NORMAS ESPECÍFICAS DE

TRABAJO EN RADIOLOGÍA

PEDIÁTRICA

Tomás Martín

23 de abril de 2015

Riesgos de las RI en pacientes

pediátricos

• Mayor riesgo de efectos estocásticos en niños.

• Si usamos el mismo protocolo de exploración que en adultos las dosis serán mayores. P.ej. un TC cerebral en adultos 1.5 mSv, en niños 6 mSv.

• Riesgo de cáncer radio inducido en niños x 2-3 veces mayor que en adultos.

• Un TC abdominal en paciente pediátrico, el riesgo en toda su vida de cáncer fatal 1: 1000 - 1: 2000.

• Aplicar el principio de justificación de las pruebas, especialmente las asociadas a altas dosis (TC, UIV).

• ¿Existen alternativas sin usar RI? (US, RMN)

Riesgos de las RI en pacientes

pediátricos

• Valorar beneficio “vs” riesgo.

• Distinguir entre riesgo individual y colectivo.

• Riesgo individual pequeño normalmente riesgo>beneficio.

• Riesgo colectivo: riesgo individual pequeño x nº de pacientes alto (EEUU 7 millones TC en 2008) problema de salud público.

Riesgos de las radiaciones en

pacientes pediátricos

Guía europea 16261

• Guía europea sobre

criterios de calidad de

imágenes médicas en

Pediatría

• Guía disponible en

formato pdf en: http://www.cordis.lu/fp5-

euratom/src/lib_docs.htm

Guía europea 16261

Guía europea 16261

Guía europea 16261

Normas ICRP

“SMART” acrónimo:

• Blindaje apropiado

• Marcado de películas.

• Colimación.

• Limitar el movimiento.

• Técnica: menores texp

y mayores kVp

NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX

INTERVENCIONISTA

• El generador debe ser de alta potencia (>30 Kw) y permitir exposiciones cortas (3 milisec.) y el temporizador permitir programar estos disparos.

• Visualización separada de mAs y msec.

• Selección de mA ajustable, valor mínimo < 0.5 mA.

• El generador debe ser de alta frecuencia/12 pulsos para que las exposiciones sean más reproducibles.

• Tamaño nominal de foco < 1.3 mm. Lactantes 0.6 mm.

• Proyecciones PA mejor que AP.

• Es preferible usar distancias a foco largas para reducir dosis entrada.

• Materiales de mesa, casettes, rejilla, debaja atenuación (por ejemplo plásticos, fibra de carbono).

• Esta última medida puede reducir la dosis ¡hasta un 40%!.

NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX

INTERVENCIONISTA

Los equipos portátiles

normalmente no son

capaces de permitir

disparos cortos (< 1

msec) usarlos con

cautela en niños.

NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX

INTERVENCIONISTA

• Utilizar escopia pulsada para reducir la dosis.

• Función de grabación de última imagen en equipo digitales.

• Colimador multiláminas /iris.

• Inserción de filtro adicional de 0.2 mm o más de Cu en

fluoroscopia.

Tasa de dosis a la entrada del I.I.: Para I.I. de 25 cm

-Fluoroscopía de baja dosis: lactantes 0.1 µGys-1

niños 0.2 µGys-1

máximo 0.6 µGys-1

-Fluoroscopia de alta dosis: máximo 1.0

µGys-1

NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX

INTERVENCIONISTA

• Indicación de la prueba: algunas pruebas

tienen un dudoso valor en niños (rx de

seguimiento en niños con neumonía,

radiografías de abdomen en

estreñimiento).

• La repetición de una placa siempre debe

decidirla un radiólogo.

Requisitos CAE pediátrico

• CAE (control automático de exposición) deben usarse con cautela en niños.

• Si se utiliza el CAE, debe adaptarse para satisfacer los requisitos técnicos de pacientes pediátricos.

• Muchos no dan buenos resultados pq las cámaras de ionización (que además se encuentran bajo la rejilla) son grandes y fijas y no compensan la gran variación de tamaños corporales en pacientes pediátricos.

• Algunos CAE solo se pueden usar con rejilla.

• El CAE alarga el tiempo de disparo.

• Una selección adecuada de parámetros técnicos conduce a menores dosis en niños.

CAE pediátrico

• CAE pediátrico: Se trata de un detector

movil pequeño que se coloca detrás

de una “casette” sin plomo.

• Se debe colocar debajo de la zona de

intérés.

• Sin embargo, si el niño se mueve,

puede tener efectos dramáticos.

Requisitos CAE pediátrico

requisitos CAB

• Control automático de brillo (CAB) debe aparcarse durante exámenes fluoroscópicos donde haya zonas grandes de material de material decontraste para evitar tasas de dosis excesivas, por ejemplo una vejiga llena de contraste.

• Indicador de dosis: producto dosis-area.

