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Nombres:

Apellidos:

Edad:

CLEVER JHON

ROJAS BERROSPI

24

DNI:

Teléfono:

Email:

46483332

964807204 / 964807204

[email protected]

Fecha de Nacimiento:

13/08/1990 Sexo: M Lengua Materna: ESPAÑOL

Programa: Beca Ordinario Convocatoria: Beca Idiomas - Ingles - 2015

I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

Dirección de la Vivienda s/n

Departamento PASCO DistritoProvincia SANTA ANA DE TUSIDANIEL ALCIDES CARRION

Referencia al costado de la posta medica

III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

II. DATOS DE LA VIVIENDA

1.Tipo de vivienda

¿Casa o cuarto independiente?

¿Viv. improvisada?(Carpa de Defensa Civil)

¿Maloca Familiar, choza o cabaña?

¿Vivienda en vecindad (Callejon, Solar)

¿Departamento en Edifcio?

2. Su vivienda es:

¿Alquilada?

¿Cedida por otro hogar o institución?

¿Cedida por el centro de trabajo?

¿Propia por invasión?

¿Propia totalmente pagada?

5.El material predominate en los pisos

¿Parquet o madera pulida?

¿Tierra?

¿Madera? (Entrablados)

¿Losetas, terrazos o similares?

6. ¿Cuál es el tipo de Alumbrado que tiene?

¿Electricidad?

¿Otro?

¿Petróleo/Gas? (Lámpara)

¿Kerosene? (Mechero/Lamparín)

¿Vela?

¿Cemento?

¿Láminas asfáltias, vinilicos o similares

Otro

Otro Material

No tengo

477

477

477

477

477

¿Vivienda en quinta?477

418

418

418

418

418

418

418

284

284

284

284

284

284

284

483

483

483

483

483

483

¿Propia pagándola a plazos?

3. El material predominante en las paredes es:

¿Ladrillo o bloque de cemento?

¿Madera / Estera?

¿Piedra con barro?

¿Quincha?

¿Adobe?

¿Piedra o sillar con cal o cemento?

Orto Material

¿Tapia?

273

273

273

273

273

273

273

273

7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:

¿Red pública dentro de la vivienda?

¿Río, acequia, manantial o similar?

¿Pozo?

¿Camión cirterna u otro similar?

¿Pillón de uso público?

¿Red pública fuera de la vivienda?

¿Otro?

299

299

299

299

299

299

299

Otro

¿Residencia de la Institución y/o internado?

¿HOTEL, HOSTAL, HOSPEDAJE477

477

477

¿Casa Pensión?477

"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos Generales".

Declaración Jurada de Ficha SocioEconómica 1 3/Página

IV. DATOS DEL HOGAR

Composición Familiar (Núcleo de Convivencia y Núcleo Extrafamiliar)

Factores de Riesgo Social Ocupación

¿Quéseguro tiene?

(12)

¿Dónde acude para

atender su

salud? (13)

Presenta algún tipo

de discapacid

ad (14)

Ha sido víctima de algunas de

estas situaciones

(15)

¿Ha presentado algunas

de estas

enfermedades?

(16)

Ultimo mes (17)

Sector (18) Beneficiario (19)

4 2 6 7 7 5 1 6

4 2 6 7 7 5 1 1

Educación

NombreTipo

Convivencia

Edad

Parentesco

con el jefe del

Hogar (8)

Sexo Estado

Civil (9)

Nivel Educat

ivo (10)

Ultimo añode estudiosaprobados

(11)

ROJAS BERROSPI, CLEVER JHON Post 25 1 H 1 5 6

BERROSPI ESPINOZA, AUREA Fam. 54 6 M 2 3 3

Ingresos

100.00

100.00

Nro. Doc

46483332

04215132

(8) Relación de Parentesco

(15) Ha sido víctima de algunas de estas

situaciones

(14) Presenta algún tipo de discapacidad

(13) ¿Dónde acude para atender su

salud?

(12) ¿Qué seguro tiene?

(11) último año de estudios

aprobados

(10) Nivel Educativo(9) Estado Civil

1.Jefe2.Cónyuge3.Hijos4.Yerno/ Nuera5.Nieto6.Padres/Suegros7.Hermano/a8.Trabajador del Hogar9.Pensionista10.Otros Parientes11.Otros no parientes

1.Soltero(a)2.Casado(a)3.Conviviente4.Divorciado(a)5.Viudo(a)

1.Sin nivel / Inicial2.Primaria3.Secundaria4.Superior no universitaria5.Superior Universitaria6.Postgrado u otro similar

0.Sin grado1.1er Año2.2do Año3.3er Año4.4to Año5.5to Año6.6to Año

1.Essalud2.FFAA-PNP-MARINA3.Seguro Privado4.Seguro Integral de Salud (SIS)5.Otro6.Notiene

1.Hospital Nacional2.Posta Médica3.Médico Particular4.Medicina Natural / Botica/ Curandero5.Ninguno6.No se atiende

1.Visual parcial o total (Problemas para ver aún con lentes / no se puede ver)2. Para oír parcial o total (Problemas para oír aún con audífonos / no puede oír)3.Para Hablar parcial o total (Dificultad para hablar / no puede hablar)4.Para usar brazos y manos / piernas y pies5.Mental o intelectual (Dificultad para entender o para relacionarse) 6. No tiene discapacidad

1.Desastres Naturales2.Violencia Terrorista3.Violencia Familiar4.Abuso Sexual5.Abandono de los padres6.Delincuencia7.Ninguno8.Otros

(16)Enfermedades

1.Enfermedades Infecciosas2.Enfermedades Congénitas3.Enfermedades Neo - Formativas(Cáncer)4.Enfermedades Metabólicas (Diabetes)5.Alérgicas (Asma)6.Convulsiones (Epilepsia)7.Ninguno8.Otro

1. ¿Cuál es el combustible que más utiliza en el hogar para cocinar?

¿Electricidad?

Otro

¿Carbón

¿Kerosene?(Mechero/lamparín)

¿Gas GLP?

¿Leña?

No Cocina

315

315

315

315

315

315

315

¿Gas GNV?315

1.Trabajador dependiente2.Trabajador Independiente3.Empleador4.Trabajador del Hogar5.Trabajador Familiar No remunerado6.Desempleado7.Estudiante8.Jubilado9.Sin actividad

(17)Ocupación (18)Sector

1.Agrícola2.Pecuaria3.Forestal4.Pesquera5.Minera6.Artesanal7.Comercial8.Servicios9.Estado(Gob)10.Otros

1.Vaso de Leche2.Comedor Popular3.Desayuno o almuerzo escolar4.Juntos5.Techo Propio o Mi vivienda6.Ninguna7.Otras

(19)Beneficiario de

4. El material predominante en el techo es:

¿Concreto o armado?

¿Estera?

¿Planchas/Caña o estera con torta de barro?

¿Tejas?

¿Madera?

¿Paja, hojas de palmera?

Otro material

293

293

293

293

293

293

293

8. El servicio higiénico (water, letrina, etc.) que tiene su vivienda está conectada a:

No tiene

¿Río, acequia o canal?

¿Pozo ciego o negro?

¿Pozo séptico?

¿Red pública fuera de la vivienda?

¿Red pública dentro de la vivienda?307

307

307

307

307

307

9. ¿Cuántas horas demoran en llegar desde su vivienda a la capital distrital?

02 Horas

2. Su hogar tiene:

Descripción

Celular SI TIENE



Observaciones: (anotar alguna observación que es de importancia declarar y que no se contempla en el formulario)

Firma del Postulante DNI:

Firma del Padre / Madre / Tutor DNI:

de del,



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