Norma Técnica de Tratamiento de Fasciola hepática

NTS N° -MINSA/DGSP-V.01NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA CON FASCIOLOSIS HEPATICA

EN EL PERÚ

NTS N° -MINSA/DGSP-V.01

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA CON FASCIOLOSIS HEPATICA EN EL PERÚ

I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la atención integral de la persona afectada, la familia y la comunidad en riesgo de contraer Fasciola hepatica.

II. OBJETIVO

Establecer los criterios técnicos para la atención integral de la fasciolosis humana (también llamada Fascioliasis) por Fasciola hepatica.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Las instituciones públicas y privadas del Sector Salud, en todos sus niveles (nacional, regional, local), se sujetarán a la presente Norma Técnica de Salud.

IV. BASE LEGAL

Ley N° 26842 - Ley General de Salud. Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Ley Nº 27867, “Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales”

Ley Nº 27972, “Ley Orgánica de Municipalidades”. Ley 27783, Ley de Bases de Descentralización, regula la estructura y organización del

Estado en forma democrática, descentralizada y desconcentrada, correspondiente al Gobierno.

Decreto Supremo No 007- 1998 - SA, que aprobó el Reglamento sobre Vigilancia y Control Sanitario de Alimentos y Bebidas.

Decreto Supremo N° 023 - 2005-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

Resolución Ministerial N° 729 - 2003-SA/DM, que aprobó el documento: “La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud”.

Resolución Ministerial N° 751 - 2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica N° 018- MINSA/DGSP/V.01 denominada ”Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”.

Resolución Ministerial N° 769 - 2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica N° 021 – MINSA/DGSP/V.01 denominada ”Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.

Resolución Ministerial N° 1069 - 2004/MINSA, que aprobó el documento técnico denominado “Servicios Incluídos en la Provisión Básica de Salud”.

Resolución Ministerial N° 826 - 2005/MINSA, que aprobó el documento “Normas para la elaboración de documentos Normativos del Ministerio de Salud”.

Resolución Ministerial Nº 414-2005-MINSA, que aprobó el “Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales”.

Resolución Ministerial Nº 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos – SISMED

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Resolución Ministerial Nº 367-2005/MINSA, que modifica la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos – SISMED

Resolución Jefatural Nº 171-2003-J-OPD/INS, que aprueba el Manual de Procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de los parásitos intestinales del hombre. Serie de Normas Técnicas Nº 37.

Resolución Jefatural Nº 118-2002-J-OPD/INS, que aprueba el Manual de Procedimientos de laboratorio para el diagnóstico serológico de las zoonosis parasitarias. Serie de Normas Técnicas Nº 32.

Resolución Ministerial Nº 111-2005/MINSA que aprobó los “Lineamientos de Política de Promoción de la Salud”.

V. ASPECTOS GENERALES

5.1. ETIOLOGÍA

Agente etiológico

La fasciolosis en el Perú, es una zoonosis parasitaria causada, por el digeneo (tremátode) Fasciola hepatica que es un helminto aplanado, hermafrodita, en forma de hoja. Mide de 2 a 5 cm, e infecta esencialmente el hígado de mamíferos (domésticos y silvestres), incluyendo al humano.

Reservorios

En el Perú, los reservorios principales de F. hepatica, mas susceptibles es el ganado ovino, bovino, porcino, asno, camélidos sudamericanos y otros. El humano también se comporta como un hospedero definitivo adicional.

Modo de Transmisión

Los huevos expulsados con las heces del ganado y humanos infectados, en un ambiente acuático, desarrollan en su interior embriones ciliados móviles (miracidio), que al penetrar en un caracol (lymnaeido), evolucionan hasta producir gran cantidad de larvas (cercarias) que liberadas del caracol, nadan libremente y se adhieren a las plantas acuáticas en forma de metacercarias, las cuales muestran resistencia a la desecación.

La infección la adquiere el ganado, principalmente al ingerir plantas acuáticas que contienen las metacercarias; y los humanos, al ingerir berros, alfalfa, lechugas, u otras plantas acuaticas., en diversas formas como ensaladas, jugos, emolientes, extractos o agua de arroyo, de canales y de puquiales que contienen la forma infectiva (metacercarias) o al ingerir hígado mal cocido conteniendo forma juvenil migrante.

La infección no se transmite directamente de persona o animal a persona.

Período de incubación

Variable entre 2 a 5 meses, e incluye el periodo invasivo de 2 a 3 meses que abarca desde que la forma juvenil del parásito atraviesa la pared del intestino

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http://es.wikipedia.org/wiki/Mam%C3%ADferos

http://es.wikipedia.org/wiki/Platyhelminthes

http://es.wikipedia.org/wiki/Platyhelminthes


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delgado y migra por el parénquima hepático hasta su localización en los conductos biliares.

Susceptibilidad y resistencia

Las personas de cualquier edad son susceptibles; la infección puede persistir hasta 13, 5 años de no mediar tratamiento.

5.2 DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD

5.2.1 Formas ClínicasDesde el punto de vista clínico, la infección por F. hepatica presenta como característica dos fases o estadios:

Fase aguda

Caracterizada por la migración de las formas juveniles desde el intestino delgado hasta los conductos biliares a través de la pared intestinal, cavidad peritoneal, cápsula de Glisson y parénquima hepático – fase invasiva. Se presenta dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa, fiebre y eosinofilia con cifras que pueden llegar hasta 90%. Adicionalmente puede haber urticaria y diarrea.

Esta fase dura de 2 a 3 meses y puede presentar algunas complicaciones muy severas como: hemorragia peritoneal, hematoma subcapsular hepático, abscesos hepáticos múltiples, granuloma hepático, anemia severa y con menos frecuencia colecistitis, pancreatitis, colangitis, derrames pleurales y eventualmente fibrosis hepática.