• Curvas tasa de dosis kV-mA para CAB.

requisitos CAB

• Se pueden modificar

las curvas kV-Ma

para pacientes

pediátricos.

• Reducción de dosis

de hasta 40%.

Requisitos Rejilla

• Utilidad pequeña en pacientes pediátricos pq al ser la radiación dispersa producida en niños pequeña aumenta la dosis que recibe sin mejorar la calidad de la imagen.

• Por tanto debe ser removible (manual/automático).

• Requisitos especiales en niños: sin movimiento a con movimiento muy rápido, dados los pequeños t de exposición. De material con poca atenuación (fibra de carbono).

DISEÑO DE LA SALA

• Las salas deben estar

diseñadas para facilitar

la colaboración del

niño. Por ejemplo con

un puesto de control

con clara visibilidad y

contacto visual y audio.

Preferible salas

dedicadas o sesiones

completas.

Blindajes /protecciones

• Un protector gonadal, equivalente a 0.25 mm. de plomo con látex,

colocado correctamente en el límite del campo, permite reducir la

dosis 30-40% en el rango de 60-80 kVp.

• En niñas se pueden proteger los ovarios bien mediante protección

que está en contacto con el cuerpo de la paciente o bien con una

máscara que se coloca en el diafragma de salida.

• Esta última se posiciona más fácilmente ya que no se va a deslizar.

• No existe razón para incluir las gónadas masculinas en Rx

abdomen y muchas pélvicas mantener testículos fuera del campo

protegidos con una cápsula de plomo.

• Utilizar la proyección PA mejor que AP si las condiciones del

paciente lo permiten.

Protecciones trabajadores y familiares

• Padres pueden colaborar en los exámenes de sus hijos pero deben ser debidamente informados.

• Se considera exposición médica pero deben aplicarse criterios de optimización.

• No deben participar mujeres embarazadas.

• Si las manos dentro del campo de radiación, utilizar guantes de plomo.

Protecciones trabajadores y familiares

Filtración adicional

y tamaño de campo

• Filtración: elimina los fotones X que salen del tubo que

contribuyen a la dosis pero no a la imagen.

• Equipos usualmente filtración de 2.5 mm Al.

• Filtración añadida: 1 mm de aluminio y 0.1 mm Cu más, con

visualización de la cantidad añadida.

• El tamaño de campo inadecuado es el mayor fallo en la técnica

radiográfica.

• Si es demasiado pequeña rebajará la imagen y si es demasiado

grande contraste y resolución debido a que hay más radiación

dispersa. Además habrá zonas del cuerpo a las que les llegará

dosis innecesariamente.

• Limitar la exploración a la zona de interés respecto a referencias

anatómicas externas que además variarán con la edad.

Blindajes /protecciones

• En TC colocar blindaje si la

zona explorada está a menos

de 15 cm. de las gónadas y no

interfiere en la imagen.

• Protecciones de bismuto

reutilizables en órganos

sensibles como tiroides,

mamas y tiroides.

• Por ejemplo, TC del hueso

petroso utilizarlo.

• Bismuto con látex produce

artefactos en ojo que no se

transmiten a cerebro.

POSICIONADO E

INMOBILIZACIÓN

• Dispositivos deben ser fáciles de usar y no

deben producir trauma en el niño.

• Explicar su utilidad a los familiares /niño.

• A menudo evitan repetición de placas.

Las causas de repetición deben analizarse

periódicamente (importante “feedback”).

POSICIONADO E

INMOBILIZACIÓN

Normas en TC

• TC 10%

exploraciones, 60 %

de dosis colectiva.

• En TC es preferible

utilizar tiempos de

exploración pequeños

ya que reducen los

artefactos de

movimiento.

Técnica

• Optimización del protocolo según tamaño del paciente.

• En TAC esto implica menos kV y mA.

Si disminuimos el kVp reduciremos la dosis significativamente, por ejemplo:

– 80 kV – 0.5 mSv

– 100 kV – 1 mSv

– 120 kV – 1.6 mSv

– 140 kV – 2.3 mSv

• Pero a menos dosis, imágenes con más ruido.

• Estudios monofásicos en TC suelen ser suficientes, limitar irradiar dos veces la misma zona. P.ej. estudios pre- o post-contraste añaden poca información al estudio y dosis x 2.

Normas en TC

CÓDIGOS DE COLOR EN

EXPLORACIONES PEDIÁTRICAS

• Sistema Broselow-Luten.

• Clasifica protocolos en 9

zonas con un color

diferente, basado en la

altura y peso.

• Y gradualmente

incrementa la técnica a

medida que el

peso/altura del paciente

aumentan.

CÓDIGOS DE COLOR EN

EXPLORACIONES PEDIÁTRICAS

Técnica

• En la mayoría de niños un voltaje de tubo 80–100 kVp será suficiente , sobre todo si su peso es <45 kg.

• En adolescentes, 100 kVp para torax and 120 kVp para abdomen es normalmente suficiente.

