Norma manejo historial_clinico

COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSÉ

NORMA MANEJO HISTORIAL CLÍNICO

CÓDIGO4205

Nº RESOLUCIÓN

FECHA REVISIÓN01/07/2011

Nº VERSIÓN3.0

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NORMA MANEJO DE HISTORIAL CLINICO

Responsable Elaboración Versión Nº 3

Revisó versión Nº3 Aprobó

Nombre LORENA POBLETE LABARCA MA. CRISTINA CÁRDENAS CÁRCAMO JAIME ACUÑA D·AVINO

Cargo JEFE UNIDAD DE ARCHIVO JEFE CDR APOYO CLÍNICO DIRECTOR CHSJ

Firma



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INDICE

NORMA MANEJO DE HISTORIAL CLINICO.......................................................................................................................3NORMATIVAS:....................................................................................................................................................................................4

1.- De su apertura..................................................................................................................................................................42.- De su resguardo...............................................................................................................................................................53.- De su desarchivo:............................................................................................................................................................5Las Historias Clínicas se retirarán del Archivo toda vez que:.............................................................................5

Un paciente que concurra a consulta médica en el CDT.......................................................................6 Un paciente que requiera ser Hospitalizado...............................................................................................6 Se requiera, para contestar los oficios..........................................................................................................6 Se requiera por convenio...................................................................................................................................6 Un paciente que concurra por una Urgencia, si el medico así lo estima puede solicitar la Historia Clínica del paciente a la Unidad de Archivo, a través de una “solicitud de historias clínicas”...............................................................................................................................................................................6 La Dirección así lo determine...........................................................................................................................6En casos especiales para fines de Investigación científica..............................................................................6

4.- De la devolución de las Historias Clínicas:.............................................................................................................7Responsables de la devolución:.....................................................................................................................................74. a.- En la atención en el CDT:......................................................................................................................................74. b. En la gestión de Hospitalizados y de los Egresos (Mejorado, No mejorado, Fallecido, Alta Vigilada):.................................................................................................................................................................................8

5.- De su estructura y orden interno:.............................................................................................................................95. a Para el caso de las Hospitalizaciones desde la Unidad de Emergencia, el orden de las hojas será:........................................................................................................................................................................................10

Responsabilidades.........................................................................................................................................................105. b Para el caso de las Historias Clínicas de manejo ambulatorio en el CDT............................................115. c Para el caso que se requiera del proceso de Hospitalización desde el CDT, el orden de las hojas será:............................................................................................................................................................................12

6.- Del extravió de una Historia Clínica:......................................................................................................................126. a Historia Clínica Provisoria......................................................................................................................................12

7.- Del flujo de las Historias Clínicas para la consulta Ambulatoria:................................................................138.- Solicitud y devolución de Historias Clínicas........................................................................................................14



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NORMA MANEJO DE HISTORIAL CLINICO

Estándares:

Ley Nº 19628, Protección de la Vida Privada.1

Ley Nº 173742, crea el Instituto Nacional de estadísticas, Arts.29 y 30 donde se señalan

los alcances del “ secreto estadístico”

Código Penal, Arts 246 y 247, establecen el castigo por “infracción al secreto

estadístico”

Ord.1049, 26.09.08, SSMN, Dep. De Auditoría, resultados de Auditoría.

Circular 001, CHSJ, junio 2008

Objetivo:

Establecer las normas básicas y criterios comunes para el manejo y confidencialidad de las

historias clínicas de los pacientes atendidos en el Complejo Hospitalario San José.

Concepto de la Historia Clínica

Para efectos de la aplicación del presente protocolo, se entenderá por Historia Clínica, aquel

documento reservado, confidencial, sujeto al secreto profesional, con numeración única e

individual, que estará ligado al RUT de cada paciente, donde el equipo de salud registrará la

historia médica y el proceso de atención del paciente.

