico Manejo 1.10.5.- Hipertensin Arterial y Diabetes. 1.10.6.- Hipertensin Arterial en Disfuncin Renal 1.10.7.- Hipertensin Arterial y Accidente Cerebrovascular (ACV) 1.11.- Hipertensin Arterial Sistlica. 1.12.-Hipertensin Arterial Resistente Causas - Anexos CAPITULO II.CARDIOPATA ISQUMICA 2.1.- Concepto. 2.2.- Epidemiologa.2.3.- Clasicacin. 2.4.- Poblacin Objeto. 2.5.- Disposiciones Generales. 2.6.- Estrategias de intervencin. 2.6.1.- Prevencin Primaria Secundaria Terciaria

2.6.2.- Atencin. Normas de Manejo: Pre-hospitalario De la Emergencia. De la Hospitalizacin Del Egreso A largo plazo. .- Anexos CAPITULO III.ACCIDENTES CEREBROVASCULARES 3-.1.- Concepto 3.2.- Epidemiologa 3.3.- Poblacin Objeto 3.4.- Estrategias de Intervencin 3.4.1 Prevencin Primaria Secundaria Terciaria 3.4.2 Atencin Pre-hospitalaria De la Emergencia. De la Hospitalizacin Del Egreso A largo plazo. 3.5.- Normas de Manejo de Tratamiento especco Ictus o Apopleja .- Anexos .- Referencias Bibliogrcas


I.- INTRODUCCINEl Ministerio de Salud y Desarrollo Social a travs de la Direccin General de Salud Poblacional viene adelantando polticas de salud dirigidas fundamentalmente al fortalecimiento de la Atencin Primaria en Salud a travs de la Misin Barrio Adentro, la ampliacin de la cobertura de atencin en salud a travs de las redes de atencin mdica tales como: Consultorios, Clnicas y Hospitales del Pueblo. Durante este proceso consideramos igualmente necesario el fortalecimiento de la capacidad de diagnostico y de tratamiento a travs de los servicios de salud. En este sentido hemos avanzado con la dotacin de las unidades de cardiologa en la red hospitalaria a nivel nacional. Igualmente la revisin y actualizacin de las Normas Tcnicas de los programas de salud. Particularmente presentamos mediante este documento, el Tomo I de las NORMAS OFICIALES DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS: HIPERTENSIN ARTERIAL, CARDIOPAT{IA ISQUMICA Y ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES. SEGN LOS NIVELES DE ATENCIN DEL SISTEMA NICO NACIONAL DE SALUD, en funcin de la nueva poltica de salud y los avances tcnicos y cientcos en el rea de la Hipertensin Arterial, de la Cardiopata Isqumica y de las Enfermedades Cerebrovasculares. La presente contribucin ampla y actualiza el Documento Normatizacin para el Manejo y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares Priorizadas en el tema de Hipertensin Arterial Sistmica y Cardiopata Isqumica, publicado por la Divisin de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en el ao 1998, vigentes hasta la publicacin de las presentes Normas 2004, e incluye las Normas para el Manejo y Tratamiento de las Enfermedades Cerebrovasculares, especcamente los Sndromes clnicos Ictus o apopleja (ACV). Se espera que este compendio, producto de numerosas sesiones de trabajo, con la participacin de las siguientes instituciones u organizaciones: Programa de Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud (MS), Comit de Revisin de las Normas del MS, Red de Sociedades Cientcas Mdicas Venezolanas (RSCMV) y Representantes de las Universidades Nacionales, constituya un instrumento facilitador del proceso de capacitacin continua del personal de salud en servicio, a nivel nacional (especialmente los del primer nivel de atencin), con el enfoque promocional de calidad de vida y salud y el propsito de mejorar la calidad de atencin integral de la poblacin sana, poblacin con factores de riesgo, la afectada por Hipertensin Arterial o por Cardiopata Hipertensiva e Isqumica, o Enfermedades Cerebrovasculares, con o sin algn grado de discapacidad. Cabe sealar, que siguiendo instrucciones emanadas de la Consultora Jurdica del Ministerio de Salud (MS), con base en lo establecido en la Ley de Administracin Pblica en el apartado de la participacin social de la gestin pblica que establece en el Artculo 136 Cuando los rganos o entes pblicos, en su rol de regulacin, propongan la adopcin de normas legales, reglamentarias o de otra jerarqua, debern remitir el anteproyecto para su consulta a las comunidades organizadas y las organizaciones pblicas no estadales....,este documento fue remitido, para la consideracin y evaluacin pblica.


II.-PROGRAMA NACIONAL SALUD CARDIOVASCULAR 2.1.-BASES LEGALES: La Ponencia Nuevos Campo de Accin de la Salud Pblica, presentada en el Primer Congreso Venezolano de Salud Pblica, Caracas 1956, reconoci que las Enfermedades Cardiovasculares y el Cncer constituan problemas de salud pblica que requeran atencin inmediata. Para abordar el problema el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, design en 1958 al Dr. Jos Ignacio Bald, Mdico Jefe de la Divisin de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, para formular los planes de trabajo correspondientes que se armaron sobre la experiencia de la atencin de otros problemas de salud, especialmente la T.B.C. Pulmonar y sobre la base de la doctrina sanitaria INTEGRALISTA del Ministerio de Salud (MS), que desde 1936 formaron una medicina preventiva, asistencial y social. En 1959 el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, crea la Divisin de Enfermedades Cardiovasculares, que asume el Programa Nacional de Prevencin y Control de las enfermedades cardiovasculares. La Resolucin G5-44, MSAS 03.01.90, reformul los objetivos del programa de la siguiente manera: El conocimiento de las enfermedades cardiovasculares, cules eran las que estaban ocurriendo y a quienes afectaban. La prevencin de esas enfermedades La atencin mdica en cada nivel de atencin La rehabilitacin de los pacientes La educacin del paciente, de sus familiares y del pblico para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares y el cuidado de la salud. El decreto 1.368 de la presidencia de la Repblica de fecha 20 de diciembre de 1990, seala las funciones de la Divisin de Enfermedades Cardiovasculares: Investigar los problemas Cardiovasculares. Establecer las normas de funcionamiento de los Servicios que atienden a los pacientes Cardiovasculares. Supervisar y evaluar el Programa Cardiovascular. A partir del ao 1999, LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA (1999) establece las bases para desarrollar la naturaleza jurdica y el modelo organizativo del Sector Salud Venezolano. El Artculo 83 establece que la salud es un DERECHO SOCIAL fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar. El Artculo 84 ordena la creacin de un SISTEMA PUBLICO NACIONAL DE SALUD, bajo la rectora del MS, el cual ser de carcter intersectorial,

descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El Artculo 85 dice que el nanciamiento del sistema pblico nacional de salud es obligacin del Estado. El Artculo 86 establece que toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio pblico de carcter no lucrativo, que garantice la salud y asegure proteccin en diferentes contingencias. Este marco legal establecido ha permitido la formulacin de una propuesta de LEY ORGNICA DE SALUD, (pendiente su aprobacin por la Asamblea Nacional), la cual recoge las orientaciones de poltica y establece las normas para su institucionalizacin. Para dar cumplimiento a estos mandatos, se plantea como prioridad la ESTRATEGIA PROMOCIONAL DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD, la cual dio un nuevo contenido y direccionalidad a las polticas y acciones, considerando a la salud como expresin individual y colectiva de calidad de vida y bienestar, producto de las determinaciones sociales. Dicha estrategia se operacionaliza mediante el Plan de Equilibrio Social contenido en el PLAN ESTRATGICO SOCIAL DE LA NACIN (2000-2007), el cual pretende garantizar la atencin integral de la poblacin, en particular a los grupos vulnerables en situacin de riesgo, tomando en cuenta los derechos sociales, las necesidades sociales, la promocin de calidad de vida y salud, los territorios sociales, las redes sociales y la regulacin social. En este sentido, desde el ao 2003, en el marco del proceso de reestructuracin institucional, el Programa Nacional Salud Cardiovascular queda adscrito al mbito Crnico de la Direccin General de Salud Poblacional del Ministerio de Salud (MS), donde se integran las reas: Salud Cardiovascular, Salud Endocrino-Metablica, Salud Renal, Salud Respiratoria, Salud Visual, Oncolgica, Neurolgica y Reumtica, permaneciendo vigente sus doctrinas. Siendo en este mbito donde se construye con visin integralista, la Estrategia de Intervencin CAREM (reas Cardiovascular, Renal y Endocrino-Matablica), para la red de atencin del Servicio Pblico Nacional de Salud, a n de promover la calidad de vida y salud en la poblacin general. Recientemente, se efectu una revisin de las estrategias de intervencin, ajustando el Programa Nacional de Salud Cardiovascular a la poltica Barrio Adentro, establecida desde el ao 2002 por el MS. A partir del mes de diciembre de 2004, el Programa Nacional Salud Cardiovascular se adscribe a la Direccin


General de Programas del Viceministerio de Salud Colectiva, hasta los momentos actuales. 2.2.- MISIN: Planicar, coordinar, integrar y viabilizar el desarrollo del programa cardiovascular en sus aspectos de promocin de la salud, identicacin y prevencin de factores de riesgo y de enfermedades cardiovasculares, renales y endocrino-metablicas, en concordancia con los principios, polticas, prioridades y estrategias, establecidas en el MSDS para lograr en la poblacin una atencin integral de salud, con un enfoque social, de alta calidad. 2.3.- VISIN: Alcanzar ptimas condiciones de vida y reducir al mnimo los factores de riesgo, as como la morbimortalidad cardiovascular de la poblacin venezolana, mediante una accin intersectorial e interprogramtica de los programas de salud a nivel nacional con nfasis en los programas de Salud Renal y Endocrino-Metablica (Iniciativa Cardiovascular, Renal Endocrino-metablica CAREM). 2.4.- OBJETIVOS.- GENERAL Contribuir a la salud integral de individuos y colectivos, promoviendo la calidad de vida y salud cardiovascular, endocrino-metablica y renal, desde la etapa de la preconcepcin, en toda la poblacin del territorio de Venezuela. - ESPECFICOS Potenciar capacidades y habilidades en individuos y colectivos mediante la Promocin de la Salud Cardiovascular, Endocrino Metablica y Renal, para el desarrollo de la autonoma. Fortalecer a nivel nacional la Red de Salud para la atencin integral de la poblacin con diagnstico de enfermedades cardiovasculares, endocrino-metablicas y renales.

lgica y social, en las reas de salud cardiovascular, endocrino-metablica y renal. CAPITULO I

