Notificacion Incidentes

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Sistema de gestión de incidentes de seguridad Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Diciembre 2011

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Adaptación de la presentación del observatorio para la seguridad del paciente

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Page 1: Notificacion Incidentes

Sistema de gestión de incidentes

de seguridad

Observatorio para la Seguridad del Paciente

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Diciembre 2011

Page 2: Notificacion Incidentes

Seguridad del paciente

El objetivo de esta presentación es conocer como podemos

usar el sistema de notificación de incidentes de seguridad.

Sirve sobre todo para conocer que tipos de incidentes

podemos declarar.

Puedes completar la formación haciendo una simulación

directa en la web, con la precaución de NO ENVIAR EL

FORMULARIO

Se relaciona con la prueba de la acreditación de

competencias: Informe de Práctica clinica de un Incidente.

La presentación pertenece al observatorio para la seguridad del paciente, parcialmente modificada

para este curso.

Page 3: Notificacion Incidentes

Seguridad del paciente

Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales

y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o

minimizar el daño producido al paciente y derivado de la

asistencia sanitaria proporcionada.

Lesiones

Sufrimientos

Enfermedades

Discapacidades

Muerte

World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International

Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO);

2009.

Page 4: Notificacion Incidentes

Conceptos

Page 5: Notificacion Incidentes

Causa de los eventos adversos

Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7

Page 6: Notificacion Incidentes

La persona: causa de eventos adversos

Los individuos se equivocan porque son: Olvidadizos

Despistados

Indolentes

Malos profesionales

Poco inteligentes

Los errores son la causa de los efectos adversos

La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar

Identificar a los culpables

Señalarlos

Adiestrarlos o readiestrarlos

Emprender acciones disciplinarias

Eliminarlos

Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Page 7: Notificacion Incidentes

El sistema: causa del error

Las personas fallan

Los errores son esperables / previsibles /evitables

Los errores se facilitan o son consecuencia de:

Entorno asistencial

Procesos y procedimientos que se aplican

La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:

Identificar el suceso

Reparar el daño

Buscar las causas profundas en el sistema

Rediseñar el sistema en función del análisis realizado

Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Page 8: Notificacion Incidentes

Factores contribuyentes

Pacientes Profesionales Tareas a

desarrollar Comunicación Equipo y

sociales

Otros Organizativos

y estratégicos

Condiciones

de trabajo

Equipamiento

y recursos

Formación y

entrenamiento

Evento

Adverso

Edad

Gravedad

Comorbilidad

Nivel

socioeconómico

Familia

Creencias

Problemas

personales

Salud física/mental

Personalidad

Relaciones laborales

Falta de motivación

Carga de trabajo

Tareas definidas

Guías,

procedimientos

Normas, protocolos

Accesibilidad,

existencia, utilización

Consensuado

Difusión de la

información

Ambigua confusa

Con retraso

Entre profesionales,

turnos, niveles

Con el paciente y la familia

Nº profesionales

Estructura

Consistencia

Liderazgo, Gestión

Relaciones

Apoyo

administrativo

Plan de acogida

Supervisión

Actualización

Entrenamiento

Formación

Competencias

Manejo

Conservación

Almacenaje

Mantenimiento

Diseño

Disponibilidad

Iluminación

Ruido

Temperatura

Espacio

Limpieza

Arquitectura

Subcontratas

Prioridades

Cultura de

seguridad

Organigrama

Recursos

económicos

Interrupciones

….

Verbal y escrita

Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011.

Page 9: Notificacion Incidentes

Sistemas de notificación de incidentes

Propósito:

• Conocer los problemas más frecuentes

• Aprender de los errores

• Evitar que vuelvan a producirse

Tipos:

• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad

• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de

mejora a implementar en la organización

¿Qué?

¿Cómo?

¿Por qué?

Page 10: Notificacion Incidentes

Características

• Anónimo

• No punitivo

• Confidencial

• Independiente de cualquier autoridad

• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico

• Útil para la prevención y aprendizaje

• Ágil (tiempos de respuesta)

• Orientado a los sistemas

Page 11: Notificacion Incidentes

Ventajas

• Contribuyen a la estandarización de EA

• Identifican puntos débiles del sistema

• Permite analizar las causas

• Aumenta la cultura de seguridad

• Facilita el compromiso de los profesionales

• Feed back estimula la participación de los profesionales

• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los

costes a la organización

Page 12: Notificacion Incidentes

Inconvenientes

Infranotificación:

• No percepción del beneficio

• Aumenta la carga de trabajo

• Pérdida de reputación

• Desaprobación del resto del equipo

• Preocupación por un posible litigio

• Falta de apoyo

• Falta de conocimiento

• Miedo a medidas disciplinarias

• No merece la pena….

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Page 16: Notificacion Incidentes

Formulario

completo o reducido

Page 17: Notificacion Incidentes

f

Tipo de incidente

1. Proceso administrativo

2. Proceso asistencial o procedimiento

clínico

3. Documentación

4. Infección asociada a la asistencia

sanitaria

5. Medicación o fluidos intravenosos

6. Sangre y productos sanguíneos

7. Dieta – alimentación

8. Oxigeno – gas- vapor

9. Dispositivos o equipamiento médico

10. Conducta del paciente

11. Accidente del paciente

12. Caídas

13. Infraestructura, edificio o enseres fijos

14. Gestión organizativa

Al seleccionar el tipo de

incidente, se abre una

ventana especifica para

cumplimentar el informe

Page 18: Notificacion Incidentes

Proceso administrativo

abre esta ventana

Relacionado con la

documentación

Caidas

CADA INCIDENTE CON SU FORMULARIO ESPECIFICO

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Page 21: Notificacion Incidentes

Resultados en el paciente

f Ninguno

Leve: daño mínimo.

