Norma Técnica Voluntaria NTV-FENASTAC-001-2007...

Federación Nacional de Salud en el Trabajo A.C “2007 Año Académico Dr. Fernando Araujo González” .

Comité Normativo

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Norma Técnica Voluntaria NTV-FENASTAC-001-2007

Sobre el Expediente Clínico Laboral

CONSIDERADO

Durante el bienio 2005-2006 fue externado por los presidentes de las Sociedad de Medicina del Trabajo representadas en la Federación Nacional de Salud en el Trabajo AC., la urgente necesidad de definir los criterios de operación complementarios de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, en materia de registros médicos y expedientes médicos laborales, por lo que en la reunión de mesa directiva del mes de noviembre de 2006, se estableció la definición de los alcances y metas del Comité Normativo de esta Organización a fin de dar paso a las iniciativas presentadas en la Asamblea de Septiembre de 2005 en la ciudad de Torreón, por el Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina del Trabajo A.C. y promover la implementación de normas técnicas voluntarias de adopción por las agrupaciones de medicina del trabajo representadas en la Federación, por lo que se instituyó dichos mecanismos como resultado del Taller de Planeación Estratégica ejecutado en Noviembre de 2006 y Marzo de 2007. Del plan de desarrollo 2007-2012, el comité normativo nombrado por la mesa directiva 2007-2008, acepto el plan de trabajo 2007-2012 de dicho comité, el cual establece el compromiso de integrar las normas respectivas, con el fin de auxiliar a los responsables de los servicios preventivos de medicina del trabajo en las empresas para mejorar la calidad de la atención a los trabajadores y el sistema de registros, que deriven la implantación de sistemas de vigilancia epidemiológica y de vigilancia del personal ocupacionalmente expuesto. Que en atención a las anteriores consideraciones, el Presidente de la Federación Dr. Luis Romero Verduzco, instruyo al titular del comité de normatividad Dr. Juan Dávalos Viurquiz, el desarrollo y promoción de la presente norma.

PREFACIO En la elaboración de esta Norma participaron: • Sociedad Mexicana de Medicina del Trabajo A.C. • Asociación Mexicana de Higiene Industrial A.C. • Escuela de Medicina de la Facultad de Estudio Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional

Autónoma de México • Sociedad de Medicos de Empresa de Aguascalientes A.C. • Sociedad Veracruzana de Salud Ocupacional A.C. • Primer Sociedad Campechana de Servicios Medicos Laborales A.C. ÍNDICE 0 Introducción 1 Objetivo 2 Campo de aplicación


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3 Referencias 4 Definiciones 5 Criterios generales del expediente clínico 6 Criterios específicos del expediente clínico 7 Otros documentos 8 Bibliografía

Transitorios Apéndice 1 Formato Básico de Historia Clínica Laboral Apéndice 2 Formato Básico de Consentimiento Informado Apéndice 3 Formato Básico de Estado de Aptitud Laboral Apéndice 4 Formato Básico de Resumen Clínico Apéndice 5 Formato Básico de Notificación Médico Legal 0 Introducción El Programa de normatividad 2007-2012 de la Federación Nacional de Salud en el Trabajo, establece el desarrollo de Normas Técnicas de cumplimiento voluntario, como un mecanismo auxiliar en la gestión de los servicios preventivos de medicina del trabajo en las empresas que permitan la sistematización de las actividades médicas y la implantación de los programas de conservación de la salud de los trabajadores que propicie el correcto cumplimiento de las prerrogativas establecidas por la legislación mexicana en relación con la vigilancia del Personal Ocupacionalmente Expuesto (POE). Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homologar y actualizar el manejo del expediente clínico laboral, mediante la adición de los contenidos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud de los trabajadores y personal ocupacionalmente expuesto; incluyendo el registro de acciones preventivas y sistemas de control y vigilancia que eviten, controlen y en su caso eliminen el desarrollo de riesgos laborales a la salud e integridad del personal ocupacionalmente expuesto en las empresas. Esta Norma Técnica Voluntaria, representa el instrumento para la regulación del expediente clínico laboral el cual no pretende sustituir o contravenir los lineamientos establecidos por la NOM-168-SSA1-1998 sobre el expediente clínico, vigente en nuestro país, sino por el contrario ofrecer los medios y mecanismos de registro complementarios que permitan una integración armónica de los expedientes clínicos en los servicios preventivos de medicina del trabajo en las empresas. Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma se tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico, a través, de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas de la salud habrán de prestar sus servicios, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presten sus servicios y a las disposiciones señaladas por la Ley General de Salud, Ley Federal del Trabajo, Reglamentos y Normas Oficiales Mexicanas relacionadas. 1 Objetivo