LA HIPERTENSIN ARTERIAL1.1 -CONCEPTO.Enfermedad crnica que se define como la elevacin de los niveles de tensin arterial mayor o igual de 120 mmHg. para la presin arterial Sistlica y 80 mmHg. para la presin arterial Diastlica. En el 90% de los casos de etiologa desconocida con o sin daos en rganos blancos segn la evolucin de la Historia Natural de la Enfermedad. I.2.-JUSTIFICACIN DE LA NORMATIZACIN PARA MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS. Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) continan siendo una de las principales causas de morbi-letalidad y discapacidad en los pases industrializados y en vas de desarrollo, catalogndose como una epidemia en muchas partes del mundo. En Venezuela en los actuales momentos, las ECV continan representando un problema de salud pblica debido a que constituyen la primera causa de mortalidad reportada. Esta tendencia se ha mantenido desde el ao 1959. La Hipertensin Arterial Sistmica (HTA) como factor de riesgo cardiovascular tiene un papel cada vez ms importante por su alto poder predictivo en la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, sumando mayor incidencia de enfermedad isqumica cardiaca, cerebro vascular, renal y vascular en general. El xito en el control de las ECV ha sido moderado a pesar de los programas de prevencin y la mejor compresin de la siopatologa de la ateroesclerosis y de la Hipertensin Arterial Sistmica y del desarrollo de nuevos mtodos diagnsticos y de tratamientos avanzados e innovadores. Las razones que explican la expansin epidmica de ECV est dada por: a) Mayor esperanza de vida de la poblacin, aumentando la prevalencia de enfermedades crnicas, predominantemente en la etapa de la vida adulto mayor. b) Mejoras en el saneamiento ambiental, con la declinacin de las enfermedades infecciosas. c) Alta ddisponibilidad de alimentos ricos en carbohidratos y grasas saturadas. d) Aumento de los niveles de pobreza en los pases en vas de desarrollo. e) Tendencia al sedentarismo por disminucin de la actividad fsica.

Desarrollar el sistema de vigilancia epidemiolgica de problemas de salud, factores protectores de vida y factores de riesgos de estas patologas. Capacitar al personal de salud (en formacin y en servicio) y a los integrantes de las organizaciones comunitarias de salud, en el enfoque integrado de las reas de Salud Cardiovascular, Renal y Endocrino-Metablica (CAREM). Incentivar la investigacin bsica-clnica, epidemio-


f) Aumento del tabaquismo. g) Crecimiento desordenado de la poblacin urbana, con proliferacin de la marginalidad econmico-social. h) Aumento de la prevalencia de factores de riesgo para las ECV, tales como: diabetes mellitus, resistencia a la insulina, obesidad. i) Mal manejo del estrs en diferentes mbitos (laboral, familiar, social, entre otros). 1.2.1.-EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEMICA COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA. La Hipertensin Arterial Sistmica (HTAS) afecta aproximadamente 50 millones de individuos en los Estados Unidos de Amrica y un mil millones de individuos en el resto del mundo, afectando a un 15 a 30 % de la poblacin mundial. Uno de los factores principales para la aparicin de la enfermedad cardiovascular y cerebro vascular, segn el estudio de Framingham, es la edad: a medida que la poblacin envejece la prevalencia de la HTA aumenta, a menos que se tomen medidas preventivas y tratamientos adecuados. Un individuo que es normotenso a la edad de 55 aos tiene un 90 % de posibilidad de estar libre de desarrollar Hipertensin Arterial. La relacin entre HTA y el riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos cardiovasculares, es consistente e independiente de los otros factores de riesgo cardiovascular, para el incremento de la enfermedad coronaria, insuciencia cardiaca, enfermedad cerebro vascular y nefropatas. Para los individuos entre 40 a 70 aos de edad, cada incremento de 20 mm Hg en la presin sistlica o 10 mm en la presin diastlica, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. 1.2.2.--EPIDEMIOLOGA COMPARADA CON OTROS PASES PREVALENCIA DE HTA EN VENEZUELA Y OTRAS REGIONES DEL MUNDO: En un estudio de 33.000 varones y hembras entre 5 y 19 aos de edad, realizado en Venezuela por Fundacredesa en el ao 1999, evidencia que la prevalencia de HTA en la poblacin infantil se encuentra entre el percentil 90 a 97 para la Presin Arterial tanto sistlica como diastlica de 10,8 % en varones y 5,6 % en hembras, siendo stas ms elevada en Venezuela que en USA. La situacin infantil predice una alta prevalencia de hipertensin arterial sistmica, segn estos datos. En los adolescentes, se ha estimado que la prevalencia de hipertensin arterial a nivel Internacional es de un 1 a 3 %. La prevalencia en Canad es de un 16 % en adultos, siendo de 19 % en el sexo masculino y de un 15 % en el feme-

nino. En USA vara de acuerdo a los grupos poblacionales, siendo la prevalencia en los individuos blancos no hispnicos de un 24,7 % y para los individuos negros no hispnicos de 28,4 % y en los mexicanos emigrantes: 15,1 %. En otras regiones de Latinoamrica la prevalencia es la siguiente: Paraguay 26,8 %, Mxico 26,5 %, Argentina 28,1%, Brasil 26,8%, Per 22%, Uruguay 33%. En Venezuela la Hipertensin Arterial, constituye el principal factor para el desarrollo de cardiopata isqumica y enfermedad cerebro vascular, siendo su prevalencia de 30,4 %, considerndose esta una cifra elevada con respecto a resto de Latinoamrica. En cuanto a la Tasa de Mortalidad (TM) de la HTA con o sin cardiopata, segn cifras ociales aportados por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social para el ltimo quinquenio 1998-2002, el promedio fue de 15,2 defunciones por cada 100.000 Hab. con un predominio en el sexo femenino (15,6) sobre el sexo masculino (14,8) para el perodo considerado, muy similar a los observados a nivel internacional. 1.3.- DISPOSICIONES GENERALES.1. Toda la comunidad deber recibir educacin continua acerca de modicacin de estilos de vida y de los factores de riesgos involucrados en la Hipertensin Arterial Sistmica. Se debe considerar Factores de Riesgo (priorizados) para Hipertensin Arterial Sistmica: el consumo excesivo de sal y alcohol, el tabaquismo, la obesidad, los anticonceptivos orales, el mal manejo del estrs, la herencia y el sedentarismo. Deben detectarse cifras de tensin alta y factores de riesgo en la poblacin infantil y adolescente, haciendo nfasis en entrenamiento adecuado de los mdicos del I Nivel de atencin, siendo el Ministerio de Salud y Desarrollo Social responsable de dotar a los diferentes servicios de los equipos adecuados.(Protocolo N 1). Debe detectarse Hipertensin Arterial y Factores de Riesgo en la poblacin que demande Certicado de Salud o Certicado de Medicina Vial y Certicado Mdico Escolar.(Protocolo N 1). Debe detectarse Hipertensin Arterial y Factores de Riesgo en la poblacin usuaria de los servicios demandantes de asistencia mdica por otras causas.(Protocolo N 1) Deben realizarse encuestas poblacionales con tcnica de muestreo especca para cada grupo etario, en la poblacin no usuaria. Los hipertensos con factores de riesgo cardiovasculares detectados en consultas y/o encuestas poblacionales, debern ser referidos a la Red de Atencin en salud. (Protocolo N 2).

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Todo paciente con diagnstico de Hipertensin Esencial Leve, sin factores de riesgo, deber recibir orientacin acerca de las modalidades no farmacolgicas, para el manejo de la Hipertensin. Todo paciente hipertenso con o sin factores de riesgo deber evaluarse cada tres meses una vez que su presin arterial se haya controlado. Todo paciente diagnosticado hipertenso, deber manejarse segn rbol de decisiones anexo. (Protocolo de atencin No.3). Todo paciente con diagnstico de Emergencia hipertensiva, debe ser hospitalizado y el Estado debe garantizar el equipamiento y dotacin de terapia farmacolgica adecuada para el manejo de estos casos. (Protocolo N 4). Todo paciente con diagnstico de Urgencia Hipertensiva deber controlarse sus cifras tensionales en un lapso no mayor de 24 horas. (Protocolo N 4). Todo paciente diagnosticado con hipertensin arterial secundaria debe ser referido a la consulta especializada correspondiente. El equipo de salud debe estimular la prctica rutinaria

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del ejercicio aerbico como herramienta para prevenir la Hipertensin Arterial. Informar a los pacientes y sus familiares acerca de la causa de la enfermedad y la manera de evitarla. Fomentar la psico - educacin y manejo adecuado del estrs en el hipertenso mediante grupo de autoayuda. Lograr la participacin activa del paciente y su entorno familiar en el auto control y adaptacin biopsicosocial. Se asume como recomendaciones ms importantes para la toma de la presin arterial, las publicadas por la ASOCIACIN AMERICANA DEL CORAZN (Anexas). Todo paciente hipertenso debe recibir valoracin y orientacin nutricional. Se deben implementar las normas establecidas en el Cuadro N 1, para correlacionar los niveles de servicios y de atencin cardiovascular programticos con los diferentes sndromes clnicos contemplados en la hipertensin arterial. Evaluar el cumplimiento de los objetivos generales especcos segn los indicadores de procesos, resultado e impacto expresados en el Cuadro N 4.


1.4.-ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN. Incorporacin del componente promocional de calidad de vida y salud en los tres niveles de atencin del Sistema Pblico Nacional de Salud. Deteccin precoz de la poblacin con riesgo y alteraciones de la salud cardiovascular. Atencin Integral a la poblacin con diagnstico de enfermedades cardiovasculares. Desarrollo del Sistema de Registro de la Morbi-mortalidad, Factores de Riesgo y Factores Protectores en la poblacin general, mediante un Sistema de Vigilancia Convencional y No convencional. Establecimiento del enfoque integrado en las enseanzas sobre Salud Cardiovascular, Renal y Endocrino-Metablica (CAREM), en las actividades de capacitacin del MSDS dirigidas al personal de salud y a las organizaciones comunitarias. Desarrollo de una poltica de estmulo para la investigacin y difusin de los conocimientos en las reas de Salud Cardiovascular.