Legislación sobre usos autorizados y confidencialidad de la Historia Clínica

La Historia Clínica es el “Documento mas importante en la salud” dado que constituye una

herramienta de gran valor o utilidad para el paciente, el equipo de salud, Establecimiento, las

actividades de docencia, la investigación clínica-científica, efectuar auditorias, para efectos

legales, para investigaciones o sumarios administrativos, uso estadísticos y epidemiológico u

1 “..sólo autoriza a ciertas personas o Instituciones a retirar la copia de la Ficha Clínica, éstos pueden ser, el representante legal, Tribunales de Justicia o el Ministerio Público..”2 Manejo de documentos de uso médicos con trascendencia legal Universidad de Chile, Facultad de Medicina



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otras situaciones que deberán ser autorizadas por escrito por el Director del Establecimiento,

guardando en todos los casos, toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga

acceso a su contenido, el secreto profesional.

Por tanto la Historia Clínica es un “documento legal” en el cual deben quedar registradas

todas las atenciones de salud que una persona recibe en el Complejo Hospitalario San José, su

numeración corresponde al RUT del paciente y su resguardo será responsabilidad de la Unidad

de Archivo, con excepción de las Historias de pacientes que asisten al Programa VIH-SIDA (Ley

19.779) y de ETS, que es de exclusiva responsabilidad de la Unidad donde se atienden.

Cabe tener presente que frente a la Nueva Ley de Autoridad Sanitaria y a la Reforma Procesal

Penal, éste documento toma una relevancia sustancial, tanto en su resguardo como en su

ordenamiento interno y claridad de lo que allí se escribe.

Normativas:

1.- De su apertura: Se abrirá Historia Clínica nueva a todo paciente que vaya a ser atendido

en el Complejo Hospitalario San José, como caso nuevo, cumpliendo con los requisitos de

admisión3, sea en forma hospitalaria o ambulatoria. La información (identificación y

antecedentes personales) que entregue el paciente debe quedar debidamente registrada en el

Sistema Informático (ANITA)

La responsabilidad de la apertura solo será de Admisión Central del CDT, de Admisión de la

Unidad de Emergencia, del Servicio de Neonatología y del Servicio de Pensionado.

Respecto a los Recién Nacidos (RN) que se hospitalicen en la Unidad de

Neonatología, este Servicio confeccionará la Carátula de la Historia Clínica del RN

y hará el ingreso en el Sistema Informático (ANITA) como “RN primer apellido

3 Rrequisitos de Admisión:Beneficiario del Sistema Público de Salud, derivado desde los Consultorios de Atención Primaria de la Red de atención del Servicio de Salud Metropolitano Norte y desde los Hospitales de la Tercera y Cuarta Región del País.Todo paciente que sea hospitalizado a través de la Unidad de Emergencia del Complejo Hospitalario San José.Funcionarios derivados desde el Centro Médico del Personal del Servicio de Salud Metropolitano Norte.Pacientes de Libre Elección, Particulares o beneficiarios de ISAPRES, toda vez que ingresen al Servicio de Pensionado y/ó se les brinde atención ambulatoria electiva según convenio que el CDT mantiene con especialistas.Casos especiales con autorización expresa de la Dirección del Complejo Hospitalario San José.



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paterno y primer apellido materno”, con el número de RUT correspondiente

al RN.

Ante aperturas de Historias Clínicas de Maternidad en la Unidad Emergencia, se

podrá solicitar Historia(s) Clínica(s) de Partos anteriores en caso de tener

antecedentes en este establecimiento.

2.- De su resguardo: Las Historias Clínicas se mantendrán resguardadas en la Unidad de

Archivo, ordenadas según el Nº de RUT de cada paciente y de requerirse su uso, en su

reemplazo quedará un tarjetón en que se especifique fecha del retiro, lugar de destino y Nº

de Historia Clínica. Se exceptúa de este punto las Historias Clínicas de los pacientes del

Programa VIH-SIDA y de ETS, que tendrán resguardo en la Unidad donde se atienden estos

pacientes, Ley 19.7794.

3.- De su desarchivo: Las Historias Clínicas serán retiradas de la Unidad de Archivo

solicitantes deberán dejar de respaldo de Reportes debidamente firmado como recibido

conforme, colocando el nombre, fecha.

Las Historias Clínicas se retirarán del Archivo toda vez que:

Un paciente que concurra a consulta médica en el CDT “Dra. Eloisa Díaz”

encontrándose esta debidamente respaldada (en Agenda) de una hora en el sistema

informático vigente.

