RECOMENDACIONES S.E.P.A.R.

A propuesta del Comité Científico y de la propiaJunta Directiva de la S.E.P.A.R., el presente númerode la revista incluye la primera de las normativas SE-PA R. La intención es publicar todas las aparecidashasta ahora y las que se editen en el futuro con objetode lograr la máxima difusión de dichas publicacionesentre los socios.

La citada normativa se publicó como monografíaen 1985. Fue la consecuencia de una feliz, iniciativadel Comité Científico, coordinado entonces por el Dr.V. Sobradillo. La buena acogida dispensada por lossocios animó al Comité a proseguir en la empresa deforma que, actualmente, disponemos de siete normati-vas sobre aspectos bien diversos de la clínica, la tera-péutica y las técnicas exploratorias. Todas ellas repre-sentan un esfuerzo loable de un número creciente desocios, cuyo interés y dedicación a los aspectos trata-dos ha llamado la atención y ha merecido el respeto delos demás. La impresión es la de que el esfuerzo deunos y la apreciación de los otros se han correspon-dido felizmente.

El resultado no puede ser otro que la mejora en lacalidad de nuestro quehacer y la mayor facilidad en elmismo, al encontrar la referencia pronta y la guía so-bre el procedimiento a seguir. La homologación en elmétodo es especialmente positiva a la hora de compa-rar experiencias, y redunda siempre en el mejor desa-rrollo y competencia profesional. Cabe argumentarque un exceso de norma puede tener un efecto inhibi-dor de la iniciativa y la creatividad. No parece ser estenuestro caso. Bien al contrario, el acuerdo general so-bre procedimientos puede permitirnos avanzar conmayor seguridad y rapidez.

El esfuerzo realizado por el Comité Científico, loscolaboradores de las normativas y los demás socioscon su acogida sin reticencias, puede y debe llenar delegítimo orgullo a la Sociedad Española de PatologíaRespiratoria y Cirugía Torácica, pues el paso dado lasitúa en línea con las más avanzadas dentro y fuera deEspaña.

Normativa para la práctica de la espirometría forzada

Grupo de Trabajo de la SE PAR, para la práctica de laespirometría en clínica.

Coordinador:J. Sanchis Aldas.Hospital Santa Creu i Sant Pau.Barcelona

Participantes:P. Casan CiaráHospital Santa Creu i Sant Pau.Barcelona.

J. Castillo GómezResidencia Sanitaria Virgen del Rocío.Sevilla.

N. González MangadoFundación Jiménez Díaz.Madrid.

L. Palenciano BallesterosInstituto Nacional de Silicosis.Oviedo.

J. Roca TorrentHospital Clínico y Provincial.Barcelona.

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Comentario del coordinador

La presente normativa responde al deseo del Co-mité Científico de SEPAR de disponer de un con-junto de guías para la práctica del estudio de la fun-ción pulmonar en sus diversos aspectos y de otrasáreas de la neumología. Las siguientes recomendacio-nes se deben, pues, al apoyo del Comité, son las pri-meras del conjunto y se refieren exclusivamente a laespirometría forzada. Son el resultado de la labor deun Grupo de Trabajo cuya coordinación tuve el pla-cer y el honor de llevar a cabo.

El objetivo principal que guió la tarea del Grupofue homogeneizar la espirometría forzada entre losmiembros de SEPAR. Del logro de dicha meta se de-rivarían aspectos de trascendencia práctica: mayor di-fusión del procedimiento, mejor comunicación entrelos neumólogos, acceso más fácil al aprendizaje de latécnica y al control de calidad en el laboratorio pul-monar.

Para su trabajo, el Grupo se basó en la experienciaprevia de dos sociedades profesionales prestigiosas, laAmerican Thoracic Soc.' y la Comisión de la Europ.Com. for Coal and Steel2, pero teniendo presentes lascaracterísticas particulares y desarrollo de la neumo-logía en nuestro país. En este sentido, al tiempo que

10

dl<l l ' ( ) 1)1 I R A H A . I O 1 ) 1 I A SI TAR. 1 'ARA I A 1'RAC'IK A 1)1 I A I S P I R O M I I R l \1-N CI . INICA.-NORMATIVA PARA l.A KSPIROMI-:TRIA FOR/.ADA

unas especificaciones mínimas, la normativa pro-puesta es un intento de recomendaciones de procedi-miento, suficientemente detalladas para ser tambiénútiles a aquéllos con escasa experiencia en el labora-torio pulmonar. Por su naturaleza, las recomendacio-nes no son inmutables y deberán revisarse cuando laexperiencia así lo aconseje. Valga desde ahora mi pe-tición de comentarios, críticas y sugerencias que mecomprometo a trasladar al Grupo siempre que supon-gan sustitución o reducción del material aquí presen-tado.

Un aspecto no reflejado en el documento pero pre-sente a lo largo del trabajo del Grupo, es la necesidadde una llamada enérgica a la industria nacional parainteresarla tanto en la fabricación de aparatos de ren-dimiento satisfactorio como en el suministro de susaccesorios y fungibles. Como en otras áreas de la sa-nidad, la presencia de la industria española supondríamás posibilidades para la misma y una notable dismi-nución de costos en este campo de la medicinaclínica.

Por último, es firme creencia de los miembros delGrupo de Trabajo que las especificaciones necesariaspara la técnica y aparatos de espirometría, expuestasen los apartados correspondientes y resumidas en elpóster, representan unos niveles mínimos por debajode los cuales ni los resultados son satisfactorios ni losaparatos recomendables. .

.1. Sanchis AldasU.h. Cardiopulmonar

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Barcelona.

1.3. Registro de datos

Sea sobre la gráfica misma de la espirometría o,preferiblemente, en ficha independiente se recogeráun conjunto de datos mínimos que permiten la inter-pretación del test y, lo que es muy importante, lacomparación con pruebas sucesivas. La ficha dispon-drá de espacio para los datos teóricos o valores de re-ferencia del paciente, los escogidos como representa-tivos durante la prueba, su relación con los teóricos,sea en porcentaje o en percentil del rango de referen-cia, y todos ellos dispuestos de forma que faciliten lacomparación con los datos de pruebas futuras. En lu-gar principal se situará la identificación del paciente,fecha y hora de la prueba, edad, talla y peso, estosúltimos datos obtenidos con el paciente descalzo y sinropa de abrigo, presión barométrica y temperaturasdel aparato el día de la prueba. En pacientes con se-vera deformidad de columna vertebral o impedi-mento a la medición de la talla, puede considerarse laenvergadura como alternativa, aún a riesgo de sobre-estimar ligeramente los valores teóricos correspon-dientes 3.