1.4.1-COMPONENTES DE PREVENCIN.- PREVENCIN PRIMARIA: Debe llevarse a cabo mediante la estrategia promocional de calidad de vida y salud, fomentando en la poblacin general la adopcin de estilo de vida saludable, mediante la comunicacin, informacin y educacin de las comunidades, modicando los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la enfermedad. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR E HTA Conceptualizacin.Factores de Riesgo Modificables: Dislipidemias: Trastornos de los lpidos sanguneos (Colesterol y Trigliceridos), basado en la medicin de las fracciones lipdicas en suero sanguneo ( en ayunas de 10-12 horas) por debajo o por encima de los niveles considerados normales: Colesterol: > 200 mg/dl. Colesterol/LDL :> 130 mg/dl. Colesterol/HDL: para el sexo femenino > 50 mg/dl. y para el masculino > 40mg/dl., Triglicridos > 150 mg/dl. Sedentarismo: Ausencia de actividad fsica aerbica, regular y programada, denida como 30 o ms minutos diarios, cinco o ms das a la semana. Obesidad: denida como ndice de masa corporal (IMC) > 30 y sobrepeso entre 25 y 29,9; calculo que se obtiene en la relacin de peso (expresado en Kg.) y de la talla (expresada en metros).Se considera de mayor

importancia como signo del Sindrome Pluri-metablico la circunferencia de cintura (CC) > de 102 cm. en el sexo masculino y de 88cms.en el sexo femenino. Diabetes Mellitus: Sindrome resultante de la deciencia relativa o absoluta en la produccin de insulina en el individuo, con el consecuente trastorno en el metabolismo de los carbohidratos y de los lpidos. Criterios Diagnsticos: Glicemia plasmtica en ayunas: 126 mgs/dl. en dos tomas. Glicemia al azar > a 200 mgs/dl. acompaada de sntomas clsicos. Glicemia >200 mgs/dl 2 horas despus de una carga de 75 mg, de glucosa. Inadecuados hbitos alimentarios: Alto consumo de grasas saturadas, azcares renados y de algunos electrolitos como cloruro de sodio en exceso y bajo consumo de alimentos ricos en bras y cidos grasos polinsaturados. Estrs: Manejo inadecuado de los factores que lo desencadenan. Hbito tabquico: Exposicin al tabaco en sus diferentes formas (cigarrillo, tabaco, etc.). La cantidad de cigarrillos/ da y el tiempo de permanencia con el hbito, estn directamente relacionados con el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Consumo excesivo de alcohol etlico: afecta al sistema circulatorio en forma directa, e indirecta a travs de las alteraciones metablicas que conlleva. Factores de Riesgo No Modificables: Herencia: Determinada por los antecedentes familiares. Aunque estudios reciente sobre el genoma humano no han identicado un gen especco para hipertensin, las evidencias demuestran una relacin familiar estadsticamente signicativa para esta enfermedad. Edad: Tiempo transcurrido desde el nacimiento. Los Factores de Riesgo Cardiovasculares empiezan a hacerse presente en la etapa prenatal a travs de la herencia y el sexo, que junto con los factores de riesgo modicables, hacen en conjunto que se inicie el estmulo daino que condiciona la aparicin de la Enfermedad ateroesclertica o de la HTA en el adulto. La incidencia de HTA es mayor a medida que envejecemos. Sexo: Condicin orgnica que distingue a los hombres de las mujeres. En relacin a la HTA, afecta ms a las mujeres, pero su efecto es mayor en el sexo masculino hasta la edad de 65 aos, posteriormente tiende a causar la muerte por igual en ambos sexos y en las edades mayores de 75 aos, la mortalidad es mayor para el sexo femenino. Raza: Grupo tnico al cual pertenece. Se ha demostrado que la HTA afecta ms en los grupos tnicos puros y a los de origen afroamericanos, ms que a los blancos; sin embargo en los pases latinoamericanos y por ende en Venezuela, existe una mezcla de razas que limitan la observacin de diferencias en la aparicin de esta patologa segn los grupos raciales, por lo que no se puede


precisar en Venezuela la raza como elemento de factor de riesgo. Actividad Laboral, Factores de Riesgo y Condiciones de Trabajo que Provocan Enfermedades Cardiovasculares: En la actividad laboral y considerando el trabajo como un determinante de la salud, se generan condiciones y exposicin a diferentes sustancias que pueden aumentar el riesgo cardiovascular, condiciones que entre otras incrementan la Tensin Arterial, como por ejemplo el sedentarismo, las dislipidemias, el tabaquismo entre otras. Exposicin laboral a txicos que generan alteraciones cardiovasculares Se describen los trastornos txicos cardiovasculares: La exposicin a humos de plomo aumenta el riesgo de hipertensin arterial Al igual que exposicin a elevadas concentraciones ambientales de disulfuro de carbono y cadmio. La exposicin a arsnico se asocia a enfermedades de arterias perifricas. Arritmias en el caso de exposicin a hidrocarburos aromticos y plaguicidas del tipo organofosforado y carbamatos.

En el ambiente de trabajo existen otras condiciones que tambin afectan el rea cardiovascular: El diseo inadecuado de puestos de trabajo que generan sobrecarga fsica y psquica. El ruido y las altas temperaturas que generan incremento en las cifras tensionales. Las posturas inadecuadas que exigen ciertas actividades de trabajo, tales como elevacin sostenida de miembros superiores por encima del nivel de los hombros, asociadas con sobrecarga cardiovascular, la bipedestacin prolongada, asociada a estasis venoso de miembros inferiores y aumento del riesgo para la aparicin de varices.

Existe la necesidad de promocionar CENTROS DE TRABAJO SALUDABLES, donde se aborden el control de las condiciones de trabajo que incrementan los factores de riesgo cardiovasculares descritos por la literatura. Es necesario implementar en todo centro de trabajo evaluaciones mdicas peridicas que permitan orientar adecuadamente a los y las trabajadoras sobre los riesgos cardiovasculares y hacer evaluaciones de la capacidad fsica de trabajo. Especialmente en el sector salud los trabajadores estn expuestos a mltiples factores de riesgo que atentan contra su salud cardiovascular y los cuales son necesarios corregir. OTROS FACTORES A CONSIDERAR COMO MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Micro albuminuria: es un signo de dao de rgano blanco, siendo la proteinuria un signo de enfermedad renal: 30-300 mgs en 24 horas. Aumento de la creatinina srica:( 107-133 mol/l, 1,2 1,5 mg/dl se considera un signo de dao de rgano blanco. Concentraciones mayores de 133 mol/l y de 1,5 mg/dl como una condicin clnica asociada. Protena C reactiva, de alta sensibilidad como marcador de riesgo, debido a la evidencia creciente de ser un factor predictivo de eventos cardiovasculares, tan fuerte como el colesterol LDL y su asociacin con el Sndrome Pluri-metablico. Lipemia post prandial. > 270 mg/dl de triglicridos a las 6 horas de la ingesta de un desayuno que contenga 100 grs. de grasa. LDL: modicacin de las partculas: Tipo B (pequeas y densas). Lipoprotena (Lpa) en exceso. Fibringeno, PAI-1: Factores trombognicos. Homocisteina: Niveles aumentados. Anticonceptivos orales, sobre todo para enfermedad cerebrovascular Disfuncin endotelial: Comprobada por hiperemia reactiva. Insulino Resistencia: Asociado con el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Estrs laboral y las enfermedades cardiovasculares: El estrs laboral representa actualmente un problema importante para la salud, se identican como factores de estrs en el proceso de trabajo: Elementos vinculados a la organizacin del trabajo, tales como, la precaria estabilidad laboral ( contratacin a tiempo determinado, o por produccin), ausencia de seguridad social, elevados ritmos de trabajo, multiplicidad de tareas, la insatisfaccin laboral, bajos salarios, etc. Tambin existen elementos de la organizacin del trabajo que predisponen al consumo del tabaco, la trasgresin diettica, sedentarismo, la obesidad, las dislipidemias y la diabetes mellitus, como por ejemplo personas que deben trabajar de noche realizando actividades de vigilancia, o con actividades altamente demandantes desde el punto de vista cognitivo. Los trabajadores que deben comer en la calle o en comedores industriales, donde no existe balance en el contenido alimentario. La actividad sedentaria. Los trabajadores que laboran en procesadoras de bebidas alcohlicas y tabacaleras.


-PREVENCIN SECUNDARIA: Es la intervencin que se realiza en la poblacin enferma mediante medidas no farmacolgicas como la adopcin de estilo de vida saludable, y medidas farmacolgicas mediante el arsenal teraputico: Diurticos, Beta bloqueantes (BB), calcioantagonstas (CAA), Inhibidores de la Enzima Convertidora (IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (ARA); debiendo ser oportuna, precoz, y efectiva, mantenida en el tiempo y supervisada por el personal de salud, siguiendo las normas, pautas y procedimientos establecidos por el MSDS, por las Sociedades Mdicas Cientcas y Comits de Hipertensin Arterial Nacional e Internacional.

-PREVENCIN TERCIARIA: Persigue disminuir las secuelas posteriores al evento cardiovascular, limitar las discapacidades y realizar la rehabilitacin integral oportuna para la pronta reinsercin del individuo a la comunidad. En este nivel, tambin deben seguirse lo establecido en relacin a la adopcin de estilo de vida saludable. Las estrategias de prevencin se muestran en el siguiente grfico: 1.4.2- COMPONENTE DE ATENCIN La Hipertensin Arterial es una entidad que abarca procesos de proliferacin, inamacin y dao endotelial, relacionada directamente con el riesgo cardiovascular y cerebrovascular en diferentes grupos poblacionales, etarios y en las poblaciones especiales.


En este sentido, las clasicaciones establecidas y su correlacin con los factores de riesgo cardiovascular representan guas numricas que estn relacionados con dao estructural en los lechos arteriales vasculares, que si no es controlada con medidas no farmacolgicas, o con la terapia medicamentosa, conducir al dao de rganos blanco, como cerebro, rin, corazn y lechos vasculares, contribuyendo al aumento de la prevalencia de las enfermedades asociadas y a la mortalidad Cardiovascular. CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Actualmente existen las siguientes clasicaciones para el manejo de la HTA en adultos mayores de 18 aos: 1) VII Reporte del Comit Conjunto Nacional sobre la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento

de la Hipertensin Arterial. (7mo. Reporte del JNC, mayo 2002). Tabla 1 2) Lineamientos para el Tratamiento de la Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial y la Sociedad Europea de Cardiologa 2003. Tabla 2 3) II Consenso Venezolano de Hipertensin Arterial. 2003 Tabla 3 Las normas para el manejo, lineamientos diagnsticos y de tratamiento de las formas clnicas de Hipertensin Arterial, deben ser aplicadas en los diferentes niveles de Atencin en Salud, asumiendo la clasicacin adoptada por el VII Reporte del JNC, 2002.


