Nueva vacuna frente al Herpes Zóster y neuralgia po stherpética Prof. D. Ramón Cisterna Cancer, Catedrático de Microbiología e Inmunología de la Facultad de Medicina del País Vasco y Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de Basurto de Bilbao. El virus de la varicela-herpes-zóster (VVZ) es

relativamente frágil, homogéneo en su composición

antigénica, más contagioso, más neurotropo, de acción

más rápida y agresiva. Tiene un espectro de huésped

más reducido que el HSV, con ciclo replicativo más lento

y liberación más difícil desde las células. Está

programado para persistir en la especie humana como

único reservorio y fuente de la infección.

Se adquiere por inhalación o contacto tras lesiones vesiculares en piel, luego entra

en las raíces de los ganglios dorsales y permanece durmiente en los cuerpos de las

neuronas de los dermatomas afectados. Mientras la inmunidad celular se conserve

efectiva, el virus permanecerá latente sin reactivarse. Con la

edad la eficacia de la respuesta inmune disminuye y el virus

se puede reactivar causando lesiones dérmicas tipo zóster.

Si en el curso de la reactivación, la respuesta inmune es

deficiente o ausente, la duración y gravedad de la infección

será mayor y la diseminación hematógena más prolongada

y extensa.

La inmunologia es clave para el herpes zóster.

En el gráfico siguiente (adaptado de A. Arvin, 2005) se exponen los cambios en el

estado inmunitario, a lo largo de la vida, y su relación con el HZ

1. Primero hay exposición externa al VVZ

2. Otra exposición externa al VVZ

3. Reactivación interna silenciosa del VVZ

4. Reactivación interna del VVZ

Virus herpes-zóster

Expansión inicial de las células T como consecuencia

de a) la infección primaria, b) estimulación permanente de recuerdo a la exposición al

VVZ, c) reactivación subclínica y d) combinación de estos mecanismos.

Los cambios inmunitarios que se producen con la edad (inmunosenescencia ) y la

menor inmunidad frente al VVZ están estrechamente relacionados con el número de

células T. En los dos gráficos siguientes (tomados de BL Burke et al., 1982) se

pueden apreciar estos cambios:

En las personas inmunodeprimidas el perfil clínico del zóster es netamente

diferente, comenzando con erupción úlcero-necrótica, habitualmente bilateral aunque

puede afectar a varias metámeras.

En un 40% de los casos aparece un zóster generalizado, con el riesgo de afectación

multiorgánica y la aparición de otras complicaciones graves como la neuralgia

postherpética. Los niños con hemopatías malignas son muy susceptibles al zóster, de

0-35% de los niños con mortalidad del. 7-30%. En los enfermos con Hodking la

incidencia de zóster es 10 veces mayor, con diseminación visceral del 5-10%. En los

receptores de órganos también el riesgo es alto, especialmente los de medula ósea,

con 35% zóster al año del trasplante y mortalidad del 10%. En los sujetos infectados

por el VIH se ha descrito además afectación retiniana y leuco-encefalitis.

La perspectiva del paciente con zóster y sus complicaciones es algo a tener en

cuenta. A pesar de un diagnostico precoz y el uso de antivirales como tratamiento,

muchos enfermos sufren dolor persistente y una marcada reducción en sus

expectativas de calidad de vida diaria (D. Bouhassira, 2012).

Tanto HZ como el dolor neuropático (NPH) tiene gran repercusión social y

humana , no sólo en la vida de los enfermos sino también en la de los miembros de la

familia que cuidan de ellos durante la enfermedad (T. Weinke, 2014) Las parejas e

hijos de quienes han padecido NPH se afectan más

sociológicamente que los que tuvieron zóster sin NPH. La

experiencia de los enfermos con episodios de HZ y NPH o como

cuidador cambia esencialmente la naturaleza de la enfermedad,

especialmente en sus formas graves. Los que la padecen nunca olvidan la situación y

la considerable repercusión sobre sus vidas. En general, los enfermos tienden a

subestimar las consecuencias de su enfermedad sobre sus parejas, hijos, familiares o

cuidadores.

El inadecuado soporte terapéutico de la NPH hace que la enfermedad esta

asociada con una carga de enfermedad muy significativa entre los pacientes con

NPH en términos de gravedad del dolor y déficit para la vida diaria que puede persistir

durante varios años. Considerando la puntuación individual del índice de calidad de

vida EQ-5D, que se usa ampliamente en las evaluaciones clínicas y económicas de

cuidado de la salud y en las encuestas de salud de la población, el dolor era el

problema más frecuente en los enfermos, 90,1% de los participantes (M. Serpell

2014).

