Nuevas modalidades de tratamiento en NAC Dr. Alejandro J. VidelaServicio de NeumonologíaDepartamento de Medicina InternaHospital Universitario Austral

Tópicos a presentar

Tratamiento basado en guias como estandar de tratamiento

Estrategias para acortar la duracion del tratamiento

Tratamiento basado en determinaciones rapidas

¿Cuál es el estandar de tratamiento de la NAC? Combinación de dos antibióticos

incluyendo un macrólido en neumonia grave

Inicio precoz del tratamiento antibiotico Uso de indices pronosticos de gravedad

para decidir el manejo Uso de guias de practica clinica

El tratamiento combinado con macrolidos se asocia a menor mortalidad en pacientes ventilados con NAC

Estudio de cohorte prospectivo multicentrico de 27 UCI de 9 paises N = 218 pacientes en ARM y NAC al ingreso

75% con sepsis 48% con diagnostico microbiologico

37% mortalidad en UCI 19% monoterapia, 80% tratamiento combinado 45% tratamiento acorde a la guia IDSA/ATS 2007 Mayor mortalidad en mayor edad (58,6 vs. 63,4 años) y mayor

valor de SAPS II al ingreso

Martin-Loeches et al, Intensive Care Med 2010 36: 612

El tratamiento combinado con macrolidos se asocia a menor mortalidad en pacientes ventilados con NAC

Menor mortalidad en los pacientes que recibieron macrolidos comparados con fluoroquinolonas (HR 0,48 IC 95% 0,20 – 0,95, p = 0,03)

Martin-Loeches et al, Intensive Care Med 2010 36: 612

Meta-analisis del uso de macrolidos y asociacion con mortalidad por NAC en pacientes internados

Inclusion de 23 estudios, n = 137 574 El uso de macrolidos se asocio de forma estadisticamente

significativa con reduccion de la mortalidad 3.7% vs 6.5%; RR, 0.78; IC 95% 0.64–0.95; P =0 .01; I2 = 85%.

No se apreció beneficio de mortalidad en el subanalisis de ECA 4.6% vs 4.1%; RR, 1.13; IC 95% 0,65- 1,98 p = 0,66; I2 = 0%

No se apreció beneficio al comparar distintos esquemas acordes a guias Macrolidos + beta lactamicos 5.3% vs quinolonas y

fluoroquinolones, 5.8% ; RR, 1.17; IC 95% 0.91–1.50; P =0 .22; I2 = 43%).

Asadi et al CID 2012:55

El tratamiento acorde a Guías disminuye la mortalidad hospitalaria y la duración de la internación en NAC

Estudio de cohorte retrospectivo sobre una base de datos de una red de 113 hospitales de comunidad en un solo pais

N = 54 619 pacientes internados (no UCI) Edad media 70,8 y 71,2 años, 55 y 53% sexo femenino 77 y 66% en nivel PSI IV y V Comorbilidades entre el 30 y el 21% de los pacientes

35 477 (65%) con tratamiento acorde a guias ATS 2001 y IDSA/ATS 2007 En el analisis ajustado a severidad de enfermedad y otros factores de confusion, el

tratamiento inicial acorde a guias se asoció a menor presencia de Mortalidad hospitalaria OR 0,7 (IC 95% 0,63- 0,77) Sepsis (OR, 0.83; IC 95% 0.72-0.96), Falla renal (OR, 0.79; 95% CI, 0.67-0.94) Disminucion significativa de estadia hospitalaria y terapia EV (P.001).

Mc Cabe et al Arch Intern Med. 2009;169:1525

Mortalidad cruda según adherencia a la guia 2007 (n = 54619, 113 hospitales de EE.UU.)