TABLA 1

CLASIFICACIN Y MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL EN ADULTOS MAYORES DE 18 AOS


TABLA 2 DEFINICIONES Y CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE LA PRESIN ARTERIAL Lineamientos para el tratamiento de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de la hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa. Categora ptimo Normal Normal alta Hipertensin estadio 1(leve) Hipertensin estadio 2 (Mod.) Hipertensin estadio 3 (Sev.) Hipertensin sistlica aislada Sistlica < 120 120 129 130 139 140 159 160 179 > 180 > 140 Diastlica < 80 80 84 85 89 90 99 100 109 > 110 < 90

categora ms alta. La hipertensin sistlica aislada tambin puede clasicarse en estadios 1, estadio 2, estadio 3, de acuerdo a los valores de presin arterial sistlica en los rangos indicados, siempre que los valores diastlicos sean menores de 90. Journal of Hypertension 2003,21:1011-1053 TABLA 3 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL II CONSENSO DE HIPERTENSIN ARTERIAL 2003. Venezuela Categora Ideal Limtrofe Grado 1 Grado 2 Presin Sistlica < 120 120 139 140 159 >160 Presin Diastlica < 80 80 89 90 99 >100

Cuando las presiones arteriales sistlicas y diastlicas de un paciente caen en diferentes categoras, debe aplicar la

LINEAMIENTOS PARA LA HISTORIA CLNICA DE HIPERTENSIN ARTERIAL Se debe obtener una historia familiar amplia prestando especialmente inters a la dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus (Sindrome Plurimetablico), enfermedad coronaria prematura, ictus o enfermedad renal asociada. Obtencin de los datos: a) Historia Clnica. b) Medicin adecuada de la presin arterial. c) Examen clnico. d) Pruebas de laboratorio. e) Electrocardiograma y Rx de trax. f) Otros procedimientos especiales de diagnstico. A) HISTORIA CLNICA.La Historia Clnica debe incluir: 1.- Antecedentes hereditarios. 2.- Factores personales, familiares y ambientales que puedan inuir en la presin arterial. 3.- Factores de estilo de vida, tales como consumo diettico de grasas animales, exceso de sal, tabaquismo, inactividad fsica, obesidad, manejo inadecuado del estrs. 4.- Historia pasada o sntomas actuales de enfermedad coronaria, insuciencia cardiaca, enfermedad cerebro vascular o vascular perifrica, nefropata, diabetes mellitus, hiper - uricemia, dislipidemia, bronco espasmo o cualquier otra enfermedad signicativa y medicamentos usados para tratar dichas enfermedades.

5.- Duracin y niveles previos de la presin arterial. 6.- Sntomas y signos de causas secundarias de HTA: a) Cerebro y visin: Cefalea, vrtigo, trastornos visuales. b) Ataques isqumicos transitorios, dcit sensorial o motor. c) Corazn: dolor isqumico, arritmias (palpitaciones) disnea, edema en tobillos. d) Rin: Sed, poliuria, nicturia, hematuria. e) Arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente. 7.- Terapia antihipertensiva previa, sus resultados y efectos adversos. 8.- Ingesta de drogas o sustancias que puedan aumentar la presin arterial, como: esteroides, anfetaminas, drogadiccin, cocana, anticonceptivos, eritropoyetina, ciclosporina. B) MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL Existen variaciones circadianas de la presin arterial, sistmica, variaciones diarias e interdiarias, por lo tanto deben realizarse varias mediciones, sobre todo si est ligeramente aumentada, debiendo individualizarse cada caso en particular, de acuerdo al nivel de presin arterial y de los factores de riesgo cardiovascular asociados. Se han establecido los procedimientos para medir la presin arterial, tanto en los grupos de trabajo nacionales como internacionales. A continuacin se presentan los procedimientos para una medida adecuada de la presin arterial.


Se asume como recomendaciones ms importantes para medir la presin arterial la descrita por la Asociacin Cardiolgica Americana (AHA). Es necesario anotar de inmediato el dato obtenido. Incluir un perodo de relajacin de por lo menos 5 minutos. El ambiente debe ser calmado y silencioso y el paciente debe estar cmodo ya sea acostado en posicin supina o sentado. El brazo debe permanecer sobre un soporte que lo mantenga a la altura del corazn. Se debe utilizar un manguito de tamao acorde con el dimetro medio del brazo; la banda del manguito debe abarcar el 80% de la circunferencia del brazo en adultos. Palpar la arterial braquial y colocar el manguito de tal forma que la mitad de la banda quede ubicada sobre la arteria. El manguito debe ajustar sin ejercer presin y no estar muy suelto, su borde inferior debe estar localizado 2 cm. por encima de la fosa cubital. El manmetro debe estar localizado de tal forma que la porcin media de la barra de mercurio o el reloj anaerbico est frente a los ojos del examinador. Inar el manguito rpidamente hasta 70 mmHg y luego, lentamente cada 10 mmHg. mientras se palpa el pulso radial. Se debe anotar el momento en cual desaparece el pulso al inar y posteriormente reaparece al desinar el manmetro (mtodo palpatorio). Este procedimiento permite estimar el nivel al cual se deber inar el manmetro cuando se est determinando la presin por el mtodo auscultatorio. Colocar las olivas del estetoscopio en el canal auditivo y la cabeza del mismo en la posicin de la campana (apta para escuchar baja frecuencia). La campana del estetoscopio debe colocarse inmediatamente por encima de la fosa cubital y distal al borde del manguito asegurndose de que sus bordes toquen la piel en toda la circunferencia, pero sin ejercer demasiada presin. No se recomienda colocar la campana por debajo del manguito. Inar el manguito hasta 20 a 30 mmHg por arriba del nivel anotado por el mtodo palpatorio y desinar a un ritmo de 2 mmHg por segundo escuchando la aparicin de los ruidos de Korotkoff. Tener en cuenta el nivel de aparicin de los ruidos rtmicos (fase I), la conversin a un tono ms sordo (fase IV) y la desaparicin (fase V) de los ruidos de Korotkoff. Posteriormente debe continuarse escuchando cualquier ruido que aparezca por lo menos mientras el manguito se desina otros 10 mmHg, y el

paciente debe permanecer otros 30 seg. en reposo. La presin sistlica y diastlica debe ser registrada inmediatamente redondeando la cifra (hacia arriba) a los 2 mmHg ms cercanos. La determinacin debe ser repetida en 30 segundos en caso de no precisar la cifra en un primer intento registrando la fecha, hora y condiciones del registro as como la identicacin clara del paciente. La determinacin de T.A. debe ser repetida en posicin sentado, acostado y de pie.

C) EXAMEN CLNICO. Debe incluir: La medida apropiada de la presin arterial, con vericacin en el brazo contra lateral. Evaluacin del fondo de ojo. Determinar el ndice de masa corporal. (Peso/ Talla). Medida de la circunferencia abdominal. Auscultacin del cuello, abdomen y regiones inguinales, buscando soplos. Palpacin de la glndula tiroides. Examen cardiovascular y pulmonar completo: Corazn: caractersticas del latido apexiano, ubicacin, ritmo cardiaco, galope ventricular, cuarto y tercer ruido. Estertores pulmonares, Hipertensin Veno-Capilar Pulmonar. Edema gravitacional. Examen del abdomen, determinando palpacin renal, latidos articos anormales y soplos. Palpacin de las extremidades inferiores, determinando la presencia de pulsos, edema y trastornos trcos.

-

- HIPERTENSIN ARTERIAL Y FONDO DE OJO La oftalmoscopia directa o examen del fondo de ojo constituye un mtodo complementario de diagnstico, no invasivo de fcil ejecucin, que debe ser realizada por todo estudiante de medicina, mdico general o especialista, que evale pacientes con Hipertensin arterial. Mediante la observacin directa de las estructuras oculares no slo es posible detectar patologas o anormalidades inherentes al ojo, sino tambin alteraciones sistmicas como diabetes, hipertensin arterial o procesos neurolgicos. Para llegar a sacar provecho de todos los benecios que este procedimiento puede aportar, es fundamental el conocimiento y correcto manejo del oftalmoscopio directo. El oftalmoscopio directo es un instrumento, que bsicamente consta de un sistema de iluminacin y un sistema ptico. La iluminacin se logra a travs de un oricio en la parte central de un espejo angulado, aprovechando los medios transparentes del ojo y el sistema ptico dado por un disco de lentes, (disco de Reckos) que permite corregir


las diferencias diptricas entre el paciente y el examinador, para lograr el enfoque directo sobre las estructuras internas del ojo. Al examinar el fondo de ojo del paciente hipertenso, podremos encontrar alteraciones hipertensivas en la retina, coroides y el disco ptico. Enfermedades asociadas como la Diabetes ofrecen caractersticas clnicas especcas, que se superponen y pueden predominar en el cuadro clnico del paciente. La respuesta de los vasos retinianos a la HTA es variable y depender de varios factores, siendo el ms importante el grado y duracin de la HTA y la presencia de enfermedades asociadas como diabetes, enfermedad renal y/o enfermedades del tejido conectivo. La frecuencia de Retinopata Hipertensiva entre los pacientes hipertensos No diabticos es de un 0.8 a 7.8%. El uso del oftalmoscopio directo es fcil de aprender y todo mdico que realiza atencin primaria debe usarlo. TCNICAS DE EXAMEN: Para llevar a cabo una buena evaluacin oftalmoscpica, la habitacin deber tener una iluminacin dbil. El examen en condiciones ptimas debe realizarse con la pupila dilatada, para evaluar el polo posterior donde encontramos la papila ptica, la mcula y los vasos retinianos. La siguiente secuencia puede tenerse en cuenta para obtener buenos resultados en el estudio: 1. Para el examen del ojo derecho, el examinador se ubica a la derecha del paciente, idealmente ambos sentados a la misma altura o en su defecto ambos de pie o incluso con el paciente acostado. Comenzar el examen con la apertura pequea de luz y la intensidad mediana. Tomar el oftalmoscopio con la mano derecha, en forma vertical, y colocarlo frente al ojo derecho propio, con el dedo ndice sobre el borde del disco de lentes, para cambiarlos fcilmente de ser necesario. Solicitar al paciente que mire algn punto jo ubicado a la distancia, por encima de su hombro derecho. Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm. del paciente y unos 20 hacia la derecha de ste. Se ilumina la pupila del paciente; en ese momento debiera percibirse el reejo rojo del fondo de ojo. Coloque su mano izquierda en la cabeza del paciente y sosteniendo con un dedo el prpado superior. Acrquese al paciente cuidadosamente, a una distancia de 3-5 cm. debiera visualizar la papila ptica. Si no logra hacer foco con claridad, rote el disco de lentes con el dedo ndice hasta

divisar la papila claramente y proceda con el examen. 7. Determine las caractersticas de la papila (color, bordes, supercie). 8. Determine las caractersticas de los vasos desde su emergencia a nivel de la papila, recorriendo su trayecto hasta la porcin ms perifrica que pueda, observando el brillo arteriolar de los vasos, la relacin arteriovenosa, el ngulo de las bifurcaciones arteriolares, el trayecto de los vasos y las caractersticas de los cruces A/V. 9. Examine por ltimo el rea macular, pidindole al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. 10. Para examinar el ojo izquierdo repita el procedimiento tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y colocndose a la izquierda del paciente. Los hallazgos clnicos en la vasculatura retiniana inducidos por Hipertensin arterial, son: 1. 2. 3. 4. 5. Estrechez Arteriolar (focal difusa) Cambios en los cruces Arteriovenosos Esclerosis Arteriolar Tortuosidad Arteriolar Incremento en los ngulos de cruces AV

2. 3.