Fase crónica

Se presenta cuando los parásitos adultos se localizan en las vías biliares y empiezan a depositar los huevos. Presenta síntomas hepato-biliares crónicos, colangitis, fiebre, escalofríos, ictericia, anemia, hepatomegalia, ascitis, eosinofilia circulante, con cólicos por obstrucción biliar, que requieren intervenciones quirúrgicas. Existen reportes de litiasis biliar, fibrosis y cirrosis, asociados a la enfermedad.

En ambas fases se pueden observar serias complicaciones de la infección, siendo clínicamente diferentes, debiendo ser consideradas en el diagnóstico clínico.

5.2.2 Otras formas clínicas

Forma extrahepática o ectópica:

Existen formas clínicas raras, cuando el parásito se localiza en tejidos diferentes al hepático, principalmente: tejido celular subcutáneo como nódulos en hipocondrio derecho, epigastrio; cavidad abdominal, pulmones y en cualquier otra región. Produciendo poco dolor local, signos inflamatorios y eosinofilia elevada.

5.3 DEFINICIONES OPERATIVAS

5.3.1 Caso sospechoso

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Caso compatible con la descripción clínica procedente de áreas endémicas o no (Anexo 1), con antecedentes de ingesta de verduras frescas como el berro, alfalfa, lechuga u otras de tallo corto, o por consumir agua no tratada de fuentes naturales (cruda), ensaladas, emolientes, jugos o extractos de vegetales crudos,

5.3.2 Caso probable

Caso agudo que además de la sintomatología clínica presenta eosinofilia elevada (mayor al 10%) y/o transaminasas hepáticas elevadas, fosfatasa alcalina elevada.

Caso crónico que además de la sintomatología clínica presenta exámenes compatibles con disfunción biliar y cálculos biliares como: colangiografía y ecografía abdominal superior.

5.3.3 Caso confirmado

Caso sospechoso o probable donde se detectan huevos del parásito en el examen de muestras de heces o presencia de anticuerpos específicos a los antígenos del parásito. O hallazgo de formas adultas con técnicas no invasivas o quirúrgicas.

5.3.4 Reacciones adversas

Se define como una respuesta nociva y no intencionada a un medicamento y que se presenta a las dosis normalmente utilizadas para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para modificar las funciones fisiológicas.

5.3.5 Farmacovigilancia

Conjunto de procedimientos orientados a determinar, posible causalidad, frecuencia de aparición y gravedad de eventos ocasionados por el uso de productos farmacéuticos en su etapa de comercialización con la finalidad de establecer medidas que lleven a un uso racional del mismo.

5.4 DIAGNÓSTICO

5.4.1 Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de laboratorio de la Fasciola se realiza mediante técnicas de examen de heces y de suero sanguíneo.

Examen de heces

El examen coprológico de elección para el diagnóstico de fasciolosis crónica es la prueba de Sedimentación Rápida (TSR), descrita por Lumbreras. Se basa en la mayor densidad de los huevos que permiten una sedimentación rápida, cuando se suspenden en agua.

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La sensibilidad y especificidad de esta prueba es de 98.5% y 100%, respectivamente.

Utilizado para la detección de huevos de Fasciola, Paragonimus, entre otros. Para este diagnóstico se requiere mínimo 2 muestras (una por día) (Anexo 2)

Puede encontrarse huevos de F. hepatica en tránsito por ingesta de hígado parasitado 2 a 3 días previos al examen. En este caso (falso positivo) repetir el examen y evitar el consumo de vísceras antes del mismo (2 ó 3 días).

No se debe emplear la técnica de examen directo para definir el resultado negativo de F. hepatica por ser poco sensible (9%).

El hallazgo de coproantígeno es una prueba que se usa para el diagnóstico de fasciolosis en fase aguda y crónica en diferentes países para determinar exactamente cual es la situación de la enfermedad en el paciente (utilizado en combinación con otras técnicas).

Diagnóstico serológico

Mediante pruebas que detectan Inmunoglobulinas circulantes específicas contra los antígenos del parásito como son:

Prueba de Inmunoensayo Fas2-ELISA

Prueba debidamente validada y que se dispone actualmente, siendo la prueba de elección por su alta sensibilidad y especificidad.

Detecta la infección por Fasciola hepatica en humanos y se basa en la captura de anticuerpos IgG circulantes. Antígeno de secreción del parásito adulto de comprobada inmunogenicidad en humanos y animales. Detecta la infección en la fase aguda y crónica en análisis de rutina en el laboratorio clínico con una sensibilidad de 95% y especificidad 100% y como prueba de tamizaje de la infección en zonas de alta endemicidad con una sensibilidad de 92.4% y especificidad de 84%. (Anexo 2)

Su aplicación es tanto en la detección de la infección como en el seguimiento para comprobar el éxito del tratamiento por la declinación de los niveles de IgG circulantes en pacientes curados.

Existen otras pruebas que se vienen utilizando en el país y que están actualmente en proceso de validación como son:

Prueba de doble difusión arco 2 (DD2)

Se basa en la reacción de precipitación antígeno - anticuerpo en un medio semisólido (gel) que detecta en el suero del paciente anticuerpos contra antígenos de las formas juveniles y adultas de Fasciola hepatica. Tiene gran importancia en el diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad. La sensibilidad y especificidad de esta prueba varía de 47.61% a 80% y 95% a 98%, respectivamente (Anexo 2)

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Prueba de Inmuno blot o Western blot (Electroinmunotransferencia blot)

Permite observar la reacción de los anticuerpos presentes en el suero de los pacientes frente a proteínas antigénicas, Excretado – Secretado (E/S) de F. hepatica. Si el suero tiene anticuerpos, al agregar un sustrato cromógeno adecuado, se origina un producto insoluble que precipita formando bandas en la zonas de las proteínas antigénicas. Con una sensibilidad y especificidad de 74% y 88%.