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Esta Norma Técnica establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos sugeridos en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico laboral. 2 Campo de aplicación La presente Norma Técnica es de observancia general en el territorio nacional y de adopción voluntaria y sus disposiciones son aceptadas de manera libre por los responsables de los Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo en las empresas. 3 Referencias Para la correcta interpretación de la presente Normal Técnica, es necesario consultar las siguientes referencias legales:

• Ley General de Salud • Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Servicios de Atención Médica • Ley Federal del Trabajo • Reglamento Federal de Seguridad Higiene y Medio Ambiente de Trabajo • NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia epidemiológica • NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clínico • NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y

equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios 4 Definiciones Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por: 4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger, restaurar y rehabilitar su salud. 4.2. Carta de consentimiento bajo información, al documento escrito, signado por el paciente o su representante legal, mediante el cual se acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, los que serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo justificado hacia el paciente. 4.3. Establecimiento para la atención médica, todo aquel, fijo o móvil; publico, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatorio o para internamiento, cualquiera que sea su denominación.


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4.4 Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 4.5 Expediente clínico laboral, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier índole, en los cuales el personal de los servicios preventivos de medicina del trabajo, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención con trabajadores o personal ocupacionalmente expuesto, en arreglo a las disposiciones sanitarias y laborales. 4.6 Personal Ocupacionalmente Expuesto, Aquél que en ejercicio y con motivo de su trabajo u ocupación está expuesto a agentes de riesgo en el ambiente de trabajo o en el sitio que se ve obligado aprestar sus servicios cualesquiera que sea el lugar y tiempo, y que disponen de la capacidad de dañar la integridad o salud del trabajador de manera inmediata o posterior. 4.7. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención de un paciente contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimientos actual, diagnóstico, tratamientos, evolución, pronóstico y resultados de estudios de laboratorio y gabinete. 4.8 Servicios preventivos de medicina del trabajo, son los prestados por el personal capacitado para realizar funciones de prevención, protección y control, así como de asesorar al patrón, a los trabajadores y a sus representantes, en materia de salud en el trabajo, pudiendo ser internos, externos o mixtos.

4.9 Vigilancia de Personal Ocupacionalmente Expuesto, comprende todas las acciones preventivas destinadas a identificar, medir y controlar los agentes de riesgo en el ambiente y en el trabajador mediante la aplicación de procedimientos de evaluación médica clínica y de su ambiente laboral, con el fin de proteger la integridad y salud de los trabajadores. 5. Criterios Generales del Expediente Clínico Laboral 5.1. Los responsables de los servicios preventivos de medicina del trabajo en las empresas de los sectores público, social y privado deberán integrar un expediente clínico laboral de cada trabajador, el cual debe contener los apartados señalados en los términos previstos en la NOM-168-SSA1-1998 vigente y complementar la información clínica y laboral que permitan el proceso de Vigilancia de Personal Ocupacionalmente Expuesto. Los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuando hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. 5.2. Todo expediente clínico laboral, además de lo previsto por la legislación mexicana deberá disponer de la siguiente información. 5.2.1. Carátula frontal o soporte en el que se señale:


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• Denominación Social de la Empresa • Domicilio del Establecimiento • Nombre de la denominación social o persona responsable si los servicios son externos o

concesionados. • Nombre del Trabajador, edad, sexo y domicilio completo con números telefónicos para situaciones de

emergencia • Indicación de tipo sanguíneo y alergias que tenga el trabajador • Fecha de Ingreso • Puesto de Trabajo

5.3 Los expedientes clínicos son propiedad de la empresa, los que estarán bajo la custodia del Médico responsable de los servicios preventivos de medicina del trabajo, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha de la última anotación o acto médico o de la baja del personal en el centro laboral, siempre que el trabajador no este expuesto a agentes medio ambientales que dispongan de propiedades carcinogénicas. En los casos que el trabajador este expuesto a agentes ambientales en ejercicio o con motivo de su trabajo con la capacidad de generar cáncer, el expediente deberá conservarse por 20 años y preferentemente de manera permanente. 5.4 El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervenga en la atención de trabajadores, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presenta Norma, en forma ética y profesional. 5.5. Los responsables de los Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo en las Empresas otorgarán la información verbal al trabajador y el resumen clínico que este solicite deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el trabajador, familiar, tutor en trabajadores menores de edad. Este resumen sólo podrá ser emitido en relación al estado de salud del trabajador y no con argumentaciones sobre su calidad contractual las cuales son obligaciones y responsabilidades del patrón. 5.6. En todos los Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. 5.7 En las previsiones de la Ley Federal del Trabajo, el médico estará obligado a presentar la información de los trabajadores al patrón bajo las consideraciones que la ética prevé y sólo podrá ser referidos hacia el estado de aptitud laboral a puestos específicos de trabajo, en ningún caso la información personal podrá ser proporcionada si no se dispone del consentimiento informado por escrito que el trabajador otorgue. 5.8. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.