La estrechez arteriolar es uno de los signos mas frecuentes y tempranos, la cual depende del incremento del tono de la pared vascular iniciado por mecanismos de autorregulacin: fase vaso constrictiva. El grado de estrechez focal o difusa, depender de la condicin inicial de los vasos. Vasos con reas de esclerosis local, con prdida del tono muscular tendern a dilatarse explicando la estrechez focal de los vasos con buen tono y buena respuesta autorregulatoria. Los cambios vistos al fondo de ojo secundario a HTA son las alteraciones ocurridas en la retina como consecuencia de los cambios isqumicos de la enfermedad. Los hallazgos clnicos de la Retinopata Hipertensiva: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemorragias intraretinianas: superciales en llama o profundas en mancha. Edema de retina, Edema macular. Exudados duros. Manchas blanco algodonosas: reas localizadas de isquemia de la capa interna de la retina. Prdida de la capa de bras nerviosas. Envainamiento periarteriolar por trasudados

4. 5.

6.

CAMBIOS ARTERIOSCLEROTICOS Los cambios esclerticos los observamos dentro de la pared vascular. La pared arteriolar normalmente no es visible,


solo se observa gracias a la columna de sangre con un reejo central dado por la luz del oftalmoscopio. Al engrosarse la pared, el reejo de luz se hace mas difuso, se obscurece parcialmente la columna de eritrocitos, dndole un color amarillento como el cobre. Al progresar eventualmente se pierde la columna de sangre y da el aspecto de hilo de plata. En los cruces A/V, la arteriola y la vnula comparten una adventicia, con los cambios progresivos ocurrir una modicacin del calibre de la vnula, o pinzamiento, para ir progresando y recticando el cruce. Al progresar se lesiona el endotelio, ocasionando cambios exudativos. El cierre capilar, la oclusin arteriolar a nivel de la retina y la coroides, ocasionan isquemia dando lugar a la fase exudativa. CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA En un intento de correlacionar los cambios al fondo de ojo con la enfermedad sistmica han surgido varios sistemas de clasicacin. El primer gran esquema fue la Clasicacin de Keith y colaboradores, diseada para correlacionar la sobrevida de los pacientes con retinopata hipertensiva en 5 aos. Un esquema mas completo fue descrito por Schei Harold en 1953, quien estableci 5 grados, separando los cambios por retinopata hipertensiva y por esclerosis arteriolar. 1. Clasicacin de Keith-Wagener-Barker: Grupo Descripcin 1.- Leve a moderada estrechez y esclerosis de las arterias. 2.- Esclerosis moderada a marcada de las arteriolas con exageracin del reejo de la luz; cambios compresivos AV o estrechez generalizadas o focal de las arteriolas. 3.- Estrechez arteriolar y constriccin focal, edema de retina, manchas blanco algodonosas y hemorragias. 4.- Grupo 3 ms papiledema. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA RETINOPATA HIPERTENSIVA: Oclusin de Arteria Central de la Retina Oclusin de Rama de Arteria de la Retina Oclusin de Vena Central de la Retina Oclusin de Rama Venosa de la Retina Macroaneurisma Formacin de Membranas Epiretinianas Neovascularizacion de la Retina Hemorragia Vtrea Edema Macular Cistoide

Las oclusiones de vena o arteria y la formacin de macroaneurismas son las complicaciones mas frecuentes encontradas. D) PRUEBAS DE LABORATORIO.Las pruebas de laboratorio bsicas recomendadas antes de iniciar la terapia antihipertensiva incluyen: Hematologa. Glicemia. Urea y Creatinina. Perl lipdico, que incluya colesterol total, LDL, HDL, VLDL, triglicridos. Electrolitos sricos. Examen de orina. E) ELECTROCARDIOGRAMA Y RX DE TRAX.F) PRUEBAS OPCIONALES.Incluyen: Determinacin de la excrecin de albmina en orina. Determinacin de la relacin albmina- creatinina. Depuracin de creatinina. Electrolitos en orina. Monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA). Por lo general no se indican ms pruebas amplias para causas identicables a menos que no se logre el control de la presin arterial. G) PRUEBAS RECOMENDADAS PARA HIPERTENSIN ARTERIAL COMPLICADA: Pruebas de funcin cardiaca, renal y cerebral. Ecocardiograma- Doppler. Eco Abdominal. Doppler carotideo y femoral. 1.5- HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA.a) Historia familiar de enfermedad renal ( rin poliqustico ). b) Enfermedad renal y renovascular, infeccin renal o del tracto urinario, hematuria, abuso de analgsicos, enfermedad renal parenquimatosa. c) Ingesta de drogas o sustancias : anticonceptivos orales, gotas nasales, cocana, anfetamina, esteroides, AINEs, eritropoyetina, ciclosporina. d) Descarte de feocromocitoma : Manifestado por episodios de sudoracin, cefalea, ansiedad, rubor, palpitaciones en personas jvenes. e) Episodios de debilidad muscular y tetania : aldosteronismo f) Sindrome de Cushing. g) HTA inducida por el embarazo. Pre-eclampsia y Eclampsia.


h) HTA congnita: Coartacin de la aorta. i) Enfermedad tiroidea y para-tiroidea. 1.6.- SIGNOS DE DAO A ORGANOS BLANDOS Corazn: Hipertroa, angina o infarto, insuciencia cardaca. Cerebro: Ataque vascular cerebral o isquemia transitoria Enfermedad renal crnica Retinopata Hipertensiva: Fondo de ojo alterado : las hemorragias, exudados y papiledema se mantienen como condiciones clnicas asociadas. Arterias perifricas : ausencia o reduccin de pulsos, o asimetra de los pulsos, extremidades fras, lesiones trcas cutneas por isquemia. 4.5.-

daca aguda con edema pulmonar agudo. Infarto reciente del miocardio .Angina inestable. Pre-eclampsia y eclampsia; Hipertensin arterial severa asociada al embarazo. Entidades clnicas asociadas a niveles aumentados de catecolaminas: A- Feocromocitoma (crisis) B- Interaccin de alimentos o drogas: (tiramina) con inhibidores de la Monoamina oxidasa. C- Hipertensin de rebote seguida de la omisin de agentes antihipertensivos como los beta-bloqueantes, clonidina y metildopa. Casos de hipertensin inducida por drogas -Sobredosis con drogas simpaticomimticas con accin similar: Acido Lisrgico (LSD), cocaina, fenilpropanolamina, bronco-ditatadores con accin simpaticomimtica. Trauma craneal. Hipertensin post operatoria a ciruga de revascularizacin aorto coronaria. Sangramiento post operatorio a nivel de las suturas arteriales asociado a hipertensin arterial severa. Habitualmente est indicada la hospitalizacin en un medio con cuidados de motitoreo estricto, identicando el dao de rganos blanco y as mismo iniciando los estudios para descartar hipertensin arterial secundaria. El tratamiento por via parenteral, se ha visto enriquecido por el uso de nuevos y efectivos medicamentos: el Nitroprusiato de sodio es el agente de eleccin en las emergencias o crisis hipertensivas debido a su rpido inicio de accin, siendo necesario el monitoreo de la presin arterial. Ante la presencia de isquemia miocrdica se usa la nitroglicerina va endovenosa o los betabloqueantes. Los pacientes con sndromes hipertensivos agudos menos severos pueden frecuentemente ser tratados por va oral, ya que no es necesaria la disminucin abrupta de la presin arterial en pacientes asintomticos, pudiendo ser utilizada la clonidina, captopril y nifedipina va sublingual, sta ltima debe ser usada con precaucin en pacientes con Accidente Vasculocerebrales Agudos (ACV) y en los cuadros coronarios agudos.

6.-

1.7.- CRISIS HIPERTENSIVA.- Emergencia y Urgencia La Crisis Hipertensiva , constituye una emergencia que debe ser reconocida por los mdicos que laboran en nuestras redes de servicios, ameritando ser diagnosticada y tratada de inmediato ya que de no ser as , puede conducir a problemas cardiovasculares y vasculocerebrales graves que ponen en peligro la vida del paciente . Se debe establecer la diferencia con la Urgencia Hipertensiva, que es la situacin que incluye al paciente con hipertensin arterial severa subclnica que cursa con cifras de tensin arterial elevadas en el rango de >220 mm Hg para la sistlica y de >125 mm Hg para la diastlica, ms disfuncin progresiva de rganos blanco, que usualmente no requiere de terapia por via parenteral, a diferencia de la crisis hipertensiva que requiere la reduccin inmediata de la presin arterial con el n de evitar un grado elevado de morbiletalidad, si no es tratada oportunamente. La Crisis Hipertensiva incluyen las siguientes entidades clnicas: 1.2.3.Encefalopata Hipertensiva. Algunos casos de hipertensin arterial maligna. Hipertensin arterial severa en asociacin con complicaciones agudas: Cerebrovascular: Hemorragia Subaracnoidea -Infarto cerebral aterotrombtico con hipertensin arterial severa. Renal: Insuciencia renal rpidamente progresiva. Cardaca: Diseccin artica aguda, insuciencia car7.8.9.-


1.8.-TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA PRESIN ARTERIAL Modificaciones en el estilo de vida para el manejo de la hipertensin arterial sistmica Tabla N 4

Modificacin Reduccin de peso. Adopcin de planes de alimentacin. Reduccin del sodio diettico. Actividad fsica.