Se reservará un espacio en la ficha para las inciden-cias registradas durante la prueba, como acceso detos, defectos en la colaboración, dolor al esfuerzo ydebido a otras causas, administración reciente de fár-macos pese a las recomendaciones en sentido contra-rio, estado físico y orientación del paciente, si laprueba se realizó con el paciente echado en camilla, silo fue a través de traqueostomía, problemas bucales,cirugía reciente, etc., que deberán tenerse en cuenta ala hora de interpretar la prueba y compararla con lasfuturas.

1. CONSIDERACIONES GENERALES

1.1. Espacio físico

La dedicación de parte de la superficie de laborato-rio exclusivamente a la espirometría ofrece la ventajade permitir mayor concentración por parte del pa-ciente y del técnico realizador de la espirometría. Si elespacio es cerrado y acústicamente aislado, permite larealización simultánea de otras pruebas con lo que elnúmero de individuos estudiados cada día puede sermayor. La superficie requerida para la práctica de laespirometría con los equipos mínimos no es mayor de2X3 metros.

1.2. Equipo mínimo

Junto al espirómetro, el espacio debe ser suficientepara contener un tallímetro, báscula, termómetropara la temperatura ambiente, barómetro de mercurioy los diversos muebles y objetos acompañantes, comoun sillón de brazos cómodo para el paciente, un sillínpara el técnico y una superficie en la mesa donde estésituado el aparato, que permita el cálculo y registrode datos por parte del técnico.

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1.4. Instrucciones previas

Es muy recomendable que antes del día de laprueba el paciente sea advertido, en particular por es-crito además de oralmente, de la conveniencia de evi-tar la administración de broncodilatadores en las ho-ras previas al estudio. El uso de beta-2-adrenérgicospor aerosol deberá suspenderse durante las 6 h prece-dentes como mínimo, y el de teofílinas o derivadoscon un mínimo de 12 o más horas antes de la prueba,lo que depende de que el preparado de teofilina seade acción rápida o de liberación prolongada. La expe-riencia hace aconsejable recordar a los pacientes queno es necesario el ayuno previo requerido para otraspruebas. Sin embargo, el enfermo debe abstenerse defumar en las horas anteriores a la prueba; es tambiénaconsejable evitar las comidas abundantes y las bebi-das con contenido en cafeína en las horas previas.Particularmente importante y útil a la vez resulta laexplicación del médico al paciente de la razón del es-tudio, en qué consiste y qué se espera que él ponga desu parte, al tiempo que advertirle de la necesidad porparte del técnico de dar una orden enérgica para faci-litar la espiración súbita del aire. Como informaciónvaliosa para el estudio y la interpretación se destaca el

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 25. NUM. 4. 1989

diagnóstico clínico, la radiografía de tórax, los moti-vos médicos de la solicitud y el tratamiento actual delenfermo. Los pacientes con sospecha de tuberculosisactiva deben acreditar la baciloscopia negativa del es-puto. Aquéllos con historia reciente de hepatitis B yotras virasis agresivas serán considerados posiblesportadores, deberán usar boquillas desechables y esrecomendable la esterilización del equipo expuestodirectamente a las secreciones del enfermo.

1.5. Indicaciones

La espirometría debe realizarse en todo pacienteque consulte al neumólogo por síntomas respirato-rios; es indispensable en el estudio de la disnea ydiagnóstico de neumopatías obstructivas, y conve-niente en la evaluación preoperatoria de pacientes noprimariamente neumológicos que refieran síntomasrespiratorios. La utilidad disminuye mucho en aqué-llos sin manifestaciones respiratorias ni historia de fu-mador, a menos que se trate de candidatos a cirugíamayor con edad superior a los 50 años.

1.6. Contraindicaciones

Se resumen en la imposibilidad de realización deuna maniobra correcta y en la falta de colaboraciónpara la misma. Estas circunstancias se dan con mayorfrecuencia en pacientes de edad avanzada y en niñosmenores de seis años que no alcanzan a comprenderlas maniobras. El neumotorax, el angor inestable y eldesprendimiento de retina pueden ser también causade contraindicación. El estado físico o mental dete-riorado o la actitud litigante de algunos pacientes conincapacidad laboral en trámite suelen ser causa de co-laboración defectuosa. Como impedimentos relativosse cuentan la traqueostomía, en particular la que estámal cuidada, con exceso de secreciones, los proble-mas bucales, las hemiparesias faciales y el caso raroen que la introducción de la boquilla provoca náuseae intolerancia en el paciente.

1.7. Cualificaciones del técnico de laboratorio

Las referidas a la espirometría deben considerarseen el contexto de las características educativas y expe-riencia requeridas por el técnico de laboratorio defunción pulmonar y son sólo una parte de estas últi-mas, más generales. Los niveles mínimos de entrena-miento exigibles a un técnico de laboratorio pulmonarpara la realización de espirometrías suponen untiempo de seis meses de trabajo supervisado, instruc-ción en los fundamentos biológicos y nociones de pa-tología respiratoria relacionada. El aspirante a técnicodebe mostrar capacidad de relación con pacientes ypara el trabajo en grupo. La experiencia que permitela detección de errores en el procedimiento y en elfuncionamiento de los aparatos, que capacita al téc-nico para trbajar con cierta autonomía, suele alcan-zarse tras un año de trabajo.

2. PROCEDIMIENTO

2.1. Generalidades

Las explicaciones e instrucciones al paciente men-cionadas en el apartado 1.4. tienen por objeto lograrlas condiciones de reposo, comodidad, tranquilidad yconcentración adecuadas para lograr la máxima cola-boración y mínimas molestias del paciente. La espira-ción forzada será realizada por el paciente sentadoerecto, con la nariz ocluida por pinzas. El técnicoapoyará su mano en el hombro del paciente para evi-tar su inclinación hacia adelante durante la espira-ción. La boquilla será indeformable para evitar arte-factos debidos a la reducción de su luz por mordeduradurante la espiración forzada. Las boquillas blandasdeberán acortarse para aumentar su consistencia. Laespirometría supondrá siempre un mínimo de tresmaniobras satisfactorias de espiración forzada y unmáximo de ocho cuando no sean juzgadas adecuadas.Sobrepasar este máximo supone el inútil cansanciodel paciente y la pérdida de tiempo por parte del téc-nico.