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5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberá contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5.10 El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar del expediente clínico. 6. Criterios Específicos del expediente clínico laboral Todo expediente clínico laboral deberá contener adicional a los criterios establecidos por la NOM-168-SSA1-1998. Los siguientes apartados. 6.1 La Historia Clínica Laboral, será elaborarla por el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos y tratamientos, en el orden siguiente: 6.1.1. Ficha de Identificación

• Nombre • Edad • Sexo • Domicilio • Nivel de Estudios

6.1.2. Antecedentes Heredo Familiares • Sobre enfermedades relevantes con demostrada transmisión como factor genético • Se efectuará sobre ascendientes directos

6.1.3 Antecedentes Personales No Patológicos 6.1.3.1 Hábitos Higiénicos y Alimenticios

Incluye aseo personal, caracterización general de la dieta y actividades deportivas 6.1.3.2 Esquema de vacunación

Comprende el registro de los biológicos aplicados y sus refuerzos en los casos que sean derivados de un protocolo preventivo específico, campaña o que por requerir viajar a otro país le sea solicitado al trabajador la aplicación de los mismos.

6.1.3.3 Toxicomanías

De manera descriptiva sobre uso o consumo de tabaco, bebidas alcohólicas, enervantes o estupefaciones

6.1.3.4 En personal Femenino

Antecedentes Gineco-obstétricos. 6.1.4 Antecedentes Laborales


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Deberá ser descrito de manera detallada, enfocando el interrogatorio hacia antecedentes de exposición de agentes ambientales y los medios de control, así como si el trabajador fue sometido a sistemas de Vigilancia del Personal Ocupacionalmente Expuesto.

• Edad de inicio de vida laboral (indicar tanto trabajo formal como informal) • Número de Trabajos • Denominación social de cada una de las empresas • Giro preponderante de cada empresa • Puesto(s) de trabajo en que laboro y el tiempo que estuvo en cada uno de ellos • Tiempo total que laboro en cada empleo • Agentes ambientales a los que tuvo exposición (físicos, químicos, biológicos) • Tipo de protección específica (EPP) que utilizó y sus características • Entrenamiento y/o capacitación en prevención de riesgos laborales recibida

6.1.5 Antecedentes Personales Patológicos Se debe efectuar el interrogatorio por aparatos y sistemas, y detallar:

• Padecimiento con resolución quirúrgica • Alérgicos • Padecimientos relevantes y enfermedades infectocontagiosas • En el caso de ser derivadas de un riesgo de trabajo deberá detallarse su evolución y si esta

condicionó un proceso legal.

6.1.6. Exploración física Debe contener como mínimo habitus exterior, somatometría, peso, talla e índice masa corporal signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen y miembros y genitales; Adicional a este se deberán considerar las exploraciones específicas que establezca el perfil de puesto de trabajo al que ingresará o desarrolla el trabajador, así como los estudios con auxiliares que puedan ser aplicados en el consultorio.

6.1.7. Terapéutica empleada y resultados obtenidos;

En los casos que se establezca el tratamiento de problemas médicos o factores de riesgo a la salud del trabajador ya sean de orden general o derivadas del trabajo se deberá consignar tales medidas.

6.1.8. Diagnósticos o condiciones de riesgo Se enunciarán de acuerdo a la prioridad de manejo o atención. 6.1.9. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. Comprende todos los estudios que sean efectuados al trabajador con motivo de una examinación médica o de atención de patologías específicas. 6.2. Nota de evolución


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Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

• Evolución y actualización del cuadro clínico • Signos vitales; • Resultados de los estudios de auxiliares de diagnóstico y tratamiento; • Diagnósticos, y • Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando mínimo: dosis vía y

periodicidad En el caso de embarazadas, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deben integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas. 6.3. Información Laboral Dentro de los expedientes clínicos existirá la información integrada del trabajador, que permita el llenado de formatos oficiales de aviso o notificación de riesgo de trabajo. Estos datos serán actualizados de manea regular cada vez que el área de personal asigne cambios en el estado contractual en condiciones generales de trabajo, sueldos y salarios y prestaciones económicas. La información requerida será:

• Nombre completo • Fecha de Nacimiento • Edad • Sexo • Puesto de trabajo • Área de Trabajo • Número de Seguridad Social

7. Otros documentos Además de los documentos mencionados pueden existir otros elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. 7.1. Cartas de Consentimiento bajo información. Deberán tener como mínimo

• Nombre, razón o denominación social del establecimiento; • Título del documento • Lugar y fecha en que se emite • Acto autorizado; • Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; • Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto

autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y • Nombre completo y firma de los testigos.

