Nov-Dic 2018 | vol. 4 | issue 6 · La cirugía histeroscópica más difícil es probablemente la...

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EN ESTE NÚMERO

Bienvenida

Hysteroscopy Pictures Depósitos cálcicos

Entrevista con... Andreas Thurkow

HysteroProject

Artículo Original Dolor durante la miomectomíacon morcelador

Talking About Corrección quirúrgica delútero septo

Histeroscopia Básica Istmocele

Artículo Original El “miniresectoscopio” en lapráctica diaria

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Nov-Dic 2018 | vol. 4 | issue 6

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Podemos afirmar que la histeroscopia ha “resurgido” durante las dos últimas décadas, debido a los “grandes nombres” que la han convertido en una subespecialidad, y a la aparición de una nueva e increíble tecnología. Pero como ginecólogo que ejerce su actividad en Medio Oriente y África, debo decir que sufrimos un gran retardo a la hora de adoptar esos grandes cambios en la medicina.

A pesar del porcentaje relativamente pequeño de ginecólogos que realizan histeroscopia, la destreza quirúrgica no es el principal obstáculo para la difusión de la histeroscopia en Oriente Medio y África. El principal obstáculo es “cultural”, entre los ginecólogos que subestiman el valor del concepto de “ver y tratar” en su práctica, y una actitud común de ver la histeroscopia como una “última opción” y no como un procedimiento de rutina. Esto está además sustentado por los maestros de la vieja escuela cuya mayor evidencia es “ lo hemos estado haciendo siempre sin histeroscopia”.

El segundo obstáculo es el alto coste inicial para montar una unidad de histeroscopia con los diversos dispositivos e instrumentos. El cálculo coste-beneficio sólo será positivo si se incrementan los costes del procedimiento,y haciendo eso se incrementará el espacio que nosotros tratamos de eliminar. Afortunadamente, las nuevas generaciones de ginecólogos son capaces de aprender y practicar nuevos procedimientos, y son más flexibles a la hora de adoptar técnicas basadas en la evidencia así como sus actualizaciones.

Desde mis inicios en este campo, mi visión para difundir la histeroscopia era destacar su simpleza, su seguridad y su elegancia al realizarla. Con cierto nivel de simplicidad y seguridad, la histeroscopia superará los desafíos culturales y adquirirá un valor similar al de los ecógrafos que hay en nuestras clínicas, que literalmente comenzamos a usar antes de pensar en una indicación real. Con la ayuda de otros colegas, hemos desarrollado un programa de entrenamiento básico (independiente de la laparoscopia) orientado al papel que tiene la histeroscopia, ampliando sus indicaciones, la práctica “in office”, y la manera de organizar una unidad. Entonces comenzamos a buscar "y desarrollar" dispositivos asequibles y adecuados para el uso en consulta. Pocas empresas mostraron interés en invertir en este área y, por primera vez, se dispone de sistemas histeroscópicos asequibles.

Este trabajo obtuvo una excelente respuesta, y hoy en día se utiliza en decenas de unidades de histeroscopia en muchos países del área. Hoy se superan muchos desafíos, ahora los pacientes conocen el procedimiento, su importancia y su simplicidad. Los ginecólogos se sienten más relajados al referir a los pacientes a una histeroscopia si no tienen instalaciones para realizarla por su cuenta. Los costes del procedimiento ahora también son razonables. Se venden más resectoscopios y morceladores, se están realizando y publicando más investigaciones, las unidades de histeroscopia ya no son una rareza. Estamos poniéndonos al día.

Finalmente, agradezco toda la ayuda que estoy recibiendo por parte de la comunidad científica internacional en este campo, y estoy orgulloso de ser aceptado como un miembro junior entre ellos. Muchas gracias a los grandes héroes que se encargan de poner en contacto a los distintos ginecólogos.

Mounir M Khalil Endoscopy trainer, Arab Society of Fetal Medicine & Surgery

Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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SCIENTIFIC COMMITTEE

A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

E. Boschetti Grützmacher (Ita)X. Xiang (Cn)

G. Stamenov (Bul)Thiago Guazzelli (Bra)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is

primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or

scientific committees.

Depósitos cálcicos en porción intracavitaria del

Essure

Detalle de los depósitos de Carbonato Cálcico

La aparición de depósitos cálcicos a nivel de los dispositivos metálicos de localización intrauterina, es un hecho bien conocido y documentado. Los estudios existentes han tratado de buscar distintos factores relacionados con esta alteración, observándose que existe una relación lineal entre el tiempo de permanencia del DIU y la aparición de estos depósitos de calcio, aunque existen grandes variaciones individuales. Por otra parte, se ha observado que la incrustación de depósitos cálcicos es mayor si existe algún tipo de inflamación acompañante.

La existencia de depósitos cálcicos en la porción intracavitaria de los dispositivos Essure también está documentada (Maassen, L. W., van Gastel, D. M., Lentjes, E. G. W. M., Bongers, M. Y., & Veersema, S. (2017). Intracavitary deposits on Essure® hysteroscopic sterilization devices: A case report. Case Reports in Women’s Health, 15, 3–5.) . En este estudio, los autores determinaron la composición de dichos depósitos mediante espectroscopia de infrarrojos y hallaron que correspondían a carbonato cálcico. La determinación de estos mismos depósitos en los DIU metálicos, ha dado el mismo componente, lo que parece determinar cierta predisposición del útero a formar iones de calcio que se depositan sobre los metales alojados en su interior.