Para la valoración de la espirometría efectuada conel paciente en decúbito deberá recordarse que, en es-tas condiciones, los datos obtenidos son inferiores enun 10 %, aproximadamente, a los obtenidos con elpaciente sentado. En los enfermos con patología dia-fragmática o neuromuscular la diferencia entre las dosposiciones puede llegar a ser del 40-60 %, lo queconvierte a la observacióan en un dato útil para valo-rar la repercusión de esta patología.

2.2. Maniobra correcta

Cuando se trabaje con un espirómetro de agua o si-milar, la maniobra incluirá el comienzo desde la posi-ción de reposo a una espiración máxima y desde éstaa la inspiración máxima, momento en el cual se pe-dirá una breve apnea al paciente y, mediante ordentajante y clara, se le requerirá la expulsión violenta,forzada al máximo, de todo el aire contenido en lospulmones hasta alcanzar su volumen residual, para locual el técnico seguirá apremiando al paciente en unesfuerzo espiratorio durante al menos 15 segundos33.Cuando se trabaje con espirómetro seco o neumota-cómetro, la maniobra podrá reducirse exclusivamentea la espiración máxima desde la posición de inspira-ción máxima. La corrección de una maniobra se juz-gará tanto por la forma de su inicio como por la de sucurso y finalización, observando al paciente y el tra-zado de la gráfica (fig. 1). El inicio deberá produciruna deflexión neta, brusca, el curso dibujará unacurva de concavidad hacia arriba siempre suave sinrectificaciones, y la finalización deberá ser asintótica yno perpendicular o brusca. Ocasionalmente se obser-van melladuras a lo largo de la curva en la espiración,generalmente después de sólo algunos cientos de mili-litros de aire espirado. Aparecen con mayor frecuen-cia en trazados obtenidos con espirómetros de agua oque tienen inercia debido a la cámara de volumen4.

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GRUPO DE TRABAJO DE LA SEPAR, PARA LA PRACTICA DE LA ESPIROMETRÍAEN CLINICA.-NORMATIVA PARA LA ESPIROMETRÍA FORZADA

Inicio: Extrapolación retrógrada

Finalización: Volumen < 25 mi en 0,5 segFlujo < 50 ml.s-' en 0,5 seg

Fig. 1. Ejemplo de trazado espirométrico (volumen/tiempo) satisfactorio. Ladeflexión máxima a la izquierda corresponde a la capacidad vital no forzada(VC). A la derecha, la capacidad vital forzada (FVC), duramentó la velocidad de registro del papel.

i cual se au-

También pueden representar verdaderas alteracionesdel flujo producidas por perturbaciones en las vías aé-reas4, tanto en la superior como en las intratorácicas,como puede ocurrir en algunos casos de patología devía aérea superior y en pacientes con parkinso-nismo5'6. La medición del volumen espirado duranteuna maniobra forzada se influye por la selección de supunto de comienzo; ello exige elegir un criterio deinicio de maniobra y mantenerlo consistentemente.La denominada extrapolación retrógrada' (fig. 2) esel método más aceptado por laboratorios europeos yamericanos, y es el de elección a menos que otros mé-todos se demuestren similares o de resultados equiva-lentes. Para ser eficaz, la extrapolación retrógrada re-quiere poner en marcha el registrador conanterioridad al inicio de la espiración forzada. El vo-lumen extrapolado por este procedimiento debe serinferior al 5 % de la capacidad vital o a 100 mi, sinsobrepasar el mayor de los dos criterios33.

Para lograr una buena espirometría, el técnico vigi-lará de manera especial que el esfuerzo del pacientehaya sido máximo, que el comienzo haya sido buenoy que no se haya producido tos ni maniobra de Val-salva por cierre de glotis. Particular atención hay queponer en evitar una finalización excesivamente tem-prana de la espiración, lo que se detectaría en el ex-tremo de la curva que alcanzaría demasiado perpen-dicularmente la línea horizontal de base. Enocasiones, el paciente de manera inadvertida obstruyeparcialmente la boquilla con la lengua o con la denta-dura postiza. Como criterio indispensable las dos me-jores espiraciones de las tres curvas aceptables pue-den variar entre sí hasta un ± 5 % o ± 100 mi de laFVC, sin sobrepasar el mayor de estos dos crite-rios ''2. El mejor esfuerzo no puede determinarse úni-camente por inspección simple de la curva espiromé-trica; deben realizarse cálculos y mediciones paradeterminar los valores máximos. La selección inde-pendiente de la FVC y del FEV, es causa, en ocasio-nes, de una ligera mayor variabilidad, pues entran enjuego factores como el aprendizaje, la fatiga o elbroncoespasmo inducido por la espiración'. No esnecesario desechar el mejor FEV| cuando la manio-bra de la que procede se ha terminado prematura-mente. Por contra, el FEF^^, % se influye por la ca-pacidad vital de la curva que se ha elegido. Pueden

Tiempo

Fig. 2. Calculo del inicio y finalización de la maniobra espirometrica. El ini-cio, por extrapolación retrógrada, se representa ampliado en el esquema delángulo superior derecho. El final, ampliado en la parte inferior derecha, seproduce cuando el volumen es inferior a 25 mi en 0,5 seg o el flujo es infe-rior a 50 ml.s"' en 0,5 seg. Este criterio ha sido modificado recientemente".

producirse valores falsamente altos si se ha seleccio-nado de una maniobra con una capacidad vital cerce-nada y menor que la real del individuo. En aparien-cia, el criterio más práctico es elegir para su cálculo lamaniobra que contenga la capacidad vital y el FEV)cuya suma sea la máxima de entre las tres escogidas'.Con excepción quizá de algunos espirómetros, comoel Vitalograph para los cuales todavía se debate laconveniencia de transformar los datos de ATPS enBTPS7, todas las variables se informarán siempre encondiciones BTPS, es decir, las del gas en el interiorde los pulmones a temperatura corporal, presión at-mosférica y completamente saturado en vapor deagua a temperatura del registrador de flujo o de volu-men y la presión barométrica, y se aplicará la fór-mula:

310., , ... PB — PH^OVolumen medido = —-———

273+TPB-47

en la que Pg = presión barométrica en mmHg, PH^O ==presión de vapor de agua a temperatura del espiróme-tro, T en grados C, 47 (mmHg) = presión de vaporde agua a 37 "C y 310 = temperatura corporal en gra-dos Kelvin. Al igual que los datos obtenidos, el tra-zado elegido debe archivarse para su comparacióncon estudios subsiguientes. Desgraciadamente, algu-nos aparatos proporcionan el registro gráfico por os-ciloscopio y la única posibilidad de archivar la gráficasería reproducirla por calco o fotografía de la imagendel osciloscopio. Estos aparatos sin registro perma-nente son de uso limitado.