7.1.1. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:


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• Ingreso hospitalario; • Procedimiento de cirugía mayor; • Procedimientos que requieren anestesia general; • Transplantes; • Investigación clínica en seres humanos • Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. • Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. • Para la realización de pruebas de detección de drogas, del virus de inmunodeficiencia adquirida y de

embarazo • Para proporcionar información personal a personal no médico de la empresa.

7.1.2. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 7.1.3. En los caso de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. 7.2. Hoja de notificación al Ministerio Público. En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:

• Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; • Fecha de elaboración; • Identificación del paciente; • Acto notificado; • Reporte de lesiones del paciente, en su caso: • Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y • Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.

7.2.1. De acuerdo con las previsiones de la Ley Federal del Trabajo y de los Códigos Penales de los estados, son de notificación obligatoria al ministerio público:

• Las defunciones ocurridas con motivo de un accidente, agresión o de causa aparentemente desconocida.

• Lesiones infringidas en riña o pleitos • Portación de estupefacientes o armas • Efectos de drogas, enervantes o estupefacciones no motivadas como tratamiento de enfermedades

con prescripción de fármacos con dichos efectos. • Estados de embriaguez o consumo de bebidas alcohólicas como prueba de limitación de

responsabilidad del patrón. 8 Bibliografía 8.1. Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México 1997.


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8.2. Cano Torres, Orlando. Consideraciones generales sobre el registro del diagnóstico Bol., Epidemiol. 9 (4): 129-30.act-dic.1984. 8.3. Dawdy-MR; Hunter-DW;Gilmore-RA Corelation of entry rates and physician documentation erros in dictated and handwritter emergency treatment records Am J Emerg.Med 15(2); 115-7; Mar 1997. 8. 4 Estudio analítico del expediente clínico, Fac. de Medicina UNAM,1997 8.5 Evaluación médica, Subdirección General Médica del IMSS, 1972 8.6 Expediente clínico en la atención médica Subdirección Gral. Médica, IMSS, México 1973 8.7 Guía para la prevención y control de la hipertensión arterial esencial en la Atención Primaria de la Salud . 8.8 Ley General de Salud (D.O.F. 7 de febrero de 1984 Refoma 7 de mayo de 1997) 8.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrareferencia de Pacientes. D.G.R.S.S.1995 8.10 Norma Técnica número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico, SSA. 1996. 8.11. Quitero, Luis Díaz Isabel Vethencourt, Alfredo; Vivas , Lilian. Las abreviaturas en la historia clínica Salus Militeae 1991 ene.dic16 (1/2):5-12 8.12. Reglamento de la ley General de Salud en Materia de prestación de Servicios de Atención Médica, Secretaria de Salud 1990. 8.14. Reglamento Interior de la Secretaria de Salud (D.O.F.6 DE AGOSTO DE 1997) 8.15. Tabak-N Ben-Or-T Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting Med. Law. 1995;14 (3-4):275-82

TRANSITORIO ARTÍCULO ÚNICO La presente Norma Técnica Voluntaria Mexicana entrará en vigor a partir de su aceptación por la asamblea nacional de la Federación y publicada para su uso voluntario dentro de los 30 días siguientes a su aprobación en la página WEB de la Federación.


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Apéndice 1

Formato Básico de Historia Clínica Laboral

DATOS GENERALES NOMBRE: _____________________________________________________ SEXO: F � M � EDAD: __________ FECHA DE EXAMEN MEDICO _______________ N° EMPLEADO: ___________ PUESTO:____________________________ ESCOLARIDAD: _______________________________ FECHA DE NACIMIENTO _______________ LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________ LUGAR DE RESIDENCIA: ___________________ RELIGION:_______________________________ ESTADO CIVIL Soltero(a) � Casado (a) � Unión Libre � Divorciado (a) � ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Interrogar sólo los relativos al último año si es examen periódico. Enfermedades Cardiovasculares Enfermedad Observaciones Infarto Agudo del Miocardio

Isquemia miocárdica ( angina)

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardiaca

Fiebre reumática

Otras

Enfermedades endocrinológicas Enfermedad Observaciones Diabetes Mellitus

Obesidad

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Otras Enfermedades Respiratorias Enfermedad Observaciones Tuberculosis

Enfisema Pulmonar

Asma Bronquial

Otras

Tipo de Examen � Inicial � Periódico � Especial � Otro:________


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Enfermedades Neurológicas Enfermedad Observaciones Epilepsia

Migraña

Degenerativas del S.N.C.

