NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES

Ana Fernández Landaluce

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Marzo 2007

TRIAJE: HISTORIA

Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la palabra Triage: clasificación de los heridos en el campo de batalla (medicina militar)

Medicina de urgencias moderna: Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias

Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar algún tipo de selección de los heridos de guerra para la curación (1º en realizar amputaciones mientras se desarrollaba la batalla)

TIPOS DE TRIAJE

• Triaje de urgencias: Identificar al más urgente para tratarlo antes

• Triaje de pacientes que tienen que ingresar: Elección de candidatos para UCI, cirugía…

• Triaje de accidentes (múltiples heridos): Identificar los más graves para traslado precoz

• Triaje militar: En ocasiones acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica

• Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Prioridades por colores: pacientes más graves (negro) “sacrificados” en beneficio de otras vidas.

Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos en relación a la demanda.

Situación de relativa riqueza de recursos

Estabilidad social

Falta casi total de recursos

Caos social

TRIAJE EN URGENCIAS: CONCEPTOS

• Selección o clasificación en función de una cualidad:

“el grado de urgencia”

(no su severidad)

• ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?

• No ¿cuán enfermo está este paciente?

Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y recursos al grado de urgencia

• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.

• Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes

• ubicación

• control de los tiempos

• control de salas y espacios

• Gestión y calidad:

• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.

• Aumenta la satisfacción de los usuarios

• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio

• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”

TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS

Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador

Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo.

¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?

Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente

Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico)

Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)

Característica ATS1993

CTAS1995

MTS1996

ESI1999

MAT/ SET2001/20

03

Escala de 5 niveles o categorías

Si Si Si Si Si

Análisis de concordancia Si Si No Si Si

Estudios de validez y utilidad Si Si No Si Si

Utilización universal en su país Si Si No No Si/No

Basada en categorías sintomáticas

No No Si No Si

Basada en algoritmos clínicos No No Si Si Si

Basada en escalas de urgencia predefinidas

Si Si No No Si

Formato electrónico No No Si No SiLos sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas

¿Cómo ha de ser el sistema de triaje?Escalas de 5 niveles

¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?

• Personal sanitario con FORMACIÓN en:

• pediatría

• triaje

• Enfermería/ médicos

• Personal con:

• Habilidades para la comunicación

• Tacto, paciencia, comprensión y discreción

• Capacidad organizativa

• Capacidad para trabajar bajo presión

• Capaz de reconocer un paciente enfermo

Recibir

Clasificar

Ubicar

Informar

Reevaluar

Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:

TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES

• Espacio claramente identificado, de dimensiones adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que asegure:

comodidadprivacidadseguridad

•Está bien dotada de material

•Permite la visión de la zona de entrada y sala de espera y está cerca de la sala de críticos

TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje?

Dinámica de grupo dentro del Servicio:

 • Todo el mundo tiene que creer en el triaje.

• Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería).

• Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.

PROCESO DE IMPLANTACIÓN

• Masificación de las Urgencias Pediátricas • Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

Sistema en 3 niveles de gravedad.

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

Gravedad severa: atención inmediata En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada («gasping») Niño que acude con soporte ventilatorio Esfuerzo respiratorio severo Niño que se encuentra inconsciente Niño con sangrado activo importante Niño que está convulsionando Niño politraumatizado

Gravedad moderada Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo Pacientes con mal aspecto Alteración del nivel de consciencia Sospecha de intoxicación Lactantes menores de 6 meses con fiebre Pacientes que acuden en ambulancia Paciente que ha convulsionado Niño con dolor moderado-severo Niño con herida/s amplia/sPacientes inmunocomprometidosNeonatos

Gravedad leve Resto de los pacientes que acuden a Urgencias

Reconocimiento/estabilización

Zona ambulatoria

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

Sistema en 3 niveles de gravedad.

Reconocimiento/estabilización

16%

84%

Zona ambulatoria

Atendidos por orden de llegada:

Lactante 7m con fiebreNiño de 4 años con picaduraLactante 18m con estreñimientoNiño de 13 años con dolor abdominal

1.En los momentos de gran demanda asistencial tengo sensación de que los pacientes una vez clasificados están controlados adecuadamente:

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Adj Urg Adj ped MIR Enfermería

pocas veces

La mayoríaveces

Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

Encuestas al personal sanitario Mayo 2006

Herramienta de gestión-información sobre el servicio

¿Por qué tenemos que cambiar?

¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!!