Un paciente que requiera ser Hospitalizado en el Complejo Hospitalario San José,

ya sea que ingrese a través del CDT o de la Unidad de Emergencia.

Se requiera, para contestar los oficios que llegan desde los juzgados.

4 …sin perjuicio de la información confidencial a la autoridad sanitaria respecto de los casos en que se detecte el virus,

con el objeto de mantener un adecuado control estadístico y epidemiológico. Serán aplicables en esta materia las

disposiciones de la ley 19.628 sobre protección de datos del paciente.



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Se requiera por convenio, su solicitud deberá realizarla mediante el documento

“solicitud de Historias clínicas”, rotulándolo como de “Urgencia” en el extremo superior

derecho, en caso necesario, según la clasificación de la Especialidad.

Un paciente que concurra por una Urgencia, si el medico así lo estima puede

solicitar la Historia Clínica del paciente a la Unidad de Archivo, a través de

una “solicitud de historias clínicas”. Este paciente igualmente debe ser colocado

en la agenda médica correspondiente, en el rubro de Urgencia del sistema informático

(agenda).

El concepto de “Urgencia” lo definirá cada especialidad. dejando claro que las

Urgencias en la atención ambulatoria no existen,

La Dirección así lo determine.

Sea solicitada por:

1. Jefatura de Servicios Clínicos o’ Unidades

2. Profesionales que requieran antecedentes frente a situaciones legales

3. Unidad de cuentas corrientes

4. Unidad de Tesorería

Los Profesionales a cargo de cada Servicio o Unidad deberá solicitar las Historias Clínicas

mediante el documento “solicitud de Historias Clínicas”, indicando la fecha de devolución.

La Unidad de Archivo mantendrá como respaldo dicha solicitud, en la que deberá venir

además de la firma del solicitante, su nombre, fecha y timbre del Servicio.

En casos especiales para fines de Investigación científica deberá enviarse una solicitud

escrita al Centro de Responsabilidad de Apoyo Clínico, con la autorización del jefe del Servicio

Clínico correspondiente, en la cual se especifique someramente, tipo de estudio, Medico (s)

responsable (s) de la investigación y cantidad de historias clínicas, las que deberán ser

devueltas dentro del día. Las historias clínicas no deberán salir del Complejo Hospitalario

San José y deberán estar de fácil acceso frente a eventuales necesidades de atención de los

pacientes, por lo cual se requiere una coordinación al interior del Servicio o’ Unidad para

cumplir con esta normativa, deberá quedar constancia de la persona que retira las fichas y



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numero de teléfono donde ubicarla, en caso que la ficha sea requerida por algún servicio del

complejo hospitalario san José.

4.- De la devolución de las Historias Clínicas: Las Historias Clínicas deberán ser devueltas

todos los días por cada Servicio o’ Unidad de Archivo. La devolución debe ser por libro y en

correlativo, en horario de 8:30 a 17:00 hrs.; de tratarse de una consulta brindada en la última

hora de la jornada, podrá ser devuelta a más tardar al día siguiente.

Todo lo anterior será debidamente respaldado en el libro de devolución con firma y nombre

tanto por el funcionario que hace la entrega como el que hace la recepción.

Constituye una prohibición el que las Historia Clínicas, se mantengan archivadas en

los servicios clínicos, unidades u oficina de los funcionarios.

Responsables de la devolución:

4. a.- En la atención en el CDT:

La devolución será de responsabilidad del Profesional a cargo de cada Unidad del

Complejo Hospitalario San José quien delegará, controlará y supervisará, esta tarea a

quien estime conveniente.

En la eventualidad que la Historia Clínica deba permanecer más tiempo en el

Servicio ó Unidad por alguna razón, esta deberá quedar respaldada por una

anotación en el libro de devolución debidamente firmada por el Profesional

responsable, colocando el tiempo aproximado que se requiere, debiendo ser

devuelta a más tardar en la fecha establecida.