Por ello, medidas alternativas como la vacunación son esenciales para reducir la

repercusión sobre el enfermo, los sistemas asistenciales sanitarios y la sociedad.

Vacuna HZ-NPH

Es una vacuna para prevenir la enfermedad en sujetos que ya están infectados por

el virus. Sus dianas se pueden apreciar en la figura siguiente:

EMA. EPAR actualizado el 30-oct-2012. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000674/WC500053462.pdf. Frazer, et al 2011.

La ficha técnica de la vacuna (Zostavax®) reza así:

Tipo de vacuna

Vacuna de virus vivos atenuados, con virus varicela-zóster (cepa Oka/Merck) ≥

19.400 UFP. Formulación refrigerada estable (4 ° C) .

Indicación

Prevención del herpes zóster y de la neuralgia post-herpética relacionada con el HZ

Inmunización de individuos de 50 años de edad o mayores.

Posología y administración

1 dosis

Actualmente se desconoce el momento/necesidad de revacunación

Vía subcutánea, preferiblemente en la región deltoidea (IM, rápidamente)

Contraindicaciones

Inmunodeficiencia: leucemias agudas y crónicas, linfomas, otras condiciones que

afectan a la médula ósea o al sistema linfático; inmunosupresión debida al VIH/SIDA;

inmunodeficiencias celulares. Terapia inmunosupresora, incluyendo altas dosis de

corticosteroides. No está contraindicado en sujetos que estén recibiendo

corticosteroides tópicos/inhalados, o dosis bajas de corticoides sistémicos o en

pacientes que estén recibiendo corticosteroides como terapia de sustitución (por

ejemplo, para la insuficiencia adrenal)

Administración concomitante

Puede administrarse de forma concomitante con una vacuna

antigripal inactivada (diferentes sitios), pero no con vacunas frente

al neumococo

Seguridad

Dolor de cabeza y efectos en el lugar de la inyección (eritema,

dolor/sensibilidad, inflamación) son las reacciones adversas más

comunes.

Seguridad similar y buena respuesta inmune en pacientes con historia previa de HZ,

también similar en personas VVZ seronegativas, o en sujetos seropositivos bajos

Se han realizado diferentes ENSAYOS CLÍNICOS sobre eficacia clínica, duración de

la protección con la vacuna y la revacunación. Los principales son:

SPS (P004) 60+, estudio de prevención del Herpes Zóster.

ZEST (P022) 50-59y, estudio de eficacia y seguridad del Herpes Zóster

STPS (P004-05), estudio de persistencia a corto plazo

LTPS (P013), estudio de persistencia a largo plazo

Protocolo 029 (en curso), dosis de refuerzo ≥ 10 años después de la primera dosis.

Eficacia de la vacuna según la edad

Hay beneficio para todos los grupos de edad, previene el HZ en los más jóvenes, y

atenúa la gravedad en los más mayores.

Oxman MN, et al. 2005. Schmader KE, et al. 2012. Brisson M, et al 2007. Merck. EE.UU. FT de Zostavax, Junio de 2011. Merck Canada FT de Zostavax http://www.merck.ca/assets/en/pdf/products/ZOSTAVAX-PM_E.pdf

Experiencia real en EE.UU. Resumen de los datos pub licados

La vacuna frente al HZ y la NPH está autorizada en EE.UU. desde mayo de 2006,

para ser usado en personas de 60 años o más, y desde marzo de 2011, ha sido

aprobado su uso en personas de 50 a 59 años, (pero todavía no hay recomendación

del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), para el uso de Zostavax®

en este grupo de edad).

En el Estudio de Prevención de Herpes Zóster, en el que se siguieron 38.501

sujetos, la vacuna contra el mismo redujo el BOI (carga de la enfermedad) HZ en un

61,1%, la incidencia del NPH en 66,5%, y la incidencia de herpes zóster en un 51,3%.