PROCESO DE IMPLANTACIÓN

Año 2006

Plan de GestiónAna Fernández Landaluce

Urgencias de PediatríaHospital de Cruces

PLAN DE GESTIÓN DEL SISTEMA DE TRIAJE DE LA

UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL

HOSPITAL DE CRUCES

Adaptación a nuestra realidad de la escala

canadiense

Año 2006

Consecución formato electrónico: Ibermática

Curso de instructores de Triaje para las

responsables de área:Maribel Ares

Ana Fernández

Redacción de documento práctico

NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD

DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL

HOSPITAL DE CRUCES

Hoja informativa para padres/acompañantes:

Nos dirigimos a usted para informarle de los nuevos cambios realizados en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces con la finalidad de ofrecer un mejor servicio a los niños y familiares o acompañantes que acuden a nuestro servicio.

Durante los últimos años los países desarrollados han experimentado un aumento muy importante de la afluencia de niños y adolescentes a los Servicios de Urgencias de Pediatría y lógicamente en nuestro entorno ha sucedido lo mismo. Este hecho crea una gran preocupación en los profesionales que trabajan en Urgencias así como esfuerzos para buscar soluciones a los problemas que esta gran afluencia de niños genera. Es con esta intención de mejorar el servicio prestado, la decisión de poner en marcha un nuevo Sistema de Triaje. El objetivo final es conseguir una mejora en la atención a los niños y adolescentes que nos consultan y facilitar que el paciente con mayor gravedad sea atendido por el médico con mayor rapidez.

El Triaje es un sistema de valoración clínica que nos permite, cuando el niño llega a Urgencias valorar la gravedad de su enfermedad y priorizar su asistencia médica.

De esta forma en cuanto nuestro paciente, su hijo/a, llegue al Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces será atendido y valorado por personal de enfermería especializado en Urgencias de Pediatría. Tras esta valoración inicial le indicarán a qué área deberá pasar con su hijo y cuándo será atendido por el médico. Todos los niños ubicados en las distintas áreas que disponemos serán atendidos y/o valorados por pediatras y personal de enfermería, incluso revalorados durante su estancia en Salas de Espera por parte del personal de Enfermería. Si mientras espera para ser atendido por el médico usted aprecia en el niño cualquier cambio le rogamos se lo notifique al personal de Enfermería.

Este nuevo sistema ha demostrado su eficacia en distintos Servicios de calidad de Urgencias de Pediatría a nivel internacional. En nuestro Servicio comienza la andadura el 22 de enero del 2007. Cabe esperar que durante los primeros días, mientras nos adecuamos al nuevo sistema, puedan existir defectos y/o demoras no deseados, los cuáles esperamos poder subsanar lo más rápido y de la mejor forma posible. Es por ello que le rogamos que pueda disculpar por los problemas que pueda usted detectar. Le pedimos también que nos ayude a mejorar la atención prestada comunicando por medio del buzón de sugerencias las incidencias que considere oportunas.

Agradecidos por su colaboraciónServicio de Urgencias de PediatríaHospital de Cruces.

PROCESO DE IMPLANTACIÓN: INFORMACIÓN A LOS USUARIOS

Hoja informativa Posters informativos

PROCESO DE IMPLANTACIÓN: FORMACIÓN

FECHA RESPONSABLE/ DOCENTE

LUGAR

Envío documento práctico al equipo médico y MIR vía mail.

5-12-06

Sesión formativa equipo médico

12-12-06 9:30h (reunión equipo)

Ana Fdez Despacho Médico (UP)

Límite entrega fotocopias documento práctico a enfermería

12-12-06 Maribel Ares

Sesión formativa MIR 19-12-06 9h Ana Fdez Sala pediatría 5ª planta

Sesión teórica enfermería (2h):

9-1-07 16:30h11-1-07 10;30h

Santi MintegiAna Fdez

Sala sesiones urgencia general

Sesión práctica enfermería (3h)

16-1-07 16:30h18-1-07 10;30h

Ana FdezMaribel Ares

Sala ordenadores

Inicio funcionamiento nuevo sistema de triaje

22-1-2007

NIVELES DE GRAVEDAD

Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada

Nivel I Inmediato 98%

Nivel II 15 min. 95%

Nivel III 30 min. 90%

Nivel IV 60 min. 85%

Nivel V 120 min. 80%

TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES

Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)

Inicio

llegada al Servicio de Urgencias

TRIAJE: PROCESO

Clasificación completa 3 pasos

•TEP

• Motivo de consulta principal

• Constantes fisiológicas

Fin

visita médica

PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP

RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

APARIENCIA

Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II

Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III

Ningún lado alterado: niveles IV-V

Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I

Tono

Actividad

Consolable

Mirada

Llanto

Ruidos respiratorios anormales

Posición anormal

Retracciones

Aleteo Nasal

Cabeceo

Palidez

Piel moteada

Cianosis

GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA

Infección Respiratorio

Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación

Músculo esquelético Dermatología

Digestivo Genitourinario/Ginecológico

ORL Oftalmología

Hematología inmunología Endocrino-metabólico

Intoxicación/Psiquiátrico Alteración comportamiento

Abuso/Maltrato Dolor

PROCESO DE TRIAJE:

2º paso: Motivo de consulta

I RESUCITACIÓN

II EMERGENCIA

III URGENCIA

IV SEMI-URGENCIA

V NO URGENCIA

UBICACIÓN estabilización/box3 Box 3/4 Reco Ambula Ambulatorio Ambulatorio

Respiratorio •Compromiso vía aérea•DR severa•Asma crítico •Trauma torácico con DR

•Estridor grave•DR moderada•Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable)•Aspiración CE con DR•Inhalación tóxico

•Estridor leve•DR leve•Asma moderado (tiraje intercostal y suprasternal, palidez)•Aspiración CE sin DR actual

•Tos persistente

•Asma leve (AP asma con tos, no tiraje)•Sospecha aspiración CE/ atragantamiento (>1mes) sin DR previa ni actual•Traumatismo torácico menor sin DR•Tos+rinorrea+ fiebre, no DR

•Tos +rinorrea•Afebril, no DR

NeurológicoSNC

•TCE grave CGS<10•Arreactivo•Convulsión (activa)

•TCE moderado CGS<13•Alteración nivel conciencia •Cefalea severa aguda•Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia)•Trastorno agudo del sist nervioso

•Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15)•Hª de pérdida conciencia (mareo)•Convulsión (resuelta)

•TCE leve CGS<15•Cefalea moderada

•TCE leve•Nivel conciencia normal•Cefalea leve o crónica

•EEG

CDV Circulación

•Parada cardiaca•Shock/Hipotensión•Hemorragia masiva

•Taquicardia•Bradicardia•DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia)•Hemorragia•severa incontrolable

•Taquicardia•DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos)

•Hemorragia menor incontrolable

•FC normal•Dolor torácico

•Bien hidratado

TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN

PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL

Nombre y apellidos

- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,

- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)

- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad

Normales Niveles IV-V

Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III

Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II

Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I

TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales

Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV

PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL

Nombre y apellidos

PANTALLA DE CONSTANTES FISIOLÓGICAS

Nivel I Continuo

Nivel II Cada 15 min.

Nivel III Cada 30 min

Nivel IV Cada 60 min.

Nivel V Cada 120 min.

TRIAJE: REEVALUACIÓN

El triaje es un proceso dinámico

TRIAJE AVANZADO

• Iniciar unas serie de acciones terapéuticas antes de la

valoración médica

• Previamente protocolizadas: •Administrar antitérmico en paciente con fiebre

•Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea

•Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor

•Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias

•Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa

•Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave

TRIAJE AVANZADO

Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)

Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación.

Responsable de:

Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo

Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores (“sala rápida” )

IV a los 90 min

V a los 150 min

Activar 2º punto de triaje

GESTOR DEL TRIAJE

33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%)

0,03% 1,9%

43,7%

49,6%

4,8%

I II III IV V

6 semanas 7717 niños

99% clasificados y ubicados en <10 min

RESULTADOS INICIALES: Huella digital

Distribución semanal

Laborable Fin de semana

RESULTADOS INICIALES: Huella digital

IV-V IV-VI-III I-III

RESULTADOS INICIALES: Valoración por pediatra

NIVEL I 3 niños 11,05 min

NIVEL II 83,9% 11,04 min

NIVEL III 92,4% 14,48 min

NIVEL IV 86,7% 31,04 min

NIVEL V 97,2% 37,34 min

Vistos en Tº recomendado Tº espera media

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PC si

PC no

HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS

RESULTADOS INICIALESPruebas complementarias

I II III IV V

TOTAL 5,5%

46,80%

8,50%1,50% 1,90%

100%

I I I I I I IV V

RESULTADOS INICIALESDistribución de ingresos

RESULTADOS INICIALES Calidad del proceso: Reevaluación

0

100

200

300

400

500

600

SI

NO

II III IV V

PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS

• Problemas de infraestructura:

•No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta privacidad, espacio…)

• 2º punto de triaje (concretar):

• Zona reconocimiento/ triaje según época y demanda

• Mejorar proceso:

• reevaluar todos los pacientes

• realizar TEP correctamente….

• Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería

En resumen…cambios esenciales:

• Informatización del proceso

• Profesionalización del puesto de triaje

• Clasificación más exacta de los pacientes

• Reevaluaciones:

• usuario se sienten mejor atendido

• mayor seguridad y control de los niños en sala de espera

Buuf, pues a mi me parece que está un poco

pesadita con el rollo del triaje ….

Ah!... Esta chica

siempre tan

brillante!!!

La verdad es que sí, pero con el

carácter que tiene cualquiera se lo

dice…

ESKERRIK ASKO

GRACIAS