ENTREVISTA CON...El Dr. Andreas Thurkow ha sido un médico adelantado a su

tiempo y unos de los pioneros de la histeroscopia en los Países Bajos. En sus principios fue un “genio incomprendido”.

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¿Hay más interés en la histeroscopia? ¿Cuáles son las causas?

Sí, realmente veo un interés creciente por la histeroscopia. Estamos lejos de la situación que había cuando yo comencé a principios de los 80 y los compañeros me consideraban un idiota (aunque inofensivo) que realizaba un procedimiento sin utilidad y sin evidencia científica de ser beneficioso. Pero incluso una vez que se ha aceptado como un procedimiento rutinario, veo un mayor interés tanto en el diagnóstico como en la cirugía, especialmente desde que ambos pueden realizarse en consulta. Y aunque los expertos siempre han sido capaces de hacerlo, las nuevas técnicas y el nuevo material han permitido esto incluso en manos menos experimentadas; ahora más colegas realizan histeroscopia y en muchos países se ofrece formación en histeroscopia en los programas de residentes.

Una vez dicho esto, todavía me sorprende ver que en algunos países como USA, la implementación de la histeroscopia está muy por debajo de otros países avanzados. Yo estoy muy motivado en servir de ayuda a actividades de formación para cambiar esta situación, y por este motivo me siento orgulloso de participar en el comité directivo global OEI (Office Education Initiative) de Hologic que se centrará exactamente en este tema.

¿Cuál es en tu opinión el futuro de la esterilización histeroscópica?

Ah, el futuro de la esterilización por histeroscopia. Este es un tema muy importante para mí. Ahora mismo, todos (pacientes, médicos, compañías aseguradoras, autoridades, etc.) tememos repetir lo acontecido con el Essure. Pero sinceramente, espero que seamos capaces de encontrar un sistema que no cause los efectos secundarios que hemos visto con el Essure y que seamos capaces de discutir el procedimiento, de una manera honesta, con nuestras pacientes. Aunque en la mayoría de los casos no sabemos que es lo que ha causado el problema que muchas pacientes parecen tener con el Essure, parece lógico evitar tantos componentes como se pueda, no dejando ningún implante en el cuerpo. Lo triste es que existe una diferencia significativa en la agresividad entre un abordaje laparoscópico y uno histeroscópico, con datos científicos sobre las tasas de complicaciones correspondientes, y esto es especialmente importante en aquelloa pacientes que tienen una contraindicación para la laparoscopia (por ejemplo, cirugía previa o trastornos de la coagulación).

Se que existen diversos sistemas que podrían convertirse en una alternativa al Essure. De esos (conozco al menos 4) Altaseal ® tiene la mejor expectativa de futuro por el mayor numero de resultados clínicos que posee, muchos de los cuales los he recogido yo como investigador.

Andreas Thurkow

Consultant Gynaecology

Academic Medical Centre Amsterdam

Netherlands

El sistema AltaSeal® fue desarrollado para ocluir las

trompas de falopio y evitar el embarazo. AltaSeal® es un

implante medico de acero inoxidable (similar a los stent coronarios). Se coloca en la porción uterina de la

trompa de Falopio por el especialista sin necesidad de cirugía abierta ni

anestesia general.


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Intrauterine morcellator patent images

Los cursos de formación son realmente importantes para los principiantes, ¿Estás de acuerdo?

Totalmente de acuerdo con esta frase. En mi opinión, es obligatorio aprender la coordinación óculo-manual así como la instrumentación necesaria para la cirugía en modelos inanimados antes de utilizar esta técnica en pacientes. He tratado de implementar esto en vano durante muchos años. Desafortunadamente, en mi centro fue muy complicado años atrás convencer a otros de esto, algo que de hecho más tarde se convirtió en un prerrequisito sin el cual, los residentes de todos los hospitales asociados a los centros universitarios de Amsterdam no podían realizar ninguna histeroscopia.

Según tu experiencia, ¿Cuál es la cirugía histeroscópica más difícil de realizar?

La cirugía histeroscópica más difícil es probablemente la adhesiolisis histeroscópica, sobre todo cuando la cavidad uterina está completamente obliterada. La relativa rareza de esos casos de Asherman obliga a la necesidad de centralizar este tipo de cirugía. Yo comencé con este tipo de cirugía durante mi especialización en 1982, y al final de mi formación ya había realizado 50 casos, ya que nadie en un área muy amplia alrededor del Hospital Universitario de Groningen (más de 1 millón de habitantes) tenía experiencia en estos casos.

Probablemente, la segunda cirugía en dificultad sea la resección de grandes miomas tipo II (mayores de 4 cm) con gran componente intramural. Para prevenir la perforación y la intravasación, se necesita una combinación de habilidades: una perfecta valoración 3D del útero, junto con un control absoluto de la coordinación óculo-manual, combinado con la suficiente rapidez para finalizar la cirugía antes de alcanzar el déficit máximo. He adoptado una nueva técnica para ser más rápido en la que corto el mioma en varias porciones y las enucleo lo máximo posible, así se pueden quitar bajo guía transrectal antes de alcanzar el déficit máximo. La realización ecoguiada permite controlar el miometrio normal que existe entre el mioma y la serosa.

