Nefrología Integral de Celaya @neficelaya nefrologiaintegral

NUEVAS TERAPIAS EN NEFROPATÍA LÚPICA

CURSO ANUAL DE ACTUALIZACION EN NEFROLOGÍA 2011INSTITUTO MEXICANO DE INVESTIGACIONES NEFROLÓGICAS

DR. JUAN VICENTE CUÉLLAR GONZÁLEZ

Parte 1 de 3

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• Ciclofosfamida• Mofetil Micofenolato• Inhibidores de calcineurina• Rituximab• Otros

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Tratamiento convencional de nefritis lúpica proliferativa

• Esquema de National Institutes of Health (NIH): Seis pulsos mensuales Ciclofosfamida I.V. a dosis de 0.5 – 1 g/m2sc seguidos de pulsos subsecuentes de Ciclofosfamida c/ 3 meses durante 2 años (+ esteroide VO)

• Mayor efectividad a corto y largo plazo (TFG) adicionando un bolo de metilprednisolona en c/ pulso de Ciclofosfamida, con semejantes efectos secundarios a excepción de procesos infecciosos (45 vs 33%)

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Ciclofosfamida en dosis altas vs dosis bajas

• The Euro-Lupus Nephritis Trial: Noventa pacientes con nefritis lúpica proliferativa.

Terapia convencional (DA) vs Ciclofosfamida 500 mg IV cada 2 semanas por 6 dosis (DB) -Dosis total: 3 gramos)

seguida de mantenimiento con AZA a dosis de 2 mg/kg/día1. Misma efectividad (seguimiento a 10 años): No fueron

diferentes entre ambos grupos (DB vs DA): Muerte: 5/44 (11%) vs. 2/46 (4%)Duplicación sostenida de la CrS: 6/44 (14%) vs. 5/46 (11%)IRC en fase sustitutiva: 2/44 (5%) vs. 4/46 (9%)2. Menos toxicidad e infeccionesPRECAUCION EN GRUPOS DE ALTO RIESGO

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Mofetil micofenolato (MMF)• Alternativa terapéutica para inducción y

mantenimiento de la nefritis lúpica.1. Inhibidor de la síntesis de novo de nucléotidos de

guanosina (toxicidad selectiva a linfocitos)2. Limita el daño glomerular, la fibrosis y la diferenciación

miofibroblástica.3. Disminuye la migración de linfocitos al tejido renal4. Disminuye la expresión de la isoforma inducible de la

sintasa de óxido nítrico (i NOS)5. Retarda el desarrollo de ateroesclerosis

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MMF en inducción

• Chan et al. 42 pacientes aleatorizados a MMF 2 g /día vs. CFM 2.5 mg/kg/día v.o. con esteroide por 6 meses (inducción) y MMF 1g/día vs. AZA 1.5 mg/kg/día durante 6 meses

A 12 y 60 meses sin diferencias significativas en los desenlaces. Solo más infecciones y amenorrea (3 vs. 36%)

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MMF en inducción

• Comparación vs. CFM IV (2 estudios. Hu y Appel ):

Remisión a 6 meses (CrS normal, Proteinuria 0.5 g/d, sedimento inactivo) fue encontrado en 52% (MMF) vs. 30% (CFM IV).

Toxicidad (paciente que cambió al otro grupo del estudio): 20% CFM IV vs. MMF 8%

Infecciones graves: CFM IV vs. MMF (13 vs. 6%)

MMF en inducción

Aspreva Lupus Management Study (ALMS)

370 pacientesinternacional

multicéntrico Inducción con MMF

(3g/d) vs. CFM IV

mensualRemisión: (56.2%

MMF vs. 53.0% CFM IV)

Table 1 Selected recent studies of induction treatment in proliferative LN

Tesar, V. & Hruskova, Z. (2010) Treatment of proliferative lupus nephritis: a slowly changing landscapeNat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2010.170

Table 1 Selected recent studies of induction treatment in proliferative LN

Tesar, V. & Hruskova, Z. (2010) Treatment of proliferative lupus nephritis: a slowly changing landscapeNat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2010.170