3. VARIABLES ESPIROMETRICAS

3.1. Selección de las variablesEn la cuantificación de la espirometría se ha usado

un número considerable de variables e índices obteni-dos de la medición de volúmenes y flujos durante la

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 25. NUM. 4. 1989

espiración forzada. La capacidad vital sin el califica-tivo de forzada, que puede medirse también durantela inspiración desde el volumen residual a la capaci-dad pulmonar total y se representa por las siglas VC,es el volumen movilizado desde una inspiración má-xima a una espiración máxima realizadas lentamentey no debe confundirse con la capacidad vital forzada(FVC) descrita en la maniobra que nos ocupa. Comoíndices de flujo se usan fundamentalmente el volumenespirado en el primer segundo (FEV,), que además seexpresa como porcentaje de la capacidad vital forzada(FE V, %). Se ha utilizado y se usa todavía ocasional-mente el volumen espirado en el primer medio se-gundo (FEVo,)6; en el pasado tuvo cierto éxito elflujo espiratorio forzado entre los 200 y 1.200 prime-ros mi de la espiración (FEF^i.i ^on) pero no aportainformación adicional relevante. En la actualidad seusa el flujo producido en el 50 % central de la espira-ción (FEF^,^,,%,) o flujo intercuartil. También se usanlos flujos puntuales al 25 %, 50 % y 75 % de la capa-cidad vital, cuyo registro es asequible a través de losneumotacómetros actuales o de los espirómetros contransformación eléctrica de la señal de volumen. Elanálisis de la curva espirométrica a través de sus tiem-pos de tránsito no ha alcanzado aún suficiente acepta-ción en los estudios clínicos a despecho de su sólidafundamentación teórica. Pese a cierto grado de re-dundancia entre algunos de los índices espirométri-cos, por la facilidad de su obtención, lo difundido desu uso, la abundante información clínica relacionada,la menor variabilidad, mayor sensibilidad relativa ymayor aceptación entre los laboratorios en todo elmundo, se recomiendan la FVC, el FEV,, el FEV ¡ „/y el FEFy.-,^,,^ o, alternativamente, el MEF,||,,<, ¡.ve enel caso de disponer de registro directo de flujo, puestodos los anteriores menos el MEF,||.%, i.^v puedenobtenerse fácilmente de un registro volumen/tiempo.

No existe, en realidad, controversia entre la espiro-metría basada en la curva volumen/tiempo y la obte-nida a través del registro flujo/volumen. Ambas re-presentaciones son complementarias. La primera, lacurva volumen/tiempo, está enteramente sancionadapor el uso y resulta de fácil interpretación. La se-gunda añade una mayor comprensión de los fenóme-nos producidos durante la espiración forzada, en par-ticular de la fase espiratoria de flujo limitado eindependiente del esfuerzo. Pero ambos análisis de laespiración forzada ofrecen similar y suficiente infor-mación para uso clínico. Los criterios de selección delas variables mencionadas se han tratado ya en elapartado anterior.

4. APARATOS

4.1. Aspectos generales

Entre los primeros aparatos de espirometría usadosse encuentra, como ejemplo de aparato «cerrado», elespirómetro de agua, basado en una cámara volumé-trica inmersa en un recipiente de agua para asegurarsu estanqueidad. La dificultad de transporte y el ma-

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———vFig. 3. Esquema de la neumotacómetro tipo Fleisch, cuya resistencia cono-cida produce una diferencia de presión, registrada por un transductor dife-rencial y convertida en señal de flujo. Por integración de esta señal de flujose obtiene el volumen.

yor peso que esto comporta impulsó el desarrollo delos espirómetros llamados secos por tener una cámaravolumétrica en forma de pistón, fuelle o concertina,sin tener que recurrir a recipiente de agua. Los espi-rómetros miden volumen y su relación con el tiempopor medio de un mecanismo de relojería para el regis-tro gráfico. Pueden disponer además de conversióneléctrica de la señal de volumen y de la ayuda de unmicroprocesador de datos, que permite la obtenciónde la curva flujo volumen y registro de flujos instantá-neos, aunque su valor se limita por la mayor inerciade estos instrumentos. Para la práctica de espirome-tría con aparatos cerrados es recomendable reducir laresistencia del circuito prescindiendo del absorbentede CO;. Aún así, la resistencia no debe sobrepasar los1,5 cm H;0 I '.s cuando el flujo sea de 12 l.s"'. Elneumotacómetro (fig. 3), ejemplo de aparato«abierto», mide inicialmente el flujo a través de unaresistencia conocida que provoca una diferencia depresión entre la parte anterior y posterior a la misma;la diferencia se transforma en señal de flujo por me-dio de un transductor de presión. La señal de flujo esintegrada electrónicamente en volumen y, por mediode un cronómetro interno, relacionada con el tiempo.De esta forma el neumotacómetro puede producir in-distintamente una curva flujo/volumen, flujo/tiempoo volumen/tiempo, de acuerdo con las instruccionesprogramadas en sus registros impresos. Las ventajasde unos y otros aparatos se ponen de manifiesto encircunstancias particulares. Puede decirse sin em-bargo, de modo general, que las necesidades clínicasse satisfacen indistintamente mediante el empleo deespirómetros y neumotacómetros, con escasas dife-rencias entre los dos en lo que a la espirometría se re-fiere. Las características exigibles a un buen aparatopara su empleo en clínica se enumeran en el Apén-dice 1.