El paciente requiere observación extra o tratamiento menor

Moderado: daño a corto plazo.

El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional

Severo: daño permanente o por largo tiempo

Muerte causada por el incidente

Page 22: Notificacion Incidentes

Características del paciente

f

Procedimiento

Diagnóstico principal

Otros procedimientos diagnósticos

Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI

Otros

Page 23: Notificacion Incidentes

Características del incidente

f

Atención primaria, hospitales, centros de

salud mental, consultas médicas, centros

móviles de asistencia sanitaria…

f

Paciente ingresado

Antes del ingreso

Atención al ingreso

Valoración / evaluación

Tratamiento

Alta

Post alta

Transferencia del paciente

Paciente no ingresado

Antes de la visita

Durante la consulta

Después de la consulta

Traslado / transferencia

f Admisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos,

cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de

urgencias y emergencias, servicios administrativos…

Page 24: Notificacion Incidentes

f

Profesional sanitario

Otros profesionales del sector sanitario

Personal de los servicios de emergencias

Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios

Otros

Page 25: Notificacion Incidentes

Finalizar la notificación

f

Page 26: Notificacion Incidentes

Formulario avanzado

Factores contribuyentes

Factores atenuantes

Detección

Resultados para la organización

Medidas de mejora

Medidas adoptadas para reducir el riesgo

En el formulario

avanzado

además hay que

introducir estos

datos

Page 27: Notificacion Incidentes

Factores contribuyentes: Personales y

profesionales

f

Relacionados con la comprensión, entendimiento o

percepción

Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad

para solucionar problemas

Correlación ilusoria

Efecto halo

f

Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error)

Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación

de una regla errónea

Sesgo de revisión o de confirmación

f

Distracción, desatención

Cansancio, fatiga, agotamiento

Exceso de confianza

Incumplimiento de normas

Quebrantamiento de la rutina

Conducta de riesgo

Imprudencia

Problemas con el uso/abuso de sustancias

Sabotaje, acto criminal

f

Tipo de comunicación (escrita, verbal)

Dificultades para el lenguaje

Alfabetización en salud

Con el personal, con el paciente

Page 28: Notificacion Incidentes

f

Entorno físico, infraestructura

Distancia del servicio, lejanía

Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad

Regulaciones, requisitos

f

Protocolos, políticas, procedimientos, procesos

Cultura, decisiones organizativas

Disciplina, servicio

Organización de los equipos de trabajo

Plan de catástrofes, emergencias

Recursos, carga de trabajo

Page 29: Notificacion Incidentes

Factores atenuantes

f

Pedir ayuda

Tratamiento, cuidado o asistencia realizada

Derivación del paciente

Información o educación proporcionada al paciente

Pedir disculpas

f

Adecuada supervisión

Adecuado trabajo en equipo

Comunicación efectiva

Asistido por la persona pertinente

Educado por la persona pertinente

Cuestión de azar, casualidad o suerte

f

Disponibilidad de protocolos efectivos

Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos,

equipos o dispositivos

Error de documentación corregido

f

Medidas de seguridad, entorno físico

Gestión, implantación de estrategia de control de la infección

Corrección de agente terapéutico erróneo

Corrección de error en el equipamiento utilizado

Page 30: Notificacion Incidentes

Detección

f

Profesional sanitario

Otros profesionales del sector sanitario

Personal de los servicios de emergencias

Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios

Otros

f

Reconocimiento del error

Por cambio en el estado del paciente

Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el

medio ambiente

Por audit, revisión, recuento

Por evaluación de riesgos proactiva

Page 31: Notificacion Incidentes

Resultados para la organización

f

Daños a la propiedad

Incremento en la asignación de recursos al

paciente

Atención a los medios de comunicación

Reclamación formal

Daños en la reputación

Implicaciones legales

Otros

Page 32: Notificacion Incidentes

Medidas de mejora

f

Atención de la enfermedad o trastorno

Atención de la lesión

Atención de la incapacidad

Compensación (indemnización)

Proporcionar información transparente, pedir disculpas

f

Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas)

Gestión de la reclamación

Gestión de la demanda o del riesgo de demanda

Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal

Mediación, reconciliación

Cambio de cultura

Formación

Page 33: Notificacion Incidentes

Medidas adoptadas para reducir el riesgo

f

Proporcionar atención, ayuda adecuada

Proporcionar educación al paciente

Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones

Proporcionar equipos de monitorización

Proporcionar ayuda en la administración de medicamentos

f

Formación

Orientación

Supervisión, ayuda

Estrategias para gestionar la fatiga

Disponibilidad de listas de verificación,

protocolos o políticas

Número o tipo adecuado de personal

f

Adecuación del entorno físico a las necesidades

Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios

Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz

Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso

Mejora en la orientación, liderazgo

Adecuación del personal a las tareas o técnicas

Mejora de la cultura de seguridad

Provisión de equipos, material

Instrucciones

Auditorias regulares

Page 34: Notificacion Incidentes

Finalizar la notificación

f

Page 35: Notificacion Incidentes

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