Schmader K, et al. and Shingles Prevention Study Group The effect of a zóster vaccine on interference of herpes zóster with activities of daily living (ADL). Program and abstracts of the 44th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America 2006. Alexandria, VA. Abstract 859. Oxman M. N Clin Infect Dis 2010; 51:197-213

La vacuna también redujo la repercusión negativa del herpes zóster en actividades

de la vida diaria (ADL) y la calidad de vida relacionada con la salud en un grado

comparable a la reducción en HZ BOI, proporcionando prueba independiente que HZ

BOI es una medida válida de la repercusión adversa total de herpes zóster en los

adultos mayores.

Seguridad de la vacuna frente al herpes zóster

• Experiencia clínica sobre seguridad

o Más de 57.000 sujetos vacunados en ECA, ≥ 50 años de edad

o Estudio de seguridad general (efectos adversos graves en sujetos ≥ 60

años de edad)

• Vigilancia mundial de la seguridad post-comercialización (Sistema de

información mundial, pasiva, espontánea y voluntaria)

o 14 informes periódicos actualizados en materia de seguridad (IPS de 6

meses): mayo de 2006 - mayo de 2013

o Sistema Datalink de seguridad de vacunas, financiado por el CDC (>

193.000 sujetos)

• Vigilancia post-comercialización activa

o Plan de Gestión de Riesgos (PGR) desde la aprobación – el más

reciente en julio de 2012

• Estudio observacional de seguridad a gran escala (26.000

sujetos)

o Programa de Identificación del virus varicela-zóster (VZVIP)

Resumen de reacciones adversas (Según ficha técnica de Zostovax)

Oxman MN. 2010. Simberkoff MS et al. 2010. Schmader KE et al. 2012. Murray AV et al . 2011. Kerzner B et al. 2007. MacIntyre CR et al. 2010. Baxter R et al . 2012. Tseng HF et al . 2012.

Se puede afirmar que la vacuna frente al HZ tiene un perfil de tolerabilidad y

seguridad bien establecido, con datos clínicos y experiencias reales que lo apoyan,

con más de 20 millones de dosis administradas desde 20061. Los efectos adversos

más comunes son reacciones en el lugar de inyección y cefalea.

¿A quién vacunar?

• La vacuna está recomendada para personas sin contraindicaciones, de 60

años y más, aunque puede ser usada según ficha técnica a partir de los 50

años.

• Sujetos de 50 años con una historia previa de HZ al menos con una separación

de 1 año desde el último episodio.

• En general no debe administrarse a individuos con deficiencia adquirida

primaria o secundaria, pero si a sujetos con baja inmunosupresión.

¿Porqué vacunar?

• Herpes zóster es una enfermedad dolorosa y puede presentar graves

complicaciones.

• La incidencia y complicaciones aumenta con la edad o situaciones de

inmunosupresión.

• El riesgo de padecer Herpes Zóster a lo largo de la vida es del 30%.

• La vacuna es segura y efectiva.

¿Para qué vacunar?

La principal razón es que las personas sigan obt eniendo el máximo provecho

con buena calidad de vida.

Hay tres situaciones concretas que son buena indicación para administrar la vacuna

frente al HZ:

• Edad avanzada

• Inmunosupresión

• Historia familiar con 5 veces más de riesgo de HZ

¿Vacunar sólo los mayores en situación de riesgo pa ra HZ Y NPH? (Forbes HJ, et

al. 2014)

• Cada vez se sugieren más situaciones clicas asociadas con un incremento del

zóster, con la posibilidad de incluir a grupos de edad más jóvenes.

• Hay que realizar estudios más potentes pero mientras tanto se debe conocer

que hay situaciones con un aumento del riesgo de zóster no contempladas

anteriormente, como:

– Artritis reumatoide

– Lupus eritematoso sistémico

– Enfermedad intestinal

– EPOC

– Enfermedad renal crónica

– Diabetes

– Depresión

• Los riesgos aumentados en zóster afectan sobre todo a grupos de edad más

jóvenes

• Está contraindicada la vacunación, por estar compuesta de virus vivos, en

algunos casos con alto riesgo de padecer HZ (linfoma 4x, mieloma 2,5x)

• Habrá que prestar atención a estos nuevos grupos para estrategias de

reducción

Herpes zóster y diabetes

Según se recoge en un estudio de P. Aldaz y cols., en 2006 se registraron en

Navarra 2.121 casos de herpes zóster en personas de 30 años o más (5,4 por mil

habitantes y año; IC 95% 5,2-5,7), siendo la tasa menor en hombres (4,6 por mil) que

en mujeres (6,2 por mil; p<0,001). En la población sin diagnóstico previo de diabetes

se registraron 1.712 casos de herpes zóster (4,7 por mil; IC 95% 4,4-4,9), con tasas de

3,9 por mil en hombres y 5,4 por mil en mujeres.

