NUEVAS APORTACIONES TDAH

8/12/2019 NUEVAS APORTACIONES TDAH

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Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology, 3 (2007) 19-30

El tratamiento cognitivo en nios con trastorno por dficit deatencin con hiperactividad (TDAH): revisin y nuevas

aportaciones

Orjales Villar, I.1

Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin.

Facultad de Psicologa (UNED) (Espaa)

RESUMEN

La autora realiza una revisin de los programas cognitivos aplicados a nios con Trastorno por Dficit de Atencin conHiperactividad (TDAH). Se realiza un anlisis en profundidad de los programas que incluyen el entrenamiento en autoinstrucciones,su eficacia, las condiciones ms idneas para su aplicacin y el efecto de su combinacin con otras tcnicas cognitivas yconductuales. Finalmente, expone los resultados clnicos de la aplicacin de un esquema de autoinstrucciones adaptado a partir delPrograma de Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum (Orjales, 1991), la ampliacin de dicho esquema incluyendo unanueva autoinstruccin y la utilizacin de dicho esquema para la eleccin y secuenciacin de las tareas de entrenamiento.

Palabras Clave: Dficit de atencin, hiperactividad, autoinstrucciones, tratamiento cognitivo, mediacin verbal

INTRODUCCIN

El llamado Trastorno por Dficit de Atencin conHiperactividad (TDAH) ha suscitado gran controversia

entre clnicos procedentes de diferentes enfoquestericos y un desbordado inters por su investigacintanto en el rea de la psicologa como de la medicina yde la educacin. Aunque el despertar generalizado delTDAH en nuestro pas podra centrarse en torno al ao1995, las primeras descripciones de casos similaresaparecen a finales del siglo XIX y, a pesar de que eneste momento, se nos ofrece una reconceptualizacindel TDAH como un trastorno del control ejecutivo(Barkley, 1997), ya en el ao 1892, Tuke defina lahiperactividad como un sntoma de la enfermedadimpulsiva y Clouston hablaba de estados dedefectuosa inhibicin asociados al exceso de actividad.Desde entonces, se han acuado diversos trminos

para describir a este tipo de nios (para una revisinhistrica en profundidad, ver Garca-Villamisar yPolaino-Lorente, 1997 y, Cabanyes y Polaino-Lorente,1997) y los criterios diagnsticos han sufridodiferentes modificaciones (ver Moreno y Polaino-Lorente, 1997) En el momento actual, la ltimarevisin del DSM-IV (APA, 2002) incluye el TDAHdentro del apartado denominado Trastornos pordficit de compartiendo clasificacin con trestrastornos ms: el

atencin y comportamiento perturbador

Trastorno Negativista Desafiante, el Trastorno

Disocial y el Trastorno del Comportamiento

perturbador no especificado.Los sujetos con TDAHdeben cumplir por lo menos 6 de los 9 sntomas dedesatencin (subtipo predominio inatento), 6 de los 9sntomas de hiperactividad/impulsividad (subtipopredominio hiperactivo) o, bien, 6 de ambos grupos desntomas (subtipo combinado). Adems, lasintomatologa debe observarse en dos o msambientes; algunos sntomas tienen que habersepresentado o causado alteraciones antes de los 7 aosde edad; deben existir pruebas claras de un deterioroclnicamente significativo de la actividad social,acadmica o laboral y los sntomas no pueden aparecerexclusivamente en el transcurso de un trastornogeneralizado del desarrollo, esquizofrenia u otro

trastorno psictico, ni explicarse mejor por lapresencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno delestado de nimo, trastorno de ansiedad, trastornodisociativo o un trastorno de la personalidad). Este esel marco en el que nos movemos hasta el da de hoy,aunque todo apunta a que la prxima edicin del estemanual no tardar en llegar y conllevar cambiossignificativos. Hoy por hoy existe, sin embargo, ciertoconsenso entre la mayora de los investigadores sobreel innegable origen biolgico del trastorno asociado auna disfuncin relacionada con el lbulo frontal(Swanson et. Al, 1998; Leo y Cohen, 2003; Faraone yBiederman, 1998; Castellanos y Acosta, 2004;Etchepareborda y col. 2004; Narbona-Garca ySnchez-Carpintero, 1999; Capdevila-Brophy y col,2005). Estudios neuropsicolgicos (Barkley, 1997)parece sugerir un mal funcionamiento del crtex

1 Doctora en Ciencias de la Educacin. Profesora delDepartamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin.Facultad de Psicologa (UNED).Direccin: C/Juan del Rosal, 10. 28040 Madrid.

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Orjales Villar, I.: El tratamiento cognitivo en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): revisin y nuevasaportaciones

prefrontal, que interviene en la activacin deconductas del individuo, la resistencia a la distracciny el desarrollo de la conciencia del tiempo; delnucleus caudatus y el globus pallidus que favorecela inhibicin de respuestas automticas facilitando lareflexin; y el vermis cerebeloso, asociadoprobablemente a la regulacin de la motivacin. En

cuanto a las hiptesis sobre el origen de este trastorno,desde finales de los aos noventa han cobrado fuerzalas hiptesis genticas. El inters por encontrar unmarcador gentico para el TDAH ha desatado unapotente corriente investigadora (Goodman yEstevenson, 1989 y Guillis et al., 1992; Barkley, 1990;Cook, 1995; Swanson y col. 1998) que, en ocasiones,parece hacer caer en el olvido la importancia real delos factores educativos y ambientales en la modulacinde la expresin sintomatolgica del trastorno. En losltimos aos se est investigando la mayor frecuenciaentre los sujetos con TDAH de una variante del genDRD4 (Lahoste, Brook y Marshall, 2000) y delDRD5 (Kustanovich, 2004). Las investigaciones

apuntan hacia la existencia de algunos genesdefectuosos que podran ser los encargados de dictar alcerebro cmo emplear la dopamina f, un transmisorcerebral que inhibe o modula la actividad de lasneuronas, en particular las que intervienen en elcontrol de las emociones y el movimiento. Sinembargo, y a pesar del esfuerzo realizado por clnicose investigadores, la realidad del diagnstico del TDAHest limitada, hoy por hoy, a la capacidad de losclnicos para analizar la conducta y la historia de lossujetos, puesto que no contamos con marcadoresbiolgicos que aceleren y optimicen la realizacin deun buen diagnstico diferencial y que arrojen ms luzsobre la existencia de diferentes subtipos y la altacomorbilidad con otros trastornos. El diagnstico del

TDAH exige, pues, un abordaje multidisciplinar, elconocimiento muy a fondo del paciente, de laevolucin de los sntomas a lo largo de su vida, de losantecedentes familiares, de su situacin concreta y delnivel de desadaptacin que presenta, valorado siempreen funcin de la exigencia del entorno y de los apoyosde que dispone en cada momento de su vida.