Es curioso, pero había utilizado esta técnica de enucleación durante años antes de darme cuenta que otros compañeros utilizaban un abordaje similar (Ej. Dr Mazzon). Curiosamente la buenas ideas tienden a surgir de manera simultánea en lugares independientes uno del otro. Otro ejemplo es la adaptación de los shavers traumatológicos a la histeroscopia, tanto por el Dr. Mark Hans Emanuel como por el Dr. Guiseppe Bigatti, que parece que también han tenido desarrollos independientes.

¿Tienes algún consejo para el joven ginecólogo que se inicia en el mundo de la cirugía mínimamente invasiva?

Mi consejo para los doctores jóvenes que inician su carrera, es que hagan lo mismo que yo he hecho: mantente motivado, mantente centrado y ten paciencia, incluso si encuentras obstáculos en tu camino de vez en cuando. Como he dicho antes, en la década de los 80 he sido considerado con bastante frecuencia como un poco loco por “jugar” con una técnica que no tenía pruebas científicas de ser útil. Utilicé específicamente estas palabras motivadoras como una inspiración a los colegas jóvenes en mi discurso de agradecimiento después de recibir el premio COBRA en 2014, este es un premio que se otorga cada dos años al doctor que haya realizado una contribución excepcional en el desarrollo de la cirugía ginecológica en los Países Bajos.

“...mantente motivado, mantente centrado y ten paciencia, incluso

si encuentras obstáculos en tu camino de vez en cuando”



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ProjectsHysteroscopy Newsletter & OBG Project



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Artículo OriginalHysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 6

Dolor y miomectomía mediante morcelación mecánica histeroscópica: Impacto de las características del mioma e impacto de otros factores ajenos al procedimiento de morcelación mecánica que influyen en el dolor y el grado de satisfacción

Galán Gutierrez,MJ; Forero Díaz,C; Martínez Cortés,FJ; Vidal Mazo,C.

Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

RESUMEN

La miomectomía mecánica histeroscópica con Myosure® es un procedimiento que permite el tratamiento de los miomas submucosos de forma ambulatoria. Uno de los desafíos que enfrenta la miomectomía histeroscópica en consulta es reducir el dolor y la ansiedad.

En la evaluación de diferentes predictores del dolor, múltiples estudios han informado resultados controvertidos sobre la importancia de diferentes variables clínicas, pero no existen estudios sobre los factores inherentes a la patología a tratar y el cirujano. Para investigar la relación entre las diferentes variables y los niveles de dolor durante la miomectomía histeroscópica, y considerando que existen varias variables con diferentes naturalezas entre ellas, se requiere un abordaje multivariado.

En un segundo tiempo, quisimos ahondar en los factores subjetivos percibidos por las pacientes, que van a tener un peso muy importante en la tolerancia al dolor y el grado de satisfacción de las mismas durante la morcelación mecánica de miomas y pólipos de gran tamaño.

Palabras clave:

Miomectomía, Morcelación, Myosure


PRIMER OBJETIVO

En una primera fase del estudio nos propusimos como objetivo evaluar la relación entre el dolor y los factores inherentes al mioma: tipo y número, extensión de la base, tiempo de morcelación y operador.

MATERIAL Y MÉTODO

Realizamos un estudio analítico retrospectivo con 190 miomectomias mécanicas histeroscópicas entre 2013 y 2017 realizadas en la Unidad de Endoscopia del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Todas las morcelaciones mecánicas fueron realizadas con Myosure®. Los datos han sido recopilados a través de base de datos, estudiando las siguientes variables relacionando con el dolor: tipo mioma, número, tamaño, extensión de la base, tiempo de morcelación y el cirujano.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v22. La determinación de correlación entre variables cualitativas se calculó con la Prueba de Kruskal Wallis (p<0.05).

RESULTADOS

Se reclutaron 190 procedimientos. La edad media fue de 43,65 años.

Se evaluó la relación de dependencia entre el dolor y las variables: paridad, tipo y número de


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miomas, extensión de la base, tiempo de morcelación y tipo de operador con la prueba Chi Cuadrado, incluyendo el Coeficiente de contingencia para determinar la magnitud de dicha dependencia en el caso que ésta sea significativa. Se observó que para todas estas variables, el valor p fue > .05, por lo que se aceptó la hipótesis nula de independencia, es decir no existe dependencia estadísticamente significativa entre estas variables.

CONCLUSIONES

No se ha demostrado en nuestro estudio que las características inherentes al mioma ni el operador, influyan en el dolor percibido. Son condiciones propias de la paciente las que van a permitir desarrollar con éxito la técnica de forma ambulatoria.

Basándonos en estas conclusiones , tratamos de identificar y determinar la influencia de los factores ajenos a la técnica de morcelación mecánica histeroscópica que influyen en el dolor y grado de

satisfacción percibido por las pacientes, que permitirán la realización de dicha técnica en un ámbito ambulatorio. Evaluar los factores socioculturales, laborales y otros a tener en cuenta durante la realización de la técnica cuando se realiza el procedimiento en consulta.