Psiquiátricas

Otras

Otras Enfermedad Observaciones Hemofilia

Enfermedades de la piel

Alérgicas

Oncológicas

Adicciones

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Tipo Sanguíneo y Rh Alergias a Medicamentos o Alimentos PERFIL FAMILIAR Familia en Proceso de iniciación OBSERVACIONES Familia en proceso de expansión Familia en proceso de consolidación Familia en proceso de separación Tipo de familia Integración Familiar OBSERVACIONES Nuclear Integrada Extendida Semi-integrada Compuesta desintegrada


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HÁBITOS ALIMENTICIOS Debe llenar mediante el esquema de número de días que ingiere algún alimento del grupo preguntado Ej. (Si consume 3 días de la semana queso en lácteos referirá 3/7). Si el consumo de algún alimento es superior en periodicidad marque en relación a un mes Ej. (Si consume pescado una vez por mes indíquelo 1/30)

Lácteos Carnes Rojas Pescado Huevo Cereales

Veg.Verdes Leguminosas Oleaginosas Frutas Otros

Alimentación con procesamiento previo

Refrescos y gaseosas Frituras Pastelillos

Número de alimentos que realiza de manera regular al día: _______________________________ Indique los lugares en que come regularmente en una semana

Comedor empresa Restaurantes Casa Puestos en la Calle

Indique si frecuentemente realiza dietas de reducción de peso, si es afirmativo el dato redacte los motivos principales que refiera el paciente porque las realiza. (Es importante establecer si usa o ha usado medicamentos para el control de peso, si han sido bajo prescripción médica o no). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Consume complementos alimenticios o vitamínicos _____ (afirmativo) motivo por el cual los toma

Prescripción médica Automedicación Otros (especifique)

HÁBITOS HIGIÉNICOS Cuantas veces se baña en la semana: ____ Cuantas veces al día se cepilla los dientes: ______ Práctica algún deporte de manera regular (afirmativo indique cuál) _________________________ Número de veces por semana que práctica o entrena su deporte y cuantas horas por sesión.

Ocasional

(1 vez a la semana

Regular

(2 a 3 veces a la semana)

Medio

(diario < 1 hora)

Intensivo

(diario >1 hora)

Si no practica ningún deporte indique el motivo

Prescripción médica Falta de tiempo Falta de interés

Otros (especifique): _______________________________________________________________


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Si efectúa actividades recreativas describa el tipo y el tiempo que le dedica Actividad Tiempo que le dedica en (horas por semana)

Características del interior de la vivienda

Características de de la vivienda

N° Habitaciones

Servicios Domiciliarios

Tenencia Propia No. Dormitorios AGUA Rentada Cocina Entubada dentro Prestada Estancia-Comedor Entubada fuera

Madera No. Baños completos Pipa Lámina No. Baños incompletos EXCRETAS

Techo

Cemento Zotehuela Drenaje Otros Patio o jardín Letrina Paredes Madera Estacionamiento GAS Cemento Fauna Doméstica Luz Ladrillo No. Perros Planta de Luz Concreto No. De Gatos Línea Telefónica Otros Aves Servicios Públicos

Ladrillo Otros Alumbrado Concreto Animales en el interior Pavimento Madera Animales en el exterior Drenaje

Pisos

Otros Ambos Servicios de limpia Individual en manzana Fauna Nociva Recolección de Basura Individual en privada Mosquitos y moscas Agua entubada Departamento Cucarachas Vigilancia Otros Pulgas, chinches o piojos

Tipo

Roedores INMUNIZACIONES Vacuna 1ª dosis 1er

Refuerzo Refuerzo Anual Otros (Observaciones)

Toxoide Tetánico


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HÁBITOS LESIVOS

ADICCIONES afirmativas Edad de inicio

Cantidad (Criterio OMS)

