Sistema de gestión de incidentes de seguridad

Observatorio para la Seguridad del PacienteAgencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Diciembre 2011

Fallos en la identificación del paciente

Fallo en la utilización de escalas para la valoración

No establecer necesidades particulares del paciente

No actualización de datos en la historia

Retraso en el diagnóstico

No detección a tiempo de cambios en el estado habitual

Caídas

Aparición de escaras o úlceras por presión

Aspiración broncopulmonar en anciano demenciado

Infección del tracto urinario

Conjuntivitis

Prescripción o administración a paciente equivocado

Omisión de dosis o de medicamento

Error en la hora de administración

Error en la técnica de administración

Estreñimiento secundario a medicación

Hipo- o hiperglucemia por antidiabéticos o insulina

Alteraciones neurológicas por fármacos

Seguridad del paciente

Seguridad del paciente

Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente y derivado de la asistencia sanitaria proporcionada.

Lesiones

Sufrimientos

Enfermedades

Discapacidades

Muerte

Lesiones

Sufrimientos

Enfermedades

Discapacidades

Muerte

World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO); 2009.

Plan de Calidad SNS

Estrategia 8:Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud 2010. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2010.

Plan de Calidad del SSPA

Estrategia para la seguridad del paciente en el SSPA 2011-2014. Sevilla: Consejería de Salud; 2011.

Prevalencia 10,11‰Evitabilidad

70%

11,3%8,5%5,3%6,7%Otros

366

14,5%

15,6%

19,9%

11,7%

29,8%

DUE

536891108Total

3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados

1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección

1,9%6,4%10,6%Relacionados con un

procedimiento

32,1%23,4%19,9%Empeoramiento curso de la

enfermedad base

49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación

PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA

11,3%8,5%5,3%6,7%Otros

366

14,5%

15,6%

19,9%

11,7%

29,8%

DUE

536891108Total

3,8%2,5%6,5%Relacionados con los cuidados

1,9%5,1%8,4%Relacionados con infección

1,9%6,4%10,6%Relacionados con un

procedimiento

32,1%23,4%19,9%Empeoramiento curso de la

enfermedad base

49,1%57,3%47,8%Relacionados con la medicación

PediatraMédicoTotalesNaturaleza del EA

Eventos adversos en Atención Primaria

Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

Manual de acreditación de UGC

ES 5 10.09_01 GRUPO I

La Unidad de Gestión Clínica notifica los riesgos y acontecimientos adversos.

Propósito: La Unidad tiene establecido y aplica un procedimiento para la notificación de riesgos y acontecimientos adversos en el que se define qué, cómo, cuándo y dónde notificar.

ES 5 10.10_01 GRUPO I

La Unidad de Gestión Clínica analiza los acontecimientos adversos y pone en marcha las actuaciones oportunas para prevenir su nueva aparición.

Propósito: La información sobre acontecimientos adversos debe servir para emprender actuaciones dirigidas a impedir su futura aparición. Mediante su análisis, la Unidad establece estrategias orientadas al rediseño de sus procesos y procedimientos, que eviten o impidan en el futuro su recurrencia, monitorizando la efectividad de estas medidas a lo largo del tiempo.

Análisis de eventos adversos

A priori. Prospectivo. • Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)

Identificar puntos críticos y evitar daños antes de que aparezcan.

A posteriori. Retrospectivo.• Estudios epidemiológicos• Análisis causa raíz (ACR)

Analizar variables asociadas al daño y los factores que explican el daño producido

Causa de los eventos adversos

Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7

La persona: causa de eventos adversos

Los individuos se equivocan porque son:OlvidadizosDespistadosIndolentesMalos profesionalesPoco inteligentes

Los errores son la causa de los efectos adversos

La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar Identificar a los culpables

Señalarlos

Adiestrarlos o readiestrarlos

Emprender acciones disciplinarias

Eliminarlos

Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

El sistema: causa del error

Las personas fallan

Los errores son esperables / previsibles /evitables

Los errores se facilitan o son consecuencia de:

Entorno asistencial

Procesos y procedimientos que se aplican

La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos:Identificar el suceso

Reparar el daño

Buscar las causas profundas en el sistema

Rediseñar el sistema en función del análisis realizado

Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/

Factores contribuyentes

PacientesPacientes Profesionales

Profesionales Tareas a desarrollar

Tareas a desarrollar Comunicación

Comunicación Equipo y sociales

Equipo y sociales

OtrosOtrosOrganizativos

y estratégicos

Organizativos y estratégicos

Condiciones de trabajo

Condiciones de trabajo

Equipamiento y recursos

Equipamiento y recursos

Formación y entrenamiento

Formación y entrenamiento

Evento

Adverso

Edad

Gravedad

Comorbilidad

Nivel socioeconómico

Familia

Creencias

Problemas personales

Salud física/mental

Personalidad

Relaciones laborales

Falta de motivación

Carga de trabajo

Tareas definidas

Guías, procedimientos

Normas, protocolos

Accesibilidad, existencia, utilización

Consensuado

Difusión de la información

Ambigua confusa

Con retraso

Entre profesionales, turnos, niveles

Con el paciente y la familia

Nº profesionales

Estructura

Consistencia

Liderazgo, Gestión

Relaciones

Apoyo administrativo

Plan de acogida

Supervisión

Actualización

Entrenamiento

Formación

Competencias

Manejo

Conservación

Almacenaje

Mantenimiento

Diseño

Disponibilidad

Iluminación

Ruido

Temperatura

Espacio

Limpieza

Arquitectura

Subcontratas

Prioridades

Cultura de seguridad

Organigrama

Recursos económicos

Interrupciones

….