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SEGUNDO OBJETIVO

En una segunda fase y tras no obtener dependencia estadísticamente significativa entre las variables inherentes al mioma y al cirujano, decidimos : Identificar y determinar la influencia de los factores ajenos a la técnica de morcelación mecánica histeroscópica que influyen en el dolor y grado de satisfacción percibido por las pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Realizamos un estudio descriptivo y analítico retrospectivo con 375 pacientes (añadimos a las anteriores todas las polipectomías mecánicas de grandes pólipos) a las que se realizó morcelación mécanica histeroscópica entre 2013 y 2017 realizadas en la Unidad de Endoscopia del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

Todas las morcelaciones mécanicas fueron realizadas con el dispositivo Myosure®. Al finalizar el procedimiento se entrega a la paciente un cuestionario anónimo en el que se pregunta acerca de los siguientes aspectos: tiempo global dedicado a la paciente (explicación del procedimiento y de cómo lo va a percibir), trato por el médico y por el personal de enfermería, e intimidad y confort durante el procedimiento en consulta.

Evaluamos mediante regresión lineal la influencia de todos los factores mencionados en el grado de satisfacción y en el dolor percibido por las pacientes. Así mismo, también se describe el nivel de estudios y la situación laboral en nuestra muestra.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v22. Para la determinación de correlación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de ANOVA.

RESULTADOS

Se reclutaron 375 procedimientos. La edad media fue de 48 años. En cuanto al nivel de estudios: el 39% de las pacientes tenía estudios primarios, el

32 % secundarios, el 18% universitarios y el resto se repartió entre las pacientes sin estudios y las que no contestaron. En cuanto a la situación laboral: hasta el 44% de las pacientes eran desempleadas, amas de casa o jubiladas, el 29% trabajaban por cuenta ajena y el resto se repartió entre funcionarias, autónomas y las que no contestaron.

Mediante el análisis con la prueba de ANOVA, podemos concluir que el dolor viene determinado de forma inversamente proporcional al tiempo global dedicado a la paciente y por la intimidad durante el procedimiento, siguiendo la siguiente ecuación: Dolor = 11.202 + (-1.106)·Intimidad + (-.654)·Tiempo dedicado. Este modelo es significativo (p < .01).

Mediante el análisis con la prueba de ANOVA, podemos concluir que el grado de satisfacción de las pacientes viene determinado de forma directamente proporcional por el trato por parte del personal de enfermería durante el procedimiento y por el confort durante el procedimiento, siguiendo la siguiente ecuación: Satisfacción = 3.213 + (.311)·Trato enfermería + .144·Confort. Este modelo es significativo (p < 0.01).

CONCLUSIONES

Uno de los desafíos que enfrenta este procedimiento es reducir el dolor y la ansiedad, y mantener una comunicación óptima con las pacientes para maximizar la satisfacción. Según los resultados de nuestro estudio, para reducir el dolor deberíamos incidir en la intimidad durante el procedimiento y el tiempo global dedicado a la paciente, refiriéndose sobre todo a la explicación previa de cómo se va a realizar el procedimiento y cómo ella lo va a percibir.

Para aumentar el grado de satisfacción de las pacientes de este procedimiento realizado en consulta, deberemos ser cuidadosos con el confort en la consulta teniendo en cuenta la comodidad y la ergonomía de la paciente y también en el trato por parte del personal de enfermería, ya que generalmente es este quien se encarga de vigilar las constantes y el grado de ansiedad de la paciente, aconsejándola en todo momento en cuanto a las maniobras que debe realizar para disminuir el dolor y la ansiedad.



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Talking AboutHysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 6

La necesidad de establecer tratamiento quirúrgico en pacientes con útero septo depende más de la historia obstétrica que de la existencia del septo en sí, siendo la principal indicación la existencia de fallos reproductivos. Aun existe controversia sobre cuando realizar una metroplastia, así mientras unos recomiendan la metroplastia solo en casos de malos antecedentes obstétricos, otros recomiendan la metroplastia profiláctica en determinados casos.

Es un hecho aceptado que la principal indicación para la metroplastia es la existencia de abortos de repetición, y que esta mejora significativamente los resultados reproductivos en pacientes con septo uterino. La situación sigue siendo controvertida en mujeres con un solo aborto y se suele recomendar un manejo conservador.

Con respecto a pacientes con infertilidad primaria, el papel de la metroplastia está en debate, y se deben descartar otras causas concomitantes. El estudio prospectivo de Mollo halló mayores posibilidades de gestar tras la corrección del septo al compararlo con mujeres con infertilidad de origen desconocido. El papel de la metroplastia en pacientes que se van a someter a una técnica de reproducción asistida es tema de debate. En un estudio prospectivo randomizado sobre el papel de la metroplastia histeroscópica en pacientes con fallos previos de IVF, De Angelis demostró los efectos beneficiosos de la metroplastia antes de un nuevo ciclo en términos de tasas de embarazo y en la incidencia de aborto espontáneo, concluyendo que la metroplastia debería ser recomendable antes de un ciclo de FIV para mejorar las tasas de embarazo y para reducir la incidencia de aborto espontáneo.