5.4.2 Criterios de confirmación de Fasciolosis humana

Se confirma el diagnóstico cuando la muestra resulta positiva a cualquiera de las pruebas utilizadas, considerando los niveles de complejidad de laboratorio que se requieren (Anexo 8).

5.4.3 Determinación de carga parasitaria

La técnica de Kato katz (Anexo 2), se emplea para determinar la carga parasitaria a través del conteo de huevos por gramo de heces (hgh), en pacientes confirmados y es imprescindible realizarla antes de iniciar un tratamiento.

Un resultado con un número mayor de 400 hgh (huevos/g de heces) indicaría una infección masiva y el paciente tendrá que ser hospitalizado, con seguimiento durante 10 días después del tratamiento en previsión de posibles reacciones adversas.

5.4.4 Diagnóstico diferencial clínico

En la fase aguda: infección con Toxocara canis, leucemia, colangitis, hepatitis, abscesos hepáticos, Gnathostomiasis.

En la fase crónica: fibrosis hepática, neoplasias, Equinococosis hepática, colelitiasis, hepatocarcinoma.

5.4.5 Diagnóstico diferencial de laboratorio

Con huevos infértiles de Ascaris lumbricoides, huevos de Diphyllobothrium pacificum, Paragonimus spp., de Opistorchis guayaquilensis, de ácaros, o con gránulos de polen,

Las pruebas serológicas que no utilicen antígenos purificados de Fasciola hepatica pueden tener reacción cruzada con Paragonimus spp, Echinococcus granulosus, teniasis/cisticercosis).

5.5 ESQUEMA DE TRATAMIENTO

El paciente con diagnóstico confirmado de fasciolosis deberá iniciar tratamiento bajo prescripción médica y administrado en el establecimiento de salud.

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5.5.1 Esquema de Tratamiento en adultos y niños mayores de 6 años.

Antiparasitario Dosis* Presentación IntervaloTriclabendazol 10 mg/kg de peso

corporalTab. 250 mg Dosis única

(inmediatamente después de la ingesta de alimentos)

*se puede administrar dosis adicionales (como máximo tres, para un mismo tratamiento) según criterio médico.

Durante el primer trimestre del embarazo no prescribir y durante el periodo de lactancia, suspender ésta por 7 días.

Dado que los ensayos clínicos se han realizado en niños mayores de 6 años sin efectos adversos importantes, la indicación de tratamiento en niños menores se hará bajo criterio médico.

5.5.2 Manejo para formas complicadas, graves o extrahepáticas.

Las complicaciones más frecuentes de la fasciolosis pueden ser: obstrucción transitoria de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos, hematoma hepático subcapsular, localizaciones extrahepáticas, bacterobilia etc.

Estos pacientes deben ser referidos a un establecimiento de mayor complejidad y capacidad resolutiva, donde se efectuara la evaluación, atención y el tratamiento apropiado.

5.6 PRECAUCIONES Y REACCIONES ADVERSAS

5.6.1 Precauciones que se deben considerar al momento de prescribir los medicamentos del esquema indicado.

Medicinas Precauciones

Triclabendazol Hipersensibilidad al triclabendazol o a otros derivados benzimidazólicos (albendazol, mebendazol, tiabendazol, flubendazol. Seguir las indicaciones de uso durante el embarazo, lactancia y pacientes con disfunción hepática.Pacientes com fasciolosis masiva (mas de 400 hgh).

5.6.2 Notificación de las Reacciones Adversas;

Todos los profesionales de la salud que detectan reacciones adversas al tratamiento deberán notificarlas a la Dirección de Medicamentos de su jurisdicción según la Hoja de Reporte Sospecha de Reacciones Adversas a Medicamentos (Anexo 3).

5.7 Seguimiento de pacientes

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El establecimiento de salud determinará los procedimientos para el seguimiento del tratamiento, considerando el siguiente esquema. Para mejor descripción ver Anexo 4

Tiempo Tipo de Control

15 días (obligado) Evaluación médica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serológico.

30 días (optativo) de seguir emitiendo huevos

Evaluación médica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serológico.

60 días (optativo) Evaluación médica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serológico.

90 días (obligado) Evaluación médica, examen de heces: TSR y Kato katz (2 muestras), examen serológico. Para alta del paciente y detección de reinfección

5.8 CRITERIOS DE ALTA EN FASCIOLOSIS

Mejoría del estado general, desaparición de los síntomas digestivos con examen parasitológico negativo a los 90 días del tratamiento y/o disminución evidente de los títulos de anticuerpos a las pruebas serológicas.

5.9 REINFECCIÓN:

Cuando el paciente vuelve a infectarse después de haber sido dado de alta. Se repite el tratamiento.

5.10 RECAÍDAS

Cuando el paciente se negativiza en los controles iniciales pero posteriormente se encuentran huevos hasta los 90 días y/o los títulos serológicos no han variado significativamente. Se repite el tratamiento.

5.11 REFRACTARIO

Cuando recibe la dosis adecuadas y no responde al tratamiento. Se evaluará el caso para considerar un nuevo tratamiento, haciendo un seguimiento obligatorio del esquema de control.

5.12 ABANDONO DE SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO

Cuando el paciente abandona el ultimo control solicitado (90 días). El personal de salud deberá realizar la visita domiciliaria para recuperar al paciente y continuar su control.

5.13 PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA FASCIOLOSIS.

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Las acciones de promoción para la prevención y control deben estar referidas a la cadena de transmisión de la Fasciola hepatica (Anexo 9) ante el riesgo de contaminación de los alimentos de origen agropecuario con las formas infectivas de la F. hepatica, las medidas deben estar orientadas a generar condiciones para cortar la transmisión de la enfermedad por el consumo crudo de berros, alfalfa y verduras en general, en sus diversas formas de presentación como ensaladas, jugos, emolientes, extractos y el consumo de agua, proveniente directamente de arroyo, de canales de regadío y de puquiales. Así como los hábitos y prácticas de higiene en la manipulación de alimentos en general.