A finales de los aos ochenta, el Dr. Barkley,director de la seccin de psicologa del hospital clnicode la Universidad de Massachussets, propone unmodelo explicativo del TDAH que supone lareconceptualizacin de los sntomas tradicionales deinatencin e impulsividad, y propone que el

comportamiento de estos nios con TDAH refleja dostipos de dficits: una incapacidad para generarconductas dirigidas por reglas o rule governedbehaviors (aquellas en las que los objetivos y lasconsecuencias de una conducta dependen de estmulosverbales y no se presentan en el ambiente) y unarespuesta anormal a las consecuencias del entorno: unamenor reaccin a estmulos reforzadores, un efectoinusualmente rpido de saciedad o habituacin aciertos estmulos y un dficit en la respuesta a losprogramas de refuerzo (Servera-Barcel, 2005). Conel tiempo y basndose en los modelos precedentes,Barkley da forma a un modelo integrador denominadoModelo Hbrido de las Funciones Ejecutivas (Barkley,

1997). Aunque dicho modelo no refleja en s mismo,la importancia del ambiente como modulador de laexpresin sintomatolgica del trastorno y se centra

nicamente en tratar de explicar qu factoresneurolgicos y psicolgicos pueden estar interviniendoen el mismo, aporta informacin de gran utilidad parauna mejor comprensin del TDAH (Orjales, 2000a yb). En su libro ADHD and The Nature of de Self-control, Barkley enfoca el TDAH como un trastornoen el desarrollo de la inhibicin conductual,

entendiendo por autocontrol o autorregulacin, lacapacidad del individuo para frenar la primera

respuesta que inici ante la aparicin de un

determinado estmulo; proteger su pensamiento de

distracciones externas o internas y; elaborar una

nueva respuesta ms adecuada que sustituya a la

primera(Barkley, 1997). Durante estos momentos dedemora de la respuesta se ponen en marcha lasfunciones ejecutivas definidas, por este autor, comotodas aquellas actividades mentales autodirigidas queayudan al individuo resistir la distraccin, a fijarseunas metas nuevas ms adecuadas que la respuestainhibida inicial y a dar los pasos necesarios para poderalcanzarlas.

Los sujetos con TDAH tendran dificultades enestos procesos: (1) inhibir las respuestas inmediatas aun determinado estmulo o evento, (2) interrumpir larespuesta activada ante una orden o ante el feedbackde sus errores (sensibilidad a los errores), y (3)proteger ese tiempo de latencia y el periodo deautorregulacin (control ejecutivo) de fuentes deinterferencia (control de interferencia o resistencia ala distraccin). Cuatro, son las funciones ejecutivasque, para este autor, tienen un correlatoneurofisiolgico y estaran alteradas en los nios conTDAH: (1) La accin de la memoria de trabajo (omemoria de trabajo no verbal) que posibilita laretencin de la informacin para su utilizacin una vez

desaparecido el estmulo que la origin, lo queafectara en los sujetos con TDAH a la percepcinretrospectiva, a su capacidad de previsin, a laconciencia y dominio del tiempo, y a la capacidad deimitacin de un comportamiento nuevo y complejo apartir de la observacin de otras personas. (2) Elhabla autodirigida o encubierta (o memoria detrabajo verbal) que permite, de forma autnoma,regular el comportamiento, seguir reglas einstrucciones, cuestionarse la resolucin de unproblema y construir meta-reglas. Lo que supondrapara el sujeto con TDAH una dificultad mayor pararegular su comportamiento y sera responsable de suescaso autocontrolarse y autopreguntarse. (3)El

control de la motivacin, las emociones y el estadode alerta, lo que explicara, segn este autor latendencia de los sujetos con TDAH a manifestar todassus emociones sin poderlas censurar con la mismamadurez que las personas de su edad y su dificultadpara autorregular los impulsos, la motivacin y lasemociones. (4) El proceso de reconstitucin queconsta, a su vez de dos subprocesos: la fragmentacinde las conductas observadas y la recombinacin de suspartes para el diseo de nuevas acciones. Los sujetoscon TDAH careceran de la flexibilidad cognitivanecesaria para analizar conductas aprendidas ysintetizar, a partir de ellas, otras nuevas, limitndosede este modo su capacidad para resolver problemas.

En este marco, las funciones ejecutivas representan,pues, la internalizacin de la conducta como forma deanticipar un cambio en el ambiente, lo que supone la

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internalizacin del sentido del tiempo en cuanto a lacapacidad de anticipar secuencias de cambio en elambiente (Barkley 1997).

INTERIORIZACIN DEL HABLA

La internalizacin de la conducta depende de lainternalizacin del habla, extensamente estudiada e la

psicologa del desarrollo (Diaz y Berk, 1992). En estesentido, Laura E. Berk comprob que lainteriorizacin del autohablarse, que normalmente seproduce paulatinamente pero que se suele completar alos 10 aos, se retrasa en los nios TDAH (Berk,1992). Una dcada antes, Copelan, utilizando unespejo unidireccional haba observado que los nioshiperactivos hablaban en voz ms alta cuando seencontraban a solas jugando, mostraban una mayorinmadurez en las autoverbalizaciones y, ante una tareade solucin de problemas difcil, reflejaban una peorcapacidad de planificacin, incluyendo un mayornmero de exclamaciones y descripciones sobre smismos que sobre las estrategias a emplear (Copeland,