4.2. Especificaciones mínimas a reunir por un espi-rómetro

En general, los espirómetros de agua sirven paramedir la capacidad vital no forzada, además de la for-zada. Esto quiere decir que deben ser capaces de acu-

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(;RI;1'0 1)1 TRABAJO W. I.A ShPAR, PARA I.A PRACTICA 1)1 I.A f;SPlROMr-TRIAF.N CLÍNICA.-NORMATIVA PARA LA ESPIROMETRÍA FORZADA

mular volumen al menos 30 segundos sin interrupcióny su capacidad debe alcanzar como mínimo los 8 li-tros. Si el aparato necesita un volumen muerto resi-dual para comenzar el registro, su capacidad deberásuperar los 8 litros en la misma medida. La coleccióndel volumen exhalado durante una espiración forzadarequiere un tiempo absolutamente mínimo de 10 se-gundos, preferiblemente prolongable a 15 segundos.Estos tiempos mínimos no evitarán subestimar la ca-pacidad vital forzada en algún enfermo con obstruc-ción especialmente severa cuya espiración se ha en-lentecido de forma extraordinaria. Los aparatos queno dispongan de un tiempo de registro mínimo de 10segundos infravalorarán con mucha frecuencia la ca-pacidad vital de pacientes con obstrucción al flujo aé-reo, por lo que debe ser independiente del flujo en elrango de O a 12 litros por segundo. La exactitud de lalectura será al menos de ± 3 % de la mediciónó ± 50 mi. Si la señal básica obtenida es la de flujo,como en el caso de los neumotacómetros, el rangomínimo para el cual el comportamiento del aparatodebe ser lineal es O a 12 litros por segundo. El regis-tro de volumen se considerará finalizado cuando suincremento sea inferior a 25 mi durante 0,5 seg. Si elaparato mide flujo, la maniobra se considerará aca-bada cuando el flujo sea inferior a 500 mi s~' durante0,5 seg. (fig. 2). *Cuando el registro gráfico se ob-tenga mediante un quimógrafo, la velocidad deltransporte de papel deberá superar los 3 cm s~' si sedesea usar la gráfica para los cálculos espirométri-

5. CONTROL DE CALIDADY MANTENIMIENTO

5.1. Calibraciones

Además de los procedimientos de autocalibraciónincorporados al aparato por el constructor para lacomprobación rápida del funcionamiento de los cir-cuitos y mecanismos básicos del espirómetro o neu-motacómetro, el aparato debe poder comprobarsemediante la aplicación de señales externas al mismo.Estas señales deben parecerse al máximo, tanto en lamagnitud de flujos como de volúmenes y tiempos, ala propia señal biológica para la cual los instrumentosestán diseñados, es decir, la espiración forzada 10.Esto no siempre es posible pero, cuanto menos, debereproducirse alguno de los elementos de la señal bio-lógica, el volumen o el flujo, conjuntamente o por se-parado. En este sentido, las jeringas de varios litrosde capacidad proporcionan una señal adecuada y losgeneradores de flujo sirven para valorar la precisión yerrores en la medición del flujo. Entre los aparatos decalibración más prácticos está el denominado des-compresor explosivo'' que consiste en una cámara de

* Según la actualización de la normativa de la A.T.S.•". Los criterios de finali-zación de la maniobra espirométrica son:

a) Volumen inferior a 40 mi durante 2 seg.h) Tiempo de espiración a 15 seg.c> I imitaciones clínicas del pacirnie.

TABLA IVariabilidad de la espirometría en el sano

Variables

FVC 1,9 2,2FEV, 2,2 2,2FEF».,,./, 6,5 4,8MEP^./.i.vc 5,3 4,7

Coeficiente de variación (%)

Edad: 60-20 años* 20-70 anos"

•Valores correspondientes a 33 voluntarios sanos. (Referencia bibliográfica27, pág. 105.) ** Valores de 20 adultos sanos. (Referencia bibliográfica 26,pág. 139.)

4 o 5 litros presurizada a una atmósfera, provista deapertura súbita para la expulsión brusca de un volu-men idéntico al de la cámara. Se consigue así simularla espiración forzada de una persona y, mediante re-sistencias adecuadas con diferentes grados de obs-trucción colocadas en el tubo de salida, la señal ase-meja la de un paciente con ligera, moderada o severaobstrucción al flujo aéreo. Así pues, examina tanto lamedición de volumen como la de flujo. La construc-ción de un aparato de estas características es senci-lla 12. Pero, si no puede lograrse, deberá recurrise a lacomprobación del funcionamiento del aparato pormedio del uso de «individuos control». Es decir, per-sonas próximas al laboratorio y cuya cooperación seaasequible, que realicen una espirometría correcta-mente, con facilidad y escasa variabilidad (tabla I), deforma que periódicamente puedan reproducir su espi-rometría y compararla a los datos anteriores. Así pue-den detectarse errores que necesariamente habrán deser importantes en su magnitud, ya que la propia va-riabilidad de la espirometría impide la detección depequeñas diferencias en la medición de volumen yflujo**.

En el caso de espirómetros con temporizador ocronómetro para la obtención de la curva volumen/tiempo, debe verificarse mensualmente su funciona-miento mediante un cronómetro manual, por groseraque sea la comprobación. En general, el error en lamedición del del tiempo deberá ser inferior al 2 %.Conviene recordar la posibilidad de errores sólo pre-sentes en parte del recorrido del tambor de registro osistema de transporte de papel. En estos aparatosdebe investigarse, además, la posible existencia de fu-gas en el circuito cerrado.

5.2. Frecuencia de calibración

En condiciones normales de trabajo, la calibraciónpor medio de la señal de volumen proporcionada poruna jeringa manual se realizará diariamente en losneumotacómetros y semanalmente en los espiróme-tros secos o de agua. En estos instrumentos, la jeringase vaciará en varias ocasiones con el espirómetro con-teniendo un volumen diferente en cada una de ellas.De esta forma se comprobará la exactitud de lectura a

** Según la mencionada actualización en la normativa A.T.I.(1. Otro sistemade calibración seria la espirometría simulada por ordenador.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 25. NUM. 4. 1989

lo largo de la escala de medición. Si el aparato que secalibra es un neumotacómetro. la señal proporcio-nada por la jeringa deberá producirse con impulsosdiferentes para verificar si la lectura del flujo man-tiene una respuesta rectilínea, ya que el aparato de-berá integrar la señal siempre en un mismo volumen—el proporcionado por la señal de la jeringa— seacual sea la brusquedad de la maniobra de inyección,mientras no se sobrepase el límite superior del rangode flujo medido con exactitud (proximidad al valorreal) por el instrumento en cuestión. La calibracióncon señal dinámica proporcionada por el descompre-sor explosivo, o la medición de la espirometría en in-dividuos control, mencionada anteriormente, puederealizarse con bastante menor frecuencia. Es reco-mendable efectuarla quincenalmente con el descom-presor para el caso de los neumotacómetros y men-sualmente para los espirómetros. Puesto que realizarespirometrías con individuos control es más compli-cado y menos accesible, no es un procedimiento quepueda emplearse con una frecuencia mayor de lamensual o en el momento en que se sospeche malfuncionamiento del aparato.