• Estudio de 2010 con maniquíes sugieren que el voltaje de tubo óptimo en niños puede ser incluso inferior (60kVp) al menos para algunas indicaciones. Nievelstein, Pediatr Radiol, 2010

Normas en TC

Técnica • Disminución de mA según Ø y usando gráficas de

exposición si no está disponible CAE (reducción de

dosis 70-80%), Lucaya, et al, 2000, AJR 175:895-92

• CT de alta resolución de tórax usando 50 mAs y

estándar de 180 kVp. Dosis 72-80% menor y calidad de

imagen igual

Normas en TC

Técnica

• Limitar la exploración a la zona de interés.

En Rx convencionales colimar.

• En TC ser restrictivo a la hora de definir

límites superior e inferior á la mínima

longitud requerida.

• En TC podemos hacer estudios

secuenciales con saltos cuando no

necesitamos todo el volumen DLP.

Normas en TC

Técnica

• En TC de hueso tórax (alto contraste

intrínseco) se puede reducir kVp a 80-100.

• En hueso la corriente se puede bajar

hasta valores tan bajos como 25-70 mA.

• Menos kVp mejor contraste.

• Reducir mA a menos que sea necesaria

más corriente una zona de bajo contraste.

Normas en TC

Modulación de dosis

• Modulación de la corriente produce reducción de dosis de 60% en TC pediátricos( Kalra et al, 2004, Radiology, 233:649-57).

• Modulación basada en la anatomía del paciente. – Modulación en Z.

– Mod.angular: mA en dirección AP < mA en lat.

– Modulación combinada (angular y long.)

• Sistemas: scout AP y LAT mide atenuación y según esto modifica mA en rotación(SmartmA, Real AEC) o en tiempo real (CareDose)

MODULACIÓN EN Z

Modulación angular

Inclinación del gantry TC

• Un gantry sin inclinación irradia menos volumen de tejido que con angulación.

• Se recomienda no inclinar gantry excepto si vamos a evitar órganos sensibles, como órbita en TC cerebral.

Espesor de corte, pitch

Espesor de reconstrucción

máximo menor ruido posibilidad de reducir dosis.

t de rotación:

el más bajo posible.

Pitch: • SDCT: un pitch de1.5 se recomienda para la mayoría de

exámenes. 25% reducción de dosis comparado a un valor de pitch de 1.5.

• MDCT: una reducción de dosis a mayor pitch puede no ser conseguido debido a que la corriente de tubo (mA) puede ajustarse automáticamente para mantener el mismo nivel de ruido. En este caso se recomienda dejar el valor de pitch en un valor bajo y reducir manualmente el valor de mA.

Proyecto registro dosis Osakidetza

Disponible esta información desde enero

2012 en OSABIDE GLOBAL (SOLO TC).

ÍNDICES DE DOSIS • En TC tenemos el CTDIvol y el DLP.

• CTDIvol y DLP. Disponibles en la consola del equipo

(requisito IEC 60601-2-44).

• Permiten ver el efecto del kVp, mA, colimación y “`pitch”

en la dosis.

ÍNDICES DE DOSIS TC

• CTDIvol es la dosis por corte. F(kVp,colimación, mA).

• DLP = CTDIvol x longitud.

• DLP es la dosis integral de todo el estudio.

• Permite obtener la dosis efectiva si la multiplicamos por un

coeficiente que depende de la zona explorada/edad:

Shrimpton et al, BJR (2006) 79, 968-980

INDICES DE DOSIS TC

¿Se puede mejorar con estas

técnicas de reducción de dosis? • Wallace, et al. Proceedings of IRPA 12, Buenos Aires,

2008, FP0227.

• Ocho hospitales pediátricos.

• Entrenamiento y seminarios sobre optimización dosis >

50%.

NIVELES DE REFERENCIA DE

DOSIS

• Niveles de referencia: Deben estar

relacionados con el tamaño del paciente.

• Poco datos disponibles actualmente.

• Solo para las exploraciones radiográfica

más frecuentes para los cuales suficientes

datos fueron adquiridos en una serie de

ensayos europeos en niños de 5 y 10

años.

NIVELES DE REFERENCIA DE

DOSIS

Radiograph

5-year old patient. Reference Dose

Entrance Surface Dose per SINGLE VIEW. [µGy] *)

Chest Posterior Anterior (PA) 100

Chest Anterior Posterior (AP, for non-co-operative patients)

100

Chest Lateral (LAT) 200

Chest Anterior Posterior (AP NEWBORN) 80

Skull Posterior Anterior/ Anterior Posterior (PA/AP)

1500

PERSONAL ENTRENADO

Importante que los técnicos que trabajan con pacientes

pediátricos conozcan el equipo (opciones para optimizar

dosis, etc.) y que estén familiarizados con la imagen en

niños y sepan ajustar los parámetros técnicos al tipo de

exploración, tamaño, edad del paciente.