1979). En la literatura parece considerarse este hechocomo un reflejo de la inmadurez propia del TDAH, y apesar de que comparto firmemente esta opinin,tambin creo necesario apuntar que la externalizacindel habla en los sujetos con TDAH puede constituir unmecanismo de adaptacin necesario, del mismo modoque Barkley entiende que las funciones ejecutivas,como acciones autodirigidas, no necesitan serencubiertas para ser consideradas de naturalezaejecutiva o consideradas un ejemplo deautorregulacin. Por este motivo tanto para laevaluacin como para el diseo de programas deintervencin deberamos tener en cuenta no slo laedad del nio y la existencia de verbalizacionesabiertas o externalizadas, sino el tipo deverbalizaciones y, especialmente, si cumplen unafuncin ejecutiva. Es frecuente en clnica observar quelos nios con TDAH verbalizan en mayor medida lasemociones que suscita la tarea a realizar queestrategias dirigidas a su culminacin con xito comoseran, por ejemplo, verbalizaciones para reorientar suatencin y mantenerse centrado en el objetivo, paraplanificar su accin, para seleccionar la informacinrelevante, para mantener dicha informacin en lamemoria de trabajo o para evaluar su proceso o susresultados. Sin embargo, tambin observamos,especialmente en los nios de ms edad o aquelloscognitivamente entrenados, una externalizacin dellenguaje adaptativa, de alto nivel ejecutivo, que es

fruto, en un primer nivel de la necesidad y, en unsegundo nivel de la necesidad unida al reconocimientoconsciente de su utilidad como mecanismo deregulacin. A la vista de las observaciones anteriores,parece lgico pensar que, conseguir el habla privada oencubierta en los nios con TDAH debera ser unobjetivo secundario en los programas de intervencin,siendo el objetivo primario organizar el habla externade cara a una mayor funcionalidad. El terapeuta podraprovechar esa tendencia natural de los nioshiperactivos a externalizar emociones y pensamientospara analizar su funcionamiento ejecutivo y, lo que esms importante, para reestructurar su proceder. En estesentido analizaremos la evolucin de los programas de

intervencin cuyo objetivo ha sido reducir la conductaimpulsiva, primero, y tratar de modificar elprocesamiento impulsivo de la informacin, despus.

EVOLUCIN DE LOS PROGRAMASCOGNITIVOS EN EL TDAH

Recuperamos, bajo el nuevo prisma del modelo deBarkley (1997), los programas de intervencinderivados del auge que tuvieron los estudios sobreimpulsividad en los aos 75-85 y que persiguieron en

un primer momento el control externo de la conductapara ir poco a poco encaminndose hacia el desarrollode estrategias de autocontrol. Entre los primerosintentos figuraron programas basados en (Orjales yPolaino-Lorente, 1997): (1) La demora impuestaque consista bsicamente en obligar al nio a demorarla respuesta unos minutos antes de permitirleresponder y que consigui disminuir la latencia de lasrespuestas de los nios sin una mejora real delrendimiento; (2) El modelamiento de estrategiasreflexivas de actuacin cuyo xito dependi de quese utilizasen modelos adultos, nios, modelos endirecto o grabados en vdeo, consiguiendose losmejores resultados cuando se utilizaban iguales que,adems de mtodos reflexivos, reflejaban estrategias

de exploracin; (3) El entrenamiento basado enofrecer al nio feedback de sus errores, que sirvipara demostrar que los nios impulsivos nomodificaban sus latencias en funcin del feedback quese haca de sus errores y; (4) El entrenamiento entcnicas de exploracin y registro, que consiguiuna disminucin de errores an en ausencia de unadisminucin de las latencias.

En este marco, y con la intencin de aumentar elrendimiento y favorecer el autocontrol, Palkes et al.fueron pioneros en la utilizacin de rdenes verbalesautodirigidas con nios con TDAH (Palkes, Stewart yKhana, 1968; Palkes, stewert y Freedman, 1972) .Utilizaron lasinstrucciones verbales Detente, mira,escucha y piensa! escritas en carteles para unprograma de entrenamiento de dos sesiones en las quese utilizaban dichas instrucciones como apoyo a larealizacin de tareas perceptivo-motoras y dediscriminacin visual. Sus resultados revelaron unaumento de las latencias pero sin una mejorasignificativa en el rendimiento en una tarea deLaberintos de Porteus. Estos resultados tan similares alos conseguidos con tareas de demora impuesta,resultan lgicos dado que, estas instrucciones no dejande ser un tipo de demora autoimpuesta. Estastcnicas resultaban por s solas inefectivas dado quelos nios con TDAH no muestran nicamente unproblema de inhibicin de las respuestas inmediatas a

un estmulo o tarea, y una escasa resistencia a ladistraccin, sino una alteracin en los procesos depercepcin y anlisis de la informacin, acompaadosde dificultades en la elaboracin y organizacin de larespuesta (Orjales, 1991).

EL PROGRAMA MEDIACIONAL COGNITIVOO AUTOINSTRUCCIONAL DEMEICHENBAUM

En el ao 1971 y basndose en la definicin demediacin verbal de Jensen (1966), Meichenbaumformula la hiptesis de que el nio hiperactivo, debidoa su impulsividad, no analiza la experiencia entrminos de mediacin cognitiva ni formula ni

internaliza reglas que puedan servirle de directricesante nuevas situaciones de aprendizaje. A partir de lateora del aprendizaje social y las teoras del desarrollo

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soviticas y, como continuacin del trabajo de Palkesy su equipo, Meichenbaum y Goodman (1971)desarrollaron elEntrenamiento Mediacional Cognitivoo Autoinstruccional. Dicho programa deentrenamiento se compona de la combinacin de dostipos de modelamiento, abierto y encubierto, eincorporaba modificaciones respecto a los tratamiento

anteriores: inclua, por primera vez, la utilizacin deautoinstrucciones mediante las que se perseguainterrumpir la cadena de pensamientos incorrectos queel nio impulsivo elabora momentos antes de lasolucin de un problema (prepotent responses) para,mediante la enseanza de estas autoinstrucciones,sustituirlos por una secuencia de pensamientos tilpara la solucin de problemas. Meichenbaum (1974)llega a describir estas autoinstrucciones como unaforma de prtesis cognitivas (cognitive prosthesis) quepueden ser empleadas para facilitar el cambioconductual. El Entrenamiento Autoinstruccional fuediseado para realizarse en cinco fases que reflejan elintento de pasar de mecanismos de control externo de

la conducta al desarrollo de mecanismos de controlinterno o autocontrol: (1) Modelado cognitivo: elterapeuta modela las instrucciones en voz alta, el nioescucha y observa; (2) Gua externa: el nio realiza lamisma tarea siguiendo las instrucciones del terapeuta,ste verbaliza las autoinstrucciones; (3) Autoguamanifiesta: el nio ejecuta la tarea verbalizando enalto y para s mismo las autoinstrucciones; (4)Autogua manifiesta atenuada: el nio trabajasusurrando para s mismo las autoinstrucciones , y; (5)Autoinstruccin encubierta: el nio utiliza su lenguajeinterno para guiar en silencio su proceder. Respecto altipo de tareas que se utilizaron para el entrenamientoautoinstruccional, las pruebas variaban desdehabilidades sensoriomotoras simples a habilidades de