Variación en el consumo

Observaciones

Tabaquismo Alcoholismo Otras Adicciones Criterios OMS Tabaquismo No fumador Fumador leve 1 a 5 por día Fumador moderado 6 a 15 por día Fumador Severo o Pesado 16 o más Alcoholismo Abstemio < de 4 Intoxicaciones por año (1 vez al mes o menos) Bebedor Moderado 4 a 12 intoxicaciones por año (2 o 4 veces al mes) Bebedor excesivo > de 12 intoxicaciones por año (2 o 3 veces por semana) Alcohólico Sx. Abstinencia (4 o mas veces por semana) ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS (Sólo llénese en personal femenino) Menarca: __________ ¿a qué edad empezó a menstruar? Ritmo __________ ¿es regular o irregular? Indique los días de sangrado con el periodo intermenstrual (si la paciente es irregular marque los periodos mínimos y máximos) Dismenorrea ______ ¿Hay dolor al menstruar? Si es afirmativo (El dolor le obliga a reposar) ___ ¿Cómo controla la molestia? _______________________________________________________ Cuantas veces se ha embarazado ____ G___ P ___ A ___ C ____ Fecha Ultimo Parto (FUP) _____ Fecha Última Regla (FUR) ____________________ Inicio Vida Sexual Activa (IVSA) _____________ Ha utilizado alguna vez hormonales (inyecciones o pastillas) como método de planificación familiar (en caso afirmativo) establezca cuanto tiempo los lleva usando y si es bajo supervisión médica o por autoprescripción. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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ANTECEDENTES LABORALES (interrogue en nuevo ingreso únicamente) Edad a la que inicio a trabajar de manera remunerada ________ Cuantos trabajos a tenido _____ (describa los puestos de trabajo brevemente y establezca si existió exposición a ruido, vibraciones, polvos, humos, sustancias químicas etc. o si usaba de manera obligada equipo de protección personal). Trabajo N° ____ Periodo ___________________ Nombre empresa ____________________ Giro o actividad de la empresa ____________ Puesto que desempeñaba _____________________ Descripción breve del medio ambiente de trabajo (expuesto a que agentes) __________________ ________________________________________________________________________________ Uso de Equipo de Protección Personal (tipo y motivo por el que se usaba) ________________________________________________________________________________ Enfermedades o incapacidades sufridas (riesgos de trabajo) ______________________________ ________________________________________________________________________________ Trabajo N° ____ Periodo ___________________ Nombre empresa ____________________ Giro o actividad de la empresa ____________ Puesto que desempeñaba _____________________ Descripción breve del medio ambiente de trabajo (expuesto a que agentes) __________________ ________________________________________________________________________________ Uso de Equipo de Protección Personal (tipo y motivo por el que se usaba)

Enfermedades o incapacidades sufridas (riesgos de trabajo) ______________________________ _______________________________________________________________________________ Trabajo N° ____ Periodo ___________________ Nombre empresa ____________________ Giro o actividad de la empresa ____________ Puesto que desempeñaba _____________________ Descripción breve del medio ambiente de trabajo (expuesto a que agentes) __________________ ________________________________________________________________________________ Uso de Equipo de Protección Personal (tipo y motivo por el que se usaba) ________________________________________________________________________________ Enfermedades o incapacidades sufridas (riesgos de trabajo) ______________________________ ________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________


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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas Generales Cambios en el peso Sudoración anormal Fiebre Cambios en el apetito Escalofrío Debilidad o astenia

Órganos de los Sentidos Alteraciones de la visión Uso de lentes Lagrimeo Fotofobia Fosfenos Escotomas Dolor ocular Hipoacusia acufenos Otorrea Otorragia Otalgia Vértigo Rinorrea Epistaxis Alteraciones del gusto Otros

Aparato Digestivo Halitosis Náuseas Vómito Hematemesis Regurgitación Pirosis Odinofagia Disfagia Dolor abdominal Meteorismo Flatulencia Distensión abdominal Crecimiento abdominal Diarrea Constipación Cambios en el habito intestinal

Melena Enterorragia

Hematoquecia Adelgazamiento de las heces Dolor rectal Tenesmo rectal Prurito anal Ictericia Coluria Hipocolia Otros

Aparato Respiratorio Disfonía Tos Expectoración Hemoptisis Dolor torácico Cianosis Palpitaciones Disnea de esfuerzo Disnea paroxística Ortopnea Lipotimia Síncope Alteraciones vasomotoras Otras

Aparato Urogenital Disuria Poliaquiuria Urgencia urinaria Nicturia Hematuria Incontinencia urinaria Retención urinaria Disminución del calibre del

chorro de la orina Disminución de la fuerza de la

orina

Prurito en genitales Dolor pélvico (en la mujer) Dolor perineal Dolor genital Dolor inguinocrural Ginecomastia Galactorrea Dolor mamario Polimenorrea (en la mujer) Menorragia (en la mujer) Metrorragia (en la mujer) Oligomenorrea (en la mujer) Amenorrea (en la mujer) Sangrado postmenopáusico

(en la mujer) Alteraciones de la libido

Anorgasmia Coito doloroso Sangrado postcoito (en mujer) Alteraciones de la erección (en el hombre)

Alteraciones de la eyaculación (en el hombre)

Otros

Sistema Endocrino Polidipsia Poliuria Polifagia Intolerancia al frío Intolerancia al calor Hirsutismo

Sistema Hematopoyético Hemorragias anormales Crecimiento ganglionar Otros


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Piel y Anexos

Prurito Cambios en la pigmentación Telangiectasias Tumores en la piel Cicatrices Cambios en lunares Urticaria Angioedema Alteración en el pelo o uñas