Recomendacin Mantener el peso corporal normal (IMC 18.5 - 24.9) Dieta rica en frutas, vegetales, productos lcteos bajos en grasa saturada, total. Reducir la ingesta de sodio diettico a no ms de 100 mEq/l (2.4 g. de sodio o 6 g de cloruro de sodio) Realizar una actividad fsica aerbica regular tales como caminata vigorosa (por los menos 30 min. al da, la mayora de los das de la semana) Consumo limitado a no ms de 2 tragos al da (1 oz. de vino o 3 ml. de etanol (ej. 24 oz. de cerveza, 10 oz. de vino o 3 oz. de Whisky de 80 grados) en la mayora de los hombres y no ms de un trago al da en las mujeres y personas de peso ms liviano.

Reduccin Aprox. de la TAS, rango 5 20 mmHg/prdida de peso de 10 Kg.

8 14 mmHg.

2 8 mmHg.

4 9 mmHg.

Moderacin en el consumo de alcohol.

2 4 mmHg.

Abreviaturas: IMC, ndice de masa corporal calculado como peso en kilogramos dividido por el cuadro de la estatura en metro; TA, presin arterial. Para la reduccin del riesgo cardiovascular total, abandonar el hbito tabquico. Los efectos de implementar estas modicaciones depende de la voluntad individual y del tiempo. 7mo Reporte del JNC JAMA 21 de mayo 2002. Vol. 289.


1.9.-TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ALTERACIONES DE LA PRESIN ARTERIAL.Las evidencias de numerosos trabajos han demostrado que la disminucin de la presin arterial con las diferentes drogas del arsenal teraputico disponible, reducen las complicaciones generadas por la hipertensin arterial. Siendo las metas de la terapia antihipertensiva la reduccin de la mortalidad y morbilidad cardiovasculo-cerebral y renal, tratando tanto la presin sistlica como la diastlica para as, alcanzar presiones arteriales menores de 140-90 mmHg y en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal alcanzar cifras de presin arterial de 130- 80 mmHg. Se dispone actualmente del siguiente arsenal teraputico : Diurticos: (Tabla N 5a ) a) Tiazidicos y sulfamidicos b) Diurticos de asa c) Antagonistas de la Aldosterona Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA.(Tabla N 5b) Inhibidores bloqueadores de los receptores de angiotensina ARA 1 (Tabla N 5c) Calcio antagonistas (Tabla N 5d). a) Calcio antagonistas no dihidropiridinicos b) Calcio antagonistas dihidropiridinicos Agentes beta bloqueadores : (Tablas N 5e) a) Beta bloqueadores b) Beta bloqueadores con actividad simptico mimtica intrnseca c) Combinados con efecto alfa y beta. Bloqueadores alfa (Tabla 5f). Antihipertensivos de accin central : alfa 2 agonistas y otras drogas de accin central Vasodilatadores directos (Tabla 5f). 1.9.1.-TRATAMIENTO FARMACOLGICO COMBINADO.-Combinaciones de Dos Drogas Antihipertensivas: Se utilizan actualmente las siguientes combinaciones: (Tabla N 6 ) Diurtico y beta bloqueantes . Diurtico e inhibidor de la ECA o antagonista de los receptores de angiotensina . Antagonistas del calcio ( dihidropiridinicos ) y beta bloqueantes . Antagonista del calcio e inhibidor de la ECA o antagonista de los receptores de angiotensina Antagonista del calcio y diurticos Alfa bloqueante y beta bloqueante . - Otras combinaciones: Agentes de accin central, incluyendo agonista de los receptores adrenrgicos alfa 2 y moduladores de

los receptores imidazolidinicos con inhibidores de la ECA -antagonistas de los receptores de angiotensina y en muchos casos pueden ser requeridas tres a cuatro drogas La terapia antihipertensiva debe iniciarse gradualmente, debiendo obtenerse el benecio teraputico de manera progresiva durante varias semanas , siendo probable que en los pacientes estadio 1, la mono terapia sea efectiva con mayor frecuencia , en cambio con niveles ms elevados de presin arterial en los estadios 2, 3 ameritaran terapia combinada La teraputica utilizando diurticos del tipo de la hidroclorotiazida ha sido la base de la terapia en la mayora de los trabajos publicados recientemente, los diurticos aumentan la ecacia antihipertensiva de las mltiples drogas antihipertensivas y a pesar de stos hallazgos son subutilizados. Actualmente las tiazidas se usan como terapia inicial en la mayora de los pacientes con hipertensin arterial, bien sea solas o en combinacin con los otros agentes antihipertensivos: los de accin central, los agonistas de los receptores alfa 2 y los moduladores de los receptores imidazolnicos que tambin pueden ser tiles en la terapia combinada. Con la ventaja de que si una de las combinaciones no es tolerada, o est contraindicada, puede seleccionarse otra clase de agente antihipertensivo . Una vez iniciada la terapia farmacolgica el paciente debe ser seguido con el n de ajustar las dosis , programado las visitas de acuerdo al estadio de la hipertensin arterial , la comorbilidad asociada y los factores de riesgo cardiovasculares, ya que se ha demostrado evidencias de que las clases de drogas especcas pueden diferir en algn efecto o en grupos especiales , por ejemplo: En el paciente isqumico asociado a hipertensin arterial el medicamento de eleccin, si no existen contraindicaciones, son los beta bloqueadores. Paciente post infarto del miocardio han demostrado que son de utilidad la combinacin de IECA, antagonistas de la aldosterona y beta bloqueadores. En Pacientes diabticos, los IECA, ARA y Diurticos tiazdicos han demostrada la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardio vasculo cerebral y renal.

-MEDICAMENTOS ESENCIALES DE USO CARDIOVASCULAR (Antihipertensivos y diurticos), DECLARADOS EN GACETA OFICIAL N 468, NOVIEMBRE 2002. (Tabla N 5). 1.9.2- ELECCIN DE LAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS.De acuerdo a los lineamientos para el tratamiento de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea 2003 la eleccin de las drogas se vern inuenciada por los siguientes factores:


Los principales benecios de la terapia antihipertensiva se deben a la disminucin de la presin arterial, per se. Tambin existe evidencia de que las clases de drogas especcas pueden diferir en algn efecto o en grupos especiales de pacientes. Las drogas no son iguales en trminos de los trastornos adversos, particularmente en cada paciente. Las principales clases de agentes antihipertensivos: diurticos, beta Bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, Antagonistas de los receptores de angiotensina, son adecuadas para el inicio y mantenimiento de la terapia . El nfasis de identicar las drogas de primera cla-

se a utilizar es probablemente anticuado, debido a la necesidad de utilizar dos o ms drogas en combinacin a n de alcanzar la presin arterial meta. Dentro del conjunto de evidencias disponibles, la eleccin de la drogas se ver inuenciada por muchos factores, tales como : Experiencia previa del paciente con agentes antihipertensivos: Costo de las drogas. Perl de riesgo, presencia o ausencia de dao de rganos blanco, enfermedad renal o cardiovascular clnica o diabetes. Medicamento segn el tipo de paciente.


1.10.- ENFOQUE TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN GRUPOS ESPECIALES.1.10.1.- HTA Y EMBARAZO.En las mujeres los anticonceptivos orales pueden aumentar la tensin arterial y el riesgo de hipertensin aumenta dependiendo de la duracin del uso. Por esa razn, debe ser supervisada regularmente la Tensin Arterial. As mismo, llevarse a cabo un seguimiento cuidadoso a las mujeres con hipertensin que quedan embarazadas, debido a mayores riesgos para la madre y el feto. En muchos pases entre las primeras causas de morbi mortalidad en las embarazadas y etapa perinatal est la hipertensin arterial, tanto en los pases en vas de desarrollo como los industrializados. La presin arterial normalmente es menor en la embarazada, siendo alrededor de 105/60 mm Hg. hasta el nal del segundo trimestre y durante el tercero asciende lentamente aproximndose a los valores basales los que alcanzan despus del parto. Esta uctuacin ocurre tanto en las mujeres normotensas como en las previamente hipertensas y aquellas que desarrollan hipertensin especca del embarazo. La reduccin siolgica de la presin arterial durante el embarazo puede ocultar una hipertensin arterial leve o moderada existente previamente al embarazo. Cifras tensionales de 120/80 mm Hg. en forma repetida durante el primer o segundo trimestre de embarazo, debern ser interpretadas como presiones limtrofes y alertar al mdico sobre una eventual aparicin de hipertensin arterial. La denicin de hipertensin en el embarazo no es uniforme. Se utiliza para incluir un aumento en la presin arterial durante el segundo trimestre con respecto a una lectura inicial en el primer trimestre, o a niveles previos del embarazo, actualmente se preere una denicin basada en los valores absolutos de la presin arterial: Presin arterial sistlica > 140 mm Hg. o Presin arterial diastolita > 90 mm Hg. Criterios Diagnsticos de HTA en el Embarazo: Presin Arterial durante el embarazo de 140/90 (2 mediciones en 6 horas). Aumento durante el embarazo de la PAS/PAD en 30/15 mm Hg. o mas, en relacin con la presin basal. 2 Trimestre: PAD > 80 mm Hg. / 3 Trimestre: PAD > 85 mm Hg.

-Clasificacin de la Hipertensin Arterial en el Embarazo. Hipertensin preexistente: En este caso la paciente ya tena diagnstico de HTA antes del embarazo. Se dene como una presin arterial > 140/90 mm Hg. que precede al embarazo o se desarrolla antes de las 20 semanas de gestacin y normalmente persiste por ms de 42 das despus del parto. Est asociada a proteinuria. Hipertensin gestacional o inducida por el embarazo: Se diagnostica durante el 3 trimestre del embarazo, no presenta proteinuria por lo que no se desarrolla pre-eclampsia. Las pacientes no registran antecedentes de HTA antes del embarazo y se normaliza su presin arterial al nal del mismo, resolvindose a los 45 das despus del parto. Ocurre aproximadamente en el 25% de las primigestas y su frecuencia disminuye en embarazos sub-siguientes. Tiene usualmente buen pronstico. Preeclampsia: El diagnstico depende de la presencia de proteinuria ( > 300 mg/l o > 500 mg/24 horas o tira reactiva > 2 + ) acompaada de un aumento de la T.A. por encima de 140/90 mm Hg. en la segunda mitad del embarazo. Ocurre aproximadamente en el 5% de los embarazos en primigestas, disminuyendo en los embarazos sub siguientes. Es frecuente en embarazos mltiples, en diabticas y mujeres de medio socioeconmico bajo, con mayor pico en las adolescentes. Tiene peor pronstico. Eclampsia: Constituye una emergencia obsttrica con un alto riesgo de mortalidad feto-materna. Adems de la HTA y la proteinuria, hay habitualmente edema. Entre sus complicaciones mas serias se encuentran: convulsiones por edema cerebral, insuciencia renal aguda, edema agudo del pulmn y la coagulacin intravascular diseminada. Hipertensin pre-existente ms hipertensin gestacional sobrepuesta con proteinuria: Asociada al empeoramiento ulterior de la presin arterial y excresin de proteinas > 3g/da en la recoleccin de orina a las 24 horas despus de 20 semanas de gestacin. Hipertensin antenatal inclasificable: HTA con o sin manifestaciones sistmicas. En caso de que se haya registrado la PA despus de 20 semanas de gestacin. Es necesaria la re-evaluacin a los 42 das despus del parto. Si la HTA se resuelve, para entonces, la condicin debe ser reclasicada como hipertensin gestacional con o sin proteinuria, si no se resuelve, se reclasica como HTA pre-existente. Se presenta edema en el 60% de los embarazos normales, no utilizndose en el diagnstico de pre-eclampsia. - Causas de HTA en el Embarazo. Pre-eclampsia, Eclampsia. Hipertensin arterial crnica esencial o secundaria.