5.13.1 Abogacía y políticas públicas

El personal de salud debe:

Socializar la problemática de fasciolosis en las localidades, distritos, provincias o regiones según perfil epidemiológico; con la finalidad de ser priorizada en la agenda de las decisiones (gobiernos locales) según los ámbitos. Ello requiere, que las actividades de prevención y control sean priorizadas en el Plan de Desarrollo Local concertado de los distritos y en los planes comunales.

Coordinar con todos los sectores, en especial Agricultura, Educación y Gobiernos locales, para el desarrollo de las acciones integrales a favor de la prevención y control de la fasciolosis.

Promover políticas públicas dirigidas a cortar la cadena de transmisión de la Fasciola hepática, para velar por la calidad de vida de las personas y la comunidad. Estos pueden generarse en el nivel del: gobierno local, regional y otros sectores; los cuales se evidenciarán en ordenanzas, resoluciones, entre otros. Favoreciendo el fortalecimiento de hábitos, comportamientos o estilos de vida saludables de las personas (prácticas culturales de higiene, alimentación y producción) y entornos saludables (camales o centros de faenamiento, mercados, comunidades, entre otras áreas).

Promover la concertación con organizaciones de profesionales, de productores y consumidores, para que realicen acciones de prevención de la Fasciolosis proporcionando información veraz, confiable, oportuna y en forma continua a la población en general, considerando los lineamientos de la norma.

5.13.2 Participación comunitaria y empoderamiento social

Lograr que las comunidades organizadas, las instituciones públicas y privadas, autoridades locales, regionales y líderes de la comunidad participen activamente del problema sanitario y se involucren en un trabajo articulado de prevención y control del daño. Igualmente crear las condiciones necesarias para evitar la contaminación y por ende la infección de las personas, por lo cual es preciso se oriente el accionar hacia estilos de vida y entornos saludables.

Para tal fin, el personal de salud orientará sus acciones a:

Promover que los individuos, familias, grupos comunitarios y autoridades actúen colectivamente a favor de las acciones de prevención y control de la

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Fasciolosis; involucrándose desde el análisis de la problemática, el planteamiento de las soluciones, la ejecución y evaluación de las acciones de los planes a ejecutarse.

En coordinación con el Ministerio de Agricultura, promover y/o fortalecer las organizaciones locales de ganaderos a fin de identificar los riesgos de mantenimiento y difusión de la enfermedad, para aplicar las buenas practicas agropecuarias y organizar programas integrados de prevención y control.

En coordinación con el Ministerio de Educación promover en las escuelas conductas y estilos de vida saludables.

Promover en el ciudadano el conocimiento de sus derechos y obligaciones en el tema de la Fasciolosis.

5.13.3 Educación y comunicación para la salud

Con referencia a educación para la salud el personal de los establecimientos de salud deben informar, orientar y capacitar a la población sobre:

Conocimientos, prácticas y actitudes que modifiquen el comportamiento de las personas para mejorar su salud, la de su familia y de la comunidad en que vive. Evitar el consumo crudo de berros, alfalfa, etc., en diversas formas como ensaladas, jugos, emolientes y extractos y el consumo de agua directamente de arroyo, de canales de regadío y de puquiales

La importancia de la fasciolosis como enfermedad, sus mecanismos de transmisión, los factores de riesgo, así como las medidas de prevención indispensables para evitar su propagación.

Promover en la población el consumo de verduras proveniente de lugares que aseguren su control e inocuidad.

Con relación a la comunicación educativa, el personal de los establecimientos de salud promover mensajes para:

Informar a la población sobre los aspectos relevantes del problema que representa la fasciolosis, su prevención y control, así como su trascendencia en desarrollo de la comunidad.

Sensibilizar a la población para que colabore en el desarrollo de las actividades de prevención y control de la fasciolosis establecidas.

Informar a la población sobre el riesgo de consumir plantas de tallo corto crudas y otros productos, así como la adquisición de este tipo de alimentos en lugares que no ofrezcan garantías en su producción, elaboración, transporte y almacenamiento.

Informar y educar a grupos ocupacionales responsables de la producción, distribución y preparación de plantas de tallo corto sobre la forma de prevención y transmisión de la fasciolosis (agricultores, emolienteros, vendedores de verduras, manipuladores de alimentos).

5.14 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

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5.14.1 La presente Norma Técnica de Salud declara la notificación obligatoria de la fasciolosis humana en los establecimientos de salud públicos y privados a nivel nacional.

5.14.2 A todo paciente con diagnóstico positivo a Fasciola en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud se le prescribirá tratamiento gratuito y monitorizado hasta su alta.

5.14.3 Todos los laboratorios de salud pública deben implementar la Técnica de Sedimentación Rápida y Kato katz para el diagnóstico de Fasciolosis.

5.14.4 Los Laboratorios de Referencia Regional deben además implementar la prueba serológica Fas2 Elisa para el diagnóstico de Fasciolosis.

5.14.5 El Instituto Nacional de Salud siendo el responsable de la Red de Laboratorios de Salud Pública y como Laboratorio de Referencia Nacional en el diagnóstico de la Fasciolosis coordinará con los Laboratorios de Referencia Regional para el control de calidad del diagnóstico según flujo de remisión de muestras (Anexos 5 y 6 ).

5.14.6 La investigación de un caso debe estar registrado en la ficha de Investigación Epidemiológica de Fasciolosis Humana disponible en los servicios de salud (Anexo 7).

5.14.7 Se debe realizar la investigación para determinar nuevos casos y fuente de transmisión a fin de orientar las actividades de prevención y control.

