NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

CARDIOLOGIA ALCOI 2011

Insuficiencia cardíacanovedades

Farmacoterapia

Resincronización

Criterios pronósticos

Anemia en IC

Frecuencia cardíaca

Nuevos tratamientos

Novedades en IC• ESTUDIO EMPHASIS-HF: Nuevas evidencias de Eplerenona• BNP/TROPONINA e insuficiencia renal como factores pronósticos• ESTUDIO OPTIMIZE: Tratamiento con betabloqueantes en fase

aguda• EVEREST:TOLVAPTAN en IC aguda• FAIR-HF:Tratamiento con hierro e insuficiencia cardíaca• HEAAL study: Dosis de ARA-II en insuficiencia cardíaca• SHIFT : Ivabradina control de frecuencia cardíaca en IC• REVERSE/MADIT-CRT:Nuevas evidencias en resincronización• START Heart study: Células madre intracoronarias en IC• Guias clínicas: Nuevas recomendaciones en terapia de

resincronización y asistencia ventricular izquierda ESC 2010

Uso de antagonistas de Aldosterona Estudio RALES

Prob

abili

dad

de s

uper

vive

ncia

Espironolactona+ tratamiento habitual

Tratamiento habitual(IECA + diurético ± digoxina)

1,00

0,40

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

0,65

0,60

0,55

0,50

0,45

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Meses

Reducción Riesgo 30%

(IC 95% 18%-40%)p < 0,001

ICC severa (clase IV y III inestable)

Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

EPHESUS: post-IAM precoz + disfunción sistólica FE < 40% IC leve y/o DM EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN 15%

15%P = 0.008

15%P = 0.008

RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a (%

)

Meses desde la randomización

Eplerenona

Estudio EMPHASIS

• RALES: IC severa Clase III-IV con Espironolactona

• EPHESUS: post-IAM precoz + disfunción sistólica FE < 40% IC leve y/o DM con Epleronona

• ¿ Qué ocurre en pacientes no isquémicos en clase funcional I-II ?

N Engl J Med 2011;364:11-21

EMPHASIS

• El objetivo del estudio EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalizations and Survival Study in Heart Failure) fue evaluar el efecto de añadir Eplerenona al tratamiento recomendado en IC por disfunción sistólica (FE< 35%)y síntomas leves (NYHA II). El objetivo primario fue el combinado de muerte CV u hospitalización por IC.

N Engl J Med 2011;364:11-21

37 %

24% (p=0.0081)

Mortalidad por todas las causas

23% (p<0.0001)

Hospitalización por todas las causas

Hospitalización por Insuficiencia Cardíaca

42% (p<0.0001)

Seguridad y Efectos Adversos

Seguridad – Efectos adversos relevantes(eventos reportados por los investigadores)

Pacientes con efectos adversos-nº (%)

Resultados Epleronona Placebo valor p (N=1360) (N=1363)Todos 979(72) 1007(73.6) 0.37Hiperpotasemia 109(8) 50(3.7) <0.001 Hipopotasemia 16(1.2) 30(2,2) 0.05 Fracaso renal 39(2.9) 42(3.1) 0.82 Hipotensión 46 (3.4) 37(2.7) 0.32

Ginecomastia y otros 10 (0.7) 14(1.0) 0.54

Desordenes mamarios

[K+] > 5.5 mmol/L 158(11.8) 96(7.2) < 0.001

[K+] > 6 mmol/L 33(2.5) 25(1.9) 0.29

•De la adición de Eplerenona al tratamiento habitual resulta:

•37% de reducción en la tasa del objetivo primario compuesto de muerte por causas cardiovasculares o 1ª hospitalización por insuficiencia cardíaca• 24% de reducción en la tasa por muerte por cualquier causa•23% de reducción en la tasa de hospitalización por cualquier causa•42% de reducción en la tasa de hospitalización por IC •El número de pacientes tratados para evitar un evento según criterio “end point primario” en un año es 19

N Engl J Med 2011;364:11-21

Anemia e IC

• Potencial efecto beneficioso del tratamiento con hierro en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE reducida < 40% y ferropenia

• FAIR-HF: • Criterios de inclusión: • Clase funcional II-III NYHA + Ferritina < 10-30 ng/L o IST < 20%

con Hb entre 9,5- 13,5 mg/dl. FEVI < 40%• El tratamiento con Hierro en pacientes con ICC y déficit de FE

produce mejoría de síntomas, capacidad de ejercicio y calidad de vida independientemente de la presencia o ausencia de anemia asociada al déficit de FE

• Deficiencia de Hierro: - Es fácilmente detectable en análisis de rutina - Si existe déficit el tratamiento con Hierro IV debe ser

considerado para mejoría sintomática de los pacientes con IC

Anker SD. et al. NEJM 2009;361:2436

FAIR-HF. Anker SD. et al. NEJM 2009;361:2436

Frecuencia cardíaca e ICEstudio SHIFT

• La frecuencia cardiaca (FC) en reposo elevada es un factor de riesgo cardiovascular. La reducción de la FC en la IC podría ser beneficiosa para atenuar el efecto del déficit energético del miocardio.