solucin de problemas ms complejas. Se utilizarontareas de copia y reproduccin de diseos,seguimiento de secuencias de instrucciones tomadasdel test de inteligencia de Stanford- Bidet, tareascomo completar series de dibujos como los PrimaryMental Habilities Testy pruebas como las Matrices deRaven. El cada caso, el terapeuta modelaba lasautoinstrucciones ms apropiadas para cada tipo detarea (Meichenbaum, 1971). Por esa misma poca,comienzan a surgir otras investigaciones que aplicanprogramas de entrenamiento autoinstruccional queincluan el modelado de diferentes estrategias. Porejemplo, Douglas, Parry, Marton y Garson (1976)entrenaron a los nios en la utilizacin de las

siguientes verbalizaciones: (1) Debo pararme y pensarantes de empezar; (2) Qu planes (estrategias)puedo intentar?; (3)Como debera trabajar si lohago de esta forma?; (4) Qu intentar la prximavez?; (5) Lo he hecho bien hasta el momento?; (6)Mira, ah comet un error, acabo de corregirlo; (7)Ahora, veamos, he intentado todo lo que poda?y, (8)He hecho un buen trabajo. Meichenbaum encuentraun denominador comn en las investigaciones queincluyen el entrenamiento con verbalizaciones en vozalta. Todas ellas centran su objetivo en ensear unaserie de habilidades para una realizacin ms eficaz eincluyen (Meichenbaum y Asarnow, 1979,Meichenbaum, 1985): (a) la identificacin del

problema, definicin del problema y autointerrogacin(por ejemplo qu es lo que tengo que hacer?); (b) unintento de focalizar la atencin en el problema; (c)

estrategias especificas para la realizacin de la pruebay gua de la respuesta (por ejemplo, ahora concuidado, me parar y repetir las instrucciones); (d) elautorrefuerzo por haberlo intentado, incluyendoevaluacin y autoevaluacin (Bien, lo estoyhaciendo bien) y; (e) habilidades de coping ypropuesta de correccin de los errores (Esto est

bien.. Incluso si cometo un error, siempre puedo irms despacio) Tal entrenamiento cognitivo debadarse, adems, a travs de una amplia gama depruebas, tareas y personas (entrenadores, profesores ypadres) con el objetivo de asegurarse que el nio nodesarrolla una respuesta a una tarea especfica sinouna estrategia generalizada (Meichenbaum y Asarnow,1979). Otro tipo de verbalizaciones interesantesfueron las utilizadas por Brown, Wynne y Medenis(1985) en su programa de entrenamiento cognitivoconductual para nios de 6 a 11 aos. Siguiendo elesquema de entrenamiento autoinstruccional deMeichenbaum y Goodman (1971) aplicaron lo quellamaron las super hero thinking cardsque modelaban

de forma visual las estrategias que se les queranensear: (1) Cul es mi problema y qu es lo quetengo que hacer?; (2) Como puedo hacerlo?; (3)Estoy pensando y utilizando mi plan?; (4) Sicometo un error, puedo volver atrs y corregirlo;(5) Cmo lo hice? y; (6) T tambin puedeshacerlo solamente tienes que aprenderte mis Super

Thinking Tricks.

LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTOCOGNITIVO- CONDUCTUAL

Durante unos aos el tratamiento autoinstruccionalse alz como una panacea frente a los programas deintervencin conductual predominantes en la poca. El

entrenamiento autoinstruccional demostr ser efectivoen la reduccin de la impulsividad (Weithorn y Kagen,1979; Brown, 1980) en el aumento de la capacidad deplanificacin, concentracin y razonamiento(Meichenbaum, 1976), en la mejora de habilidadessociales (Shure 1981) y en el incremento delrendimiento acadmico (Cameron y Robinson, 1980,Abikof y Gittelman, 1983). Sin embargo, a pesar deque numerosas investigaciones confirmaron la eficaciade su utilizacin (Hinshaw, Henker y Whalen, 1984 yKonstantareas y Hermatidis, 1983, entre otros)algunos estudios no pudieron confirmar resultados tanpositivos (Abikoff y Gittelman, 1985, entre otros).Meichenbaum (1977,1992) realiza algunas

sugerencias clnicas para la implantacin con xito deeste tipo de programas: (1) Utilizar el entorno de juegodel nio para iniciar y modelar el autohablarse; (2)utilizar pruebas que resulten tiles para entrenarestrategias cognitivas secuenciadas; (3) utilizar laenseanza entre iguales para obtener modeloscognitivos infantiles; (4) amplicar los programas alritmo del nio y construir un paquete deautomanifestaciones (self-statements) que incluya laautoverbalizacin de gran variedad de problemas, ascomo elementos de coping y autorrefuerzo; (5)impedir que el nio utilice las automanifestaciones deforma mecnica; (6) incluir un terapeuta que anime alnio a responder; (7) aprender a utilizar el

entrenamiento autoinstruccional con respuestas de bajaintensidad; (8) complementar el entrenamiento con laprctica de imgenes tales como la tcnica de la

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tortuga (Shneider y Robin, 1976) ; (9) completar elentrenamiento autoinstruccional con el entrenamientoen correspondencia (Roger, Warren y Baer, 1976) y,(10) completar el entrenamiento autoinstruccional conprocedimientos operantes como el coste de respuesta.

