NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS

NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOSLILIANA PAOLA CORREAFELLOW I MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO

secreciones orgnicas, GI, mucosas, LCR, humor acuosoLEC604020155LICINTERSTICIALINTRAVASCULAR

Cmo podemos calcular la osmolaridad plasmtica?Osmolalidad plasmtica normal es 280-300 mOsm/l y es igual a la suma de las osmolalidades de los solutos individuales del plasma:

Osm plasmtica = 2 x Na + gluc/18 + Urea/6

Urea y glucosa slo contribuyen un 2% cada una a las osm plasmtica total:

Osm plasmtica = 2 x [Na+ ]plasma

COMPOSICION DE CRISTALOIDESSOLUCIONNaKCaMgNH4ClHCO3HPO4OsmPLASMA1424530.3103273280-310L. RINGER13042.710928273SSN154154308DAD5%+SS 0.45%7777407SS 0.45%7777154DAD 5%253SS 3%5135131026ESTADO VOLEMIADIURESISTAFCPCAPHEMODINAMICASGRADO HIDRATACIONPVC

OPTIMIZAR EL GASTO CARDIACOEl objetivo del manejo de fluidos es la optimizacin de la precarga

El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardaco, dentro de unos lmites (Ley de Frank-Starling)

La medida del gasto cardaco no ofrece informacin sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling

Para la optimizacin del gasto cardaco es INDISPENSABLE una medida vlida de la precargaLEY FRANK STARLINGHABILIDAD INTRINSECA DEL CORAZON DE ADAPTARSE A VOLUMENES CRECIENTES MAS SE ESTIRA MUSC EN EL LLENADO MAS FUERTE CONTRACCION Y MAYOR BOMBEO SANGRE BOLO

VE EF LEVNO RTAPERO HAY TANTOS FACTORES QUE INTERVIENEN QUE SOLO MEDIR PRECARGA NO DICE QUIEN RESPONDE AL FLUIDO

Las presiones de llenado de las cavidades cardacas (CVP, PCWP) no ofrecen una adecuada valoracin de la precargaLa PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).Presin no es volumen!Factores que influyen:-Distensibilidad de la cmara cardaca -Posicin del catter (Swan-Ganz)-Ventilacin Mecnica-Hipertensin intraabdominal

PVCSE CREIA PVC INFORMACION ESTADO CIRCULATORIO Y VOLUMEN PVC: BOLO : CAMBIO PVC: GUIA MANEJO LEV

RSLRELACION PVC Y VOLEMIAPVC COMO PREDICTOR RESPUESTA A FLUIDOS CAPACIDAD DE USO PVCECCRELACION PVC Y VOLEMIA ASOCIACION PVC/ PVC

CAMBIOS VOY EYECCION Y IC 213: 24 : 803 CI : ADULTOS , CONTROLES SANOS ; QX O UCI

COEFICIENTE CORRELACION PVC/VOLEMIA COEF. CORRELACION (ROC) PVC / PVCCAMBIO POST VOLUMEN : IS /QRESULTADOSNO HAY ASOCIACION ENTRE PVC Y VOLEMIAPVC NO PREDICE RESPUESTA A FLUIDOSANALISIS ROC : CAMBIOS PVC = # FP Y FNNO USAR PUNTO CORTE VER SI PTE SECO O HUMEDO SOLO 50% DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES ADMINISTRA FLUIDOS SON RESPONDEDORESRTA HEMODINAMICA A LA INTERVENCIONGUIARSE POR PVCBALANCES +AUMENTA MORTALIDADREANIMACON INSUFICIENTEUSO DIURETICOS GUIADO X PVC AUMENTA LA MORTALIDADUTILIDAD BOLOS LEVAUMENTAN VOL EYECCION PONE PACIENTE EN LA PORCION ASCENDENTE DEL CURVA FRANK STARLINGQ CARDIACO RECLUTABLEPARA QUE SIRVE PVC?CAMBIO PVC DURANTE RESPIRACION ESPONTANEA

PREDICTIVO RESPUESTA FLUIDOS

ARDS.NET FLUID MANAGEMENT TRIALESTRATEGIA CONSERVADORA PVC FLUIDOS + DIAS LIBRES VENTILADOR - ESTANCIA HOSPITALARIA NO HUBO BRAZO SIN PVC UTILIDAD ACTUAL DE PVC TRASPLANTE CARDIACO IAM VDEDEMA AGUDO PULMON USARLO COMO UN MARCADOR DE FUNCION DEL VD MAS QUE UN INDICADOR DE ESTADO DE VOLUMEN US27