Verbal y escrita

Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011.Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011.

Pacientes: Aspectos relativos al paciente que sufre el incidente o el evento adverso (EA)Edad, complejidad clínica (comorbilidad, gravedad,..), creencias, lenguaje y comunicación con paciente y familia, problemas familiares, nivel socioeconómico,…

Profesionales:Aspectos únicos y específicos de todos los profesionales involucrado en el incidente o EA Problemas personales y familiares, problemas domésticos, salud física y mental, aspectos de la personalidad (actitudes y conductas en relación a los riesgos) discapacidades, relaciones laborales, estrés, precariedad laboral, falta de motivación, carga de trabajo,…

Comunicación:Aspectos relacionados con la comunicación en todas sus formas: escrita, verbal y no verbal.Difusión de la información, ambigüedad, confusión, retrasos, falta de estandarización,.. Comunicación con el paciente, entre el equipo, entre servicios, entre niveles asistenciales, entre centros

La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

Formación y entrenamientoAspectos relacionados con la disponibilidad y calidad de los programas formativos o de entrenamiento a disposición del personal.Competencia profesional, formación, entrenamiento, actualización, desconocimiento de las tareas, existencia de plan de acogida, supervisión de tareas, formación en trabajo en equipo, formación en situaciones de emergencias …

Tareas a desarrollar:Aspectos que facilitan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios (políticas, directrices y documentos).Guías, procedimientos, normas y protocolos (existencia, accesibilidad y utilización de los mismos, sencillez, actualización, consenso de aplicación, control del cumplimiento), asignación precisa de tareas,..

Condiciones de trabajo Aquellos factores que afectan a la capacidad de trabajar en condiciones óptimas en el puesto de trabajo.Diseño arquitectónico, limpieza insuficiente, falta de espacio, ruido, interrupciones, calor o frío excesivo, iluminación, equipamiento disponible, diseño y mantenimiento de equipos y dispositivos,…La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

Equipamiento y recursos Aspectos relacionados con el equipamiento y su utilización y los recursos tanto humanos como materiales para proporcionar la atención requerida.Equipamiento disponible, diseño, usabilidad y mantenimiento de equipos y dispositivos, almacenaje adecuado, instrucciones de manejo (legibilidad, idioma, claridad),…

Equipo y factores socialesAspectos que pueden afectar la cohesión y forma de trabajar de un equipo.Nº de profesionales, estructura del equipo (consistencia, liderazgo, estilo de gestión, respeto a miembros jóvenes, acatamiento al líder, definición de responsabilidades,…), relaciones y conflictos entre el grupo, relaciones con otros equipos asistenciales, carga de trabajo, apoyo administrativo,…

Organizativos y estratégicosFactores adquiridos o propios de la organización.Limitaciones económicas, estructura organizativa, cultura de seguridad, prioridades, profesionales, recursos económicos disponibles, externalización y subcontratas de servicios, predominio de “lo administrativo” sobre “lo clínico”

La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.La seguridad del paciente en 7 pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA). Reino Unido. Madrid: Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

Sistemas de notificación de incidentes

Propósito: • Conocer los problemas más frecuentes• Aprender de los errores• Evitar que vuelvan a producirse

Tipos:• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de

mejora a implementar en la organización

¿Qué? ¿Cómo?

¿Por qué?

Características

• Anónimo

• No punitivo

• Confidencial

• Independiente de cualquier autoridad

• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico

• Útil para la prevención y aprendizaje

• Ágil (tiempos de respuesta)

• Orientado a los sistemas

Ventajas

• Contribuyen a la estandarización de EA

• Identifican puntos débiles del sistema

• Permite analizar las causas

• Aumenta la cultura de seguridad

• Facilita el compromiso de los profesionales

• Feed back estimula la participación de los profesionales

• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los

costes a la organización

Inconvenientes

Infranotificación:

• No percepción del beneficio• Aumenta la carga de trabajo• Pérdida de reputación• Desaprobación del resto del equipo• Preocupación por un posible litigio• Falta de apoyo• Falta de conocimiento• Miedo a medidas disciplinarias• No merece la pena….