En aos posteriores se trataron de superar las

limitaciones de la terapia mediacional cognitiva con lacombinacin de otros elementos tanto cognitivoscomo conductuales entre los que se incluan: laautoevaluacin, el autorregistro, el entrenamiento enestrategias de exploracin y solucin de problemascognitivos, sociales y acadmicos, role-playing,autorrefuerzo, autocastigo, coste de respuesta o time-out (Barkley, Copeland y Sivage, 1980). En 1985Meichenbaum defini una serie de caractersticascomunes a todos estos programas de entrenamientocognitivo conductuales ya fueran aplicados a los niosimpulsivos, o a nios con dificultades en las relacionessociales o con problemas acadmicos. Dichascaractersticas siguen vigentes en los programas

cognitivo-conductuales que se aplican actualmente. Enestos programas: (1) se implica a los estudiantes comoparticipantes/ colaboradores activos en su proceso deaprendizaje; (2) se utilizan las verbalizaciones abiertaso externalizadas como un punto de partida hacia lautilizacin de verbalizaciones encubiertas ointernalizadas; y las verbalizaciones ms especificascomo paso hacia la utilizacin de otras ms generales;(3) se exige un anlisis cuidadoso de la tarea y laidentificacin de la respuesta deseada a travs de unaserie de pasos concretos; (4) se utiliza elmodelamiento y la repeticin de las estrategiasespecficas para cada tarea elaboradas a partir de losconocimientos y habilidades previas de los nios; (5)predomina la enseanza de estrategias ejecutivas o

metacognitivas (generales) y, (6) se incluye laprevencin de recadas (en el sentido de reaccionesanticipadas al fracaso y los contratiempos) y lageneralizacin programada.

La eficacia de estos paquetes de tratamientoscognitivo-conductuales fluctu desde resultadospositivos (Kendall y Urbain, 1981, Moore y Cole,1978, entre otros), las dificultades de generalizacin alrendimiento escolar (Douglas y col. 1976) hasta laausencia de resultados significativos (para unarevisin ms exhaustiva ver Meichenbaum, 1992 yOrjales y Polaino Lorente, 1988) La aparenteineficacia de muchas de estas investigaciones pudo

deberse al empleo de muestras pequeas, a ladiversidad y magnitud de los tratamientos empleados,a la rigidez de los paquetes utilizadosindependientemente de las peculiaridades e historia decada sujeto, a la variabilidad de la severidad delsndrome, a las edades de aplicacin, a la inclusin ono de tratamiento farmacolgico o a la existencia deprogramas de generalizacin que sean eficaces paratransmitir lo aprendido al contexto escolar (Orjales,1997). En los ltimos aos tambin, a lasmodificaciones en los criterios diagnsticos queinfluyen en la inclusin de sujetos con sintomatologanicamente inatenta en la seleccin de las muestrasempleadas. Pero sin duda un factor determinante es la

brevedad de las intervenciones que se realizan en elmarco de estas investigaciones (en el mejor de loscasos 30 sesiones en un perodo de 3 4 meses), que

permiten constatar mejoras en otros mbitos pero queresultan insuficientes para valorar la eficacia de unentrenamiento cognitivo que pretende que el niodesarrolle una forma de pensamiento reflexivo tanpoco acorde con su naturaleza impulsiva. A pesar deque los programas de entrenamiento cognitivo-comportamentales se siguen aplicando con xito en el

tratamiento de los nios con TDAH en los ltimosaos (Orjales 1991; Toms, Jarque, Gmez yMiranda, 1998; Caldern, 2003; Miranda, Soriano,Presentacin y Gargallo, 2000; Miranda, Garca yPresentacin, 2002; Miranda et al, 1999; Arco,Fernndez Martn, Hinojo, 2004; Miranda, Jarque yRosel, 2006 ), se hacen necesarios estudios no slocentrados en determinar el peso especfico de lastcnicas utilizadas, sino lo que es ms importante, laelaboracin de perfiles cognitivo-comportamentalesque, junto a la edad y el nivel de deterioro, permitandeterminar y seleccionar las tcnicas ms adecuadaspara cada caso. Visto lo anterior y si consideramos queel problema del nio hiperactivo se centra en la falta

de autocontrol, de inhibicin, de fracaso para guiar suconducta por instrucciones internas y de incapacidadpara enderezar su comportamiento inadecuado(Barkley, 1998), el tratamientodeber aspirar adesarrollar mecanismos para inhibir respuestasactivadas (reducir la impulsividad cognitiva yconductual), resistir la distraccin y optimizar sufuncionamiento ejecutivo. Parece indiscutible, por lotanto, que dentro de un programa de intervencinbsico dirigido al paciente con TDAH(independientemente de los no menos importantesprogramas de formacin y entrenamiento para padresy profesores) se deba contemplar, el tratamientofarmacolgico (estudiando al detalle la necesidad desu utilizacin, el momento, dosis y tipo de frmaco

empleado) y, la aplicacin de tcnicas conductuales,emocionales y cognitivas, entre stas ltimas y conespecial peso, el entrenamiento autoinstruccional.

NUEVAS APORTACIONES ALENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL

Durante ms de quince aos he incluido elentrenamiento autoinstruccional dentro de losprogramas de entrenamiento cognitivocomportamental que he diseado aplicados al perfilconcreto cognitivo, emocional, social, comportamentaly acadmico de cada nio con TDAH. En el ao1991, desarroll un programa cognitivo conductual

para el tratamiento de nios con este trastornodiseado en treinta sesiones de aplicacin en el marcoescolar que inclua la aplicacin de tcnicas como(Orjales, 1991): el entrenamiento en autoevaluacindel programa de intervencin y de cada una de lassesiones, modelamiento, entrenamiento enidentificacin de sentimientos, en solucin deproblemas (cognitivos, acadmicos y sociales),refuerzo social, autorrefuerzo positivo individual ycolectivo, la tcnica de la tortuga, el protagonista de lasemana, la utilizacin de coterapeutas, entrenamientoen relajacin, el entrenamiento autoinstruccionalsiguiendo las fases de Meichenbaum (1971) y unprograma especfico de generalizacin de la aplicacin

de las autoinstrucciones al aula (para una revisinpormenorizada de las sesiones y los materialesutilizados, ver Orjales y Polaino- Lorente, 2001). Para

