Novedades en el manejo del asmarevistaamicac.com/congreso medicina XIX2.pdf · Cuestionarios...

NOVEDADES EN EL

MANEJO DEL ASMADr. Pablo Amaya C.

Internista Neumólogo

• Terapia de Combinación en el Manejo del

Asma

XVIII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA

INTERNA. ¨La Medicina Interna, una Vía Hacia todos los

Sistemas¨ Dedicado al “Dr. Denis Saavedra”.En Memoria del Dr. Félix Zelaya Rivas

Novedades en el manejo del asma

Control y gravedad (Severidad)

Fenotipos y consecuencias terapéuticas

Adherencia al tratamiento

No (o mínimos)* síntomas diarios

No limitación de las actividades

No síntomas nocturnos

No (o mínima) necesidad de medicación de rescate

Función Pulmonar normal

No exacerbaciones

_________

* Mínimo = dos o mas por semana

Alcanzar y mantener el control de los síntomas

Mantener niveles de actividad normales, incluyendo hacer ejercicios

Mantener la función pulmonar tan cerca de los valores normales como

sea posible

Prevenir exacerbaciones asmáticas

Evitar los efectos adversos de las medicaciones

Prevenir la mortalidad por Asma

CaracterísticasControlado

(todo lo siguiente)

Parcialmente Controlado (cualquiera de los siguientes en

cualquier semana.)

No controlado

Síntomas diurnosNinguno (2 o menos

por semana)Mas de dos por semana

3 o mas

características del

asma parcialmente

controlado presentes

en cualquier

semana

Limitación de las

actividadesNinguno Alguna

Síntomas Nocturnos o al

despertarNinguno Algunos

Necesidad de medicación

de rescate

Ninguno (2 o menos

por semana)Mas de dos por semana

Función Pulmonar

(PEF o FEV1)Normal

< 80% del predicho o del

mejor personal (conocido)

cualquier día

Exacerbaciones Ninguna Una o mas por añoUna por semana

Componentes del Control

NAEPP 2007 EPR-3

Clasificación del Control (> 12 años)

Bien Controlado No Bien Controlado Muy Pobremente

Controlado

Disfunción

Síntomas 2 días

/semana

> 2 días /semana Diarios

Despertares

noche

2 x mes 1-3 x semana 4 x semana

Interferencia con

actividad normal

Ninguna Alguna limitación Muy limitado

FEV1 o FEP ≥ 80 %

predicho / mejor

personal

60-80 %

predicho / mejor

personal

< 60 % predicho

/ mejor personal

Cuestionarios Validados

ATAQ

ACQ

ACT

0

0.75

≥ 20

1-2

1.5

16-19

3-4

N/A

15

Riesgo

Exacerbaciones que

requieren CSS

0-1 x año 2 x año

Considere gravedad e intervalo desde última exacerbación

Pérdida funcional

progresiva

Evaluación requiere cuidado de largo plazo

Efectos adversos

relacionados con

Tratamiento

Pueden variar de intensidad de nulos a muy molestos y

preocupantes. Deben considerarse en evaluación del riesgo

Síntomas (diurnos, nocturnos)

Uso de SABA a demanda

Afectación del ejercicio y la actividad

Días libres de asma

Calidad de Vida

FEV1 / PEF / Variabilidad diaria

Exacerbaciones y severidad

Consultas a emergencia

Hospitalizaciones

Mortalidad

Ausentismo escolar / laboral

Efectos secundarios

Costos directos e indirectos

Limitación progresiva al flujo aéreo

Marcadores de inflamación

No- invasivos

eNO

Esputo inducido (4 Fenotipos)

Invasivos

Hiperreactividad bronquial

BAL

Biopsia bronquial

Inflamación

Remodelación

Objetivos compuestos:

De Control

De carga de la enfermedad

No difundidos universalmente

Costosos

No todos han sido estandarizados

Trabajosos

Ubicación aún no totalmente definida

en las guías

Un objetivo ideal debiera ser

• Seguro para el paciente

• Fácil de realizar

• Accesible económicamente

• Disponible universalmente

• Que requiera mínima colaboración del

paciente

• Reproducible

• Que diferencie los niveles de severidad

• Que detecte cambios de severidad en

cada paciente

• Que refleje la fisiopatología básica

Optimo Insuficiente

Gra

vedad

Leve

Seve

ro

Buen

Control

Intermitente Leve Moderado Grave

Dosis mínima de

tratamiento para

lograr el mejor

nivel de control

SABA según

necesidad

Baja dosis de CI

o tratamiento de

baja intensidad:

Anti-LT o

Nedocromil o

Teofilina

Dosis baja o

media d ICS más

LABA (U otro

tratamiento

extra)

Tratamiento de

alta intensidad:

Dosis altas de CI

más LABA ± CSS

(U otro

tratamiento

extra)

DR Taylor ERJ 2008

¿Objetivos de control y temporalidad

• Control Clínico (Síntomas, uso de SABAs, función pulmonar)

PRESENTE

• Riesgo (Exacerbaciones , Hospitalizaciones, Consultas de

emergencia, declinación de la función y mortalidad) FUTURO

1995 GINA califica la severidad o gravedad en función de clínica pre-tratamiento

Fue categorizada en intermitente leve, persistente leve, moderada y severa en base

a síntomas, uso de rescatadores, despertares nocturnos, PEF o FEV1

Esta clasificación casi nunca se usaba como se pretendía,

Hoy la severidad debe indicar la intensidad necesaria para tratar el asma del

paciente y existe poca evidencia para retener la clasificación de severidad pre-

tratamiento

DR Taylor

ERJ 2008

Uno puede fenotipificar el asma

de diversas maneras

Basándose en síntomas y/o función y/o temporalidad

Crónico (Leve, moderado, grave)

Agudo / Mal asmático

Lábil (Tipo I / Tipo II)

Nocturna

Premenstrual

Tusivo / Clásico

Inducido por ejercicio

En remisión clínica

NFA / FA

Inicio infantil / adulto

Basándose en etiología y/o gatillos

Extrínseco (Atópico) / Intrínseco

Inducido por virus

Inducido por bacterias / hongos

Inducido por ASA /AINEs

Asociado a MBPA

Asociado con vasculitis

Ocupacional

En atletas de alta exigencia

Uno puede fenotipificar el asma

de diversas maneras

Basándose en respuesta al

tratamiento

Sensible a esteroides

Dependiente de esteroides

Insensible (Resistente) a esteroides

Sensible / Resistente a anti-leucotrienos

Con exacerbaciones frecuentes

Con obstrucción fija

Fenotipo según patología

Lugar común

El asma es una bronquitis

eosinofílica

¿El asma es la única bronquitis eosinofílica?

NO

Existen otras:

Tos crónica aislada (hasta un 40 %)

Algunos casos de Tos por Reflujo Gastro-esofágico

Síntomas de Asma sin obstrucción ni HRB

COPD: estable y exacerbaciones (hasta 40 %)

Rinitis sin Asma (con o sin HRB)

Atópicos asintomáticos

Enfermedad de Crohn sin síntomas respiratorios

Bronquitis eosinofílica profesional (Sin HRB)

Neumonías eosinófilicas agudas, crónicas y simples

Tampoco es suficiente para causar asmaAsma Bronquitis Eosinofílica

Síntomas Disnea y/o tos y/o

sibilancias

Tos, no disnea ni sibilancias

HRB + - ++++ Negativa

Espirometría Obstructiva / Variable Normal

Atopía Frecuente Ídem población general

Fibrosis sub-epitelial Asma eosinofílica: Si

Asma neutrofílica: No

Sí

Mastocitos en la luz bronquial + +++

Mastocitos en submucosa y

músculo liso bronquial

+++

(Miositis mastocitaria)

+/0

Eosinófilos en submucosa +++ +++

Mediadores LTC4 +++

PGE2 +

LTC4 +

PGE2 ++++

Mastocito

LinfocitoCD4+

Eosinófilo

Citoquinas Th2

IL-4, 5, 13

Asma

Bronquitis

Eosinofílica

Miositis mastocitaria

Infiltración

Submucosa

¿Entonces existe asma sin eosinofilia?

Si

Asma no-eosinofílica

No siempre

Existen dos subtipos diferentes

Neutrofílica

Paucigranulocítica

El porcentaje en niños puede ser del 60 %

P. Gibson Congreso ERS 2004

¿ Es neutrofílica?