• La Ivabradina reduce la FC mediante una inhibición específica de la corriente If del nodo sinoauricular. A diferencia de los betabloqueantes, no modifica la contractilidad miocárdica ni la conducción intracardiaca, incluso en pacientes con disfunción sistólica.

• El estudio SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) evaluó el efecto de reducir la FC con ivabradina, además del tratamiento estándar de la IC, sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con IC moderada-severa, disfunción sistólica y FC > 70 lpm.

• Beneficios ya demostrados con Ivabradina en estudio BEAUTIFUL en pacientes con angina de esfuerzo estable

IvabradinaIvabradina

IF

Reduce la pendiente de despolarización diastólica FASE IV:-entrada de Na+

DiFrancesco D and Camm. AJ. Drugs. 2004DiFrancesco D and Camm. AJ. Drugs. 2004

• Estudio multicéntrico (677 centros en 37 países), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con IC moderada-severa.

• Criterios de inclusión: edad ≥ 18 años, FEVI ≤ 35%, en ritmo sinusal, FC en reposo ≥ 70 lpm, con tratamiento médico óptimo y situación clínica estable ≥ 4 semanas de duración y una hospitalización en los 12 meses previos.

• Criterios de exclusión: IAM reciente (< 2 meses), estimulación auricular o ventricular operativa al menos 40% del día, fibrilación o flutter auricular e hipotensión sintomática.

• La dosis de inicio de ivabradina fue 5 mg/12h que se aumentaba a los 14 días a 7,5 mg/12h, salvo FC ≤ 60 lpm. El objetivo primario fue el combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por empeoramiento de IC.

• Se randomizaron 6.558 pacientes (3268 ivabradina, 3290 placebo).

• A los 28 días, la reducción en la FC en el grupo de ivabradina con respecto al inicio del tratamiento fue de 15,4 lpm, que corregida con la FC del placebo supuso una reducción neta con ivabradina de 10,9 lpm. Al año y al final del estudio, la reducción neta en la FC se mantiene.

• Seguimiento medio de 22, 9 meses• Mayor beneficio con frecuencia cardíaca mas

elevada ( > 77 lpm)

-18%

-26% -26%

-11%

-15%

-9% -10%

Objetivoprimario

Hosppor IC

Mortalidadpor IC

Hosp cualquiercausa

Hospcausa CV Muerte CV

Muerte todascausas

Objetivo

Primario 1.

Hospit

Por IC

Mortal por IC

Hospit

Cualquier causa

Hosp

Causa CV

Muerte

CV

Muerte

Todas causas

-18%

-26 % - 26%

- 11%

- 15%

- 9%

- 11 %

Lancet. Online 29-08-2010

RESULTADOS

1. Muerte cardiovascular + Hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca

SHIFT Tolerancia Ivabradina

• La Ivabradina fue bien tolerada. • Bradicardia en solo un 10 % de ptes- 1% motivo de

retirada. • Los fosfenos (efectos visuales asociados con ivabradina)

fueron muy poco frecuentes (3% de pacientes con ivabradina vs 1% con placebo, p<0,0001).

• Estos resultados solo son aplicables a pacientes en ritmo sinusal, con FC > 70 lpm y que reciben tratamiento médico correcto de la IC, incluyendo los BB

Conclusiones SHIFT

• Los ptes del estudio estaban correctamente tratados con BB, IECAs/ARA-II

• Se demostró disminución de hospitalizaciones y mortalidad por IC

• Media de edad de 60 años pero el efecto en pacientes de mayor edad es el mismo

• Beneficio a partir de 70 lpm pero a FC mas elevadas mayor beneficio

• En resumen, el SHIFT muestra que la reducción de la FC con ivabradina mejora los eventos clínicos en pacientes con IC

Swedberg MD et al. Lancet 376;9744; 875-885

ARA-II en IC

• HEAAL: Compara Losartan 50 mg con 150 mg en relación a mortalidad y morbilidad en IC con FEVI < 40 % e intolerancia a IECAs, clase funcional II/IV

No diferencias en cuanto a mortalidad pero si menores rehospitalizaciones en el grupo con dosis altas a expensas de mayores efectos adversos ( Hipotensión, HiperK e insuficiencia renal)

Konstam MA et al. Lancet 2009;374, 1840-48.

Insuficiencia cardíaca aguda

• Factores pronósticos

• Uso de betabloqueantes

• Nuevos fármacos

• Ventilación no invasiva

Factores de riesgo en IC aguda

• EuroHeart Survey on HF 2007: Riesgo de muerte hospitalaria se relaciona con insuficiencia renal, edad, PAS, Shock y SCA

• Estudio ESCAPE: Insuficiencia renal: los valores basales de función renal se relacionan con reingreso y mortalidad

• Valor pronóstico de mortalidad con valores elevados de BNP y troponina T/I esta última si es positiva en ausencia de isquemia es variable independiente de mortalidad hospitalaria

Guias Insuficiencia cardíaca SEC Actualización 2008

Algoritmo sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico de IC con BNP en pacientes con síntomas sin tratamiento

Betabloqueantes en Enfermos hospitalizados por IC

• OPTIMIZE-HF• El uso de BB en pacientes hospitalizados por IC

es seguro incluso en pacientes mayores y con mas comorbilidad, no incrementa el riesgo de reingreso precoz y disminuye la mortalidad y rehospitalizaciones a 60-90 d.