En 1974, Edstrom describió por primera vez la resección de un septo guiado por histeroscopia. Este primer abordaje endoscópico fue el punto de partida de la metroplastia actual. Hoy en día, el abordaje histeroscópico ha sustituido a las técnicas por vía abdominal.

La metroplastia histeroscópica es, de hecho, una incisión transversal del septo en lugar de una resección. Esta incisión debe ser realizada en la línea media, equidistante de las paredes uterinas anterior y posterior. Los ostium tubáricos son útiles para mantener el plano correcto, evitando la lesión del miometrio normal. La determinación de la línea correcta de incisión es una de las partes más importantes de la metroplastia, pero esta línea imaginaria no siempre es fácil de determinar. Levent Yasar y Ali Süha describieron el “signo de Süha-Levent”: tras la inyección de azul de metileno, observaron la aparición de una línea azul de 2-3mm sobre el septo, entre los ostium tubáricos y equidistante de las paredes anterior y posterior. Esta línea azul les ayudó a identificar el plano correcto de incisión.

Se han descrito dos técnicas distintas para el septo: la técnica del “adelgazamiento” y la técnica del “acortamiento”. En la técnica del adelgazamiento, se realizan incisiones longitudinales a ambos lados del septo desde la base hasta el vértice del septo. El objetivo es reducir la anchura del septo transformando el septo inicial en un remanente fúndico de tejido que pueda ser incidido en sentido transversal desde un receso cornual hasta el otro. En la técnica del acortamiento, el septo se incide transversalmente, empezando por el vértice hacia el fondo. La incisión en la línea media del septo retrae el tejido residual hacia las paredes anterior y posterior. La selección de una técnica u otra depende de la anchura y longitud del septo. Como recomendación general, para los septos anchos es mejor utilizar la técnica del adelgazamiento mientras que para septos delgados, la técnica del acortamiento es más apropiada.

Corrección Quirúrgica del Septo Uterino



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L. Alonso L. Alonso

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Histeroscopia BásicaHysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 6

IstmoceleLuis Alonso. Centro Gutenberg. Spain

La tasa de cesáreas está aumentando de manera alarmante en los últimos años en los países desarrollados, esto lleva asociado por un lado un aumento en el gasto económico derivado del proceso y por otro lado la aparición de problemas derivados de la propia cesárea, que pueden ser tanto de índole obstétrica como ginecológica.

Los más conocidos y documentados en la literatura médica son los obstétricos, siendo clásica la relación entre la existencia de una cesárea anterior y el riesgo de desarrollar placenta previa, acretismo placentario, implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina. Entre los problemas ginecológicos destacan el sangrado uterino anormal, la dispareunia y el dolor abdominal.

Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa, generalmente de forma triangular con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la

cicatriz de la cesárea anterior. Esta imagen ecográfica, definida como istmocele, corresponde a un defecto de cicatrización a nivel ístmico tras la realización de una cesárea (1). Lo que realmente se produce, es una saculación localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino, justo en el área de la cicatriz de una cesárea previa.

La importancia del istmocele radica por una parte en su relación con los cuadros de sangrado uterino anormal que son típicamente postmenstruales, y por otra en su relación con cuadros de esterilidad secundaria. Refiriéndonos al sangrado, parece que el mecanismo principal es que el istmocele actúa como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual; además de existir una mínima producción sanguinolenta “in situ” derivada del aumento de vascularización local a nivel del fondo del istmocele (2) y una alteración en la contractilidad uterina a dicho nivel. En cuanto a la relación entre el istmocele y los cuadros de esterilidad secundaria, la persistencia de flujo

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menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermático, así como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantación.

La aparición del istmocele está claramente relacionada con la realización de una cesárea con anterioridad, estableciéndose como una complicación de la misma, aun así, permanecen poco claros los mecanismos por los que se llega a producir realmente este defecto en algunas mujeres y en otras no. Se han postulado varios mecanismos que podrían estar relacionados con la aparición del istmocele, como la diferencia de grosor entre los labios anterior y posterior de la histerotomía, los distintos tipos de material utilizados y los tipos de sutura empleadas. Parece que cuanto más isquémica sea el tipo de sutura empleada, mayor es la posibilidad de que se desarrolle un istmocele, lo cual nos lleva a plantearnos si el aumento del uso de técnica de cierre de la histerotomía con 2 hemisuturas continuas tenga relación con la aparición de esta patología.

El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica y sobre todo en la relación de pruebas complementarias como la ecografía, la histerosonografía y la histeroscopia. La ecografía demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ístmico con el vértice de la misma dirigida hacia la vejiga (3). Este istmocele es ecográficamente más evidente si se realiza la ecografía en fase postmenstrual, ya que el acumulo hemático en su interior, facilita su visión como área econegativa ecográfica. Las medidas que habitualmente se realizan de este área econegativa, son las tendentes a medir su área, siguiendo la formula (base x altura/2), clasificando según el resultado los istmoceles en 3 grados, grado 1 cuando el área es menor de 15 mm², Grado 2 entre 16 y 24 mm² y grado 3 cuando es mayor de 25 mm².

La histerosonografía permite, al introducir liquido a nivel intrauterino, la visión del istmocele incluso en momentos del ciclo en los que no existe el acumulo hemático en su interior.