4 fenotipos según EI

Neutrofílico

PMN > 61 %

Eosinofílico

Eos > 3 %

Mixto

(Eos > 3 % y

PMN > 61 %

PaucigranulocíticoEos < 3 %

PMN < 61 %

Distribución porcentual de subtipos

1. Eosinofílica 41- 53% (Niños 40 - 46 %)

2. Neutrofílica 28 %

3. Paucigranulocítica 31 %

4. Mixto (Ambos granulocitos) ?P Gibson Congreso ERS 2004

Fenotipos en Asma Estable

41%

28%

31%

Simpson J et al ERS 2005

Fenotipos de

Asma según EI

0

20

40

60

80

100

Neutr

ophils,

%

0

Neutrofílico

Eosinofílico

Paucigranulocítico

Bronquiectasias

1

2

3

4

5

6

Eosi

nófi

los%

Conteo de células inflamatorias según fenotipos

inflamatorios

Simpson JL, Thorax

2007;63:211

Comparación de asmáticos fenotipificados y normales. Berry et al., Thorax 2007

Normal Asma

Eosinofílica

Asma

Neutrofílica

No de sujetos 10 12 11

Edad (promedio, rango) 41 (22,6) 42 (27,7) 47 (19,7)

Atópicos, % 20% 66% 18%

FEV1% del predicho 105% 90.3% 88%

Reversibilidad con ß2-agonistas(%) 1.1 9.5 12.7

PC20 (mg/ml) con metacolina >16 0.67 0.83

Precisiones sobre Asma Neutrofílica

Existe?

Se mantiene con

el tiempo?

Es efecto de

corticoides?

Es indicador de

asma severa?

Se debe a un

estímulo distinto?

Es diferente

clínicamente?

Si 23-32 % del total S Wenzel AJRCCM 1999

E Douwes Thorax 2002

Si 94 % a las 4 semanas

86 % a los 5 años

P Gibson ERS 2004

J Simpson Respirology 2006

No La mayoría no usaba corticoides

25-55 % de asma virgen de CS

P Gibson 2001

P Godon ERJ 2002

CE Brightling Chest 2006

No Se ha visto en todas las gravedades P Gibson ERS 2004

P Gibson Thorax 2001

P Gibson Thorax 2003

Si Menos atópicos Mas inicio tardío

Más mujeres Más edad

R Green thorax 2002

P Gibson ERS 2002

Casi

seguro

Tabaquismo

Virus, bacterias, LPS

Agentes ocupacionales

P Gibson ERS 2004

Características del asma neutrofílico

Asma estable: n=259

Eosinofílico n=135, 52%

Sólo neutrofílico n=60, 23%

Sólo usan beta-2 n=35

Son menos atópicos

Son de mayor edad

Comenzaron más tarde con asma

Frecuentemente fumadores y/u obesos

Se exacerban menos por asma

Se exacerban más por comorbilidades

No responden o responden poco a ICS

Green RH et al Thorax 2002;57:875-9

Los gatillos no alérgicos….

… activan vía de inmunidad innata,

a través de receptores toll (TLR)

Polución

Cigarrillo

TLR2/4

Bacterias,

endotoxinas

TLR 4

Virus

RSV

TLR4/SP-D

IL-5

Eosinófilos

ECPMBP

IL-8

Neutrófilos

Elastasa

Macrófagos y epiteliales

Alergenos

Células TH2 activadas

MMP-9

Asma

Eosinofílico

Asma

Neutrofílico

Partículas, Polutantes,

Virus, Endotoxinas

Inmunidad

Adquirida

Inmunidad

Innata

TLRIgE

NF-kB

Estrés

oxidativo

Entonces el asma neutrofílica

Puede suceder a cualquier edad, pero más en mujeres

Presenta HRB, tal como la eosinofílica

Menor frecuencia de atopía

No presenta elevación de FeNO en aire exhalado

Se asocia con mayor declinación de la función y obstrucción fija (IRAO)

Implica una respuesta mucho menor o nula a los corticoides a corto plazo y a largo

plazo

Se exacerban menos.

Diferencias y parecidos entre asma neutrofílica y

eosinofílica

Ambas muestran hiperreactividad bronquial

Ergo: no eran necesarios los eosinófilos para expresar HRB

La HRB parece depender de miositis mastocitaria

La miositis mastocitaria es común a todas las formas de asma

El asma neutrofílica no presenta fibrosis subepitelial

La fibrosis subepitelial se debe a la presencia de bronquitis eosinofílica

Se ve tanto en asma como en la bronquitis eosinofílica sin asma

Criterios para diagnosticar Asma No-E

Cuadro clínico consistente

Evidencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o HRB reflejada al menos por uno de los

siguientes:

15 % de mejora del FEV1 post salbutamol

Variabilidad diurna del FEP medida dos veces por día, por dos semanas

Una PC20 con < de 8 mg de metacolina

Conteo de eosinófilos en esputo < a 1.9 % en dos ocasiones, estando sintomáticos,

con un puntaje de control Juniper > 1.57

Ausencia de una explicación alternativa para el hallazgo:

Historia tabáquica significativa (> paquete / años) y obstrucción fija

Bronquiectasias demostradas por TAC

P Haldar I Pavord JACI 2007

¿Que podrían significar estos fenotipos?