5.14.8 Todo resultado de diagnóstico parasitológico de Fasciola debe mencionar el método aplicado y la intensidad (carga parasitaria) si el caso lo amerita.

VI. RESPONSABILIDADES

6.1 La aplicación de esta Norma Técnica de Salud es de responsabilidad de los establecimientos del sector salud del país.

6.2 La Dirección General de Salud de las Personas en coordinación con la Dirección General de Promoción de la Salud, Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, Dirección General de Epidemiología, Dirección General de Salud Ambiental e Instituto Nacional de Salud, supervisará y evaluará el debido cumplimiento de la presente Norma Técnica de Salud de acuerdo a su competencia.

6.3 Las Direcciones Regionales de Salud o las que hacen sus veces, Direcciones de Salud, están obligadas a cumplir y hacer cumplir la presente Norma Técnica de Salud, informando regularmente a las Direcciones Generales correspondientes.

VII. DISPOSICIONES FINALES

La presente Norma Técnica de Salud será revisada periódicamente por la Dirección General de Salud de las Personas, cuando los avances tecnológicos, científicos y administrativos así lo requieran, para su actualización.

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http://www.who.int/medicines/publications/EML15.pdf


EN EL PERÚ

ANEXO 1

ÁREAS ENDÉMICAS DE FASCIOLOSIS HUMANA EN EL PERÚ AL 2008

DEPARTAMENTOS PROVINCIA DISTRITO/ (Centro poblado)AMAZONAS ChachapoyasANCASH Huari Huari (Yacya), Rahuapampa

Pallasca Cabana, Tauca, Pallasca Aija Aija, Huacllan, La Merced (Huachón)Huaraz HuarazRecuay Cotaparaco Ocros Ocros, CongasHuaylas CarazAntonio RaymondiYungayPomabamba Pomabamba

APURIMAC Cotabambas Coyllurqui (Pamputa)Aymaraes ChalhuancaAbancayAndahuaylas Andahuaylas (Tapaya)Chincheros

AREQUIPA Arequipa Arequipa (La Campiña), Uchumayo, Sachaca, La Joya

Camaná OcoñaCaravelí

AYACUCHO HuantaHuamanga AyacuchoParinacochas Cora CoraLa Mar San Miguel, Tambo. VilcashuamánCangallo Cangallo

CAJAMARCA Celendín Celendín, La Libertad de PallánCajamarca Cajamarca, Los Baños del Inca (Shaullo),

Encañada, San Juan.Chota ChotaSan Miguel LlapaCajabamba SitacochaContumazá ChileteHualgayoc San Juan de Hualgayoc, Bambamarca

CUSCO Canchis Sicuani, San PedroCusco CuscoUrubambaPaucartambo Caicay (Pacor)La Convención Vilcabamba Calca San SalvadorCanchis Distritos del Valle de VilcanotaQuispicanchi Andahuaylillas, Distritos del Valle de VilcanotaAnta ZuriteChumbibivilcas VelilleEspinar

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EN EL PERÚ

HUANCAVELICA Acobamba AcobambaTayacaja Ñahuimpuquio, PampasHuancavelica Huancavelica, IzcuchacaChurcampa El Carmen, Paucarbamba, Chinchihuasi Castrovirreyna, Castrovirreyna

HUANUCO Huánuco Huanuco, MargosAmbo AmboLeoncio Prado Leoncio Prado, Rupa RupaDos de Mayo

ICA Chincha Chincha AltaJUNIN Jauja Huertas (Condorsinja, Santa Ana), Julcán, Yauli

(Huala), Molinos, PancanConcepción Nueve de Julio, OrcotunaHuancayo Huancayo, Sicaya, El Tambo, Quilcas, San

Jerónimo.Chupaca ChupacaTarma AcobambaSatipo

LA LIBERTAD Sánchez Carrión Huamachuco, Curgos.PatazOtuzco Agallpampa, Usquil.Santiago de Chuco Mollebamba.

LAMBAYEQUE Chiclayo MonsefúLIMA Lima

Canta La ChaquiHuarochiri Huarochirí, (Marcahuasi) San Pedro de Casta,

Sangallaya, San DamiánYauyos YauyosHuaral Huaral, (La Florida, Acos), Chancay, AucallamaOyón Caujul, Pachangara (Churín, Huancahuasi) Cajatambo Gorgor

MOQUEGUA Gral Sánchez Cerro PuquinaPASCO Daniel Alcides Carrión Tapuc

PascoPUNO Azángaro Asillo, (Progreso)

YunguyoSan Román CabanillasChucuito DesaguaderoMelgar AyaviriEl Collao Ilave

TACNA Candarave

Fuente: Dra. Angélica Terashima, Dr. Luis Marcos Colaboradores: Blgo. Marco Canales, Blgo. Henry Anchante

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EN EL PERÚ

ANEXO 2

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE FASCIOLOSIS HUMANA

I. EXAMEN DE HECES

a. Técnica de Sedimentación Rápida (TSR) descrita por Lumbreras

Para detección de huevos de mayor densidad (Fasciola, Paragonimus, entre otros).

Procedimiento

Homogenizar 4-8 g. de heces con 10-20 ml. de agua corriente filtrada. Trasvasar la mezcla a un recipiente de 200-300ml de capacidad, de preferencia de

forma cónica, tamizándola con un colador cubierto por una o dos capas de gasa. Completar el volumen con agua corriente y dejar reposar por 20 minutos. Decantar los 2/3 del sobrenadante y volver a completar el volumen con más agua

corriente. Repetir lo mismo hasta que el sobrenadante quede limpio, a intervalos de 5 minutos.

Verter el último sedimento a una placa petri o luna de reloj. Observar al microscopio o estereoscopio.

Sensibilidad y especificidad de la prueba

Sensibilidad 98.5% Especificidad 100%

b. Técnica de Kato – Katz

Permite cuantificar la presencia de huevos de helmintos. Se expresa en número de huevos por gramos de heces (hph). No se observan protozoarios.