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el diseo del programa de EntrenamientoAutoinstruccional realic una primera adaptacin delas autoinstrucciones basndome en los escritos deMeichenbaum e incorporando dibujos de apoyo. Enesta primera adaptacin y siguiendo las fases delentrenamiento mediacional cognitivo deMeichenbaum los nios deban repetir hasta

interiorizar las siguientes autoinstruccionesaplicndolas a diferentes tipos de tareas: (1)Definicin del problema: Qu es lo que tengo quehacer?; (2) Aproximacin y planteamiento deestrategia general de accin: Ahora que s lo quetengo que hacer, Cmo lo voy a hacer?; (3)Focalizacin de la atencin en las directrices queguan su ejecucin: Tengo que estar atento y observartodas las posibilidades de respuesta; (4) Eleccin derespuesta y autoevaluacin: Creo que el resultadocorrecto es ste. Me ha salido bien?; (5)Autorrefuerzo y valoracin de las posibles alternativasde correccin de errores cometidos. Si es correcta:Fantstico!, Me ha salido bien!. Si resulta

incorrecta: Por qu he fallado? (repaso los pasos) Laprxima vez intentar ir ms despacio y no cometerese error. Seguro que me saldr mejor! Para estaprimera adaptacin, dise dibujos de apoyo tal ycomo figuran en el cuadro 1, pasos 2 al 6 (el paso 1lo inclu posteriormente y se explicar ms adelante).Durante ms de 10 aos he utilizado este esquema deautoinstrucciones como parte de los programas deentrenamiento cognitivo comportamentales que herealizado con nios con TDAH y puedo afirmar,contra lo que algunos autores piensan, desde el puntode vista clnico este tipo de intervencin, contra lo quealgunos autores piensan, ha resultado efectivo para: latoma de conciencia de los procesos de pensamientoimplicados en la solucin de problemas, reducir las

respuestas impulsivas inmediatas a la presentacin deuna tarea, conseguir un procesamiento de lainformacin ms reflexivo y sistemtico y favorecer eldesarrollo de estrategias de solucin de problemas.Las autoinstrucciones, especialmente la ltima de lasautoinstrucciones (paso 6) han resultado, adems,especialmente eficaces para el entrenamiento enautoevaluacin y el entrenamiento atribucional,reduciendo la percepcin del fracaso al ayudar a losnios a tomar conciencia y a concretar sus errores (porejemplo, suspend el examen porque fall tresproblemas por olvidarme las que me llevaba) yevitando atribuciones incorrectas, internalizadas ynegativas (suspend el examen porque no sirvo para

las matemticas).

EL ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONESAMPLIADO

Tras los primeros aos de aplicacin de estaprimera adaptacin del esquema de autoinstruccionesde Meichenbaum (cuadro 1 pasos del 2 al 6), encontralgunas dificultades que me llevaron a la conclusinde que era necesaria una ampliacin que incluyera unaautoinstruccin ms, previa a las anteriores (Orjales,1999). Las instrucciones de Meichenbaum comienzancon una primera instruccin dirigida a que el niotome conciencia de cul es el problema (identificacin

y definicin del problema ) que en nuestro esquema setraduca en la verbalizacin de la autoinstruccin:Debo estar seguro de que se qu es lo que tengo que

hacer?La mayor parte de las tareas acadmicas y lasde reeducacin, estn basadas en tareas que exigen lalectura y comprensin de un enunciado escrito. En losprimeros aos de entrenamiento con mi primeraadaptacin del esquema de autoinstrucciones observque los nios, tal y como se les entrenaba, decan paras mismos y de memoria este primer paso y dirigan la

vista directamente a la lectura del enunciado escritoignorando la informacin contextual relevante para lacomprensin de la instruccin. Observ que los nioscon TDAH, a diferencia de los nios reflexivos,raramente realizaban un rastreo visual general previo ala lectura del enunciado que les permitiera situarse enla tarea observando, por ejemplo, el nmero deejercicios de que consta la ficha a realizar, asociandopreviamente a la lectura qu enunciado corresponde acada uno de ellos, fijndose unos segundos en lasilustraciones, en el nmero de alternativas de respuestaposibles o, lo que es ms importante, percatndose dela inclusin de un ejemplo que ilustra cmo deberealizarse la tarea. Observ que esta falta de anlisis

previo del contexto era evidente, reduca en granmedida la comprensin de las instrucciones escritastras una primera lectura del enunciado y sola irasociada, en el nio con TDAH, a una de lassiguientes reacciones: (1) desmotivacin y descensodel umbral de distraccin (que en los casos con bajatolerancia a la frustracin poda conducir incluso alabandono de la tarea), (2) un incremento de lasdemandas de ayuda complementaria al adulto(reforzando la tendencia natural de estos nios a ladependencia emocional) o, (3) la inversin de tiempoextra en la relectura del enunciado, en la mayora delos casos sin rastreo de la ficha en busca deinformacin adicional. Esta ltima actitud, msreflexiva, se da escasamente en nios con TDAH

aunque es ms probable, en aquellos menos afectados,aquellos que todava no han desarrollado los dossntomas emocionales secundarios ms frecuentes eneste trastorno (baja tolerancia a la frustracin y bajatolerancia al esfuerzo), o en aquellos que, apoyadospor la medicacin de apoyo, soportan mejor la fatiga.En cualquier caso, pareca necesario en lo posible lacomprensin de instrucciones escritas con el fin deevitar relecturas innecesarias en nios que, por lascaractersticas de su trastorno, se fatigan en mayormedida en tareas que implican atencin continua. Enun intento de subsanar estas dificultades, en el ao1999 (Orjales,1999) incorpor en nuestra actuacinclnica, un paso ms que sera previo al esquema de

autoinstrucciones que llevaba utilizando con miequipo durante estos aos. Inspirada en uno de losinstrumentos del Programa de EnriquecimientoInstrumental de Feuerstein y Hoffman (1994), estanueva autoinstruccin se concret finalmente como:Primero, miro y digo todo lo que veoy pasara a ser laprimera que el nio aplicase dentro del esquema deautoinstrucciones ampliado.

Utilizando el mismo tipo de modelamiento conautoinstruciones verbales no encubiertas que se utilizacon el resto de las autoinstrucciones, se pretende quelos nios apliquen primero y automaticen, despus,una autoinstruccin que favorezca un anlisis

contextual previo y que sirva de introduccin a latarea. La inclusin de esta nueva autoinstruccin(Primero, miro y digo todo lo que veo) ha demostrado

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en la prctica clnica las siguientes ventajas: (1)favorece la inhibicin de las respuestas emocionalesinmediatas a una primera lectura del enunciado sinanlisis del contexto, tanto aquellas positivas eineficaces (est chupado, ya se lo que tengo quehacer) como aquellas negativas que dan lugar aatribuciones inadecuadas (esto es muy difcil, yo no

lo voy a entender nunca o esta ficha est mal); (2)asegura una percepcin ms completa de lainformacin contextual relevante a la tarea lo quefavorecer la comprensin de las instrucciones desde

la primera lectura, evitando relecturas que fatigaran alnio y favoreciendo la retencin de la informacin enla memoria de trabajo y, (3) a partir de dichainformacin contextual, aumentar la probabilidad deque el nio genere hiptesis sobre el contenido delenunciado y el objetivo de la tarea (capacidad deprevisin), hiptesis que confirmar o rechazar tras

aplicar la siguiente autoinstruccin y primera delesquema anterior (Debo de estar seguro de que sequ es lo que tengo que hacer?)

PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACINDEL ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONESAMPLIADO

La aplicacin de este esquema deautoinstrucciones ampliado (Orjales, 1999) seguir lasmismas fases descritas por Meichenbaum y Goodman(1971) aunque haciendo especial hincapi en la fase demodelamiento inicial. Sabemos que el nio hiperactivotiende a procesar la informacin de forma superficialutilizando un procesamiento acstico ms quesemntico de la informacin (Polaino-Lorente, 1984),que no establece relaciones entre lo elementospercibidos ni establece categoras. Por este motivo,durante el entrenamiento en autoinstrucciones con elnuevo esquema, el terapeuta debe hacer especialhincapi en la fase de modelamiento de esta primera

autoinstruccin (Primero, miro y digo todo lo queveo). De otro modo, el nio proceder con un anlisissuperficial, desestructurado y ms visual que

semntico. Por ejemplo, ante una ficha de atencintipo, en la que debe buscar las figuras idnticas a laque aparece sealada como modelo, el nio proceder

verbalizando primero, miro y digo todo lo que veoylanzndose a un anlisis superficial del contenido de lafichas. Por ejemplo, veo elefantes, osos, lo de regary, esto no se lo que es, una cosa de esas para hacer

caf en lugar de realizar un anlisis ms organizadoy profundo con mayor consistencia en la memoria detrabajo, como sera: Veo una ficha rectangular, queno es cuadrada porque no tiene los cuatro lados

iguales. En la parte de arriba hay un lpiz dibujado,

dentro hay frases escritas que dicen lo que tengo que

hacer en esta ficha. Abajo a la derecha pone el

nmero de la pgina, el 35. De la punta del lpiz sale

una lnea naranja que rodea toda la ficha. Dentro de

este rectngulo hay 4 filas de dibujos, la primera es de

elefantes, todos parecidos porque no son iguales,despus hay otra fila de osos, una tercera de

regaderas, y la ltima de de qu? ah, si! Parecen

PPrriimmeerroo,,mmiirrooyyddiiggoottooddoollooqquueevveeoo

QQuueessllooqquueetteennggooqquueehhaacceerr??

CCmmoolloovvooyyaahhaacceerr??

TTeennggooqquueeeessttaarrmmuuyyaatteennttoo((yyvveerrttooddaassllaass

ppoossiibbiilliiddaaddeessddeerreessppuueessttaa))

YYaappuueeddoohhaacceerrlloo!! GGeenniiaall!! MMeehhaassaalliiddoobbiieenn

NNoommeehhaassaalliiddoobbiieenn..PPOORRQQUU??((rreeppaassoo

ttooddoosslloossppaassooss))AAhh!!eerraappoorreessoo!!..BBiieenn,,

llaapprrxxiimmaavveezznnooccoommeetteerreesseeeerrrroorr..

1 2 3

4 5 6

Cuadro 1: Esquema de Autoinstrucciones Adaptado de Meichenbaum (1971) por Orjales (1991, pasos 2 al 6) y Esquema deAutoinstrucciones Ampliado (Orjales ,1999, pasos del 1 al 6).


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teteras. El primer dibujo de cada fila est metido en

un cuadrado por qu? debe ser el dibujo que hace de

modelo, imagino.

EL ESQUEMA DE AUTOINSTRUCCIONESCOMO GUA EN LA ELECCIN YSECUENCIACIN DE LAS TAREAS QUE SE

UTILIZAN EN EL ENTRENAMIENTOCOGNITIVO

En el entrenamiento mediacional cognitivo seplantea la aplicacin de este esquema general deautoinstrucciones a diferentes tipos de tareasacadmicas, cognitivas y de otros mbitos. Durante losltimos diez aos he utilizado esquema deautoinstrucciones adaptado (1991) y el ampliado(1999) para organizar, adems, la secuenciacin de lastareas de entrenamiento cognitivo. De este modo, lasautoinstrucciones no slo se aplicarn a cada tareaconcreta sino que servirn de gua para la seleccin yla secuenciacin de las tareas a realizar. El terapeuta,

por lo tanto, seleccionar primero las tareas querefuerzan la primera autoinstruccin, despus aquellasque refuerzan la segunda y as sucesivamente. De estemodo, el terapeuta organizar la secuencia deentrenamiento del modo siguiente:

1) Como refuerzo de la primera autoinstruccin(Primero miro y digo todo lo que veo), el terapeutaelegir, primero, tareas que refuercen estrategias derastreo visual y observacin: bsqueda dediferencias entre dos dibujos, seleccionar el dibujo quees exactamente igual al que sirve de modelo, buscar loque falta a un dibujo, etc.

2) Como refuerzo a la segunda instruccin (Primero

tengo que estar seguro de que se qu es lo que tengoque hacer?), elegir tareas que refuercen lacomprensin de enunciados escritos complejos.Para reforzar este paso he desarrollado un Programade entrenamiento para descrifrar instrucciones escritas(Orjales, 2000c, y Orjales, en prensa ).

3) Como refuerzo a la tercera autoinstruccin (Cmolo voy a hacer?), elegir tareas que refuercen laflexibilidad cognitiva y el entrenamiento estrategiasde solucin de problemas con la inclusin deautoinstrucciones especficas para cada tipo detarea. Elegir actividades que permitan mostrar alnio que existen diferentes formas de realizar una

misma tarea, seleccionando problemas matemticos,tareas de copia de figuras con puntos, laberintos,rompecabezas, o juegos como el tangram, entre otros.Este apartado permitir el entrenamiento enautoinstrucciones y estrategias especficas para cadatipo de tarea.

4) En relacin con la cuarta autoinstruccin (Tengoque estar muy atento y ver todas las posibilidades de

respuesta), seleccionar tareas que permitan alnio comprobar la utilidad de analizar las distintasposibilidades de respuesta antes de tomar unadecisin. Por ejemplo, entrenando al nio en elanlisis de los movimientos posibles en el marco de

juegos como las Damas o el juego Tres en Raya. Deeste modo las autoinstrucciones sirven, en s mismas,como un esquema general de pensamiento para el

entrenamiento cognitivo, y tambin como una guapara la seleccin y secuenciacin del material utilizadoen el mismo.