La histeroscopia se considera la técnica “Gold Standart” para el diagnóstico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es en realidad, el área contenida entre estos dos arcos.

Varios son los tratamientos propuestos encaminados a resolver la sintomatología asociada al istmocele, en especial el sangrado y la esterilidad secundaria. El uso de tratamiento hormonal ha evidenciado una disminución en la duración del sangrado postmenstrual y una mejoría con respecto a la sintomatología asociada,

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aunque no produce la total desaparición de los síntomas y se han mostrado menos eficaz que el tratamiento quirúrgico. Algunos artículos hacen referencia a la vía laparoscópica (4) e incluso transvaginal para resolución de la dehiscencia de la cicatriz de una cesárea anterior.

La istmoplastia es el nombre dado al tratamiento corrector del istmocele por vía histeroscópica, se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica descrita por primera vez por Fernández en 1996 en la 25 reunión anual de la AAGL (5), consiste en remodelar la saculación “poniendo a plano” el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo. La técnica quirúrgica se realiza de manera extremadamente delicada y de forma muy superficial, teniendo en cuenta que la cúpula del istmocele se encuentra en estrecho contacto con la vejiga y las zonas laterales del defecto con la fascia vascular de las arterias uterinas (1). Fabres, además de realizar la resección del tejido fibrótico, propuso el tratamiento del tejido localizado en el fondo del defecto mediante la fulguración local de los vasos dilatados así como el tejido inflamatorio, responsables de la producción “in situ”.

Los últimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia postmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las pacientes. Es importante destacar también que tras la cirugía, algunas pacientes restauran su fertilidad, obteniéndose en estas pacientes embarazo en los primeros 6-12 meses tras la corrección quirúrgica (6).

CONCLUSIONES

Con la corrección quirúrgica del istmocele se trata de evitar la retención de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado postmenstrual y sus consecuencias derivadas. El abordaje histeroscópico es un tratamiento sintomático, mientras que el tratamiento laparoscópico o por vía vaginal tiene como objetivo reparar el defecto, por lo que se considera un tratamiento reparador.

Como norma general, se acepta que en aquellos casos en los que el grosor del miometrio residual a nivel de la cúpula del istmocele es mayor de 3 mm, el abordaje histeroscópico del mismo constituye una opción adecuada y segura. Sin embargo, si el

grosor endometrial a dicho nivel es menor de 3 mm, debería elegirse el abordaje laparoscópico por el riesgo de perforación uterina y con el objetivo de reforzar la pared uterina a dicho nivel.

Tras la corrección quirúrgica surgen nuevos interrogantes, como si es posible un parto espontáneo tras la realización de la istmoplastia o bien si esta se considera como un área de poca resistencia y está indicada la realización de una cesárea electiva. La recomendación del Global Congress es la realización de una cesárea electiva no más tarde de la semana 38 de gestación debido al riesgo existente de rotura uterina. (7)

Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado postmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesárea previa pueden estar en relación con la existencia de un istmocele y que también pueden ser causa de esterilidad secundaria. Recordar igualmente que la única solución es quirúrgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema.

REFERENCIAS

1- Gubbini G, Casadio P, , Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J. Minim Invasive Gynecol. 2008; 15: 172-1752- Morris H. Surgycal pathology of the lower uterine segment cesarean section scar: is the scar a source of clinical symptons? Int J Gynecol Pathol 1995; 14(1): 16-203- Fabre C, Aviles G, de la Jara C et al. The cesarean delivery scar pouch: Clinical implications and diagnostic correlation between sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med. 2003; 22:695-7004- Donnez O, Jadoul P, SquiffletJ, Donnez J. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril 2008; 89: 974-805- Fernandez E, Fernandez C, Fabres C, Alam VV: Hysteroscopic correction of cesarean section scars in women with abnormal uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 3-s136- Gubbini G, Centini G, Nascetti D, Marra E, Moncini I, Bruni L, Petraglia F, Florio P. Surgical Hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study J. Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 234-2377- Lagana, A. S., Pacheco, L. A., Tinelli, A., Haimovich, S., Carugno, J., Ghezzi, F. Optimal Timing and Recommended Route of Delivery after Hysteroscopic Management of Isthmocele? A Consensus Statement From the Global Congress on Hysteroscopy Scientific Committee. J. Minim Invasive Gynecol 2018; 25:558

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grosor endometrial a dicho nivel es menor de 3 mm, debería elegirse el abordaje laparoscópico por el riesgo de perforación uterina y con el objetivo de reforzar la pared uterina a dicho nivel.

Tras la corrección quirúrgica surgen nuevos interrogantes, como si es posible un parto espontáneo tras la realización de la istmoplastia o bien si esta se considera como un área de poca resistencia y está indicada la realización de una cesárea electiva. La recomendación del Global Congress es la realización de una cesárea electiva no más tarde de la semana 38 de gestación debido al riesgo existente de rotura uterina. (7)

Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado postmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesárea previa pueden estar en relación con la existencia de un istmocele y que también pueden ser causa de esterilidad secundaria. Recordar igualmente que la única solución es quirúrgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema.