Procedimiento

Con un aplicador (bajalengua) transferir la muestra fecal (0,5 – 1 g) sobre papel absorbente.

Colocar una malla o nylon de 2 x 3 cm. sobre la muestra.

Con el aplicador del Kit comprimir la malla para tamizar la muestra.

Colocar el molde de plástico con perforación central de 6

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EN EL PERÚ

mm de diámetro sobre una lámina portaobjeto y rellenar la perforación con la muestra tamizada.

Levantar el molde dejando el “cilindro” de la muestra en la lámina portaobjeto. Colocar una laminilla glicerinada con verde malaquita sobre la muestra y con ayuda de

un tapón de jebe presionar sobre la laminilla, buscando extender la muestra. Dejar a temperatura ambiente de 30 a 45 minutos. Examinar la lámina al microscopio (100x, 400x)

Resultado

El número de huevos encontrados en la lámina se multiplica por k (K=24), el resultado es el número de huevos por gramo de heces (hph).

En caso de heces líquidas o pastosas, usar los factores de corrección que se incluyen en el kit: k/2 para heces sueltas o blandas y k/3 para heces diarreicas.

II. DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

a. Pruebas de Inmunoensayo Fas2-ELISA

Fas2-ELISA es una técnica serológica que detecta la infección por Fasciola hepatica en humanos y se basa en la captura de anticuerpos IgG circulantes por Fas2 que es un antígeno inmunodominante de la infección (Cordova et al., 1997). Es un antígeno de secreción del parasito adulto cuya alta inmunogenicidad ha sido comprobada en humanos y animales (Córdova et al., 1999; Neyra et al., 2002; Timoteo et al., 2005).

Fas2-ELISA es un ensayo inmunológico estandarizado útil para diagnosticar la infección en pacientes infectados ocasionalmente en zonas de no endemia (Cordova et al., 1999), así como prueba de tamizaje en zonas de media y alta endemicidad de F. hepatica (Marcos et al., 2004; Espinoza et al., 2007) con una sensibilidad de 92.4% y especificidad de 84% (WHO, 2007). También detecta la infección en la fase aguda y crónica en análisis de rutina en el laboratorio clínico con una sensibilidad de 95% y especificidad 100%.

Tiene parámetros de performance diagnóstico superiores que las pruebas de inmunodifusión e inmunoelectroforesis (Arco2) y se recomienda su aplicación en la detección de la infección y seguimiento para comprobar el éxito del tratamiento por la declinación de los niveles de IgG circulantes en pacientes curados.

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EN EL PERÚ

b. Técnica de doble difusión arco 2 (DD2) para el diagnóstico de fasciolosis humana en fase aguda

Fundamento

Es una reacción de precipitación antígeno-anticuerpo en gel. Detecta en el suero del paciente anticuerpos contra los antígenos parasitarios de las formas juveniles y adultas de Fasciola hepatica. La sensibilidad y especificidad de la prueba (DD2) es de 80 y 95 %, respectivamente

Procedimiento

1. Utilizar láminas portaobjeto, limpias, secas y rotuladas. 2. Sobre una superficie nivelada, colocar en una lámina 3,5 ml del gel (agarosa) licuado

(baño maría).3. Solidificar el gel a temperatura ambiente, colocar en cámara húmeda y dejar enfriar. 4. Colocarla sobre el diagrama de corte correspondiente.5. Cortar en el gel los orificios, utilizando los sacabocados con los diámetros

correspondientes. 6. Difundir el antígeno y los anticuerpos en el agar a temperatura ambiente y en cámara

húmeda por 40–48 horas.7. Sumergir la lámina en Buffer fosfato salino (SST), pH 7,4, a temperatura ambiente por

36 horas. Durante este período, se cambiará 5 veces la solución de lavado (SST); en los dos primeros lavados, eliminar de los orificios los posibles precipitados que pudiese haber, con ayuda de una pipeta se rociará con SST a presión moderada.

8. Sumergir la lámina en agua destilada por 10 minutos.9. Envolver la lámina en papel filtro Watman Nº 1 previamente humedecido en agua

destilada.10. Secar en estufa a 37°C por 18 horas.11. Retirar cuidadosamente el papel que envuelve la lámina, humedeciéndola con agua

destilada. 12. Sumergir en solución colorante por 15-20 minutos y observar la banda de precipitación

entre antígeno y suero control; de no existir, dejar la lámina por 30 minutos más.13. Escurrir la lámina, enjuagar con agua de caño y volver a escurrir.14. Sumergir en solución decolorante por 20-30 minutos, hasta obtener una decoloración

satisfactoria en la lámina y apreciar claramente la banda entre el antígeno y el suero control.

Lectura

1. Observar las bandas de precipitación entre los orificios de los sueros problemas y el antígeno. (Ver Figura).

2. La prueba es válida cuando se observa la banda de precipitación entre el antígeno y el suero control positivo como referencia; en caso contrario, la prueba carece de valor y debe repetirse el ensayo.

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EN EL PERÚ

ResultadosInformar la presencia (positivo) o ausencia (negativo) del arco 2.

Sensibilidad y especificidad de la pruebaSensibilidad 47.61% - 80% Especificidad 80% - 95%

c. Técnica de Inmuno blot o Western blot (Electroinmunotransferencia blot)

Fundamento

Este método permite observar la reacción de los anticuerpos presentes en el suero de los pacientes frente a proteínas antigénicas, Excretado – Secretado (E/S) de F. hepatica. Los componentes proteicos de los parásitos son separados por electroforesis y después transferidos a una membrana de nitrocelulosa, la membrana es incubada con el suero problema y luego con anti IgG humano marcado con una enzima. Si el suero tiene anticuerpos, al agregar un sustrato cromógeno adecuado, se origina un producto insoluble que precipita formando bandas en la zonas de las proteínas antigénicas.