En caso de extravío de la Historia Clínica en las Unidades, el profesional a cargo,

deberá firmar en el libro de devolución, dejándose un registro de ello para gestionar

su búsqueda,

En caso de no devolución por derivación de la Historia clínica a otra Unidad ó

Servicio Clínico, se deberá dejar consignado en el Reporte o libro de devolución de



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historias clínicas, y derivar esta información a la Unidad de Archivo, para cambiar el

tarjetón de reemplazo

4. b. En la gestión de Hospitalizados y de los Egresos (Mejorado, No mejorado, Fallecido, Alta Vigilada):

Será de responsabilidad del Profesional a cargo ó Jefe de Turno, el envío de las

Historias Clínicas de los pacientes egresados, mediante una Nómina, dentro de un

plazo máximo de 48 hrs. desde el alta médica.

La nómina o el libro de devolución deberá ser firmada conforme, tanto por el

funcionario de Recepción de la Unidad de Archivo como por el funcionario del

Servicio ó Unidad que la entrega, especificando, fecha de la entrega, quedando con

el respaldo en el libro de devolución.

En caso de quedar Historias Clínicas pendientes para su devolución, deberá

especificarse la razón de la retención y fecha en que se hará efectiva la devolución,

informando a la Jefatura de la Unidad de Archivo

Tratándose de un paciente con previsión FONASA C, D, ISAPRE ó Particular, el

profesional a cargo o quién se disponga, dentro de las primeras 24 horas de

producida el alta, avisará telefónicamente a la Unidad de Cuentas Corrientes.

El Profesional responsable entregará las Historias Clínicas, con Nómina de ellas,

enviando una copia a la Unidad de Archivo.

La entrega por parte de la Unidad de Cuentas Corrientes deberá ser

realizada a mas tardar dentro de 72 horas de producido el egreso del

paciente, salvo casos especiales que deberán ser informados a la Jefatura de la

Unidad de Archivo.

En aquellas situaciones de Alta Vigilada, las Historias Clínicas podrán ser derivadas

directamente a la Unidad que realizará el control postalta en el CDT, enviando

una Nómina a la Unidad de Archivo.



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En caso que se indique Autopsia, el profesional cargo ó en quién delegue, realizará

un documento de entrega de la Historia Clínica a la Unidad de Anatomía Patológica,

enviando una copia a la Unidad de Archivo.

Posterior a la Autopsia la Historia Clínica deberá seguir el siguiente curso:

o Si es FONASA A, B la Historia Clínica deberá enviarse a la Unidad de

Archivo con una Nómina quedando una copia de ésta, en la Unidad de

Anatomía Patológica.

o Si es FONASA C, D, ISAPRE ó Particular, la Historia Clínica deberá ser

enviada a Cuentas Corrientes, desde donde deberán posteriormente

enviarlas a la Unidad de Archivo.

Las Historias Clínicas deberán ser enviadas a la Unidad de Archivo en un plazo no

mayor a 5 días posterior al fallecimiento.

5.- De su estructura y orden interno: La Historia Clínica deberá estar ordenada en

forma correlativa desde la primera hoja hasta la última, siguiendo estrictamente el orden

de fechas de atención, y dándole la estructura de un orden lógico para su lectura desde

izquierda a derecha. La Enfermería es la responsable de velar porque se cumpla, para lo

que hay que tener presente que:

Las hojas de evolución deben tener a lo menos en su parte superior RUT del

paciente, y nombre, en su lugar correspondiente, de tal modo que de ocurrir cualquier

desprendimiento de alguna de las hojas, se pueda identificar claramente a que

paciente corresponda

Archivar las hojas de evolución dentro de las fichas, para que estas no se

extravíen

5. a Para el caso de las Hospitalizaciones desde la Unidad de Emergencia, el orden de las hojas será:

1. Ingreso Médico de la Unidad de Emergencia “INGRESO URGENCIA”

2. Ingreso de Enfermería “INGRESO DE ENFERMERIA”

3. Dato de Atención de la Unidad de Emergencia (DAU)



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4. Hojas “Historia y Evolución Clínica”

5. Protocolo Quirúrgico, junto con hoja de anestesia, hoja de Insumos Generales y

Recetas de insumos específicos. (si corresponde)

6. En caso de ser Caso AUGE o GES, deberá contar con solicitud de Interconsulta

(original), informe de proceso Diagnostico (IPD) y ordenes de exámenes

correspondientes. (si corresponde)

7. Resultados de exámenes

8. “Indicaciones Medicas y de Enfermería.