LONGITUD MEDIA DE LOS SARCOMEROS AL FINAL DE LA DISTOLEPRESIONES INTRACAVITARIAS PRESIONES TELEDIASTOLICOSVOL TELEDIASTOLICO VENTRICULAR ES SINONIMO DE PRECARGARELACION POSITIVA ENTRE PRECARGA Y VOLUMEN SISTOLICO+ PRECARGA+ ESTIRAMIENTO+VOL SISTOLICO PRECARGAPRECARGADEPENDENCIA

NO UTIL UTILPACIENTE PUEDE CAMBIAR CURVAS , PUEDE MEJORARSE LA RTA A VOLUMEN CON UN INOTROPICO

PVC PCAP VOLUMEN TELEDIASTOLICO GLOBAL INDEXADO SI 800 ML/M2 30%SON RESPONDEDORES

PARAMETROS ESTATICOS VOLUMEN TELEDIASTOLICO VD140 AUSENCIA DE RESPUESTAPARAMETROS ESTATICOS MAYOR OSCILACION DE CAMBIO HEMODINAMICO CON LA RESPIRACION MAS RESPONDE PTE AL VOLUMENPARAMETROS DINAMICOS

1980 concepto : Respondedores a fluidosMEDIDAS DINAMICAS : DERIVADAS DE UNA ONDA DE PRESION ARTERIAL SISTOLICA Y DE LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO SIMULTANEA A LA EXPANSION DE FLUIDOS

VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA VARIABILIDAD DE LA PRESION DE PULSO VARIABILIDAD DE LA PP NO INVASIVA POR MEDICION DE AMPLITUD ONDA PLETISMOGRAFICA OXIMETRIA DE PULSO POPKUSSMAUL : PULSO PARADOJICO 1873ENTIDADES QUE GENERAN DISFUNCION VD EMPEORAN CAMBIO FISIOLOGICO DEL PULSO CON LA RESPIRACION N/: INSPIRACION AUMENTO EN LA PIT INDUCE UN AUMENTO RV AL CORAZON DERECHO INTERACCION CORAZON -PULMONPATOLOGIAS QUE EMPEORAN EXAGERAN LA INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR : DESPLAZAN SEPTUM A LA IZQ Y DISMINUYE EL VOL VI PTES EN VM CAMBIOS RESPIRATORIOS EN VOL EYECCION Y PA : PREDICTORES DE RTA FLUIDOS

ONDAS DE PRESION DE PULSO

VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO DEBE SER MINUTO A MINUTO LATIDO A LATIDOPICCOLIDCOVIGILEO MOSTCARE

VVS > 10% PREDICE UNA RTA POSITIVA A LA ADMINISTRACION FLUIDOS

ONDAS DE PRESION DE PULSODIFERENCIA PAS Y PADRELACION VOL SIST IZQMIDE POR LEY LAPLACE (TENSION; PRESION; VOL)

VD : PVCVI : PCAPAMBOS ECOCARDIOGRAFIA

PRESION: PRESIONES LLENADO VI,VDVOLUMEN VOL TELEDIASTOLICO VI

PRECARGAGRADO DE TENSION DE FB MUSCULAR CARDIACA AL INICIO DE LA CONTRACCIONINDICES PRECARGA GUIAR RTAAFLUIDOS2 preguntas

ES MI PACIENTE DEPENDIENTE DE PRECARGA ? EL GASTO CARDIACO DE MI PACIENTE AUMENTARA DESPUES DE LA EXPANSION DE VOLUMEN?CORAZON HABIL PARA AUMENTAR EL VOL DE EYECCION EN RTA A AUMENTO DE PRECARGA LEV MEJORARAN EL GASTO CARDIACO1979 RICK VARIACIONES EN LA PRESIONN ARTERIAL SISTOLICA RELACIONABA CON EL STATUS FLUIDO PACIENTE HIPOVOLEMICO

VARIABILIDAD PRESION SISTOLICA>10 MM HG1983 : DELTA UPDELTA DOWN

1990: BUEN PREDICTOR RTA FLUIDOS 2000: MEJOR VARIABILIDAD PRESION DE PULSO QUE LA VARIABILIDAD DE LA PRESION SISTOLICA (SS)

2007AMPLITUD DE LA ONDA PLETISMOGRAFICA

HABIL PARA PREDECIR RESPUESTA A FLUIDOS EN PTES BAJO VM ALGORITMOS PICCO HABILIDAD AUTOMATICA DE PPV PARA DISCRIMINAR ENTRE RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES AL VOLUMEN