Reacción inmunoenzimática

1. Emplear placas de poliestireno de 8 canales para IB.2. Colocar tiras de nitrocelulosa conteniendo el antígeno de E/S de F. hepatica en los

canales de la placa (Figura Nº 11).3. Incubar las tiras en 1 mL. de PBS - T, 5% de leche descremada (PBS-TL), por 30

minutos a temperatura ambiente y en agitación.4. Descartar el PBS-TL y colocar los sueros problema diluidos a 1:100 (en PBS-TL) en

volumen de 1 mL e incubar por 1 hora a temperatura ambiente y en agitación.5. Lavar las tiras 5 veces por 5 minutos cada una con PBS-T.6. Adicionar una solución de anti-IgG humano marcado con peroxidasa diluido a 1:1000

en PBS-TL e incubar por 1hora a temperatura ambiente y en agitación.7. Lavar las tiras 5 veces por 5 minutos cada una con PBS-T y una vez más con PBS

solo.8. Revelar la reacción adicionando 1mL de la solución de revelado(5 mg de 3,3

diaminobenzidina (DAB), 10 uL de H2O2 (30%) por cada 10 mL de PBS)9. Luego de visualizar las bandas, lavar las tiras varias veces con agua destilada.10. Dejar secar las tiras a temperatura ambiente y en oscuridad

Lectura

Consiste en visualizar en las tiras de nitrocelulosa la presencia o ausencia de bandas de precipitación.En caso de presencia de bandas 29, 17; anotar sus respectivas masas relativas (Mr) expresadas en unidades de kilodaltons (kDa).

Resultados

El criterio de positividad para el diagnóstico de Fasciolosis es el reconocimiento de uno o más péptidos antígénicos de Mr 29 y 17 kDa por anticuerpos específicos presentes en el suero del paciente.

Sensibilidad y especificidad de la prueba

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EN EL PERÚ

Sensibilidad 74.19% Especificidad 88.59%

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EN EL PERÚ

ANEXO 3

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

CONFIDENCIALDATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE .............................................................................................................................................................EDAD ........................ SEXO: M F PESO .......................... HISTORIA CLÍNICA .........................................

ESTABLECIMIENTO DE SALUD .................................................................................................

PERSONA QUE NOTIFICA

MÉDICO ODONTÓLOGO OBSTETRIZ FARMACEUTICO ENFERMERA OTRO ..............................NOMBRE ...........................................................................................................................................................................................DIRECCIÓN ......................................................................................................................................................................................TELÉFONO ................................................................................................. FECHA ................................................................

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)

NOMBRE COMERCIAL O GENÉRICO

LABORATORIO LOTE DOSIS DIARIA

VÍA DE ADMINISTR.

FECHA INICIO

FECHA FINAL

MOTIVO DE LA PRESCRIPCION

REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS

REACCIÓN ADVERSA FECHA INICIO

FECHA FINAL

EVOLUCIÓN (mortal,Se recuperó, continúa)

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ÚTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACIÓN

NOMBRE COMERCIAL OGENÉRICO

DOSISDIARIA

VÍA DE ADMINISTR...

FECHA INICIO

FECHA FINAL

INDICACIÓNTERAPEUTICA

OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

INSTRUCTIVO:

26


EN EL PERÚ

1. La información de este reporte es absolutamente confidencial.2. Se considera una reacción adversa a medicamento (RAM), la respuesta nociva y no intencional que

ocurre a dosis normalmente utilizadas del medicamento con fines profilácticos, de diagnóstico, tratamiento o modificación de una función fisiológica.El abuso, la dependencia e interacciones pueden ser consideradas como RAM.

3. Notifique todas las RAM, principalmente las ocasionadas por medicamentos de reciente introducción en el mercado y las reacciones graves o raras.

4. Reporte como medicamento sospechoso el que considera que ha producido la RAM.5. Si el medicamento en sospecha es genérico, no deje de mencionar el laboratorio fabricante.6. Para casos de malformaciones congénitas notifique los fármacos tomados durante la gestación.7. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que se solicita.8. No deje de indicar su teléfono y dirección, para contactarnos con Ud. si es necesario.

27

NTS N° -MINSA/DGSP-V.01NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA CON FASCIOLOSIS HEPATICA EN EL PERÚ

ANEXO 4

FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE CON FASCIOLOSIS

28

ALTA Control negativo = curación

Control positivo ALTA Control negativo = curación

Control positivo

Controles negativos = curación

Controles positivos = tratamiento

Controles parasitológicos con técnica de sedimentación rápida (TSR), Kato katz, 15, 30, 60, 90 días/serológico

Tratamiento 10 mg/kg/día

Diagnóstico de Fasciolosis aguda

Controles negativos = curación

Controles positivos = repetir el tratamiento

Controles parasitológicos con técnica de sedimentación rápida (TSR), Kato katz, 15, 30, 60, 90 días/serológico

Tratamiento 10 mg/kg/día

Diagnóstico de Fasciolosis crónica


ANEXO 5

OBTENCIÓN, CONSERVACIÓN, TRANSPORTE Y ENVÍO DE MUESTRAS PARA EL CONTROL DE CALIDAD DE DIAGNÓSTICO DE FASCIOLOSIS

29

Pruebas Muestras Envase Cantidad Transporte Conservación durante el transporte

Parasitológico:

TSR

Kato Katz

Heces Frasco plástico tapa

rosca

4-8 ml del sedimento

final

+24 horas En formol o formalina 10%

Lámina preparada

Caja portaláminas

1 lámina por paciente

Hasta una semana

En cajas portaláminas al medio ambiente

Serología

(Fas2-ELISA

DD2 – IB)

Suero sanguíneo

Criovial (1.5 ml)