Hipertensin arterial crnica con pre-eclampsia agregada. Hipertensin tarda y transitoria (gestacional).

tumoral o esencial. Anteriormente, la hipertensin arterial (HTA) en nios slo se diagnosticaba cuando presentaban complicaciones, o cuando eran portadores de enfermedades renales crnicas que, obviamente, era necesario consignarlas como parte del control. Recientemente, estudios realizados han permitido sealar lo siguiente:

- Manejo de la HTA en el Embarazo. El conocimiento de las cifras de T.A de la mujer antes del embarazo es de gran utilidad cuando se efecta este diagnstico, ya que permite focalizar la investigacin y tratamiento con mayor precisin. El manejo depende de: cifras de T.A, tiempo gestacional y presencia de factores de riesgo materno fetal asociados. La H.T.A Leve en el embarazo con cifras de T.A. menores a 140-149 mmHg para la sistlica / 90-99 mmHg para la diastlica, detectada antes de la semana 20 de gestacin, deber ser tratada sin drogas, ya que no se ha demostrado un aumento de la mortalidad perinatal en este grupo. El tratamiento no farmacolgico consiste en: supervisin estrecha, limitacin de las actividades, cortos perodos de reposo en cama en posicin lateral izquierda, dieta normal. Si las cifras de T.A son mayores a 150/100 mm Hg. deber comenzar tratamiento farmacolgico con soporte neonatal realizndose todas las investigaciones apropiadas. El tratamiento con alfa metil dopa, beta bloqueantes (pindolol, labetalol) y vasodilatadores son las drogas mas usadas para la seguridad del feto. Al momento de seleccionar el tratamiento farmacolgico hay que tomar en cuenta que la hipotensin puede alterar la perfusin tero-placentaria y poner en peligro el desarrollo fetal. Si la pre-eclampsia se desarrolla hacia el n del embarazo, deber considerarse la posibilidad de induccin del parto en las siguientes condiciones: o Embarazo mayor de 36 semanas de gestacin con signos de madurez fetal. o Si despus de 24 a 48 horas de hospitalizacin y tratamiento, la PAD se mantiene en 110 mmHg. o ms, cualquiera que sea la madurez del feto. o Presencia de signos de eclampsia inminente. o Aparicin de elementos de coagulopata intravascular diseminada. o Cuando las cifras de proteinuria y uricemia van en aumento. 1.9.2.-HIPERTENSIN ARTERIAL EN NIOS.Se dene como Hipertensin Arterial (HTA) en nios, los valores por encima del percentil 95 para edad y sexo, repetido en ms de 3 veces y en diferentes ocasiones (ver grcos recomendados para Venezuela. Anexos), y cuya etiologa puede ser: renal, cardiovascular, endocrinolgica,

La importancia del papel del pediatra en la prevencin de la HTA esencial del adulto. Que existe HTA esencial en nios, no necesariamente hipertensin secundaria. Que los mecanismos que la inician pueden actuar in tero o en la primera infancia y en las edades sucesivas son inuenciados por aspectos medioambientales negativos. Estudios epidemiolgicos estiman que, en la niez, los factores hereditarios corresponden al 60% y los ambientales al 40%. Con la edad, los factores ambientales sobrepasan los hereditarios. Los valores de tensin arterial (TA) en nios son estables desde el 2 mes de vida hasta los 6 aos de edad; a partir de esta edad se inicia una elevacin de la sistlica y la diastlica que se mantiene hasta la adolescencia. Existe correlacin de TA de padres a hijos, la cual se detecta desde los primeros aos de vida.

ETIOLOGA.De acuerdo con la edad del paciente, de una manera general, la hipertensin arterial puede relacionarse as: En recin nacidos y lactantes puede ser secundaria a trombosis vasculares renales, HTA renovascular, coartacin artica, malformaciones del desarrollo del parnquima renal y la displasia broncopulmonar. En preescolares y escolares: coartacin artica, enfermedades del parnquima renal, glomerulonefritis y pielonefritis crnicas y patologas renovasculares son las ms comunes. En el nio mayor de 6 aos: las nefropatas, lesiones renovasculares y la HTA esencial, en la cual tiene importancia el factor Nutricin: Si es delgado, generalmente es secundaria. Si el paciente es obeso y presenta elevaciones moderadas de HTA (se encuentra en 20-30% de los casos), requiere ser controlado previamente, a travs de orientaciones dietticas, antes de practicarle otros estudios.


- PREVENCIN.Las estrategias para la prevencin de la HTA deben dirigirse al riesgo general de enfermedad cardio-vascular y no slo al de presin arterial elevada. Ya que la obesidad tiene una correlacin estrecha con la HTA y enfermedad cardiovascular del adulto, la prevencin se basa en: - Promocin de lactancia materna ptima (6 meses exclusiva y mantenerla hasta los 2 aos y ms). Estudios recientes indican que la lactancia materna ptima mantiene bajos niveles de TA en la infancia y contribuye a disminuir la HTA en la poblacin. - Alimentacin complementaria, oportuna, inocua y adecuada. - Luego, guiarse con la pirmide de alimentacin. - Ofrecer alimentos variados de acuerdo a la pirmide. - Equilibrio entre ingesta y gasto calrico para obtener un peso para la talla normal, lo que implica: Ingesta abundante en cereales, vegetales y frutas. Moderado consumo de cloruro de sodio e hidratos de carbono. A partir de los 2 aos, 30% de las caloras deben estar representadas por grasas totales, con menos de 10% de grasas saturadas, 10% de poliinsaturadas y el resto, de monosaturadas y no ms de 300 mg de colesterol diario. Incrementar la actividad fsica. Tomar, en forma rutinaria, la TA en nios mayores de 3 aos de edad, y utilizar un brazalete adecuado a la edad y tamao del brazo. Eliminar los hbitos tabquicos del grupo familiar. Uso racional de anticonceptivos orales. Se recomienda la prctica rutinaria de armona intrafamiliar e interfamiliar, que permitan disminuir el estrs en los nios.

secundaria): ecografa renal, urografa, gammagrafa renal, angiografa renal, Eco-doppler, actividad perifrica de renina plasmtica. TRATAMIENTO.El tratamiento de la HTA peditrica se basa, en primer lugar, en el establecimiento de la etiologa de la misma. Se pueden utilizar mtodos teraputicos farmacolgicos o no farmacolgicos: Tratamiento No Farmacolgico incluye: -Modicacin del estilo de vida, no slo en pacientes hipertensos, sino tambin en aquellos con TA normal/alta (Percentiles 90-95), y tambin como terapia complementaria en pacientes con tratamiento farmacolgico. Estas medidas incluyen: - Reduccin de peso. - Aumento de la actividad fsica. - Intervencin diettica (caloras adecuadas, adecuacin de ingesta de grasas: 30% totales, con 102 cm.)- EDUCACION PARA LA SALUD - EXAMENES DE LABORATORIO

NIVEL II CLINICAS POPULARES DIABETES GLICEMIA PLASMATICA < 126mg. / dl AYUNAS 200 mg / dl 126 mg / dl AL AZAR AYUNAS (DIAGNOSTICO

HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) (TA > 120 / 80 mm. Hg. ) TRATAMIENTO SEGN PROTOCOLO N 3 NO SE COMPENSA

(DIAGNOS- DE DIABETES) TICO DE EVALUACION DIABETES) DE EMERGENCIA SEGUIR

NO SE COMPENSA OBSERVACION HASTA 72 HORAS COMPLICACION MEJORIA

SE COMPENSA

SE COMPENSA

CONTRA REFERENCIA AL CONSULTORIO PUPULAR

NIVEL III - HOSPITALES DEL PUEBLONormas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 31

Protocolo de Atencin N 3

rbol de Decisiones para Manejo de la Hipertensin Arterial Hipertensin Arterial

Sintomtico Elecciones Farmacolgicas Iniciales

Asintomtico

HAS sin indicaciones prioritarias

HAS con indicaciones prioritarias

TA S. > 140-150 mmhg TA D. > 90-99 mmhg Diurticos tiazdicos IECA, BRA, BB, CAA combinaciones

HAS Estadio I

TA S > 160 mmhg TA D > 100 mmhg Combinacin de 2 drogas para la mayora diurticos ms IECA, BRA, BB, CAA

HAS Estadio II

Drogas para las indicaciones prioritariasVer Tabla

Otras drogas antihpertensivas y diurticos IECA, BRA, BB, CAA

No se alcanz la TA meta

OPTIMIZAR LA DOSIFICACION O AGREGAR DROGAS ADICIONALES HASTA LOGRAR LA TENSION META. CONSIDERAR LA OPCION DE CONSULTAR UN ESPECIALISTA


Protocolo de Atencin N 4

PROTOCOLO PARA CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA

Criterios para la Urgencia Hipertensiva P.A. Diastlica > 120 mmhg No hay dao a rgano blanco

Ubicar al paciente en un ambiente tranquilo por 30 a 45 minutos Nueva medicin de TA.

Criterios para Emergencia Hipertensiva P.A. Diastlica con dao a rgano blanco Encefalopata Hipertensiva, ACV, IC, IM Angina Inestable, Edema agudo de Pulmn Diseccin Artica, IRA Puede verse en H.T.A Secundaria maligna,

Mejora: Egreso con Tto. Control por programa de HTA. Consulta al II Nivel. nivel (Internista)

No Mejor: Mantener de 24 a 48 hrs. en observacin a cargo del II nivel

Hipertensin severa mal tratada Monitoreo Cardiaco (Ritmo - TA) ECG (en el II nivel) Va Venosa - Oxigeno Asegurar traslado a III Nivel (Hospital) Iniciar Tratamiento farmacolgico

I.M.