Sistema Músculo Esquelético Dolor muscular Calambres musculares Contracturas musculares Debilidad muscular Dolor articular Rigidez articular Inflamación articular Deformación articular Limitación de movimientos Dolor óseo Deformación ósea Dolor cervical Dolor lumbar Parestesias Otras

Esfera Neuropsiquiátrica Cefalea Alteración de la conciencia Ausencias Convulsiones Temblor Alteraciones del sueño Agresividad Ansiedad Depresión Nerviosismo Manías Fobias Alucinaciones Desorientación Disminución de la memoria

Bajo protesta de decir la verdad manifiesto que la información proporcionada es verídica.

__________________________________________________________________________

Firma y nombre del trabajador


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EXPLORACIÓN FÍSICA Datos generales Nombre Edad Peso Talla

Frec. Cardiaca Frec. respiratoria Temperatura T.A.

Dextrostix Colesterol Triglicéridos IMC

CABEZA Y CUELLO ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Agudeza Visual Pupilas Derecho _____________________________________________________ Izquierdo _____________________________________________________ Fondo de ojo Derecho _____________________________________________________ Izquierdo _____________________________________________________ Evalúe Sin corrección Agudeza visual Derecho _____________________________________________________ Izquierdo _____________________________________________________ Si Usa Lentes Evalúe con Corrección Agudeza visual Derecho _____________________________________________________ Izquierdo _____________________________________________________ Campimetría


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Visión cromática (escala de ISHIHARA):

Hoja Normal Calificación. Daltonismo

deficiencias

Rojo Verde

Calificación Deficiencia

Total al Color

Calificación

1 12 12 12

2 8 3 X

3 5 2 X

4 29 70 X

5 74 21 X

6 7 X X

7 45 X X

8 2 X X

9 X 2 X

10 16 X X

11 Trazar línea X X Protanopia Deuteranopia

Severa Media Severa

Media

12 35 5 (3) 5 3 3 (5)

13 96 6 (9) 6 9 9 (6)

14 Puede Trazar

dos líneas

Púrpura Púrpura

(Rojo)

Rojo Rojo

Púrpura

Oído Conductos Auditivos (Derecho) _____________________________________________

(Izquierdo) ___________________________________________ Membrana timpánica (Registre hallazgos) Tímpano Derecho Tímpano Izquierdo Dientes Indique número de piezas con caries y grado de la misma ____________________


Comité Normativo

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TÓRAX ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ABDOMEN ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Exploración obligatoria de hernias inguinales y umbilicales ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ MÚSCULO ESQUELÉTICO Exploración de columna Simetría _______ Escoliosis _______ Basculamiento pélvico ______ Signo de Adams ___________ Fuerza muscular y arcos de movilidad (explorar de acuerdo a puesto de trabajo) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ PIEL Y ANEXOS ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ELECTROCARDIOGRAMA (Interpretación) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ AUDIOMETRÍA (Si aplica al puesto, Interpretación) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________


Comité Normativo

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PRUEBAS ESPECIALES ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ EXÁMENES DE LABORATORIO ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Y PLAN TERAPÉUTICO ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ PRONOSTICO ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ MEDICO RESPONSABLE DE ELABORACIÓN Nombre _______________________________________ Firma ________________ Cédula Profesional ________________


Comité Normativo

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Apéndice 2 Formato Básico de Consentimiento Informado

Denominación Social de la Empresa Carta de Consentimiento Informado para Intervenciones

México ______ a ____ de ____________ de ______

El que suscribe ___________________ por mi derecho y en virtud de haber sido informado de manera completa y explícita de los riesgos que representa a mi integridad el tratamiento __________________ extiendo la más amplia autorización para que se ejecuten las pruebas diagnósticas y tratamientos que sean requeridos, en conocimiento de las posibles consecuencias. Deslindando al médico _________________ de la responsabilidad de las consecuencias de las intervenciones que me serán efectuadas, toda vez que se aplican con la intención de brindarme el máximo beneficio terapéutico que es posible.