El 6,8% (n=26.793) de la población tenía diagnóstico de diabetes, y entre ellos se

registraron el 19,3% de los casos de herpes zóster (n=409). La tasa de herpes zóster

en esta población fue de 15,3 por mil (IC 95% 13,8-16,8), siendo de 18,7 por mil en

mujeres y 12,4 por mil en hombres. Tanto en población sin diagnóstico de diabetes

como en pacientes diabéticos la incidencia de herpes zóster aumentó con la edad. .

Los autores concluyen que la diabetes aumenta el riesgo y tiene un peso importante

en la incidencia de herpes zóster.

Guignard AP, et al. (Infection 2014), llevaron a cabo un estudio retrospectivo de

cohortes utilizando la información de la base de datos integrados de los Servicios de

Cuidados de Salud, durante el período 1997-2006. La población de estudio estuvo

compuesta por 380.401 y 20.397 diabéticos tipo II y tipo I, respectivamente, así como

1.521.604 y 81.588 controles emparejados.

Las edades promedio fueron 55, 35, 33 y 29 años, respectivamente. La incidencia de

HZ fue 4,59, 2,13, 1,97, y 1,82 por 1.000 personas-año, respectivamente. No hubo

pruebas de repercusión de la diabetes tipo I en el riesgo de HZ. La diabetes tipo II se

asoció con un mayor riesgo de HZ en sujetos ≥65 (HR 3.12; IC 95% 2,77-3,52,

ajustado por sexo) y en sujetos de entre 40 y 64 (HR 1,51; IC del 95%: 1,42 a 1,61)

años de la edad. Enfermedad cardíaca y la enfermedad pulmonar crónica también

fueron factores de riesgo (HR 1,92; IC del 95%: 1,73 a 2,13 y HR 1.52, IC 95% 1,38-

1,67). El estudio sugiere que la diabetes tipo II se asocia con un mayor riesgo de

desarrollo de HZ, que fue particularmente alta en los adultos de 65 años o más y

aumentó moderadamente en adultos menores de 65 años de edad.

Herpes Zóster como factor de riesgo de accidente ce rebrovascular y accidente

isquémico transitorio (Breuer J, et al. 2014; Langan SM, 2014; Jin J, 2014)

El herpes zóster es un factor de riesgo independiente para la enfermedad vascular en la población del Reino Unido en los sujetos afectados menores de 40 años.

• En los pacientes de más edad, la mayor influencia de los factores de riesgo

vascular y una intervención temprana pueden explicar la reducción en el riesgo

de accidente cerebrovascular después de padecer herpes zóster.

• Es posible que tanto el tratamiento para el herpes zóster, como la

administración de la vacuna para la varicela tengan un papel importante en la

prevención de los accidentes cerebro-vasculares en los primeros 6 meses tras

el episodio de herpes.

• Se ha detectado un aumento del número de Ictus durante los 6 meses

siguientes a la aparición de herpes zóster.

• Estos resultados tienen implicación en los programas de vacunación frente a

herpes zóster ya que pueden reducir los casos de riesgo de ictus tras herpes.

• Herpes zóster es un factor de riesgo independiente en la población británica

particularmente para ACV, AIT e infarto de miocardio en aquellos sujetos que

fueron afectados por la enfermedad antes de los 40 años.

El mejor conocimiento de los factores de riesgo en los sujetos que han padecido

zóster en edades más avanzadas explicaría porque en estos pacientes el riesgo de

afectación vascular es menor.

Enfermedades como EPOC, ICC, diabetes o riesgo de I CTUS, incrementan el

riesgo de padecer Herpes Zóster

Zóster y enfermedad inflamatoria intestinal

Los enfermos con enfermedad inflamatoria intestinal presentan mayor riesgo para

padecer zóster. El uso de tiopurinas, agentes anti-TNF, terapias combinadas y

corticoides aumentaría el riesgo de padecer la enfermedad.

Long et al. 2013, han realizado un estudio sobre este tema. La cohorte incluyó

50.932 pacientes con enfermedad de Crohn (CD), 56.403 pacientes con colitis

ulcerosa (CU), y 1-269 no especificado con IBD, adaptado a 434.416 individuos sin EII.