Asma No-Eosinofílico Asma Eosinofílico

Niveles normales de

PMNPaucigranulocítico:

• Muy bien controlado

• Considerar otro diagnóstico

Eosinofílico:

• Típica, frecuente atopía

• O control inadecuado

Niveles altos de PMN Neutrofílico:

• Infección viral

• Infección crónica (Clamidias,

adenovirus)

• Fumar

• Polutantes ambientales

• Exposición a endotoxinas

• Obesidad

Mixto:

• Exacerbaciones graves

•. Asma refractaria

Wardlaw AJ et al. Multidimensional phenotyping: towards a new

taxonomy for airway disease. Clin Exp Allergy 2005;35:1254-62.

Hay eosinófilos = Hay respuesta

No hay = No hay respuesta

Asma Morrow Brown, Lancet 1958 Little 2000 Meijer CEA 2002 Godon ERJ 2002 Green Lancet 2002

Gibson ERS 1999 Pavord Lancet 1999 Green Lancet 2002 Berry Thorax 2007

Tos Gibson Lancet , Clin Exp Allergy, JACI

Pizzicchini et al

EPOC Pizzicchini AJRCCM 1998 Brightling Lancet 2000 Chanez AJRCCM 1997

Syed, Cockcroft Chest

Fenotipos y respuesta terapéutica

*p<0.05

Cambios luego de tratamiento con Budesonide 400g 2 veces x día

-5

0

5

10

15

20

25

30

-0.2

-0.1

0.0

0.1

0.2

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

Cam

bio

sco

re d

e tos

(mm

)

PC

20

(duplica

ción d

e d

osi

s)

FEV

1(l

)

* **

Green et al Thorax 2002

Eosinofilia predice buena respuesta a ICS

Asma Eosinofílica

Asma No-Eosinofílica

Más eosinofilia, más respuesta

Meijer Clin Exp Allergy 2002

Asma No-E predice pobre respuesta a ICS

Berry et al 2007 Thorax in press

Berry et al Thorax 2007

Asma neutrofílicay corticoides inhalados

¿Son eficaces?

No eficacia: R. Green Thorax

2002

Respuesta pobre : ID Pavord

Lancet 1999

No necesariamente: P

Godon ERJ 2002

¿Se requieren drogas

alternativas?

Muy factiblemente

Modificado de P O´Byrne Congreso ERS 2004

Estrategias anti-neutrófilos

Clase de drogas Objetivo Ejemplo

Antagonista LTB4 BLT1 BIIL284

Inhibidor de 5-LO 5-LO Zileuton

CXCR2 IL-8 GSK656933

SB225022

Inhibidores de E-Selectina E-Selectina Bimosiamosa

LABAs Receptor beta-2 Salmeterol / Formoterol

Inhibidor de NF-kB NF-kB AS602868

Inhibidor de Kinasa MAP p38 Kinasa MAP 38 alfa SCIO-469

SD-282

Antioxidantes Stress oxidativo Análogos de SOD

Antagonistas de citoquinas

neutrofilotácticas

IL-17, IL-23 En desarrollo

Macrólidos Inhibir IL-8 y TNF-alfa Claritromicina, Azitromicina

Conclusiones

Existen diversos fenotipos inflamatorios de asma

La medición no invasiva de la inflamación permite detectarlos

La diferencia fenotípica implica diferente respuesta terapéutica.

Las dificultades tecnológicas y de costos hacen difícil aún la universalización

del método

Pero confirman la diversidad fenotípica de la enfermedad desde un punto de

vista fisiopatológico

Es mucho más lo que aún no sabemos

¿Los pacientes usan lo que el médico les

prescribe?

El tema es más antiguo de lo pensado

Manténgase atento sobre los errores de los pacientes,

que suelen mentir sobre si toman las medicaciones

prescriptas, y cuando las cosas van mal, se rehúsan a

confesar que no han tomado su medicación

Hipócrates

460 AEC aproximadamente

¿Por qué no adhieren al uso de ICS?