1.5 ml +24 horas Congelado


ANEXO 6

CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE FASCIOLOSIS

El centro de salud u hospital procesa los métodos de sed.rápida y Kato Katz. Envia 100% muestras (+) a F.hepatica y 10% de (-) Y obtienen muestras de suero de 5 ml de sangre

El LRR realizará el Control de calidad y Enviará los sedimentos

de muestras y sus resultados al INS. Realizará las pruebas serológicas (ELISA y DD2)

El INS procesará y emitirá un informe de control de calidad a los LRR (ELISA, DD2) y éste a su vez al establecimiento de salud

30

Lab. Referencia Regional (LRR)

Instituto Nacional de Salud

Resultado concordante

Resultado discordante

Informe final de control de calidad

Centros de Salud y Hospitales


ANEXO 7

FICHA CLÍNICA-EPIDEMIOLOGICA DE FASCIOLOSIS HUMANA

Paciente Nuevo ( ) Paciente en seguimiento ( ) N° Historia Clínica: ____________________

I. DATOS GENERALES

1. Código de laboratorio: 2. Fecha de notificación: ………./…..……/……….

3. Establecimiento de Salud: 4.RED: 5. DIRESA/DISA:

II. DATOS DEL PACIENTE:7. Apellidos y Nombres:

8. Edad 9. Sexo: M ( ) F ( ) 10. Peso ____________11. Grado de Instrucción: Analf. ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )

12. Domicilio: Av./Jr. /Calle: Nº Mza. Lt. Urbanización13. Referencia domiciliaria: 14. Localidad:15. Distrito: 16. Provincia:17. Departamento: 18. Teléfono:

III. ANTECEDENTES

19. Ocupación (especifique): …………………………………………………………………………………………………………………………...

20. Viajes: No ( ) Si ( ) Lugares: …………………………………………………………………………………………………………………

Hace cuanto tiempo:…………………………………………………………………………………………………………………………….........21. Residencia anterior: ……………………………………….. Hace cuanto tiempo:………………………………………………………………..22. Consumo verduras crudas: berro ( ) alfalfa ( ) lechuga ( ) con ensaladas ( ) emolientes ( ) jugos ( ) extractos ( )23. Consumo agua cruda procedente de estanques ( ) canales ( ) ríos ( ) otros: ………………………………………………………………….

24. Diagnóstico de fasciola previa No ( ) Si ( ) Tratamiento: …………………………… Duración:…………………………………………25. Exámenes previos No ( ) Si ( ) Prueba: ……………………. Resultado: …………………….. Fecha: ……...../………/…….................

26. Antecedentes patológicos No ( ) Si ( ) Observación: …………………………………………………………………………………….

27. Antecedentes familiares No ( ) Si ( ) Observación: ……………………………………………………………………………............

IV. INFORMACIÓN CLÍNICA.

28. Fecha de inicio de síntomas:

........./......./........

29. Tiempo de enfermedad: .......... 30. Forma de inicio de enfermedad:

Brusco ( ) Insidioso ( )

31. Datos clínicos ( Marque con una X si presenta)

SINTOMAS Si No

Dolor abdominal en el cuadrante superior

derecho

Nauseas

Vómitos

Diarrea

Fiebre

urticaria

Ictericia

Fatiga

Disminución de peso

Hepatomegalia

Malestar general

Otros:

32. Hospitalizado ( ) Fecha de hospitalización: ………/………/…….. Tiempo de hospitalización:………….días

V. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

31


33. Muestras obtenidas: Heces ( ) Suero ( Otros......................... Fecha: ……….../………./………...

34. Pruebas de laboratorio

PruebasFecha de obtención

ResultadoFecha de obtención

ResultadoFecha de obtención

Resultado

TSRKATO KATZELISA FAS 2DD2Western Blot o IBOtros:

VI. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

36. Fasciolosis hepática ( ) Fasciolosis extrahepática ( )37. Aguda ( ) Crónica ( ) Reinfección ( ) Recaída ( ) Refractario ( )

VII. TRATAMIENTO DEL PACIENTE

38. Inició tratamiento: No ( ) Si ( ) Triclabendazol Nº dosis ........... Fecha de inicio: 39. Presentó reacciones adversas No ( ) SI ( ) Fecha de notificación _________________

VIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

40. Descripción del seguimiento

Pruebas 15 DÍAS 30 DÍAS 60 DÍAS 90 DÍAS ObservacionesEvaluación médicaTSRKATO KATZELISA FAS 2

41. Condición de egreso del paciente Alta ( ) Referido ( ) Abandono ( ) Fallecido: ( ) Fecha ….. /……/…. Ignorado( )

42. Responsable del llenado de Ficha:

Nombre:..........................................................Cargo.............................. Fecha ........../………./……... Firma y sello:………….........................

Nombre:..........................................................Cargo.............................. Fecha ........../………./…….... Firma y sello:………….......................

32


ANEXO 8FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO Y ENVIO DE MUESTRAS

Procesos Puesto o Centro de Salud, Hospital Laboratorio Regional (DIRESA, DISA) Instituto Nacional de Salud

DIRESA/DISA MINSA

Flujo de ficha

Procesamiento en laboratorio

Suero Esteril - 4º C

Heces:

TSR Positivo

Kato Katz

Flujo de resultado e informesRetroalimen-tación

33

Ficha clínica (1) Ficha I.E. Ficha I.E.

CodificaFicha clínica (2)

Toma de muestra

Embalaje yTransporte:s Embalaje

contramuestra: suero, heces

Control de calidad

FAS2-ELISA

Codificara

Positivo

Positivo (hph)

Informe de resultado

Informe de resultados


Informe resultado

Informe de resultado Informe de resultado

Informe de resultado


Resultado laboratorio

TSR, KATO FAS2

PruebasAdicionales


ANEXO 9

34

Fuente: CDC

Norma Técnica de Tratamiento de Fasciola hepática

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