DESVENTAJA : RIESGO DE ERROR ANTE CAIDAS ABRUPTAS DE TANUEVOS ALGORITMOS EVITEN ERROR MAM-PF OTROS CALCULEN AL TIEMPO PPV Y POP

LIMITACIONESSOLO EN VM SON UTILES (CON VT > 8 ML/KG)PEEP 0-5 CM H20EN RESP ESPONTANEA FALLAN EN DEMOSTRA LA RESPUESTA DINAMICA AL FLUIDOOBLIGATORIO SINUSAL TORAX Y PERICARDIO CERRADO PLETISMOGRAFIA : DEBE ESTAR RELAJADO

OPTIMIZACION FLUIDOSMAXIMIZAR GASTO CARDIACO MINIMIZAR LA VARIACION DE LA PRESION DE PULSO COLOIDES : MEJORES EN OPTIMIZAR Q OBJ: LLEVAR PACIENTE A LA ZONA MESETA DE LA CURVA FRANK-STARLINGDOPPLER ESOFAGICOSWAN: PCAP, TERMODILUCION 50% HIPOVOLEMIA ECO CAVIDADES VENTRICULARES PRE Y POST FLUIDOSLa variacin del dimetro de la vena cava inferiorcon la respiracin ha demostrado recientemente seruna gua fiable para la fluidoterapia

Mnimamente invasiva. El monitor Vigileo : usa con : El sensor FloTracCatteres de oximetra PreSep PediaSat

FloTrac: el monitor Vigileo mide y muestra los parmetros de flujo claves como GCC, VVS/VS y RVS.

PreSep y PediaSat mide y muestra el valor de ScvO2continuoUna solucin de monitorizacin nica para la optimizacin de los fluidos y la oxigenacin de los tejidosallows pulse pressure-derived cardiac outputmeasurement without external calibration. Softwaremodifications were performed in order to eliminate initiallyobserved deficits. The aim of this study was to assess changesin cardiac output determined by the FloTrac/Vigileo system(FCO) with an initially released (FCOA) and a modified (FCOB)software version, as well as changes in cardiac output from thePiCCOplus system (PCO; Pulsion Medical Systems, Munich,Germany). Both devices were compared with cardiac outputmeasured by intermittent thermodilution (ICO).Methods Cardiac output measurements were performed inpatients after elective cardiac surgery. Two sets of data (A andB) were obtained using FCOA and FCOB in 50 patients. Aftercalibration of the PiCCOplus system, triplicate FCO and PCOvalues were recorded and ICO was determined in the supineposition and cardiac output changes due to body positioningwere recorded 15 minutes later (30 head-up, 30 head-down,supine). Student's t test, analysis of variance and Bland-Altmananalysis were calculated.Results Significant changes of FCO, PCO and ICO induced bybody positioning were observed in both data sets. For set A,FCOA was significantly larger than ICO induced bypositioning the head down. For set B, there were no significantdifferences between FCOB and ICO. For set A, increasedlimits of agreement were found for FCOA-ICO when comparedwith PCO-ICO. For set B, mean bias and limits of agreementwere comparable for FCOB-ICO and PCO-ICO.Conclusions The modification of the FloTrac/Vigileo systemresulted in an improved performance in order to reliably assesscardiac output and track the related changes in patients aftercardiac surgery.84

AGUA PULMONAR TOTAL PULSIOCATH

- Es til para la diferenciar y cuantificacin del edema- Con este objetivo, es el nico parmetro disponible a pie de cama- Se puede considerar como un parmetro de alarma ante la sobrecargade fluidosEVLW : Reduccin de das de VM y estancia en UCI comparada con terapia guiada por PCAPPrediccin de mortalidad en el paciente crticoRX TORAX NO SIEMPRE CUANTIFICA EL EDEMA PULMONAR

Los parmetros volumtricos GEDV / ITBV son superiores a las presiones de llenado (CVP / PCAP) para la medida de la volemia/precarga.Los parmetros dinmicos de respuestas al volumen (SVV y PPV) son buenos predictores de la respuesta del gasto cardaco a la carga de volumenGEDV y ITBV muestran la volemia en ese momento, mientras que SVV y PPV reflejan la respuesta del corazn a la carga de volumen.Para el ptimo control de la volemia sera recomendable la combinacin de VARIOS parmetros CONCLUSIONES