9. Epicrisis: Original en la Historia Clínica y copia al paciente.

10.INFORME ESTADISTICO DE EGRESO HOSPITALARIO: este formulario deberá en

la contratapa en su interior, junto con el Verificador de FONASA.

Responsabilidades

Durante la Hospitalización, será responsabilidad del Técnico Paramédico a cargo del

paciente, al ordenar la totalidad de la Historia Clínica según la presente normativa y

mantenerla en dicha forma.

Será responsabilidad del Medico tratante ó, en su defecto del medico que da el alta al

paciente, que la indicación de alta quede debidamente registrada en la evolución clínica,

posterior a lo cual deberá proceder a tarjar el espacio que pudiera quedar en blanco por

debajo de dicha evolución, con la finalidad de evitar su posterior uso con observaciones

que no correspondan al proceso de la correspondiente hospitalización.

Así mismo será responsabilidad del médico tratante ó, del que da el alta, el coleccionar

la correspondiente Epicrisis, y el cautelar que dicho documento quede archivado en la

Historia clínica, a continuación de la ultima evolución medica, en que se especifica el alta,

procediendo además a completar los recuadros establecidos de responsabilidad medica

del documento “informe Estadístico de Egreso Hospitalario” que se encuentra colocado en

la contratapa de la Historia Clínica.

En caso de fallecer el paciente será responsabilidad del médico tratante o del que

constate el deceso registrar la fecha y hora en que se produzca; además de dejar la



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identificación de una cruz y fecha en la tapa de la Historia Clínica, para que personal de la

Unidad de Archivo pueda clasificarla como tal.

5. b Para el caso de las Historias Clínicas de manejo ambulatorio en el CDT, el

orden de las hojas será:

11.Contar con interconsulta (antigua) o en caso de ser paciente nuevo, sospecha

caso AUGE o no, debe contar con la solicitud de interconsulta (SIC) desde la APS

ó Unidad de Emergencia.

12.Hojas de evolución Clínica: Anamnesis, examen Físico, Hipótesis diagnóstica ó

Diagnóstico, esquema terapéutico e indicaciones de exámenes y/ó resultados

de ellos

13.Exámenes

14.En caso de ser Sospecha GES o CASO GES, debe contar con informe de proceso

Diagnostico (IPD) o si descarta por algún motivo debe contar con informe

“cierre de caso”

15.Toda información de hospitalizaciones previas en caso que las tuviera deben

estar el orden indicado previamente.

5. c Para el caso que se requiera del proceso de Hospitalización desde el CDT, el orden de las hojas será:

1. Ingreso Médico desde la Unidad correspondiente del CDT.

2. Ingreso de Enfermería “INGRESO DE ENFERMERIA” en el servicio clínico o

Unidad de Hospitalización.

3. Hojas de Evolución Clínica.

4. Protocolo Quirúrgico, junto con hoja de anestesia, hoja de insumos generales

y recetas de insumos específicos. (si corresponde).

5. En caso de ser Caso AUGE o GES, deberá contar con solicitud de interconsulta

(original), informe de proceso Diagnostico (IPD) y cierre de caso. (si corresponde)

6. Resultados de exámenes

7. Indicaciones Medicas y de Enfermería



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8. Epicrisis: Original en la Historia Clínica y copia al paciente.

9. INFORME ESTADISTICO DE EGRESO HOSPITALARIO: este formulario deberá

pegarse en la contratapa en su interior, junto con el verificador de FONASA.

6.- Del extravió de una Historia Clínica: toda vez que un historial clínico no sea habido,

el profesional a cargo de cada Unidad ó Funcionario de la Unidad de Archivo, deberá

informar en forma inmediata al jefe de la Unidad de Archivo o en su defecto a quien la

reemplace para proceder a su búsqueda. Esta información será verbal en el instante mismo

y por escrito a más tardar dentro de 24 hrs. De descubierto el hecho, a menos que sea

encontrada antes.