REFERENCIAS

1- Gubbini G, Casadio P, , Marra E. Resectoscopic correction of the isthmocele in women with postmenstrual abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J. Minim Invasive Gynecol. 2008; 15: 172-1752- Morris H. Surgycal pathology of the lower uterine segment cesarean section scar: is the scar a source of clinical symptons? Int J Gynecol Pathol 1995; 14(1): 16-203- Fabre C, Aviles G, de la Jara C et al. The cesarean delivery scar pouch: Clinical implications and diagnostic correlation between sonography and hysteroscopy. J Ultrasound Med. 2003; 22:695-7004- Donnez O, Jadoul P, SquiffletJ, Donnez J. Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section. Fertil Steril 2008; 89: 974-805- Fernandez E, Fernandez C, Fabres C, Alam VV: Hysteroscopic correction of cesarean section scars in women with abnormal uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 3-s136- Gubbini G, Centini G, Nascetti D, Marra E, Moncini I, Bruni L, Petraglia F, Florio P. Surgical Hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study J. Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 234-2377- Lagana, A. S., Pacheco, L. A., Tinelli, A., Haimovich, S., Carugno, J., Ghezzi, F. Optimal Timing and Recommended Route of Delivery after Hysteroscopic Management of Isthmocele? A Consensus Statement From the Global Congress on Hysteroscopy Scientific Committee. J. Minim Invasive Gynecol 2018; 25:558

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Respuesta al número anterior:Micropólipos en el contexto de endometritis crónica

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Dr. Adel Sedrati


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Artículo Original

The Mini-resectoscopio de 18,5Fr en la práctica diaria

Antonio Accardi Department of Gynecology and Obstetrics, ASP 6 Palermo

Hysteroscopy Newsletter Vol 4 Issue 6

RESUMEN

El propósito fue evaluar la versatilidad del Nuevo mini-resectoscopio de 18,5fr a la hora de tratar la patología intrauterina más frecuente (HUD, pólipos, miomas) mediante vaginoscopia y sin dilatación cervical previa.

Realizamos un estudio multicéntrico prospectivo observacional desde el 30 de junio del 2016 hasta junio del 2017. Incluimos 230 pacientes consecutivas (tanto en edad reproductiva como menopáusicas) que estaban programadas para resectoscopia por diferentes patologías intrauterinas.

La media de edad de las pacientes incluidas fue de 45,82 años (22-78), la paridad media de 1,5 y 4 pacientes no habían iniciado actividad sexual. Todas las intervenciones se realizaron exitosamente y en un solo tiempo. Conseguimos un acceso directo a la cavidad uterina en el 86,8% de los casos, utilizando a veces el asa normal o el de Collin para realizar cierta adhesiolisis cervical; en los casos restantes, tuvimos que realizar una dilatación cervical con tallos de Hegar hasta 6,4 (5,5% de las pacientes) o utilizar un histeroscopio de 5,5 cm.

Como resumen, el uso del mini-resectoscopio de 18,5 Fr permite el acceso por vaginoscopia, acceder a la cavidad uterina sin dilatación cervical y el abordaje de la patología intrauterina más común en la mayoría de los casos (86,8%).

Palabras clave:

Resectoscopia, HUD, Istmocele, vaginoscopia, 18 Fr. Resectoscopio


INTRODUCCIÓN

Durante los últimos 30 años, la utilización de un resectoscopio urológico ha permitido el tratamiento endoscópico de la patología intrauterina. Gracias a ese instrumento y a la electrocirugía, hemos llegado a tratar lo que anteriormente parecía impensable y que originaba un gran número de histerectomías: miomas intracavitarios con sangrado uterino anormal; más aún, la utilización de este método permitió modificar el tratamiento del septo uterino de la laparotomía al tratamiento histeroscópico.

Hasta el año 2000, el calibre de la mayoría de los resectores variaba entre 26Fr y 22Fr, y precisaba del uso de espéculo, pinzas de cuello y la necesaria dilatación cervical. Naturalmente, todo esto realizado bajo anestesia general.

Indudablemente, el paso adelante que supuso comparado con el clásico, obsoleto e inadecuado legrado fue muy importante, pero quizás hoy en día, también el uso del resector de 26Fr es algo anacrónico, sobre todo ante lesiones intracavitarias de pequeño calibre. Por esta razón, en la última década ha aparecido un nuevo miniresectoscopio de 16 Fr, que ha modificado nuestro “modus operandi”. Este instrumento ha permitido un acceso directo a la cavidad sin necesidad de espéculo, pinzas ni Hegar, y utilizando un asa especial (tear) somos capaces de ofrecer a la paciente un tratamiento tanto en consulta como en quirófano.

La utilización de este instrumento tiene muchas ventajas, pero el verdadero límite consiste en la dificultad de afrontar patologías mayores debido a las dimensiones reducidas del asa de corte, lo que prolonga los tiempos quirúrgicos. En los últimos años, se ha comercializado un nuevo mini-resectoscopio de 18,5 Fr. que está a mitad de camino entre el de 15 Fr. y el de 26 Fr. y promete ser una herramienta excelente situada entre los otros dos instrumentos.