5.3. Mantenimiento y limpieza

El mantenimiento se llevará a cabo de acuerdo conlas instrucciones proporcionadas por el fabricante delaparato. Además de los cuidados habituales requeri-dos por los instrumentos médicos, deberá dedicarseespecial atención a la limpieza de las partes expuestasa la respiración del paciente. Las boquillas deben serde utilización individual pero no necesariamente de-sechables. El uso diario normal de un espirómetro re-quiere el lavado cuidadoso de tubos y conexiones conagua y detergente al menos una vez por semana. Enel caso de los neumotacómetros la pieza a lavar es elcabezal de flujo si está dispuesto próximo a la boca.Dado lo delicado de su estructura, el procedimientodebe ser muy cuidadoso. Una frecuencia de lavadoalgo menor es suficiente para la cámara volumétrica—campana o fuelle— que suele acumular agua decondensación. Después del lavado es recomendableaclarar con agua destilada para evitar el depósito desales (especialmente perjudicial en el cabezal del neu-motacómetro). El secado final con un secador eléc-trico sencillo, como los empleados para el cabello,acelera considerablemente el proceso. Sólo en ocasio-nes, las sospecha de contaminación microbiana exigeel uso de antisépticos en solución o procedimientosde esterilización más complejos.

5.4. Libreta de mantenimiento

El registro escrito de la calibración diaria, quince-nal o mensual, así como de las incidencias de funcio-namiento del aparato, en una libreta destinada espe-cialmente al aparato en cuestión (Apéndice 2), es unapráctica extraordinariamente recomendable pues faci-lita el logro del alto nivel de calidad deseable en unlaboratorio. Esta práctica permite evidenciar pe-

queños errores de acumulación gradual que podríanpasar largo tiempo desapercibidos, así como trazarloshasta el momento en que el aparato comenzó a com-portarse inadecuadamente, y proporciona informa-ción respecto a la naturaleza de la alteración. La li-breta de mantenimiento no debe confundirse con elmanual de procedimiento. El manual, que debe exis-tir en todo laboratorio, es una pieza fundamental paraasegurar la obtención de la calidad necesaria y debehaberlo para cada uno de los procedimientos del la-boratorio. Debe redactarse por personal del propiolaboratorio. Pueden incluirse en él secciones obteni-das del manual de instrucciones del fabricante delaparato en cuestión, extraídas, resumidas o modifica-das por los propios técnicos del laboratorio deacuerdo con sus formas de uso. Debe incluir el plande control de calidad, la lista de indicaciones para re-alizar cada una de las pruebas de función respiratoriay la lista e informe de los resultados en la forma enque se realizan, las ecuaciones de los valores de refe-rencia que se usan en el laboratorio y las referenciasbásicas sobre las cuales se fundamenta la forma deefectuar la prueba determinada. Como mínimo, elmanual de procedimiento debe incluir para cada téc-nica los apartados recogidos en el Apéndice 3.

6. VALORES DE REFERENCIAE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

6.1. Valores de referencia

Idealmente los valores de referencia a utilizar en unlaboratorio deben obtenerse en el propio laboratorio.Esto supone un esfuerzo que no todos los laborato-rios tienen a su alcance. Para aquellos que no planeanobtener sus propios valores de referencia existen dossoluciones. La primera es obtener valores en un gruporeducido de voluntarios sanos de características simi-lares a las de sus propios pacientes cuyo número seasuficiente para comparar, con arreglo a los criteriosestadísticos correctos, los datos propios con los de ungrupo mayor de entre los publicados en la literatura.Este es el camino seguido por Crapo et a l 1 3 con res-pecto a los valores de Morris et al.

La segunda alternativa consiste en la adopción deun conjunto de valores de referencia de los publica-dos en la literatura que, por las características de re-cogida de pacientes, del tipo de voluntarios y del mé-todo y aparatos utilizados se asemeje al máximo a lasdel propio laboratorio en cuestión. Es práctica co-rriente que el fabricante de un instrumento, general-mente extranjero, proporcione el aparato con unosvalores de referencia incorporados en el microproce-sador y por consiguiente haga difícil adoptar cual-quiera de estas alternativas. En bastantes de estosaparatos, la modificación y sustitución de los valorespor otros de elección del propio laboratorio es facti-ble, pero conviene establecerla con anterioridad a lacompra del aparato. En este sentido, la decisión defavorecer datos de poblaciones similares a las del la-

138 20

( ;Rl 'PO DI-'. TRABAJO DI-: I.A ShPAR. 1'ARA l.A PRACTICA 01: I.A 1-:SPIROM['TRIAF.N CLÍNICA.-NORMATIVA PARA LA ESPIROMETRÍA FORZADA

boratorio propio es más que una actitud meramentechauvinista, ya que las diferencias entre poblaciones,métodos, aparatos, técnicas, criterios de selección,etc., pueden llegar a hacer importante la discrepanciaentre los datos observados por el laboratorio y los co-rrespondientes a los valores de referencia incorpora-dos al espirómetro. Existe suficiente literatura paraproyectar con éxito la consecución de una serie de va-lores de referencia propios 14+ '7. Es mucho más pro-blemática la forma en que una vez obtenidos los valo-res de referencia se comparen con los datos delpaciente. Consideración especial merece la discusiónsobre el intervalo de referencia, límites del rango dereferencia, percentiles, etc., que excede el ámbito deestas recomendaciones, pero que puede encontrarseen la literatura relacionada lx-24. Las limitaciones einadecuaciones del uso clínico de las ecuaciones su-mariales propuestas por la ECCS2 han sido somera-mente expuestas por Thornton y Miller25. En su revi-sión de la literatura, el Grupo de Trabajo ha podidoencontrar los valores de referencia del Estudio Multi-céntrico de Barcelona2''27 como los únicos hasta elpresente, obtenidos en población española, de acuer-do con las normas internacionales ' 2 (Apéndice 4).