• Continuar el BB durante el ingreso por IC es seguro y se asocia a menor mortalidad y al mantenimiento del mismo durante el seguimiento extrahospitalario en > 90%

Inotrópicos en IC aguda

• SURVIVE: Levosimendan vs dobutamina en pacientes con IC aguda que requieren soporte inotrópico

• Reducción inicial mayor de BNP en el caso de Levosimendan

• No diferencias en cuanto a mortalidad a largo plazo

• Mayor incidencia de IC en Dobutamina • Mayor incidencia de FA, hipoK+ y cefalea en

grupo de Levosimendan

JAMA, May 2, 2007-Vol 297,nº 17

Otros Tratamientos en IC aguda• Tolvaptan: inhibidor de la Vasopresina

útil en casos de hipervolemia e hiponatremia• Ventilación no invasiva: Estudio 3CPO mejoria

mas rápida de la insuficiencia respiratoria en los pacientes con EAP pero sin impacto sobre la mortalidad. Metaanálisis (Weng) reduce tasa de intubación y mortalidad.

• Nuevos inotrópicos: activadores de la Miosina en fase II perfil hemodinámico favorable

Konstam et al. EVEREST TRIAL. JAMA 2007; 297;1319-31

Gray A, et al. N Engl J. Med. 2008:359:142-51

Weng Cl. Et al. Non- invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med.2010, 152: 590-600.

ARA-II en IC con función sistólica conservada

• I-PRESERVE: el tratamiento con irbesartán comparado con placebo no reduce el riesgo de muerte y hospitalización por causas cardiovasculares ni tampoco el objetivo secundario de muerte por cualquier causa y evaluación de la calidad de vida

• 70% de ptes NYHA III y FE > 45% con cardiopatía hipertensiva como principal causa

Massie BM et al. N. Engl J Med. 2008;359:2456-67

Resincronización• La terapia de resincronización cardiaca

(CRT) con o sin desfibrilador implantable (ICD) mejora la calidad de vida, el grado funcional, la capacidad de ejercicio, la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III y IV(ambulatorios) que tienen un QRS prolongado y disfunción ventricular sistólica severa

Sutton J et al. Circulation 2009; 120: 1858-65

Moss AJ. Et al. N Engl J Med. 2009; 361:1329-38

Resincronización en IC ligera-moderada

MADIT-CRT y REVERSE• REVERSE Menos morbilidad y mejoria de los

diámetros ventriculares y FEVI• MADIT-CRT reducción del 41 % del riesgo de

insuficiencia cardíaca• Mejoras observadas principalmente en

pacientes con QRS ≥ 150 ms o BRI típico y en mujeres, miocardiopatía no isquémica

• Clase I no beneficios clínicos

Dickstein K et al. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):e1-e13

DAI-TRC en clase II-III

ESTUDIO RAFT-HF

•Guias ESC 2010 resincronización: Ampliar indicaciones a IC clase II con FEVI < 35% y QRS > 150 ms, bloqueo de rama izquierda y terapia médica óptima (1A )

IC y ejercicio

• HF-ACTION• 2331 ptes con IC estable por disfunción sistólica• Aleatorizar en 40 min de ejercicio supervisado

aeróbico cinco veces por semana comparando con recomendaciones habituales

• FEVI 25%; 37 % NYHA III; BB 95%. • No diferencias en cuanto a mortalidad• El ejercicio es seguro y mejora la calidad de

vida

O,Connor et al: Efficacy and safety of exercise trainning in patiens with chronic heart failure . JAMA 2009; 301: 1439-50

Terapia celular

• START HEART Study - Estudio + importante que compara STEM cells de

administración intracoronaria con terapia convencional en IC por IAM y FE < 35%

- Método simple y seguro - Resultados positivos clínicos, de mejora de función

ventricular y calidad de vida-mortalidad a 5 años - Controversia sobre vía de administración celular

Strauer BE et al. Eur J Heart Fail. 2010: 12:721-729

Conclusiones

• Importancia del control de la frecuencia cardíaca en pacientes con IC

• BNP y troponina marcadores pronósticos IC aguda• Eplerenona en insuficiencia cardíaca clase I-II• Tratamiento de la deficiencia de hierro• Importancia de mantener los BB durante el ingreso por

descompensación IC• Ejercicio mejora calidad de vida y es seguro• Terapia de resincronización en clase II• Nuevos tratamientos para el futuro como la terapia con

células madre

Muchas gracias