Mc Cabe et al, Arch Intern Med. 2009;169:1525

Tiempo a la mejoria según adherencia a la guia 2007 (n = 1649 > 65 años, internacional)

Arnold et al, Arch Intern Med. 2009;169:1515

Las publicaciones sobre guias han aumentado recientemente

Luna y Niederman Semin Respir Crit Care Med 2012: 33: 298

Pro y contras de las guias de práctica clínica Sintetizan grandes

volumenes de informacion

Se basan en revisiones extensivas de la literatura y son fuentes de referencia

Permiten iniciar tratamientos uniformes y restringen el error individual

Inducen una medicina de recetas prefabricadas

Limitan la libertad de los medicos

Se pueden utilizar como leyes de carácter punitivos

Mandell ATS Meeting 2005

¿Deberiamos disponer de tantas guias? Pueden existir diferencias locales en etiologia

Sin embargo la etiologia se parece mucho entre la mayoria de los estudios

Pueden existir diferencias locales en disponibilidad de antibioticos

La estructura del sistema de salud puede variar entre paises y modificar la forma de manejar la enfermedad

Varia la informacion disponible y la forma de valorarla

Forma de desarrollo de la guiaRegion Organizacion Año Proceso Metodologia de

desarrolloGubernamental

Escocia SIGN 2002 No especificado No explicitada si

Argentina AAMR, SADI, SATI, SADEBAC, AAM, SAV, SAM

2004 Comité de expertos Explicitada no

Latinoamerica ALAT 2004 Comité de expertos No explicitada no

Europa ERS, ESCMID 2005 Comité de expertos No explicitada no

España SEPAR 2005 Comité de expertos No explicitada no

E.E.U.U. IDSAATS

2007 Comité de expertos, especialistas

Explicitada no

E.E.U.U. ACEP 2009 Comité de expertos Explicitada no

Reino Unido BTS, RCPL, RCGP, BGS, BIS, BSAC, GPAG, HPA, ICAS, SAM

2009 Comité de expertos especialistas y generalistas

Explicitada si

Paciente ambulatorio sin factores de riesgo

1a opcion 2a opcionERS Amoxicilina Co-amoxiclav

Tetraciclinas MacrolidosLevofloxaMoxifloxa

AAMR Amoxicilina MacrolidosDoxiciclina

CTS/CIDSA Macrolido DoxiciclinaIDSA Doxicilina

MacrolidoFluoroquinolona

BTS Amoxicilina MacrolidosALAT Macrolido Fluoroquinolona

TelitromicinaATS Macrolido DoxiciclinaSEPAR Telitromicina/moxifloxacina Macrolidos

Barreras para el pase a via oral Objetivo: evaluar si se aplican estrategias

para el pase a via oral Cohorte multicentrica prospectiva ( n = 149

NAC hospitalizadas) y 97 médicos a cargo71 % mujeresEdad media 67 añosCURB-65 > 2 23%

Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123

Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123

Barreras para el pase a via oral

46% podian ser pasados a via oral al dia 3 40% efectivamente pasados a via oral Causas:

Errores teoricos (55%)Consideraciones practicas (28%)Factores organizacionales (28%)Desconocimiento de las guias de tratamiento

(94%)

Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123

Una intervención para dirigir el manejo de antibióticos se asoció a menor duración de tratamiento de la NAC en ptes internados Estudio pre y post intervencion en un solo centro Educacion y retroalimentacion prospectiva sobre la eleccion de antibioticos y

duracion del tratamiento Obejtivo primario: duración del tratamiento antibiótico en dos períodos de

tiempo N = 62 preintervencion, n = 65 postintervencion La mediana de dias de tratamiento disminuyo de 10 a 7 dias (p = 0,001) con

148 dias menos de antibioticos LA mediana de dias de internacion fue similar pre y postintervencion Aunque la identificacion de un patogeno fue menos frecuente en el periodo

post interevencion, se ajusto mas frecuentemente el tratamiento en ese periodo.(67% vs 19%).