En la cohorte EII había mayor riesgo de HZ en comparación a los no-EII (IRR 1,68; IC

95% 1,60-1,76). Después del ajuste, los pacientes con EII tenían un mayor riesgo de

HZ que los no-EII (HR 1,49; IC del 95%: 1,42 a 1,57). En el análisis multivariados de

casos y controles, los medicamentos anti-TNF (OR 1.81, IC 95% 1,48-2,21),

corticosteroides (OR 1.73, IC 95% 1,51-1,99) y tiopurinas (OR 1,85; IC del 95%: 1,61 a

2,13) se asociaron de forma independiente con HZ. El riesgo de HZ fue mayor con la

combinación anti-TNF y la terapia tiopurina (OR 3,29; IC del 95%: 2,33 a 4,65).

Recomendaciones de vacunación frente a HZ *bajo cri terios clínicos y

epidemiológicos

Vacunar como método eficaz de prevención a partir de los 60 años, aunque en los

sujetos con algunos factores de riesgo, según la ficha técnica (FT), la vacuna está

indicada a partir de los 50 años.

Asociación vacunación zóster y riesgo de infección en enfermos mayores con

cuadro de compromiso inmune (Zhang et al., JAMA 2012)

• Más de 460.000 personas de > 60 años con procesos autoinmunes (Medicare

retrospectivo)

• 4% recibieron la vacuna zóster y gripe

• 11,6 vs 7,8 por 1000 pacientes/año en no vacunados frente a los vacunados

• No hubo incremento de zóster en los que recibieron la vacuna

• La vacuna se asoció con baja incidencia de HZ en un seguimiento de 2 años.

Vacuna del herpes zóster en adultos mayores y riesg o subsiguiente de

enfermedad del herpes zóster

(Tseng HF et al. JAMA, 2011)

En los análisis, la vacunación se

asoció con menor riesgo de herpes

zóster (IR, 0,45; IC del 95%, 0,42-

0,48).

La reducción del riesgo de

padecer herpes zóster no varió por

la presencia de enfermedades

crónicas como diabetes o

enfermedades renales, cardiacas,

pulmonares o hepáticas.

Vacuna zóster y quimioterapia

La vacuna sigue siendo efectiva tras quimioterap ia, según un estudio de

“Kaiser Permanente” publicado por Hung Fu Tseng en 2014

Hasta ahora había una laguna importante en que hacer con estos enfermos que

podrían alterar su sistema inmune tras la quimioterapia. La vacuna ha demostrado ser

segura y efectiva en adultos mayores con un sano sistema inmune

• De 21.000 enfermos del Kaiser Permanente de más de 60 años que recibieron

quimioterapia entre 2007-2012.

• A los que se les administro previamente la vacuna de zóster presentaron un

42% menos de episodios de zóster tras la quimioterapia comparado con los

que no la recibieron.

• Ningún enfermo del grupo vacunado fue hospitalizado mientras que 6 de los no

vacunados necesitaron hospitalización.

• Según Tseng, la edad esta asociada a un incremento de riesgo de cáncer y

otras situaciones medicas complejas que pueden requerir tratamientos

inmunosupresores como quimioterapia

Es importante que los enfermos mayores se vacunen cuando todavía tienen un

sistema inmune potente o antes del comienzo de tratamientos con inmunosupresores ,

porque la vacuna no estaría indicada si ya hay un compromiso del sistema inmune.

Enfermos VIH con menos de 200 CD4 y vacuna zóster

La incidencia / gravedad de herpes zóster (HZ) y la neuralgia post-herpética (PHN)

se incrementa en los pacientes infectados por el VIH, especialmente en aquellos con

inmunosupresión o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune. La terapia antiviral

temprano (por ejemplo, aciclovir) no puede abortar HZ o prevenir PHN y es menos

eficaz en aquellos con inmunisupresión avanzada.

En un estudio multicéntrico (Benson e tal., 2012) en que se incluyeron 395 enfermos

con HIV, ≥18 años, con ARN-HIV indetectable en plasma y CD4 ≥200 cels/µL, con

historia de la varicela o HZ >1 año antes de la entrada o VZV seropositivos en

cualquier momento antes de la entrada en el estudio, llevado a

cabo en 43 centros, doble ciego, aleatorio (3:1), multicéntrico,

controlado con placebo, de seguridad, tolerabilidad e

inmunogenicidad, con 2 dosis de la vacuna administrada en el día 1

y en la semana 6, la vacuna de zóster (Zostavax®) redujo la

incidencia y la gravedad de HZ (51,3% y 61,1%, respectivamente) y PHN (un 66%) en

adultos sanos ≥60 años de edad.

