NUEVOS ANTIDEPRESIVOS : NUEVOS TARGETS?

Fernando Luis González

La plaza 6 septiembre 2014

Fundación de Docencia eInvestigaciónPsicofarmacológica

Introduccion y conceptos

clinicos

1 nuevos

antidepresivosNuevos targets ?

2

Conclusiones3

O B J E T I V O S(sólo se analizan los resultados basados en la evidencia médica, A1)

O B J E T I V O S(sólo se analizan los resultados basados en la evidencia médica, A1)

1

IntroduccionConceptos

clínicos Objetivos del tratamiento

antidepresivo

1

Introduccion Conceptos

clínicos

Luego de 6 semanas de tratamiento no se logra una respuesta 1/ 2 / 3

Disminución del 50% de los puntajes iniciales de las escalas de Hamilton ó de Montgomery-Åsberg.

Puntuación CGI de 1 ó 2.

1/

2/

Definiciones operativas del tratamiento

RESPUESTA

REMISIÓN

RESISTENCIA

E. Hamilton (7 puntos) óE. Montgomery-Åsberg (12 puntos)

Asintomático

Paciente psico-socialmente restaurado

1/

2/

3/

Recuperación Funcional

Ahora los resultados están aquí

DEFINIENDO LAS METAS DEL TRATAMIENTO:

Los resultados estaban aquí

RemisiónNo definida

oficialmente; varía entre estudios

(ejemplo: HAM-D <7-10)

HAM-D = Escala de Evaluación para la Depresión de HamiltonAdaptado de: Nierenberg and DeCecco. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 16):5-9.Gelenberg et al., 2010. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. Third Edition. Available at http://www.psych.org/guidelines/mdd2010

Respuesta

50% de mejora en una escala de depresión

validada (ejemplo: HAM-D)

¿Cambios en el puntaje de SDS? ¿Recuperar el funcionamiento

previo?

¿Se puede definir la remisión funcional para depresión?

El resultado ideal debería

estar aquí

Depresión < 4 semn =1

Comorbilidades Eje In= 2

Abuso de sustanciasn=17 (6 m. antes)

Ideación suicidan= 2

Tr. de ansiedadn= 74

Tr. Borderline n= 1

Distimian= 1

Depresión > 24 mesesn= 7

Trastorno Bipolarn= 31

315

117

115

36

37

38

40Trastornos psicóticos

n= 22293

Síntomas severosn= 159

134

Pacientes depresivos "clínicos comunes"n= 346

“Are subjects inPharmacolog…”Zimmerman y col.2002; 159: 469-4 73

Pacientes depresivos” para un ensayo clínico 29D R F E R N A N D O L G O N Z Á L E Z

Citalopram +Bupropion

Citalopram +Buspirona

Citalopram +T. cognitiva

T. cognitiva

Venlafaxina

Bupropion

Sertralina

CAMBIO a:

POTENCIACION

AD en uso+ Litio

AD en uso+ T3

Nortriptilina

Mirtazapina

CAMBIO a:

POTENCIACION

Tranilcipromina

Venlafaxina + Mirtazapina

CAMBIO a:

COMBINACION

Citalopram(n:4.041)

1 OPCION 2 3 4

n: 377 n: 109n: 2.876

-21% abandonos -30% abandonos -21% abandonos

1

7 OPCIONES n : 1439 4

OPCIONES2 OPCIONES

70 % respuesta

FACTORES IDENTIFICADOS POR LOS PACIENTES COMO DEFINIDORES DE REMISIÓN

Ser capaces de cumplir con las responsabilidades habitualesSentirse bien la mayor parte del tiempoSentir satisfacción con la vidaSensación de control emocionalSensación general de bienestarActitud positiva ante la vidaParticipar y disfrutar de las actividades habitualesEnfrentar adecuadamente situaciones de estrésSentir optimismo . valor y confianzaParticipar y disfrutar de las relaciones con familiares y amigosFuncionamiento normal en la familia . el trabajo . y la actividaqd social

535 pacientes con depresion en tratamiento ambulatorio

No solo ausencia de síntomas

Zimmerman M, et al. Am J Psychiatry 2006.163:148-150

EE.UU. U$ 10.700 Mill

EuropaU$ 3.700 Mill

RestoU$1.800 Mill

66%

23%11

Consumo de antidepresivosen el mundo

U$ 16.200 Millones/año

ANTIDEPRESIVOS EVOLUCION DE INDICACIÓN

Mojtabai R, Olfson M. Proportion of antidepressants prescribed without a psychiatric diagnosis is growing. Health Aff (Millwood). 2011 Aug;30(8):1434-42. Mercier A, Auger-Aubin I, Lebeau JP, Van Royen P, Peremans L. Understanding the prescription of antidepressants: a Qualitative study among French GPs. BMC Fam Pract. 2011 Sep 24;12:99.

24

72.7%

59.5%

1996

2007

intereses en competencia

ANTIDEPRESIVOS ¿CUÁLES?

¿TRATAMIENTOS ADECUADOS ;CUANDO Y COMO …?

Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blashki G, Kerse N, MacGillivray S: Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2009(Issue 3):Art. No.: CD007954. doi:10.1002/ 14651858. CD007954.Stewart JA, Deliyannides DA, Hellerstein DJ, McGrath PJ, Stewart JW: Can people with nonsevere major depression benefit from antidepressant medication? J Clin Psychiatry 2012, 73:518–525.

ARGENTINA (en preparación)AUSTRALIA

“GUÍA ARGENTINA DE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PARA LA DEPRESIÓN (GATPD)”, (en preparación)Coordinador: Julio Moizeszowicz

Estela Abraham (Mar del Plata), Ricardo Corral (Bs.As.), Roxana Galeno (Mendoza), Fernando González (Bs.As.), Enzo Guzzo (Bs.As.), Christian Lupo (Rosario), Tomás Maresca (Bs.As.), Marcela Medori (Bs.As.), Carlos Morra (Córdoba), Astrid Teme (Catamarca), Magdalena Tortorella (Bs.As.)Colaborador externo: Sergio Guala (Bs.As.)

“GUÍA ARGENTINA DE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PARA LA DEPRESIÓN (GATPD)”, (en preparación)Coordinador: Julio Moizeszowicz

Estela Abraham (Mar del Plata), Ricardo Corral (Bs.As.), Roxana Galeno (Mendoza), Fernando González (Bs.As.), Enzo Guzzo (Bs.As.), Christian Lupo (Rosario), Tomás Maresca (Bs.As.), Marcela Medori (Bs.As.), Carlos Morra (Córdoba), Astrid Teme (Catamarca), Magdalena Tortorella (Bs.As.)Colaborador externo: Sergio Guala (Bs.As.)

Guias tratamiento en Argentina

ANTIDEPRESIVOSclasificación por acción farmacológica

“PRIMERA LÍNEA ”

ISRS (Irss)Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina

Citalopram Fluoxetina SertralinaEscitalopram Fluvoxamina *Vilazodone&

Paroxetina *Vortioxetine&

Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)

Agomelatina

SARIModuladores de la Serotonina

(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)

Nefazodone Trazodone

NaSSAsModuladores de Serotonina y Noradrenalina(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)

MirtazapinaTRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS

Amitriptilina, Clorimipramina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina,Maprotilina, Nortriptilina

ISRS-NA (Duales)Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA

Desvenlafaxin *Levomilnacipran enlafaxinaDuloxetina Milnacipran

SSREPotenciadores de Serotonina y Dopamina(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)

Tianeptina

ISRDA-NAInhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina

Amineptino Bupropión

IMAOInhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/B

Fenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina,Tranilcipromina

* en EE.UU.& ISRS + Agonista 5-HT1A

INFLUENCE OF LIFE STRESS ON DEPRESSION: Moderation by a

Polymorphism in the 5-HTT Gene

Avshalom Caspi,1,2 Karen Sugden,1 Terrie E. Mofett,1,2*Alan Taylor,1 Ian W. Craig,1 Hona Lee Harrington,2

Joseph McClay,1 Jonathan Mill,1 Judy Martin,3Antony Braithwaite,4 Richie Poulton,3

SERT: ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

847 hombres de una población total de 1300 estudiantes neozelandeses (multicultural)

Determinación genética de diferentes alelos de SERT (l-l; l-x; x-x)

Sometidos a escalas de eventos estressantes entre 21 y 27 años

2 alelos largos (32%): no depresión post stress

2 alelos cortos o mixtos (68%): si depresión post stress Science, 2003

PREDICTORES DE DEPRESIÓN MAYORGenéticos: Transportador de 5-HT (n: 549, ADN de células bucales)

9Mujeres alelo

8

7

6

5

4

3

1

Sin Eventosestresantes

corto-corto

Hombres alelocorto-corto

Mujeres alelocorto-largo

Hombres alelocorto-largo

Con Eventos estresantesel mes anterior

Epigenéticos: Estudio de cambios heredables en la función génicaque se producen sin un cambio en la secuencia del ADN

Kendler, y col.:“The interaction of stressful life…” Arch G Psychiatry, 2005; 62: 529-535

PREDICTORES DE DEPRESIÓN MAYORHT (n: 549, ADN de células bucales)

Mujeres alelocorto-corto

Hombres alelocorto-corto

Mujeres alelocorto-largo

Hombres alelocorto-largo

ventos estresantesel mes anterior

s heredables en la función génicabio en la secuencia del ADN

K ol.:“The interaction of stressful life…” Arch G Psychiatry, 2005; 62: 529-535

RESUMEN ESTUDIOS SERTCasi el 70% de la población nace con gen SERT de alelos

cortos o mixtosEl SERT hipofuncionante predispone a la depresión El SERT hipofuncionante se observa en varias patologías con

síntomatología depresivaLa transcripción del SERT se vincula a factores gonadales y

esteroideos El SERT hipofuncionante es predictor de pobre respuesta a

IRSS Mutación del gen MAO-A en varones impulsivos violentos

con CI bajo Brunner, 95Alteraciones en la codificacón de triptofano-hidroxilasa

(hipotono 5-HT) en impulsivos suicidas violentos Nielson, 98

Polimorfismo del 5-HT1B Lappalainen, 98Baja actividad del alelo de la COMT correlaciona con violencia

Siever, oo