6. a Historia Clínica Provisoria

En la eventualidad en que no habiéndose encontrado aun la Historia Clínica y que se

requiera por motivo de consulta y/o deba ser Hospitalizado, el jefe de la Unidad de Archivo

procederá a generar una Historia Clínica Provisoria, con el mismo Nº de la historia

clínica original, la que deberá tener en su parte extrema, claramente identificado el hecho

que se trata de “Historia Clínica provisoria”, y deberá llevar en su primera hoja una

observación respecto a la situación de la Historia Clínica original, con la firma y timbre de la

jefatura de la Unidad. Para este efecto se mantendrá un libro de apertura de Historias

Clínicas provisorias con la información de donde se extravió dicho documento, fecha, y

cualquier otra información que se estime de utilidad.

Una vez que la Historia Clínica original sea encontrada, se procederá a incorporarle la

información de la Historia Clínica provisoria, anulando ésta en el registro correspondiente.

La anulación de la Historia clínica provisoria deberá ser hecha por el Jefe de la Unidad de

Archivo.

En caso que la Historia Clínica extraviada hubiere tenido exámenes o informes

imagenológicos del paciente, el Jefe de Archivo deberá velar porque se pida copia de ellos a

Laboratorio, Anatomía Patológica e Imagenología y se coloquen en la Historia Clínica

provisoria, con la finalidad de facilitar la atención del paciente.

*Ningún paciente puede quedar sin atención médica por falta de la Historia Clínica



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7.- Del flujo de las Historias Clínicas para la consulta Ambulatoria:

Las consultas se entregarán:

Ordenada por médico

Con un día de anticipación a la fecha de citación de los pacientes

Con Nomina extraída desde el sistema informático Agenda Medica (ANITA)

En cada Unidad donde se requiera, los técnicos paramédicos deberán colocar dentro de las

historias clínicas, la hoja de evolución, los exámenes de Laboratorio si el paciente los

tuviere, nombre del paciente, fecha, timbre o nombre de la especialidad y el nombre del

medico que brindará la atención.

Para que la Unidad de Archivo pueda cumplir con los plazos establecidos de entrega de las

Historias Clínicas correspondientes a la Consulta de los diferentes profesionales (Médicos,

Enfermeras, Matronas, Nutricionistas, Tecnólogos, Kinesiólogos) deben estar agendadas

tres (3) días antes de la atención del paciente, de lo contrario la Unidad no podrá dar

una respuesta oportuna y de calidad.

La excepción será en aquellos casos en que se requiera ocupar cupos por inasistencia de

pacientes agendados, por lo que debe ser comunicado a la Unidad de Archivo, por escrito o

correo inmediatamente generado el nuevo cupo.

Solo en casos de Urgencias justificadas un Profesional Responsable deberá solicitar la

Historia Clínica a la Unidad de Archivo, con la “Solicitud de Historias Clínicas”, rotuladas

como “URGENCIA” en el extremo superior derecho.

Una vez terminada la consulta, el funcionario responsable de la atención del Policlínico,

recopilará de las Historias Clínicas desde los boxes de atención, las colocará en el orden de

atención según nómina diaria del profesional y procederá el mismo día o a mas tardar al día

siguiente a entregarla a la Unidad de Archivo, anotadas en el libro de devolución y en

correlativo con firma y nombre, con lo cual deberá entregarlas en la Recepción de la Unidad

de Archivo.



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8.- Solicitud y devolución de Historias Clínicas

Los requerimientos de Historias Clínicas deberán ser pedidos en el formulario “solicitud de

Historias Clínicas” y entregada en la Recepción de la Unidad de Archivo. Los plazos de

entrega de ellas serán en 48 hrs. De aquellos casos catalogados como “no de

Urgencia”

Los plazos de devolución serán aquellos explicitados en los puntos anteriores.

Nota

La Historia Clínica es un documento legal y confidencial, por lo que será función

de cada profesional y/o funcionario que la solicite, el resguardo, custodia y

conservación de estas, asumiendo estas responsabilidades desde el punto legal,

mientras las tenga en su poder y mientras no haga la devolución de las historias

clínicas a la Unidad de Archivo, con el reporte establecido.

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