Horne & Weyman Psychol Health 2002

La corticofobia:

Se halla más difundida de lo pensado

Los principales responsables de la

corticofobia son los médicos

El mal manejo cuesta

Consecuencias del mal manejo del asma

Costos del Mal Manejo

3.5 millones de internaciones anuales, o 11% de todas las

internaciones.

En ancianos, 40% de todas las internaciones

La no-adherencia es la causa principal de reinternación

380,000 internados en geriátricos (23% del total de

internaciones) se deben a no-adherencia 10

¿Cuánto cuesta la no-adherencia?

Se estima que se pueden salvar 125,000 vidas

anualmente con una mejor adherencia.

El costo anual es de $100 mil millones($45 mil millones en

la industria del cuidado de la salud).

9

Mal de muchos

Principales enfermedades con baja adherencia

• Diabetes

• Insuficiencia Cardíaca Congestiva(ICC)

• Enfermedad renal terminal(ERT)

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC)

• Asma

• Enfermedad Coronaria(EC)

• Depresión

• HIV/SIDA12

La clave

La comunicación con el médico es el factor predictivo más importante en predecir

adherencia1 2 3 4

Los tratamientos no existen “in vitro”, sólo se dan en un medio ambiente

contextual que incluye la relación médico paciente y esta relación modifica la

eficacia terapéutica5

1. L Osterberg T Blaschke NEJM 20052. A Apter AJRCCM 19983. B Toelle Respirology 19984. E Vermeire J Clin Pharm Ther 20015. F Di Blasi Lancet 2001

ASMA - EDUCACION

ASMA – CONTROL AMBIENTAL

PASOS – TRATAMIENTO

RESCATE β2 agonista AC PRN

OPCIONES DE

CONTROL

Seleccionar

uno

Seleccionar uno Agregue

uno o más

Agregue

uno o ambos

Esteroide

inhalados

bajas dosis

Est. inh. dosis

bajas +

LABA

Est. inh. a dosis

moderadas –

Altas + LABA

Glucocorticoide

vo, baja dosis

Antagonista de

Leucotrienos

ICS dosis

medias o altas

Antagonista de

Leucotrienos

Anti- IgE

ICS dosis bajas

+ Antag.

Leucotrienos

Teofilina AP

ICS dosis bajas

+ Teofilina AP

PASO 1 PASO 2PASO 3

PASO 4 PASO 5

AumentaDisminuye

Antileucotrienos

Original Article

Leukotriene Antagonists as First-Line or Add-on

Asthma-Controller Therapy David Price, F.R.C.G.P., Stanley D. Musgrave, M.D., Lee Shepstone, Ph.D., Elizabeth V.

Hillyer, D.V.M., Erika J. Sims, Ph.D., Richard F.T. Gilbert, M.R.C.G.P., Elizabeth F.

Juniper, M.C.S.P., M.Sc., Jon G. Ayres, M.D., Linda Kemp, B.Sc., Annie Blyth, M.A.,

Edward C.F. Wilson, M.Sc., Stephanie Wolfe, M.Sc., R.G.N., Daryl Freeman,

M.R.C.G.P., H. Miranda Mugford, Ph.D., Jamie Murdoch, Ph.D., and Ian Harvey,

F.R.C.P.

N Engl J Med 2011; 364:1695-1707May 5, 2011

http://www.nejm.org/toc/nejm/364/18/

Antileucotrienos

Combination Therapy with a Long-Acting -Agonist and a

Leukotriene Antagonist in Moderate Asthma

Aaron Deykin, Michael E. Wechsler, Homer A. Boushey, Vernon

M. Chinchilli, Susan J. Kunselman, Timothy J. Craig, Emily

DiMango, John V. Fahy, Monica Kraft, Frank Leone, Stephen C.

Lazarus, Robert F. Lemanske, Jr., Richard J. Martin, Gene R.

Pesola, Stephen P. Peters, Christine A. Sorkness, Stanley J.

Szefler, Elliot Israel for the National Heart, Lung, and Blood

Institute's Asthma Clinical Research Network

Efectos de los CI + LABA sobre

la inflamación sistémica

% cambio: Linfocitos T (CD8+) M

edia

na d

el %

de r

educció

n d

e c

élu

las

Placebo (n=69) SALM/FP (n=55)

-50

-40

-30

-20

-10

0

p = 0.001

N Barnes et al. ATS 2005

% neutrófilos en Esputo (ITT)

Placebo (n = 60) Salmeterol/fluticasona (n = 51)

Media

na d

e c

am

bio

respecto

a v

alo

r

inic

ial

70

72

74

76

78

80

82

84

86

p = 0,04*

Base Semana 8 Semana 13 Base Semana 8 Semana 13

*Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar)N Barnes et al. ATS 2005

VEF1 Post-broncodilatador (ml)A

dj.

