Presentacin de PowerPoint

GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE FIEBRE CHIKUNGUNYA EN EL PERU

SEDENUEVA ESPERANZA

COORDINADORA:SILVIA GUERRA

Contribuir al adecuado manejo clnico y atencin oportuna de los casos de fiebre Chikungunya y evitar su propagacin en la poblacin.FINALIDADOBJETIVOS Establecer las pautas y criterios para el diagnostico y tratamiento oportuno de la fiebre Chikungunya, que permitan el reconocimiento clnico oportuno, el correcto manejo de los casos y la identificacin temprana de formas atpicas de la enfermedad, de manera especial en grupos de riesgo, poniendo en marcha las acciones de salud pertinente.CONSIDERACIONES GENERALESDEFINICIN DE LA PATOLOGALa Fiebre Chikungunya o artritis epidmica Chikungunya es una enfermedad emergente en el pas, causada por un alfavirus. Esta enfermedad es transmitida por la picadura de los zancudos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisin del dengue.

ETIOLOGIA DE LA FIEBRE CHIKUNGUNYAEl CHIKV es un virus ARN que pertenece a la familia Togaviridae, gnero Alfavirus El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, idioma del grupo tnico Makonde que vive en el sudeste de Tanzania. Significa 'aquel que se encorva" y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la caracterstica y dolorosa artralgia.

CARACTERSTICAS DEL VIRUS CHIKUNGUNYAForma de transmisinMecanismo principal:Picadura del zancudo Aedes aegypti, ampliamente distribuidos en el pas, el mismo que transmite el dengue.Menos frecuente:Transmisin transplacentaria de madre virmica al recin nacido durante el parto. Puede causar infeccin hasta un 50% de los recin nacidos quienes pueden presentar formas graves de la enfermedad.Accidente con material punzocortante contaminados con restos sanguneos.Exposicin en laboratorio.Transfusin sangunea y trasplante de rganos o tejidos (en los primeros 5 das de inicio de los sntomas)No evidencia de virus en leche materna.ReservorioLos humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la tase virmica (los primeros 5 das de inicio de los sntomas)Periodo de incubacinLos zancudos adquieren el virus a partir de un husped virmico y a los 10 das puede transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciar los sntomas despus de un periodo de incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango 1 a 12 das).Susceptibilidad/inmunidadSe trata de una nueva enfermedad por lo que toda la poblacin en el pas, nios mujeres y hombres son susceptibles de adquirir la afeccin, luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin.FISIOPATOLOGIA DE LA CHIKVSe demostr que el CHIKV tiene un tropismo para las clulas epiteliales y endoteliales, fibroblastos primarios y, en menor medida, los macrfagos derivados de monocitos, sin embargo, no se identific replicacin del CHIKV en lneas celulares linfoides y monocitoides, y clulas dendrticas derivadas de monocitos.A raz de una picadura le zancudo, el CHIKV se replica en la piel y luego se difunde a travs del torrente sanguneo al hgado (clulas endoteliales), articulaciones, msculos, as como en las clulas del estroma, macrfagos del tejido linfoide y clulas epiteliales y endoteliales del sistema nervioso central.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Distribucin global estimada de Aedes albopictus (reas encerradas en lneas de puntos) y distribucin de CHIKV (estrellas), incluyendo la variante Ocano ndico responsables del brote en el 2006 (estrellas amarillas). LAS DEFINICIONES DE CASOS SON:Caso probable de fiebre chikungunya: Toda caso sospechoso de fiebre chikungunya, al que se haya detectado anticuerpos IgM especficos contra CHIKV en una sola muestra durante la fase aguda o convalecienteMialgias.Rash.Dolor retro-orbital.Cefalea.Nuseas/vmitos.

Caso sospechoso de fiebre chikungunya: toda persona con fiebre de inicio brusco > 38,5 c y artralgia severa o artritis, no explicada clnicamente por otra condicin medica, que puede presentar:Caso descartado de fiebre chikungunya por laboratorio: Todo caso probable que cumpla con al menos uno de los siguientes criterios:Caso confirmado de fiebre chikungunya: Todo caso probable con alguna de las siguientes pruebas confirmat6orias de laboratorio:Deteccin de anticuerpos IgM especificas contra CHIKV en una sola muestra durante la fase aguda o convaleciente.Aislamiento del virus chikungunyaSeroconversin IgM o IgG en sueros tomados en dos momentos entre la primera y (a segunda muestra.Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomada despus de los 14 das del inicio de los sntomas.Que tenga otra condicin mdica como dengue, otras arbovirosis, malaria, enfermedades exantemticas o enfermedad reumatolgica.Caso descartado de fiebre chikungunya grave: Todo caso de fiebre chikungunya grave que cumpla con los mismos criterios de caso descaratado de fiebre chikungunya.Caso confirmado de fiebre chikungunya grave: Todo caso de fiebre chikungunya grave que cumpla con los mismos criterios de caso confirmado.Caso probable de fiebre Chikungunya grave: todo caso de fiebre chikungunya grave, al que se haya detectado anticuerpos IgM especificos contra CHIKV en una sola muestra durante la fase aguda o convaleciente.Caso sospechoso de fiebre Chikungunya grave: Todo case que, adems, de presentar fiebre de inicio brusco >38,5 C y artralgia severa o artritis, no explicada clnicamente por otra condicin mdica, que requiere el mantenimiento de al menos una funcin vital o presenta compromiso de uno o ms rganos.CUADRO CLINICO1.SIGNOS Y SINTOMAS: MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD AGUDA:La enfermedad aguda generalmente se caracteriza por la triada:

Fiebre alta de inicio sbito (generalmente 39C)

Dolor articular severo frio artritis

Exantema

Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos y conjuntivitis.La fase aguda de la enfermedad en general es autolimitada y dura entre 3 y 10 das.

2.MANIFESTACIONES CLINICAS ATIPICAS

En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atpicas. Las muertes producidas por la fiebre chikungunya son raras.Las manifestaciones atpicas pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta inmunolgica frente el virus, o por toxicidad de los medicamentos.3.MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRONICA

Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora en su estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, dos o tres meses despus del inicio de la enfermedad puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y algunos pacientes pueden presentar sntomas reumticos.La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de tres meses, incluso aos. El sntoma persistente ms frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda.4. GRUPOS DE ALTO RIESGO

Los principales grupos considerados de alto riesgo son:Menores de 1 ao.Adultos mayores de 60 aos.GestantesComorbilidades: diabetes, hipertensin, insuficiencia renal crnica, enfermedades cardiovasculares, VIH-SIDA, tuberculosis, enfermedades hematolgicas.Fase aguda Viremia hasta 7 das (alta)De 0 a 10 dasForma crnica 15 meses 57%2,5 aos 47%Fase Subaguda de 10 das a 3 meses(poblacin afectada 80 %)

Evolucin de la enfermedadFiebre (90-96%)

Artralgias / artritis (95-100%)

Rash (40-75%)15Fase Aguda Presentacin tpica

Gmez coleccin personal ao 2014

Poliartritis/artralgias

95-100%Dolor a la palpacin, edema y rigidez Afecta manos y pies, articulaciones proximales

Produce adems poliartritis con dolor a la palpacin. Edema y rigidez articular, que afecta principalmente articulaciones de manos y pies, pero tambin puede afectar articulaciones proximales 16

17

Dificultad para ponerse de pie. Dolor intenso

Rash

45-70%2-5 das del inicio de la fiebre Tpicamente maculopapularInvolucra el tronco y extremidades

Entre el 2 y 5 das aparece un rash que tpicamente es maculo papular y que afecta tronco y extremidades y que tampoco respeta palmas y plantas y que en ocasiones se manifiesta por lesiones eritematosas planas, observado por nosotros en 2 pacientes 18Evolucin de un 80% de los pacientes Sntomas reumatolgicosTrastornos vasculares Cambios ocularesFatiga y depresin

19Fase sub aguda ( Duracin de 10 das a 3 meses )

20

Bursitis / condritis Sndrome tnel carpo

Sndrome tnel tarso

Artralgias inflamatorias.

Trastornos vasculares Sndrome de RaynaudSndrome tnel carpoSntomas reumatolgicos21Uvetis anterior (ojo rojo doloroso, fotofobia)

Retinitis

Epiescleritis ( lagrimeo, dolor y fotofobia.)

Neuritis ptica (perdida sbita visin dolor ocular - ceguera) Cambios Oculares95%: Impacto articular mecnico : PROBLEMAS MUSCULO-ESQUELTICOS

5%: Inflamacin articular crnica : REUMATISMO INFLAMATORIO CRNICO 22Fase crnicaRigidez MatutinaDolor articulaciones SIN ARTRITIS Edemas

Afecta calidad de vida Aumenta los gastos en los Servicios de Salud Genera incapacidades Disminucin en el tiempo con AINES y fisioterapia La mayora alcanza curacin en 2 3 aos.