5) En relacin con la 6 autoinstruccin, tareas quepuedan evaluarse en funcin de diferentes criterios,que permitan al nio contrastar su autoevaluacin

con la evaluacin del terapeuta y que den juegopara el entrenamiento atribucional.

La efectividad del entrenamiento autoinstruccionalrequiere del conocimiento del perfil cognitivo,comportamental, emocional y social del nio; de laseleccin cuidada del esquema de autoinstrucciones yde su introduccin en el momento adecuado deltratamiento; de la eleccin de las tareas a realizar y desu secuenciacin, todo ello en el marco de unprograma de entrenamiento en cuatro niveles quedeben tener en cuenta el desarrollo metacognitivo delnio. El nivel 1, se refiere al entrenamiento en latoma de conciencia por parte del nio de la

existencia de procesos de pensamiento y en lautilizacin de estrategias de solucin de problemas.Antes de comenzar a explicar el esquema deautoinstrucciones conviene pedir al nio que realiceuna tarea concreta en voz alta mientras el terapeutaanota discretamente la secuencia de sus actuaciones(toma de decisiones, estrategias utilizadas, errorescometidos, rectificaciones, etc). Una vez que hayafinalizado la tarea, se pedir al nio que confeccionesuna lista con los pasos que considera que debera darun compaero de su edad que quisiera terminar estamisma tarea sin cometer sus mismos errores.Comparar la lista del nio con la del terapeuta dar alnio una clara imagen de que ha tomado decisiones yaplicado muchas estrategias sin ser demasiado

consciente de ellas. Meichenbaum (1976) sugera quese explicase al nio la existencia de un dilogo internoy de la gran variedad de factores que influyen en laforma en la que se da dicho dilogo interno (objetivos,atribuciones, expectativas..). Tambin, el modo enque influye ese dilogo interno en la toma dedecisiones y en la eleccin de diferentes estrategias (elset de pensamientos e imgenes que genera cada uno);para, despus plantear cmo se refleja en la conducta yen la tendencia a cometer determinados errores. Todoello para hacer entender al nio puede modificar sucomportamiento si modifica ese dilogo interno y lohace ms eficaz. Estos objetivos tan ambiciosos,dependen de la edad del nio y se conseguirn a travs

de los siguientes niveles de entrenamiento. En el nivel2, se situara la aplicacin reiterada de lasautoinstrucciones a tareas de todo tipo incidiendodoblemente en aquellas en las que el nio manifiesteuna dificultad especfica consiguiendo que el nioperciba la mejora de su actuacin cuando realizalas tareas de forma reflexiva. En el nivel 3, loconstituira el entrenamiento para la generalizacinde la aplicacin de las autoinstrucciones a otroscontextos de su vida sin la induccin expresa por partede un adulto y en el nivel 4, el entrenamiento msespecficamente metacognitivo dirigido a que el niocon TDAH conozca sus puntos dbiles y reconozca, asu vez, en qu situaciones y ante qu tipo de tareas

debe frenar su impulsividad y sacar a la luz todo elrepertorio de estrategias que conoce, incluida laposibilidad utilizar verbalizaciones abiertas o

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externalizadas. Todava necesitamos evidenciascientficas que prueben que los nios con TDAHpueden llegar a desarrollar, con el tiempo, un estilo deprocesamiento realmente reflexivo. En mi experienciaclnica he visto como nios entrenados durante dosaos mantienen una actitud ms reflexiva y aplican lasestrategias aprendidas dos o tres aos despus de

haber sido dados de alta en el programa, inclusocuando en dicho intervalo de tiempo no han recibidoentrenamiento especfico de ningn tipo. No obstante,todo impresiona a que aplican dichas estrategiasnicamente, o especialmente, cuando la situacinconfiere a la tarea que tienen que realizar unaimportancia especial (un examen, una exploracin deseguimiento, etc) o cuando identifican la tarea comocompleja y/o perciben cierto riesgo fracaso (siempreque sientan que el fracaso est bajo su control). Si latarea no es percibida como difcil tal y como sucede,por ejemplo, cuando realizan por primera vez unatarea aparentemente sencilla como el Test de AtencinContinua de Conners, mostrarn su estilo de

procesamiento naturalmente impulsivo. Me sumo a lahiptesis de que este tipo de programa de intervencinaplicado en nios con TDAH entre los 6 y 12 aospueden suponer un recurso importante para la mejorasu rendimiento cognitivo pero que por s solo, noconsigue modificar completamente su naturalezaimpulsiva.

El entrenamiento autoinstruccional es una tcnicatil pero tan slo una pequea parte del programamultidimensional que requiere el tratamiento de losnios con TDAH. Dicho entrenamiento debe apoyarseen un programa de accin familiar, un programa deintervencin escolar y un programa de tratamientoespecfico con la persona afecta de TDAH que debe

incluir la valoracin de la posibilidad de untratamiento farmacolgico y un programa deintervencin no slo cognitivo/metacognitivo ycomportamental sino tambin emocional. El peso quecada uno de estos programas tenga en el tratamientodel sujeto con TDAH depender de la edad, de suscaractersticas personales, familiares y sociales y,especialmente del nivel de desadaptacin que presenteo que potencialmente pueda presentar a un futurocercano. La utilizacin de un programa deentrenamiento autoinstruccional parece especialmenteindicado para el programa cognitivo de niosimpulsivos entre los 6 y 12 aos. Investigacionesanteriores confirmaron una mayor eficacia de las

autoinstrucciones de tipo general en nios de 8-12aos (Kendall y Wilcox, 1980) y de lasautoinstrucciones concretas para nios de 6 y 7 aos(Denney, 1975). En mayores de 12 aos debesopesarse la utilidad de un entrenamiento de este tipo.Cuanto mayores son los nios mayor es el grado deautomatizacin de sus esquemas de pensamiento yms difciles son las modificaciones en este sentido,adems de que, en la mayora de los preadolescentes,la intervencin adquiere otras prioridades que seanteponen a un intento de cambio cognitivo. En niospreescolares se pueden realizar con xito adaptacionesms simples de autoinstrucciones especficas(Bornstein y Quevinllon, 1976; Toms, Jarque, Gmez

y Miranda, 1998, entre otros) pero ms que con elobjetivo de conseguir un manejo autnomo e

inmediato de las mismas, con el objetivo, no menosimportante, de educarles inmersos en su utilizacin.

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NUEVAS APORTACIONES TDAH

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