6.2. Clasificación de la alteración espirométrica

El uso de una clasificación con diferentes grados deseveridad facilita la comunicación y la uniformidaddel lenguaje entre el laboratorio y la clínica. Con ellomejoran el intercambio de experiencias y el segui-miento de los pacientes. No obstante, conviene man-tener presente la arbitrariedad de las cifras propuestaspara los distintos grados, no directamente extrapola-bles a la valoración de incapacidad laboral u otras si-tuaciones específicas, ajenas al uso clínico habitual.Convencido, por otra parte, de los beneficios de suuso en la clínica diaria, el Grupo de Trabajo reco-mienda la clasificación propuesta por el AmericanCollege of Chest Physicians2X pero limitándola a lavaloración de FVC y FEV,. La experiencia acumu-lada en los casi 20 años transcurridos desde su intro-ducción representa un firme aval de su utilidad.

Desde un punto de vista estrictamente espiromé-trico, las alteraciones ventilatorias pueden clasificarsecomo sigue:

FVC, FEV, o ambos, expresadoscomo % del valor de referenciaSeveridad

Hasta el 65 %Entre el 64 % y el 50 %Entre el 49 % y el 35 %Menor del 35 %

LigeraModeradaSeveraMuy severa

7. APLICACIONES COMPLEMENTARIAS

7.1. Respuesta al broncodilatador

Consiste en la repetición de la espirometría un in-tervalo de tiempo (generalmente 10 min) después de

21

la aplicación de una determinada dosis de broncodila-tador (0,2 mg de salbutamol o equivalente, por cartu-cho presurizado) y la comparación de sus resultadoscon la espirometría basal. La diferencia respecto a va-lores básales observada en las variables seleccionadas,concretamente la FVC, el FEV, y otro flujo —elFEF;,.^ ,^ o el MEF^) ,,̂ l.^.v— permite detectar cam-bios estadísticamente significativos. La diferencia ob-servada debe expresarse en su valor absoluto en mi,en porcentaje respecto al basal y, preferiblemente, enel denominado porcentaje ponderado: 2 (post—pre) /(post+pre)29. El Grupo de Trabajo recomienda la in-corporación de esta prueba a la espirometría de ru-tina.

7.2. Inspirometria

Su especial utilidad está en el estudio de vías aéreassuperiores o en la detección de un componente de víaaérea superior en el conjunto de la obstrucción alflujo aéreo que padece el paciente3". Para su realiza-ción deben seguirse criterios análogos a los de la espi-rometría forzada, con la obtención de tres maniobrassatisfactorias de inspiración máxima y la selección deentre ellas de los máximos valores de las variables ins-pirométricas. Entre las variables más comúnmenteutilizadas están el flujo inspiratorio máximo en el pri-mer segundo (FIV|), el flujo máximo al 50 % de lainspiración forzada (FIF^,o^ pyc) o simplemente elflujo máximo alcanzado durante la inspiración for-zada (PIF). La valoración de estas variables se basaen su relación con las correspondientes espiratorias.El estudio de la obstrucción de vías aéreas superioresincluye también otras relaciones entre variables comoes la del flujo máximo y el FEV,31.

7.3. Tests de provocación bronquial

De gran utilidad en el diagnóstico de presuncióndel asma bronquial y estados de hiperreactividadbronquial transitoria32. Especialmente valiosos en eldiagnóstico del asma profesional, cuando la provoca-ción es específica.

7.4. Mediciones a domicilio

El uso de aparatos sencillos, que proporcionan al-guno de los datos escogidos entre las variables espiro-métricas, permite el registro por el propio paciente dedatos que reflejan aproximadamente su capacidadventilatoria. En concreto, el flujo máximo (PEF) es elmás usado y se aplica en general al control domicilia-rio de asmáticos inestables, al diagnóstico del asmalaboral y a la investigación clínica. Dadas las carac-terísticas de los aparatos registradores disponibles aeste fin, es imprescindible la detallada instrucción delpaciente sobre la maniobra a realizar y sus posibleserrores. Conviene, además, comprobar el funciona-miento de los aparatos en el laboratorio, contrastán-dolo siempre que sea posible con un instrumento con-vencional bien calibrado.

139

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 25. NUM. 4. 1989

APÉNDICE 1Especificaciones recomendables en un buenespirómetro:

7) Sencillez de manejo, estabilidad, robustez y por-tabilidad.

2) Microprocesador incorporado con capacidad dealmacenamiento en su memoria para 6 maniobras es-piratorias. En su defecto deberá poder almacenar laseleccionada de entre las tres prebroncodilatador ymantener capacidad para tres maniobras más post-broncodilatador.

3) Registro gráfico simultáneo de la curva flujo /volumen espiratoria (en pantalla o registrador XY) auna escala mínima de 1 litro - 2 cm, con posibilidadde registro de la curva volumen/tiempo.

4) Posibilidad de comparar los valores obtenidoscon los de referencia (elegibles por el usuario) y ex-presión de la comparación de resultados en porcen-taje o en percentiles del rango de referencia.

5) Impresión numérica y gráfica de resultados encondiciones BTPS.

6) Facilidad de limpieza y esterilización de las par-tes del equipo en contacto con la respiración del pa-ciente.

7) Facilidad de calibración dinámica por señal ex-terna y autocalibración.

8) Satisfacción de los mínimos exigidos para el re-gistro de volumen o flujo (véase cuadro de especifica-ciones mínimas).

APÉNDICE 2Libreta de mantenimiento

Nombre del aparato:Tipo:Modelo:

Proveedor: nombre, dirección, teléfono.Año de compra:Precio:

Calibraciones: fecha y resultados

Incidencias: fecha y tipo de averíafecha y tipo del arreglo

APÉNDICE 3

Manual de procedimiento

Apartados de que consta para cada una de laspruebas.

7) Denominación del test en cuestión y descripciónen general que incluya un sumario de las bases fisioló-gicas para el propio procedimiento.

2) Propósito(s) del test y lista de sus indicaciones.3) Lista de partes del equipo y suministros necesa-

rios para el funcionamiento de los aparatos relaciona-dos.

4) Protocolo de calibración y su cronología.5) Protocolo de control de calidad, con las fre-

cuencias del control, definición de los límites acepta-bles para los resultados y acciones correctoras a to-mar en el caso de que los datos estén fuera del rangopreestablecido.

6) Directrices, paso a paso, sobre la ejecución, me-dida, cálculo e interpretación de la prueba, que inclu-yen instrucciones específicas al paciente.