PROBLEMAS MUSCULO-ESQUELTICOSCuadro Clnico 95 % de los pacientes de la fase crnica 5 % de los pacientes de la fase crnicaSe produce una Inflamacin articular crnicaDestruccin de cartlagoLesin sea Aumento del volumen articular Debe ser evaluado por ReumatologaEstn indicados los Inmunomodulatores para reumatismos destructoresMetotrexate : entre los Meses 4 al Mes 12EsteroidesAnti TNF

24REUMATISMO INFLAMATORIO CRNICO POST CHIKUNGUNYA.Curr Infect Dis Rep (2011) 13:218228DIAGNSTICOCaractersticas clnicas y de laboratorioInfeccin por virusChikungunyaInfeccin por virusdel DengueFiebre (>39 C)+++++Mialgias +++Artralgias ++++/-Cefalea ++++Rash+++Discrasias sanguneas +/-++Shock-+Leucopenia+++++Neutropenia++++Linfopenia+++++Hematocrito elevado-++Trombocitopenia++++COMPARACIN ENTRE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS DE LABORATORIO DE LAS INFECCIONES POR CHIKV Y DENGUEEXAMENES AUXILIARESMANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVANIVEL DE ATENCINACCIONES PRINCIPALESPRIMER NIVELManejo ambulatorio de los casos tpicos sin signos de alarma.Informacin a la poblacin sobre signos de alarma, prevencin y cuidados en el hogar y la comunidad.Identificacin de signos de alarma y criterios de referencia.Reporte y notificacin de los casos probables.SEGUNDO NIVELHospitalizacin para observacin en los siguientes casos:Morbilidad agregada.Gestante en el tercer trimestre.Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por especialidades (medicina interna, pediatra entre otras).Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atencin.Referencia al tercer nivel segn corresponda.Reporte y notificacin de los Casos probables.TERCER NIVELHospitalizacin en los siguientes casos:Neonatos con o sin sntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.Menores del ao con comorbilidad.Pacientes con comorbilidad descompensados.Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin especializada (cardiologa, neurologa, oftalmologa, nefrologa, entre otras).Reporte y notificacin de los casos probables.TERAPUTICALos AINES producen buena analgesia, pero deben ser utilizados por el tiempo ms corto posible por sus efectos adversos en el sistema gastrointestinal y renal. No utilizar en pacientes que presenten deshidratacin o alteracin de la funcin renal.POBLACINDOSISINTERVALOADULTOS (incluido embarazadas)500 - 1000 mg(hasta 4 gramos por da)Cada 6 u 8 horasNios menores de 5 aos10 - 15 mg/kg/dosisCada 6 u 8 horasDOSIS PARA LA ADMINISTRACIN ORAL DE PARACETAMOLEDAD O PESOJARABE (120mg/5ml)GOTERO (100mg/ml)0 a 2 meses (4kg)1,5 ml8 gotas2 a 5 meses (4 - < 5 kg)2,5 ml12 gotas4 a 11 meses (5 - < 10 kg)5,0 ml15 gotas1 a 2 aos (10 - < 14 kg)5,0 ml25 gotas3 a 4 aos (14 - < 15 kg)7,5 ml30 gotasDOSIS DE PARACETAMOL SEGN LA PRESENTACIN, EN MENORES DE 5 AOSDOSIS PARA LA ADMINISTRACIN ORAL DE LOS AINESPOBLACINAINESPRESENTACINDOSISINTERVALOADULTOS (incluido embarazadas)IbuprofenoComprimido400mg (analgsico)2400 - 3200 mg/da(antiinflamatoria)Cada 8 horasNaproxenoComprimido250 - 500 mg(hasta 1500 mg/da)Cada 12 horasNios menores de 5 aosIbuprofenoJarabe5- 10 mg/kg/dosisCada 8 horasDOSIS PARA LA ADMINISTRACIN ORAL DE ANTIHISTAMNICOSPOBLACINAntihistamnicoPRESENTACINDOSISINTERVALOADULTOS (incluido embarazadas)ClorfenaminaTableta 4mg4mg/dosis (mximo 40mg/dosis)Cada 6 horasLoratadinaTableta 10mg10mg/daCada 24 horasCetirizina Tableta 10mg18mg/daCada 24 horas Nios menores de 5 aosClorfenaminaJarabe 2mg/5ml8.8875 mg/kg/dosis(mximo de 6 mg/da)Cada 6 horasLoratadinaJarabe 5mg/5ml1 -2 aos: 2,5 mg/da3 5 aos: 5 mg/daCada 24 horasCetirizina Jarabe 5mg/5ml2,5 mg/da(mximo 5 mg/da)Cada 24 horas6 a 12 aosClorfenaminaTableta 4mg2 mg/dosis(mxima: 12mg/da)Cada 6 horasLoratadinaJarabe 5mg/5ml10mg/daCada 24 horasCetirizina Jarabe 5mg/5ml5 18mg/dosisCada 24 horasCRITERIOS PARA EL MANEJO CLNICO DE LAS DISTINTAS MANIFESTACIONES DE LA FIEBRE CHIKUNGUNYASIGNOS DE ALARMADolor abdominal intenso y continuo.Vmito persistente.Petequias, hemorragia subcutnea, o sangrado de mucosa.Alteracin del estado de conciencia.Mareo postural.Dolor articular intenso incapacitante por ms de cinco dios.Frialdad distal.Disminucin en la produccin de orina.