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NOVETATS EN EL MANEIG DE LES DISLIPIDÈMIES: LDL molt baix. Hi ha corba J? Aporta beneficis? LUIS MASANA Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo Hospital Universitario “Sant Joan” Universitat Rovira i Virgili REUS - SPAIN
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NOVETATS EN EL MANEIG DE LES DISLIPIDÈMIES:LDL molt baix. Hi ha corba J? Aporta beneficis?
LUIS MASANAUnidad de Medicina Vascular y Metabolismo
Hospital Universitario “Sant Joan”Universitat Rovira i Virgili
REUS - SPAIN
Pacientes de muy alto riesgo: Estatinas de alta intensidad
Pacientes de muy alto riesgo: LDL inferior a 70 mg/dl
Se definen tres niveles de intensidad en el tratamiento con estatinas
El colesterol vehiculizadopor las LDL (y otras
lipoproteínas) es un agenteETIOLÓGICO de la
arteriosclerosis
Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration*
Lancet 2005; 366: 1267–78 , Lancet 2010; 2015
40 mg/dl de descenso de LDL se asocian a un 20 % de disminución de RR
0 5 10 15 20 25 30 35
<50
50-<75
75-<100
100-<125
125-<150
150-<175
>175
Event rate
Risk for Major Cardiovascular Events, by Achieved LDL-C Concentration
Boekholdt SM at al JACC 2014,64:485-94
Very Low Levels of Atherogenic Lipoproteins andthe Risk for Cardiovascular Events
38,153 patients on statin therapy; 6,286 major cardiovascular events
Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2015
Comparison of Effect of 10 mg/dl Lower LDL-C on Risk of CHD Mediated by Polymorphisms in Up to 63,746 Cases of CHD and 130,681 Control Subjects
Ference BA et al. J Am Coll Cardiol 2015
IMPROVE IT TRIALKaplan–Meier Curves for the Primary Efficacy End Point
DOI: 10.1056/NEJMoa1410489
Plot of the IMPROVE-IT Trial Data and Statin Trials for Changein Low-Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol versus Clinical Benefit.
DOI: 10.1056/NEJMoa1410489
El beneficio asociado al descenso de LDL se mantiene de forma progresiva al menos hasta LDL de 50 mg/dl
El descenso de LDL inducido por Ezetimiba
produce la mismareducción de riesgo que el
inducido por estatinas
Safety and efficacy of anti-PCSK9 antibodies: a meta-analysis of 25 randomized, controlled trials
Zhang et al. BMC Medicine (2015) 13:123
Post hoc Analysis of Adjudicated Major Adverse Cardiovascular Events(ODYSSEY OUTCOMES endpoint and OSLER studies)
Robinson JG et al. NEJM , 2015 / Sabatine MC et al. NEJM 2015
BENEFIT
CV diseasesreduction
Increasedsurvival
RISK
Side effects
Myopathy
Diabetes
Transaminaseselevation
ESC/EAS 2012 guidelines:
Statins should be used in the highest tolerable doses to reachthe LDL colesterol target level before combination therapy
Estatinas alta potencia dosis máximas
Estatinas alta potencia dosis máximas
Estatinas
Combinación (Ezetimiba/ Resines)
Tratamiento con estatinas de alta intensidad
Tratamiento hipocolesterolemiante de alta/muy altaintensidad
Masana L, Pedro-Botet J, Civeira F. Atherosclerosis 2015; 240: 161-2
Classification of cholesterol-lowering therapy according to LDL cholesterol reduction intensity
Masana L, Pedro-Botet J, Civeira F. Atherosclerosis 2015; 240: 161-2
Pacient de 54 anys.Exfumador. No hipertensAntecedents de hipercolesterolemia moderada no tractada.Presenta un IAM.
PERFIL LIPÍDIC:
CT: 268 mg/dl; HDL 43 mg/dl; LDL: 175 mg/dl; TG: 150 mg/dl
Quin tractament hipolipemiant començarieu ?
1. Estatina alta intensitat (EAI)
2. Estatina moderada intensitat (EMI)
3. EAI + Ezetimiba
4. EMI + Ezetimiba
Average expected LDL % reduction according lipid lowering therapy combination
-20 -30 -50 -60 -44 -60 -72 -80 -77 -84
Eze: EzetimibeLI-St: Low intensity statinHI-St: High intensity statinPCSK9inh: PCSK9 inhibition Masana L et al. REC, 2015 en prensa
Situació clínica Nivell de LDL després de máximtractament
HFHe > 130 mg/dl
HFHo (receptor defectuos)
MCV ateromatosa > 130
MCV ateromatosa progresiva i clínicament activa
> 100
MCV ateromatosa + Diabetes > 100
Diabetes + 2 factors de risc/ LOD
> 130
Intolerants a estatines ambrisc cardiovascular elevat
Proposta indicacions de inhibidors de PCSK9
La disminución del riesgo cardiovascular mediada por fármacos hipolipemiantes se debe al descenso de LDL
Tenemos evidencia científica directa de que este beneficio se mantiene al menos hasta valores de 50 mg/dl de LDL (e indirecta de valores más bajos)
Debemos cambiar el concepto de tratamiento con estatinas de alta intensidad al de tratamiento hipocolesterolemiante de alta intensidad