I.C.C.

A.C.V.

Coartacin Aortica

Encefalopata

Eclampsia

Nitroglicerina Labetalol

Nitroprusiato Furosemida

Otros Nitroprusiato Anticonvulsinante

Labetalol

Nitroprusiato Labetalol

Hidralazina Nitroprusiato

Referir al Nivel III


CUADRO N 1

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS FORMAS CLNICAS DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SEGN NIVELES DE ATENCIN MDICAEn el siguiente cuadro se presentan dichas normas:

Niveles de Atencin Formas Clnicas

RED DE ATENCIN PRIMARIA I Consultorios Populares Aplicacin de la Encuesta de Factores de Riesgo. Historia clnica

RED DE ESPECIALIDADES II Clnicas Populares Realizar estudios bsicos: ECG Radiologa Laboratorio. Referir al Nivel I IDEM + realizar estudios bsicos: ECG Radiologa Laboratorio Referir en caso de hipertensin complicada para exploracin avanzada.

RED DE HOSPITALIZACIN III Hospitales del Pueblo

PreHipertensin120-139/80-89 mm Hg

Atencin de complicaciones.

Hipertensin E stadio ICon o sin sintomatologa 140-159/ 90-99 mm Hg

Historia clnica: Control de cifras de T.A segn Protocolo N3. Control trimestral una vez controlada la presin arterial. Referir para estudio

IDEM + hipertensin complicada: Evaluacin pronostica: Laboratorio especializado Holter MAPA Ecocardiograma

Hipertensin E stadio I I>160/>100 mm Hg

Historia clnica: Control de cifras de T.A segn Protocolo N 3. Control trimestral una vez controlada la presin arterial. Referir para estudio Historia clnica. Control de cifras de T.A. Medidas generales. Referencia a nivel jerrquico superior. (Protocolo N 4)

IDEM + realizar estudios bsicos: ECG Radiologa Laboratorio Referir en caso de hipertensin complicada para exploracin avanzada. Historia Clnica, control de cifras de T.A. Medidas generales y especficas segn cuadro NH 2 evaluacin etiolgica y lesiones a rganos blancos. Referir en casos refractarios o deficiencia de tecnologa diagnstica, posterior a resolucin de la crisis.

IDEM + hipertensin complicada: Evaluacin pronostica: Laboratorio especializado Holter MAPA Ecocardiograma IDEM + Evaluacin completa e integral de lesiones.

Urgencia Hipertensiva Y Emergencia Hipertensiva


TABLA 5 MEDICAMENTOS ESENCIALES DE USO CARDIOVASCULAR (ANTIHIPERTENSIVOS Y DIURTICOS) MSDS Por resolucin N 468 del 25 de noviembre de 2002, en concordancia con el Art. 5 de la Ley Orgnica de Salud y el Art. 7 de la Ley de Medicamentos, se declar como medicamentos esenciales para el rea cardiovascular los siguientes:

Descripcin ..................................................... Presentacin ...................................... Va Administracin Diurticos Espironolactona ................................................ 25 y 100 mgs/tab. ..........................................Va Oral (VO) Furosemida ....................................................... Amp de 20 mgs .............................................. Va parenteral Furosemida ....................................................... 40mgs/tab ....................................................................... VO Hidroclorotiazida ............................................... 25 mgs/tab ...................................................................... VO Beta-bloqueantes Metropolol ......................................................... 100mgs/grageas ............................................................. VO Atenolol ............................................................. 50 y 100 mgs/tab ............................................................ VO Medicamentos de Accin Central Clonidina ........................................................... 0,15 mgs/ml. .................................................Va Parenteral Alfa-Metildopa ................................................... 250 y 500 mgs/tab. ......................................................... VO Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) Enalapril ........................................................... 5 y 10 mgs/tab. ............................................................... VO Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA I) Losartn ............................................................ 50 mgs/tab. ..................................................................... VO Calcioantagonstas Nifedipina .......................................................... 10mgs/cpsulas Sub-lingual (SL) .......................................................................... 20 mgs/comprimidos. ...................................................... VO Amlodipina ........................................................ 5 mgs/tab. ..................................................................... VO Verapamil .......................................................... 40 y 80 mgs/grageas. ..................................................... VO Verapamil .......................................................... 5mgs/2ml ampollas ........................................Va Parenteral Drogas en situaciones especiales Nitroglicerina ..................................................... 5mgs/ml.ampollas ..........................................Va Parenteral Nitroprusiato de Sodio ...................................... 50 mgs/ampollas ............................................Va Parenteral Fentolamina ...................................................... 5 mgs/ampollas ..............................................Va Parenteral Drogas en situaciones especiales Nitroglicerina ..................................................... 5mgs/ml.ampollas ..........................................Va Parenteral Nitroprusiato de Sodio ...................................... 50 mgs/ampollas ............................................Va Parenteral Fentolamina ...................................................... 5 mgs/ampollas ..............................................Va ParenteralNormas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas - 35

TABLA 6

COMBINACION DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS

TIPO DE COMBINACIN Beta Bloqueantes + Diurticos Ziac Viskaldix Moduretic Aldactazida IECA Y CAA Tarka IECA y Diurticos Corenitec Lisiletic Preterax Accuretic ARA + DIURETICOS Coaprovel Izar Valsartan . HCT Diovan HCT

PRINCIPIO ACTIVO Atenolol +clortalidona tenoretic ( 50-12,5 y 100- 25) Bisoprolol +HCT Pindolol + Clopamida Amilorida +HCT Espironolactona-HCT (25-25 ) Trandolapril + Verapamil Enalapril +HCT ( 2-180 ) (10-25 y 20 12,5 ) Lisinopril+HCT (20-12.5 ) Perindopril + Indapamida Quinapril ( 2- 0,625 ) (20-12,5) Ibesartan-HCT Losartan.HCT ( 150-12,5 y 300-12,) (50-12,5 y 100-25 )


Tabla N: 7

Directrices para la seleccin de terapia inicial individualizada, basada en consideraciones especiales para el manejo y tratamiento de la HTA, Divisin de Enfermedades Cardiovasculares 1998

Cardiovascular Situacin Clnica Angina de pecho Bradicardia / bloqueo cardiaco enfermedad del seno Mocardiopata Hipertensiva con difusin diastlica Circulacin Hiperdinamica Enfermedad vascular perifrica Betabloqueadores Diltiazem Verapamil Amlodipina Betabloqueadores Betabloqueadores IECA Diurticos inhibidores de la E.C.A. Vasodilatadores directos Bloqueantes de canales de calcio Agentes ahorradores de potasio Suplementos de potasio Agentes ahorradores de potasio Suplemento de potasio Calcioantagonista Preferido Beta bloqueadores antagonista de calcio Utilizar con preocupacin Contraindicados total o parcialmente Vasos dilatadores directos Betabloqueadores Labetalol Verapamil Diltiazem Bloqueantes alfa Hidralacina Minoxidil

Precoz (creatinina en suero < 2,5 mg/dl)

Avanzada (creatinina en suero < 2,5 mg/dl)

Diureticos de asa

Inhividores de ECA

Urgencia (reduccin de la presin en horas o das sin necesidad de hospitalizacin en cuidados intensivos

Inhibidor de la ECA antagonistas del calcio Diazoxido Labetalol Nitroprusiato

Controlar el potasio en suero Hacer seguimiento de la funcin renal comprobar si hay efectos de Hipotensin Postural


TABLA 7 a.-

Otras Situaciones clnicasHipertensin acelerada o maligna, o infarto agudo de miocardio con hipertensin severa Emergencia Hipertensiva Insuciencia ventricular izquierda

TerapiaInhibidor de la ECA Beta bloqueantes

Precauciones

Diurticos o nitroprusiato (IV)

Cuando se utilizan debe ponerse especial atencin en el seguimiento de los niveles de potasio. Controlar los niveles de potasio Vase ms arriba Controlar los niveles de potasio. Controlar la aparicin de Ileo Paraltico.

Nitroprusiato (IV) Diurticos de ASA Inhibidor de la ECA Diurticos de ASA

Postoperatoria (por ejemplo, bypass coronario, aneurisma disecante, hipotensin) Encefalopata hipertensiva

Nitroprusiato (IV) Camsilato de Trimetefn (IV) Nitroprusiato de sodio (IV) Labetalol (IV) Fentolamina (IV) con Betabloqueante (para arritmias cardiacas) Tratar como la crisis por feocromocitoma (o reinstaurar la clonidina en casos de reiterada de la clonidina). Guanetidina o guanadrel e imipramina o desipramina Sulfato de magnesio Nifedipina Hemodilisis (si la furosemida y el diazxido no resultan) Nifedipina Labetalol

Crisis por feocromocitoma Otros sndromes de exceso de catecolaminas Retirada de la clonidina Alimentos que contienen tiramina e inhibidor de la monoamina exidasa Eclampsia Crisis presoras con glomerulonefritis aguda (con oliguria o anuria) Hipertensin asociada a la ciclosporina

Controlar la retensin de lquidos

Puede causar vmitos

Controlar el potasio en suero

Verapamil + Diltiazem


TABLA 7b.-

Otras situaciones clnicasAsma / EPOC

PreferidoBloqueantes de los canales de Calcio Metildopa Hidralacina

Utilizar con precaucin

Contraindicado total o parcialmenteBetabloqueadores labetalol Diurtico Inhibidores de la ECA

Preeclampsa

Depresin Dislipidemia Enfermedad Heptica

Agonista alfa 2 Betabloqueadores Labetalol

Reserpina

Metildopa

Fuente: Adul Clinical Cardiology Self Assessment Program (ACCSAP. ACC. AHA.ACP)

CONTINUACION: Protocolo de atencin N 2 (viene de la pgina 33) POBLACION GENERAL Enfermedad Renal Crnica

ESTADIO 1Diagnosticar y tratar, tratar la comorbilidad, retardar la progresin, reducir el riesgo cardiovascular

ESTADIO 2Estimar la progresin. Tratar la comorbilidad, Retardar la Progresin. Referir al nefrlogo

ESTADIO 3Evaluar y tratar complicaciones. Referir al nefrlogo.

ESTADIO 4Referir al nefrlogo. Preparar para tratamiento sustitutivo renal. (Dilisis programada)

ESTADIO 5Referir al nefrlogo. Dilisis

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