7) Todas las fórmulas utilizads para obtener los re-sultados y un ejemplo de su cálculo.

8) Información a proporcionar al paciente que va arealizar la prueba: ropa, recomendaciones sobre abs-tinencia del tabaco y de bebidas con estimulantes, demedicación broncodilatadora, etc. Precauciones parael control de la infección y contaminación de apara-tos. Historia reciente de tuberculosis, hepatitis y otrosprocesos padecidos por el paciente que pueden repre-sentar contraindicaciones a la realización de las prue-bas o suponen modificaciones en los resultados (he-moglobina, tabaco, ciertas profesiones, etc.), pruebasque requieran un esfuerzo potencialmente peligroso.

9) Ecuaciones de predicción para valores de refe-rencia usadas en cada prueba.

10) Publicaciones y bibliografía básica concer-niente al equipo en concreto, a las limitaciones de laprueba a realizar y al control de calidad.

77) Resultados cuyo valor exige una notificacióninmediata o especial al médico responsable del pa-ciente.

72) Fecha en que se realizó el manual de procedi-miento y fecha para la revisión prevista del mismo.

APÉNDICE 4Valores de referencia para la espirometría forzada

Estudio multicéntrico de Barcelona

Variable

FVC

FEV,

FEF¡5.75 ./,

PEF

MEE;,)./,, i.vc

MEF25°A FVC

Sexo

MFMFMFMFMFMF

Ecuación (6-20 años)

0,02800 T + 0,03451 P + 0,05728 E-3,210,03049 T + 0,02220 P + 0,03550 E-3,040,02483 T + 0,02266 P + 0,07148 E-2,910,02866 T + 0,01713 P + 0,02955 E-2,870,038 T+0,140 E-4,330,046 T+0,051 E-4,300,075 T + 0,275 E-9,080,073 T+0,134 E-7,570,017 T+0,157 E + 0,029 P-2,170,046 T+0,067 E-4,170,024 T+0,066 E-2,610,027 T+0,032 E-2,68

R

0,9470,9350,9450,9400,8320,7890,9070,8790,8560,8030,7600,709

SEE

0,4430,3130,3780,2630,7960,6511,0730,8310,8110,6690,5620,507

140 22

( ik l i l ' 0 1)1 TRABAJO 1)1- l.A SF-PAR. PARA I.A PRACTICA DI-: I.A ESPIROMETRÍA1-N CLÍNICA. -NORMATIVA PARA LA ESPIROMETRÍA FORZADA

APÉNDICE 4Continuación

Variable

FVC

FEV,

rc•^25-75 "A.

PEF

MEE.,!,')!, i.vc

MEF;,.», ];v(

Sexo

MFMFMFMFMFMF

Ecuación (20-70 anos)

0,0678 T-0,0147 E-6,050,0454 T-0,0211 E-2,830,0499 T-0,0211 E-3,840,0317 T-0,0250 E-1,230,0392 T-0,0430E-1,160,0230 T-0,0456E+1,110,0945 T-0,0209 E-5,770,0448 T-0,0304 E-0,350,0517 T-0,0397 E-2,400,0242 T-0,0418 E+1,620,0190 T-0,0356 E-0,140,02 T-0,031 E-0,0062 P-0,21

R

0,720,750,750,820,550,700,470,470,470,560,630,76

SEE

0,5300,4030,4440,3071,0000,6801,4701,0401,3000,9250,6200,405

M; masculino; F: femenino; R: coeficiente de correlación múltiple; SEE: error típico de la estimación; T: talla (cm); P: peso (kg); E: edad (años).

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23 141

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 25. NUM. 4. 1989

Espirometría forzada:especificaciones mínimasEspirómetro

Lectura:— Volumen: 8 I (resolución: 25 mi en la lectura a los

2, 4 y 6 1).— Tiempo: 5 seg.— Diferencia máxima entre dos señales de calibra-

ción:± 2 % o 50 mi en FVC y FEV|± 4 % o 0,07 Ls"' en FEF;,,.^,,,,,

— Resistencia: < 0,1 KPal.^^.s

Variables:FVC, FEV|, FEV, „, y FEF^^, o MEF^, ̂ r

Cálculos:— Inicio de espiración: Extrapolación retrógrada o

equivalente.Como alternativa: 0,5 l.s~1

— Finalización de maniobra: Volumen < 25 mi en0,5 s.Flujo < 50 ml.s"' en0,5 s.

— Según ATS-1987: Volumen < 40 mi en 2 s.Tiempo: > 15 s.Limitación propia del paciente.

Registro gráfico simultáneo o inmediato

Facilidad de calibración:Por jeringa o señal dinámica.

Específico para neumotacómetro— Rango de lectura de flujo: 0 -12 l.s~1

— Prevención condensación vapor de agua.— Diferencia máxima entre lecturas de flujo: ± 4 %o 0,07 l.s-'

Procedimiento

Instrucciones previas al paciente.Paciente sentado y erecto, sin cruzar las piernas.Pinzas nasales.Boquilla no deformable.Mínimo de tres maniobras satisfactorias. Máximo

de ocho.

Selección de maniobrasInicio, trazado y finalización satisfactorios.Diferencia máxima de ± 5 % o 100 mi entre las

dos mejores curvas de las tres aceptadas.

Selección de parámetrosMayor FVC y FEV, de entre los tres trazados satis-

factorios.Cálculo del FEF^ 7,./ en la curva con mayor

(FVC+FEV|).

1 seg. Flujo

FEV,

Volumen

FEF

PEF FVC

MEF50 % FVC25-75 %

FVC: Capacidad vital forzada.FEV i: Volumen espiratorio forzado en el pri-

mer segundo (VEMS).FEV, „„,: Relación FEV,/FVC (%).FEF^ 7, .y : Flujo espiratorio forzado entre el 25 % y

el 75 % de la FVC.PEF: Ápice de flujo (flujo máximo espirato-

rio).MEF,(|./ FVC : Fimo espiratorio máximo cuando queda

en el pulmón el 50 % de la FVC.

Calibración

Diaria:Mediante jeringa de precisión de 3 a 5 1.

Quincenal:Se recomienda descompresor explosivo o similar. En

su defecto, calibración dinámica mensual con personasentrenadas, sanas y de escasa variabilidad.

Según ATS-1987: Espirometría simulada por orde-nador.

142 24