Menor frecuencia de reinternaciones post intervencion

Avdic et al CID 2012:54

Un camino critico de 3 componentes se asoció a disminución de estadía hospitalaria y duración de antibióticos EV

Estudio aleatorizado de un camino critco incluyendo movilizacion precoz y uso de criterios objetivos para decidir el paso a via oral y el alta

N = 401 pacientes Mediana de estadia : 3,9 dias en el grupo de intervencion y 6 en el de

cuidado habitual (Diferencia – 2,1 dias, IC 95% -2,7 a -1,7 , p = 0,01) Mediana de duracion de tratamiento antibiotico: 2 vs 4 dias

(diferencia,−2.0 dias; IC95% CI, −2.0 a −1.0; P.001). Reacciones adversas: 4,5 vs. 15,9% (p = 0,01) No hubo diferencias en reinternaciones, mortalidad y satisfaccion de

los pacientes con la atención.

Catarrala et al, Arch Intern Med. 2012;172(12):922-928.

La falta de seguimiento de las Guias tiene mas impacto en la NAC que en la NAC-S

Cohorte retrospectiva n =3295 adultos internados en un solo centro de Canada entre 1997 and 2008.

83% casos de NAC y 17% de NAC-S Mayor frecuencia de patogenos multiresistentes en NAC-S que en NAC Mayor mortalidad a 30 dias de NAC-s (12%) vs. NAC (7%) Mayor necesidad de ARM de NAC-S (14%) vs. NAC (10%) Menor mortalidad en pacientes con NAC con tratamiento acorde a

guias (6 vs 10%) Sin diferencias de mortalidad en NAC-S con tratamiento acorde a guias

(17 vs. 12%) Mayor mortalidad en NAC-S no efectiva ante la microbiologia (18 vs.

9%)

Grenier et al, J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1617

Utilidad del antigeno neumococcico en NAC Objetivo: evaluar utilidad del uso del ag neumococcico Cohorte prospectiva de un solo centro (n = 474

hospitalizados) 66% varones, edad media 65 años 70% con comorbilidades 21% con CURB-65 ≥ 3

Patrón oro: aislamiento de neumococo en sangre o liquido pleural

(definitivo) Aislamiento en esputo (probable)

Sorde et al, Arch Intern Med 2011; 171: 166

Utilidad del antigeno neumococcico en NAC Deteccion de neumococo en 171 casos ( 36%) Deteccion solo por Ag urinario en 75 (43%) Restriccion del tratamiento en 41

Sorde et al, Arch Intern Med 2011; 171: 166

Utilidad del tratamiento guiado por antigenos en NAC hospitalizados

Estudio aleatorizado abierto comparando tratamiento acorde a guias contra tratamiento guiado por Ag urinario de 2 años de duracion

N = 194, 177 aleatorizados (89/88) El tratamiento orientado

resulto mas costoso disminuyo los efectos adversos (9 vs. 18%) Disminuyo el uso de antibioticos de amplio espectro

No se observaron diferencias en la evolucion clinica Los pacientes en que se iniciaron antibioticos via oral segun los

resultados de Ag presentaron mayor riesgo de recaida clinica (12% vs. 3%)

Falguera et al Thorax 2010;65:101e106

¿Es factible el diagnostico en el sitio de atencion? (Point of care)

Ac en hisopado diagnosticos para influenza, VSR, adenovirus y coronavirus en 25 min

Procalcitonina serica por inmunocromatografia en 30 min

Ag urinario para neumococo y legionella en 20 min

Drancourt et al, Lancet Inf Dis 2013 8: 647

Conclusiones La evidencia indica que el tratamiento

reglado por Guias se asocia a mejor evolucion de pacientes internados

No disponemos de evidencia suficiente del impacto en pacientes de menos gravedad

La evidencia sobre la eleccion del segundo antibiotico (macrolidos vs. quinolonas) es controversial

Conclusiones Estrategias para mejorar la aplicación de

las Guias tienen resultados favorables medibles

Es necesaria mas evidencia sobre la seguridad y la eficacia de esquemas de tratamiento ajustados por el uso de antigenos urinario y metodos diagnosticos rapidos

Muchas gracias por su atención