En resumen hay pruebas crecientes de que la vacuna atenuada de zóster podría

utilizarse de forma segura en enfermos inmunocomprometidos previamente, expuestos

al VZV en procesos inflamatorios biológicos e infección por VIH, considerando

administrar la vacuna antes del comienzo de la inmunosupresion para conseguir mejor

inmunogenicidad.

Repercusión en la calidad de vida

El HZ y la NPH interfieren de forma significativa en todas las dimensiones

relacionadas con la calidad de vida de los enfermos y, especialmente, con el trabajo,

sueño y estado de ánimo.

Resumen de la realidad social actual

Con el envejecimiento de la población hay:

- Disminución de la capacidad funcional y aumento de la tasa de

dependencia

- Mayor vulnerabilidad a los cambios y entornos desfavorables

- Aumento de los procesos crónicos

Ante la dependencia y cronicidad del envejecimiento, se impone la prevención

primaria, con programas de vacunación.

Las dolencias medicas incrementan el riesgo de pade cer Herpes Zóster

A. Sicras-Mainar y cols. (Rev Neurol 2012) efectuaron un estudio observacional a

partir de la revisión retrospectiva de registros de enfermos de seis centros de atención

primaria y un hospital. Se incluyeron todos los enfermos mayores de 30 años que

demandaron atención por NPH entre 2007 y 2010 y se elaboraron dos grupos de

estudio según la presencia/ausencia de NPH. Se reclutaron 1.506 sujetos, con una

edad media de 61,2 años, de los cuales el 59,2% eran mujeres.

El 15,1% presentó NPH (tasa de incidencia: 0,8/1.000 habitantes/año y el porcentaje

aumentó con la edad (≥ 65 años: 19,7%). La NPH se asoció principalmente a psicosis

(odds ratio, OR = 3,9), demencia (OR = 2,3), depresión (OR = 1,8) y edad (OR = 1,1);

p < 0,03. El uso de medicamentos fue superior (5,3 frente a 3,3; p < 0,001). El coste en

atención primaria fue del 63,1% y los costes indirectos, del 24,7%. Los costes totales

fueron de 1.827,1 frente a 457,5 euros (p = 0,003), respectivamente, debido a mayores

pérdidas de productividad laboral (692,2 frente a 62,4 euros) y costes sanitarios (1.135

frente a 395,1 euros; p < 0,001). Todos los componentes del coste mantuvieron estas

diferencias.

La infección puede contribuir a la discapacidad a largo plazo. La recuperación

nunca es completa y puede acelerar la pérdida de au tonomía

¿PORQUÉ VACUNAR FRENTE A ZÓSTER Y NEURALGIA POSTHER PETICA?

La respuesta está definida por su objetivo fundamental una población que comparte:

• Morbilidad compleja y medicación múltiple: lo habitual en personas de edad

avanzada.

• La edad lleva consigo aumento de situaciones de cronicidad con aparición de

procesos agudos intercurrentes no controlables, mayor dependencia y mayor

utilización de los recursos sanitarios.

• El valor de la vacunación como modo para prevenir enfermedades y reducir el

consumo de fármacos, es bien percibida por la población adulta.

¿Qué aporta la vacunación frente al Herpes Zóster e n el Calendario Vacunal del

adulto?

Amplia la vida saludable individual y de relación social y laboral ya que

1. Previene una enfermedad dolorosa, debilitante y persistente que podría afectar

de manera significativa al individuo y a su contribución a la sociedad.

2. Mejora su calidad de vida

3. Ante la falta de efectividad de los tratamientos habituales, modifica una

enfermedad que puede influir de forma importante su vida diaria de atención

personal y familiar

4. Mantiene un sistema sanitario eficiente

5. Reduciendo los costes que supone el uso inesperado y evitable de recursos

sanitarios especiales

6. Previene la descompensación de enfermedades crónicas, sobre la

vulnerabilidad del enfermo crónico

Situación mundial sobre la vacuna frente al herpes zóster

En el momento actual hay más de 11 recomendaciones y/o financiaciones. Ver los

mapas e información siguiente:

Bibliografía citada

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