Formulario completo o reducido

Formulario de notificación

f

Tipo de incidente

1. Proceso administrativo

2. Proceso asistencial o procedimiento clínico

3. Documentación

4. Infección asociada a la asistencia sanitaria

5. Medicación o fluidos intravenosos

6. Sangre y productos sanguíneos

7. Dieta – alimentación

8. Oxigeno – gas- vapor

9. Dispositivos o equipamiento médico

10. Conducta del paciente

11. Accidente del paciente

12. Caídas

13. Infraestructura, edificio o enseres fijos

14. Gestión organizativa

Resultados en el paciente

f

Ninguno

Leve: daño mínimo.

El paciente requiere observación extra o tratamiento menor

Moderado: daño a corto plazo.

El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional

Severo: daño permanente o por largo tiempo

Muerte causada por el incidente

Características del paciente

f

Procedimiento

Diagnóstico principal

Otros procedimientos diagnósticos

Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI

Otros

Características del incidente

f

Atención primaria, hospitales, centros de salud mental, consultas médicas, centros móviles de asistencia sanitaria…

f

Paciente ingresadoAntes del ingreso

Atención al ingreso

Valoración / evaluación

Tratamiento

Alta

Post alta

Transferencia del paciente

Paciente no ingresadoAntes de la visita

Durante la consulta

Después de la consulta

Traslado / transferencia

fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos, cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de urgencias y emergencias, servicios administrativos…

f

Profesional sanitario

Otros profesionales del sector sanitario

Personal de los servicios de emergencias

Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios

Otros

Factores contribuyentes

f

Relacionados con la comprensión, entendimiento o percepción

Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad para solucionar problemas

Correlación ilusoria

Efecto halo

f

Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error)

Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación de una regla errónea

Sesgo de revisión o de confirmación

f

Distracción, desatención

Cansancio, fatiga, agotamiento

Exceso de confianza

Incumplimiento de normas

Quebrantamiento de la rutina

Conducta de riesgo

Imprudencia

Problemas con el uso/abuso de sustancias

Sabotaje, acto criminal

f

Tipo de comunicación (escrita, verbal)

Dificultades para el lenguaje

Alfabetización en salud

Con el personal, con el paciente

f

Entorno físico, infraestructura

Distancia del servicio, lejanía

Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad

Regulaciones, requisitos

f

Protocolos, políticas, procedimientos, procesos

Cultura, decisiones organizativas

Disciplina, servicio

Organización de los equipos de trabajo

Plan de catástrofes, emergencias

Recursos, carga de trabajo

Factores atenuantes

f

Pedir ayuda

Tratamiento, cuidado o asistencia realizada

Derivación del paciente

Información o educación proporcionada al paciente

Pedir disculpas

f

Adecuada supervisión

Adecuado trabajo en equipo

Comunicación efectiva

Asistido por la persona pertinente

Educado por la persona pertinente

Cuestión de azar, casualidad o suerte

f

Disponibilidad de protocolos efectivos

Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos, equipos o dispositivos

Error de documentación corregido

f

Medidas de seguridad, entorno físico

Gestión, implantación de estrategia de control de la infección

Corrección de agente terapéutico erróneo

Corrección de error en el equipamiento utilizado

Detección

f

Profesional sanitario

Otros profesionales del sector sanitario

Personal de los servicios de emergencias

Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios

Otros

f

Reconocimiento del error

Por cambio en el estado del paciente

Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el medio ambiente

Por audit, revisión, recuento

Por evaluación de riesgos proactiva

Resultados para la organización

f

Daños a la propiedad

Incremento en la asignación de recursos al paciente

Atención a los medios de comunicación

Reclamación formal

Daños en la reputación

Implicaciones legales

Otros

Medidas de mejora

f

Atención de la enfermedad o trastorno

Atención de la lesión

Atención de la incapacidad

Compensación (indemnización)

Proporcionar información transparente, pedir disculpas

f

Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas)

Gestión de la reclamación

Gestión de la demanda o del riesgo de demanda

Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal

Mediación, reconciliación

Cambio de cultura

Formación

Medidas adoptadas para reducir el riesgo

f

Proporcionar atención, ayuda adecuada

Proporcionar educación al paciente

Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones

Proporcionar equipos de monitorización

Proporcionar ayuda en la administración de medicamentos

f

Formación

Orientación

Supervisión, ayuda

Estrategias para gestionar la fatiga

Disponibilidad de listas de verificación, protocolos o políticas

Número o tipo adecuado de personal

f

Adecuación del entorno físico a las necesidades

Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios

Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz

Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso

Mejora en la orientación, liderazgo

Adecuación del personal a las tareas o técnicas

Mejora de la cultura de seguridad

Provisión de equipos, material

Instrucciones

Auditorias regulares

Finalizar la notificación

f

Registrar nuevos incidentes

Extraer estadísticas

Acceder a los incidentes notificados

Analizar incidentes

Identificar acciones de mejora

Compartirlas

f

fGenerar el informe del incidente

Editar el contenido del incidente

Gestionar el incidente

f

Descripción breve de la acción de mejora!

www.observatorioseguridaddelpaciente.es

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@practicaseguras

www.slideshare.net/observatorioseguridad

observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es

Cada uno cuenta