Este resectoscopio que utilizamos diariamente, esta hecho de titanio, equipado con un mecanismo rotatorio y dispone de distintas asas de corte que tienen un diámetro de unos 6mm y varias formas, desde las más clásicas (asa de 90º, Collin) a otras más originales; considerando el punto de vista electroquirúrgico, este instrumento es híbrido y puede utilizar tanto energía monopolar como bipolar. Con respecto a la óptica, puede utilizar la clásica de 2,9mm tanto a 30º como a 0º.


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OBJETIVO

El propósito fue evaluar la versatilidad del nuevo mini-resectoscopio híbrido mono/bipolar de 18,5fr (Grazia mini-resectoscope, RZ Medizintechnik, Tuttlingen, Germany) a la hora de tratar la patología intrauterina más frecuente (pólipos, miomas submucosos, septo uterino, istmocele y ablación endometrial) mediante vaginoscopia y sin dilatación cervical previa, ni médica ni quirúrgica. Queríamos demostrar que con este instrumento podíamos reducir el uso del resector de 26Fr. reservándolo solo para grandes patologías, obteniendo así una disminución en la tasa de complicaciones relacionadas con la dilatación instrumental y con el trauma cervical causado por las pinzas de cuello.

MÉTODO

Realizamos un estudio prospectivo multicéntrico observacional desde junio del 2016 hasta junio del 2017. Incluimos 230 pacientes consecutivas (tanto en edad reproductiva como menopáusica) programadas para histeroscopia por distintas patologías intrauterinas. El diseño del estudio fue aprobado por una consultoría independiente y todas las pacientes firmaron un consentimiento informado para la intervención, la sedación y la recogida de datos y vídeo con fines científicos. Entre las pacientes en edad reproductiva, el 70% se sometió a cirugía durante la fase proliferativa y el 30% durante la secretora del ciclo menstrual (descartando el embarazo con la realización de una determinación de β-hcg el día anterior a la cirugía). En ningún caso se utilizó preparación cervical. Obtuvimos datos de la edad, paridad, tipo de patología, porcentaje de acceso directo a


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L. Alonso

la cavidad uterina o por el contrario, la necesidad de utilizar otras técnicas (adhesiolisis mecánica por histeroscopia o dilatación cervical hasta 6,5), tiempo quirúrgico y complicaciones

RESULTADOS

La media de edad de las pacientes incluidas fue de 45,82 años (22-78), la paridad media fue de 1,5 y 4 pacientes no habían iniciado acividad sexual. Todas las intervenciones se realizaron exitosamente en 1 tiempo. Entre las intervenciones realizadas, tuvimos 135 polipectomías simples (tamaño entre 0,5 y 3,2 cm), 18 polipectomías múltiples (entre 2 y 4 pólipos), 27 miomectomías únicas (19 G0/G1, 6G2, 1G3 y 1 parcialmente en vagina), 4 miomectomías G0 con polipectomía única y otros 12 con terapia farmacológica previa. 9 septos completos, 7 subseptos, 13 istmoplastias (3 casos con polipectomía concurrente), 21 ablaciones endometriales (5 casos con polipectomía única concurrente y 8 casos con miomectomía G0/G1 concurrente).

Conseguimos el acceso directo la cavidad uterina en el 86,8% de los casos, utilizando a veces el asa de corte o el de Collin para realizar adhesiolisis cervical; en los casos restantes tuvimos que realizar una dilatación cervical con tallos de Hegar hasta el 6,5 (5,5% de los casos) o utilizar un histeroscopio de 5,5 cm con instrumentos rotantes de 5Fr (Accardi’s Microrotate Instruments, RZ, Medizintechnik, Tuttlingen) para una dilatación mecánica (7,6% de los casos). El tiempo medio de intervención fue de 3,7 min. (0,58-32,08). No existieron complicaciones mayores ni durante ni después del procedimiento y las complicaciones leves ocurrieron en menos del 2% de los procedimientos.

CONCLUSIONES

Según el análisis de nuestros datos, el uso del miniresectoscopio de 18,5Fr permite la realización de vaginoscopia, de un acceso uterino directo sin necesidad de dilatación, así como el tratamiento de la mayoría de las patologías intrauterinas en la mayoría de los casos (86,8%). Podemos afirmar que este resectoscopio esta especialmente indicado para el tratamiento de los septos uterinos, la ablación endometrial, los pólipos cervicales, miomas G0/G1/G2 y del Istmocele. Aun no estamos seguros del tamaño límite de la patología a tratar. Consideramos que el uso del asa de 6mm tiene un mayor borde de corte que el de los miniresectores de 15Fr, permitiendo al cirujano realizar el procedimiento en un menor periodo de tiempo.

Durante el estudio no fuimos capaces de comprender realmente cual fue la razón para el fallo en el acceso directo a la cavidad, considerando que no siempre podíamos planificar la cirugía en primera fase del ciclo, como habitualmente lo hacemos; hemos tenido este problema tanto en nulíparas como en multíparas o en menopáusicas. Nuestra dificultad de no realizar la cirugía en la fase proliferativa inicial no ha sido de ayuda y por esta razón recomendamos una vez más realizar la cirugía histeroscópica siempre en esta primera fase del ciclo , como por otra parte esta reflejado en la literatura existente sobre este tema.

Sin embargo, son necesarios estudios con grupos mayores de pacientes para determinar si el miniresector de 18 Fr. puede mejorar los resultados durante la cirugía resectoscópica.


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