Nombre y Firma del paciente Nombre y firma de dos Testigos

Denominación Social de la Empresa Carta de Consentimiento Informado para

Procedimientos Diagnósticos México ______ a ____ de ____________ de ______

El que suscribe ___________________ por mi derecho y en cumplimiento de los artículos 46, 47 fracción XIII, 133 fracción XI de la Ley Federal del Trabajo y en virtud de haber sido informado de manera completa y explícita, que las pruebas a ser realizadas forman parte de las medidas de seguridad e higiene para la prevención de accidentes y enfermedades en el centro de trabajo y ser requerimientos específicos del perfil de puesto de trabajo de ____________________ . Otorgo mi autorización para que el Dr. __________________________ responsable de los Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo, para que en apego a las disposiciones señaladas por el artículo 36 de la Ley de Profesiones, los artículos 136, 137 y 138 de la Ley General de Salud, 19 y 35 del Reglamento de Servicios de Atención Médica. Me sean practicadas las pruebas diagnósticas:

1) Prueba Inmunológica de embarazo �

2) Pruebas para detección de HIV �

3) Pruebas antidoping � Estableciendo que en ningún sentido existe dolo o mala fé en la realización de las mismas y que no se está en los supuestos del artículo 228 del Código Penal Federal y que los resultados de dichos estudios estoy en conocimiento serán reservados como información confidencial, salvo en los casos expresos que la Ley General de Salud y sus reglamentos y la Ley Federal del Trabajo determinen que los mismos deban ser de conocimiento de terceros, en los términos y condiciones que determina en los propios ordenamientos y los criterios éticos del secreto profesional del médico.

Nombre y Firma del paciente

Nombre y firma de dos Testigos


Comité Normativo

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Apéndice 3

Formato Básico de Estado de Aptitud Laboral

México ______ a ____ de ____________ de ______

DICTAMEN DE APTITUD LABORAL El que suscribe Médico Cirujano ___________________ con cédula profesional __________, hace constar que el (la) ________________________, se le han practicado los estudios médicos correspondientes como parte del proceso de ingreso al puesto de __________________, otorgando el estado de APTO. De conformidad con los siguientes fundamentos. a) Médico De conformidad al perfil de puesto de trabajo no se determina la existencia de patologías o factores predisponentes, que condicionen o restrinjan el desarrollo de las actividades específicas del perfil, encontrando clínicamente __________________ (sano o patologías generales que no restringen su desempeño) al candidato. b) Legal De conformidad con el artículo 481 de la Ley Federal del Trabajo, los estados patológicos previos ya sean enfermedades del orden general, congénitas e incluso laborales, no limita al trabajador a exigir la totalidad de las prestaciones sociales que en derecho corresponda, independientemente de que los riesgos de trabajo se hayan producido previos a su contratación, por lo que la empresa en conocimiento del estado físico del candidato, puede o no aceptar su ingreso. c) Técnico Considerando que la capacidad profesional no es motivo de la evaluación médica, se recomienda al área de asignación de la persona, cumplir con las siguientes de prevención a fin de evitar en lo posible la ocurrencia de riesgos laborales. Se enumeran las medidas de seguridad al puesto de trabajo. (ejemplo)

1) Recibir un curso de inducción al puesto 2) Proporcionar el reglamento de seguridad de la empresa

Se extiende el presente dictamen para conocimiento de las áreas operativas de adscripción del contratado.

__________________________ Nombre y Firma del Médico

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- En conocimiento de lo anterior y de los posibles riesgos que implica la contratación de la persona antes referida en el área de mi responsabilidad, autorizo su contratación

_____________________________ Recursos Humanos

Nombre y Firma del Responsable de Reclutamiento El presente formato se expide por duplicado, incorporando una copia al expediente clínico laboral del trabajador y la original

se entrega al área de reclutamiento y selección.


Comité Normativo

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Apéndice 4

Formato Básico de Resumen Clínico

Denominación Social de la Empresa Resumen Clínico

México ______ a ____ de ____________ de ______

NOMBRE: _____________________________________________________ SEXO: F � M �

EDAD: __________ PUESTO: ________________________________________________________

ESCOLARIDAD: __________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO _______________ LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________

El que suscribe Médico Cirujano ___________________ con cédula profesional __________, emite el presente resumen clínicos del trabajador indicado, en los términos de la Ley General de Salud, el Reglamento de Servicios de Atención Médica y la Ley Federal del Trabajo vigentes Descripción del estado de Salud del Trabajador y Aptitud Laboral Resultado de Estudios de Laboratorio y Gabinete Practicados Diagnósticos Presuncionales Terapéutica empleada



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Apéndice 5

Formato Básico de Notificación Médico Legal

C. Ministerio Público Localidad y Entidad Federativa

México ______ a ____ de ____________ de ______

El que suscribe Médico Cirujano ___________________ con cédula profesional __________, responsable de los servicios preventivos de medicina del trabajo de la empresa __________________________, hace de conocimiento de la autoridad ministerial, la atención de

_______________________________________________________________________________________

(Nombre del trabajador o Paciente descripción física si se desconoce la personalidad) Encontrando _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

(Descripción de lesiones, o situación presuntiva de delito) A fin de que sea de su conocimiento y practiquen las diligencias correspondientes.


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