Mea

n C

han

ge F

EV

1

1524

1521

1534

1533

1248

1317

1346

1375

Numberof Subjects

1128

1218

1230

1281

1049

1127

1157

1180

979

1054

1078

1139

906

1012

1006

1073

819

934

908

975

0 24 48 72 96 120 156Time (Weeks)

-150

-100

-50

0

50

100

Plc SAL FP SFC

Vertical bars represent standard errors

SFC mejora la función pulmonar 92mL vs placebo (p<0.001)50mL vs SAL (p<0.001)

44mL vs FP (p<0.001)

NEJM 2007; 356;775-789

33 meses

SAL

Plc

FP

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 24 48 72 96 120 156

1149

1148

1155

1133

Numerode Sujetos

854

906

942

941

781

844

848

873

726

807

807

814

675

723

751

773

635

701

686

731

569

634

629

681

Med

ia d

e ca

mb

io d

e S

GR

Q(U

nid

ades

) SFC

Semanas

Vertical bars represent standard errors

CALIDAD DE VIDA (SGRQ)

NEJM 2007; 356;775-789

Estrategia Smart –Symbicort

Seguridad de Broncodilatadores AP

Assessing the Safety of Adding LABAs to Inhaled

Corticosteroids for Treating Asthma

Badrul A. Chowdhury, M.D., Ph.D., Sally M. Seymour,

M.D., and Mark S. Levenson, Ph.D.

N Engl J Med 2011; 364:2473-2475June 30,

2011



Seguridad de Broncodilatadores AP

Los LABAs sin corticoides inhalados estan

contraindicados

Su uso debe ser exclusivamente para lograr el

control del Asma

No hay riesgo conocido cuando se usa

concomitantemente con corticoides.

Tratamiento de Combinación

FluticasonaiBudesonide/Formoterol Combination

Therapy as Both Maintenance and Reliever

Medication in Asthma

Paul M. O'Byrne, Hans Bisgaard, Philippe P.

Godard, Massimo Pistolesi, Mona Palmqvist,

Yuanjue Zhu, Tommy Ekström and Eric D. Bateman

Sociedad europea de Enfermedades

Respiratorias

Diversos estudios han demostrado que una combinación fija de Propionato

de fluticasona y fumarato de formoterol es más eficaz

Estudios.

FLT 3501 estudio multicéntrico, grupos paralelos con FP/Form 250/10 o

FP/Sal 250/50

FLT 3503 ensayo multicéntrico, doble ciego, con grupos paralelos con

FP/Form 500/20 0 100/10 , FP/Form 500/24 o FP 500, se demostró

que FP/Form 500/20 es superior que Fluticasona sola.


Factores considerados los más importantes en la

selección del tratamiento de combinación en el

Asma

1) Flexibilidad de docificación

2) Seguridad a largo plazo del CI y ABAP

3) Eficacia Clínica

4) Velocidad de aparición del efecto

5) Potencia del Corticoide


El tratamiento de combinación constituye en la

actualidad un abordaje racional de terapia en

pacientes con Asma, se ha demostrado que los

corticoides inhalados y los LABAs, pueden activar

los receptores de glucocorticoides con lo cual se

necesitaría menos dosis de ellos.


(Nuevos Beta2 de Acción Ultra-larga )

Los broncodilatadores de acción corta en pacientes con

síntomas persistentes de Asma los hace menos aptos para uso

regular y menos para síntomas nocturnos.

Los fármacos con una mayor duración de acción como los

LABAs (Salmeterol/Formoterol) son más apropiados y deben

de considerarse antes de aumentar esteroides.



Una nueva variedad de Agonitas B2 con vida

media larga (UltraLABAs) con facilidad de

docificación una vez al día

Carmoterol. Posee elementos estructurales del

formoterol y procaterol, altamente selectivo con

afinidad 53 veces mayor para B2 que para B1 y 5

veces mas selectivo que otros B2 agonistas



Carmoterol.

Es más potente que otros LABAs en precontracción

con metacolina del músculo liso traqueal de

cobayos

La duración de la relajación del músculo liso

traqueal es más potente con Carmoterol

comparado con Formoterol y Salmeterol



Bambuterol

Indacaterol

Milveterol

GSK- 642444

Gracias Gracias Gracias

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