Nuevas tendencias en trombolisis endovenosa en el infarto cerebral agudo
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NUEVAS TENDENCIAS EN TROMBOLISIS ENDOVENOSA EN EL INFARTO CEREBRAL
AGUDO
Dr. CARLOS ABANTO ARGOMEDO
Presidente del Grupo Stroke del Perú
Jefe del Centro de Investigación en Enfermedad Cerebrovascular
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
INCN
Abanto, et al, Registro SITS. Perú, 2007, 2012
Abanto, et al, Registro SITS. Perú, 2007, 2012
Tiempo te enfermedad al primer establecimiento
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Fre
cuen
cia
28
24
20
16
12
8
4
0
Desv. típ. = 23.77
Media = 14.7
N = 60
Abanto. “Razones del retraso...”. Tesis Maestría Neurociencias 2006
• En el infarto cerebral agudo, ocurre oclusión arterial en el 80% de los casos (mediante estudios de arteriografía).
• La recanalización trombolítica puede reducir el grado de injuria antes que el proceso del infarto se haya completado.
rt-PA EN INFARTO CEREBRAL AGUDO (NINDS)
• Parte 1 (n=291). 24 horas (NIHSS). No diferencia con placebo. 36 horas 6.4% hemorragia sintomática en grupo tpa y 0.6% en placebo.
• Parte 2 (n=333). 3 meses (Barthel, Rankin, Glasgow, NIHSS). 30% mayor eficacia que placebo. Mortalidad 17% en grupo tpa y 21% en placebo.
CONCLUSION: Pese a un incremento en la hemorragia intracerebral sintomática, el tratamiento con tpa endovenoso dentro de las 3 horas del inicio del infarto cerebral mejoró el resultado clínico a los 3 meses.
NINDS. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7
TROMBOLISIS DE 3 A 4.5 H
• En 2002, The European Medicines Evaluation Agency dio licencia para el uso de rtPA para el tratamiento de pacientes con infarto cerebral dentro de las 3 h del inicio de los síntomas.
• Fue condición de que se realize un registro prospectivo de pacientes tratados con r-tPA dentro de las 3 h del inicio de los síntomas (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke–Monitoring Study, or SITS-MOST) y la realización de un estudio prospectivo, randomizado, controlado con placebo de rtPA administrado de 3 a 4.5 h del inicio de los síntomas ECASS-3.
Gregory J. del Zoppo, et al. Stroke, 2009
Werner Hacke, et al. ECASS 3. NEJM, 2008
Werner Hacke, et al. ECASS 3. NEJM, 2008
Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013
Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013
Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013
Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013
Jauch et al. Stroke. AHA/ASA. January 31, 2013
IMPLEMENTACION DEL TRATAMIENTO TROMBOLITICO
• INTRAHOSPITALARIO:1. Difusión, Código Ictus2. Equipo multidisciplinario, Centro de
Ictus3. Capacitación4. Horario de ictus de retenes5. Seguro Integral de Salud
• EXTRAHOSPITALARIO:1. Prensa2. Bomberos3. Sociedad Peruana de Neurología y
de Emergencias4. Grupo Stroke del Perú5. Campañas de salud6. Otros Hospitales
http://nihss-spanish.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx
http://trials-rankin.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx
Tabla 1. Datos demográficos de pacientes trombolizados en el INCNa
Tabla 1. Datos demográficos de pacientes trombolizados en el INCNa
Tabla 1. Datos demográficos de pacientes trombolizados en el INCNa
TROMBOLISIS POTENCIADA CON ULTRASONIDO
CASO 1: Paciente varón de 60 años, t. Enf: 2h, caracterizado por hemiplejía derecha, hipoestesia derecha y disartria severa. NIHSS 12 ptos.
TOMOGRAFIA CEREBRAL S/C INICIAL(Tiempo Puerta-TAC: 20 minutos)
Doppler Transcraneal: Recanalización
SEGUIMIENTO CLINICO CASO 1
120 min
3h 55mi
n
24h 7d 3m
NIHSS 12 8 3 2 1
Barthel
55 - - 100 100
Rankin 4 - - 1 1
TROMBOLISIS POTENCIADA CON ULTRASONIDO
CASO 10: Paciente mujer de 81 años, t. Enf: 1h, caracterizado por hemiparesia derecha, disartria. NIHSS 6 ptos.
Sidney, Australia
Ranked #1 research institution in the world for scientific impactby the SCImago Institutions Rankings (SIR) World Report 2011
Best practice
care during
treatment
and follow-
up periods
Patient with a definite acute ischaemic stroke <4.5 hours, i.v. rtPA indicated and planned, and has a systolic BP ≤185 mmHg
1, 3, 7, 28 and 90 day review and follow-up
Systolic BP ≥150 mmHg; no definite indication or contraindication to rapid intensive BP lowering to 140-150 mmHg systolic target
No definite indication or contraindication to either rtPA dose
Randomisation arm [A]Low- dose rtPA 0.6
mg/kg rtPA
Standard-dose rtPA 0.9 mg/kg rtPA
Intensive BP lowering to systolic 140-150 mmHg
Standard BP control to systolic <180 mmHg
Randomisation arm [B]
ENCHANTED: Protocol schema
GRUPO STROKE DEL PERÚ25 Centros
•Tumbes (1) EsSalud Hospital•Piura (3) EsSalud Reategui EsSalud Cayetano MINSA Santa Rosa•Lambayeque (1) EsSalud Almanzor•La Libertad (1) Hospital Belén de Trujillo•Cajamarca (1) EsSalud EsSalud•Lima (10) EsSalud Almenara EsSalud Rebagliati EsSalud Sabogal EsSalud Angamos MINSA INCN MINSA Loayza MINSA María Auxiliadora MINSA Santa Rosa FAP Hospital Central Clínica Internacional•Ica (2) MINSA Regional Ica MINSA San José Chincha•Arequipa (2) EsSalud Carlos A. Seguín E. MINSA Hospiral Regional H. Delgado•Cusco (2) MINSA Regional Cusco EsSalud Adolfo Guevara V.•Loreto (1) MINSA Regional Iquitos•Ucayali (1) MINSA Regional Pucallpa
http://www.grupostrokedelperu.com.pe http://www.siecv.net/