NUEVOS EQUIPOS: Gestión clínica como herramienta para la relación de los profesionales entre diferentes ámbitos asistenciales Manuel Ollero BaturoneDirector del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Director de la Unidad Clínica de Medicina Interna (UCAMI). 

Gestión clínica como herramienta para la relación de los profesionales entre diferentes ámbitos asistenciales Manuel Ollero BaturoneDirector del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Director de la Unidad Clínica de Medicina Interna (UCAMI). 

Existencia de estrategias explícitas

Existencia de estrategias explícitas

1) ASEGURAR el liderazgo de la Atención Primaria en la atención de los pacientes con enfermedades crónicas reforzando el protagonismo del equipo médico‐enfermero de Atención Familiar y Comunitaria.2) CONSOLIDAR el modelo de Atención Compartida entre Atención Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integración socio‐sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crónicos de salud.4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestión clínica.5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud.6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crónica.7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento.

GESTION

CLNICA

GESTION CLINICAPapel DirectivoEstimula la competencia internaOrientado a eficienciaGestiona resultados parcialesActividad/efectividadGestión de recursosNecesita :Necesita :Espacio organizativo: UNIDADCLINICAAutonomía de gestiónSistemas de Información Vinculación a incentivosInterestamentalidad

GESTION POR PROCESOSPapel profesionalEstimula la cooperaciónOrientado a Eficacia y EfectividadGestiona resultados finalesDefine "como": Normas de CalidadGarantiza continuidad asistencialNecesita:Necesita:Espacio organizativo: GRUPO DE MEJORAAcceso a Evidencia CientíficaComunicación /ConectividadSistemas de InformaciónVinculación a incentivos

GESTION POR PROCESOS INTEGRALES: GPI

PAIs: PAIs: Instrumento para identificar fórmulas para reordenar los servicios.

GestiGestióón cln clíínica: nica: facilita la organización de los servicios para adecuarlos a las necesidades detectadas

GESTION DE CALIDAD TOTAL

64 Procesos Asistenciales Integrados.

28 Vinculados directamente a la cronicidad[ [

Estructura Básica de la Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados

DefiniciónCriterios de inclusión y de exclusión, 

Situaciones que no aborda el Proceso ySalidas del mismoCriterios de ofertaNormas de calidad Población diana Sistema de información y registroIndicadoresBibliografía

Perspectiva multidisciplinaria de los equipos de desarrollo y equipos de implantación 

Perspectiva multidisciplinaria de los equipos de desarrollo y equipos de implantación 

Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad 

Total pacientes pluripatológicos identificados en Andalucía: 97.195. El 8,63 % de los > 65 años de edad 

UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA SSPAUNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA SSPA

Contratos programas y acuerdos de gestión.  

Contratos programas y acuerdos de gestión.  

Acuerdos inter‐niveles. Autonomía creciente en 

base a la acreditación y resultados. 

Acuerdos inter‐niveles. Autonomía creciente en 

base a la acreditación y resultados. 

Estructura jerárquica vertical:Estructura jerárquica vertical:

Elementos de estructura en redElementos de estructura en red

Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del RocíoContrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío

Accesibilidad:

‐ Establecer los protocolos y circuitos necesarios para la solicitud de  todas las Pruebas diagnósticas  directamente desde las consultas de AP, en base a los PAIs. Puesta en marcha, seguimiento y evaluación.

‐ Apertura del 100% de las agendas, disminución de citas diferidas, cumplimiento del protocolo sobre 1º consultas y revisiones, asignación directa de citas para interconsultascon otras especialidades desde las consultas externas y Servicios de Urgencia, tiempos de respuesta.

‐ Favorecer el acceso a consultas de alta resolución con demora no superior a una semana de pacientes complejos.

‐ Circuitos para garantizar la  atención de pacientes complejos tras el alta hospitalaria

‐ Análisis de reingresos o asistencias urgentes hospitalarias repetidas de los pacientes con patologías crónicas. 

Accesibilidad:

‐ Establecer los protocolos y circuitos necesarios para la solicitud de  todas las Pruebas diagnósticas  directamente desde las consultas de AP, en base a los PAIs. Puesta en marcha, seguimiento y evaluación.

‐ Apertura del 100% de las agendas, disminución de citas diferidas, cumplimiento del protocolo sobre 1º consultas y revisiones, asignación directa de citas para interconsultascon otras especialidades desde las consultas externas y Servicios de Urgencia, tiempos de respuesta.

‐ Favorecer el acceso a consultas de alta resolución con demora no superior a una semana de pacientes complejos.

‐ Circuitos para garantizar la  atención de pacientes complejos tras el alta hospitalaria

‐ Análisis de reingresos o asistencias urgentes hospitalarias repetidas de los pacientes con patologías crónicas. 

Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del RocíoContrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío

Continuidad Asistencial I:

‐ De derivaciones desde las UGCs de Atención Primaria en base a los estándares por especialidad hospitalaria. Control y Seguimiento.

‐ Análisis de la calidad y la pertinencia de las derivaciones desde las UGCs de Atención Primaria a las consultas externas hospitalarias.

‐ Facultativo de referencia en las UGCs hospitalarias con mayor demanda de derivaciones desde A P (Medicina Interna, Aparato Locomotor, Oftalmología,…) para cada UGC de A P.

‐ Facilitar acceso directo con facultativo de referencia vía telefónica.

‐ Posibilidad de ingresos programados directos de pacientes complejos.

Continuidad Asistencial I:

‐ De derivaciones desde las UGCs de Atención Primaria en base a los estándares por especialidad hospitalaria. Control y Seguimiento.

‐ Análisis de la calidad y la pertinencia de las derivaciones desde las UGCs de Atención Primaria a las consultas externas hospitalarias.

‐ Facultativo de referencia en las UGCs hospitalarias con mayor demanda de derivaciones desde A P (Medicina Interna, Aparato Locomotor, Oftalmología,…) para cada UGC de A P.

‐ Facilitar acceso directo con facultativo de referencia vía telefónica.

‐ Posibilidad de ingresos programados directos de pacientes complejos.

Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del RocíoContrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío

Continuidad Asistencial II:

‐ Consultorías y Sesiones Clínicas, en ambos sentidos, entre los profesionales de A P y A Hospitalaria, presenciales, a través de vías telefónicas o formatos online (especificando nº de sesiones al año).

‐ Formación conjunta, organizada en uno y otro nivel, de aquellos aspectos en la atención a los pacientes que se identifiquen como prioridad.

‐ Trabajo conjunto con cuidadoras familiares para que conozcan los aspectos fundamentales del estado clínico del paciente, los diferentes circuitos y vías de comunicación con los profesionales referentes de Atención Primaria y dentro del Hospital.

Continuidad Asistencial II:

‐ Consultorías y Sesiones Clínicas, en ambos sentidos, entre los profesionales de A P y A Hospitalaria, presenciales, a través de vías telefónicas o formatos online (especificando nº de sesiones al año).

‐ Formación conjunta, organizada en uno y otro nivel, de aquellos aspectos en la atención a los pacientes que se identifiquen como prioridad.

‐ Trabajo conjunto con cuidadoras familiares para que conozcan los aspectos fundamentales del estado clínico del paciente, los diferentes circuitos y vías de comunicación con los profesionales referentes de Atención Primaria y dentro del Hospital.

Contrato Programa 2012 Hospital Virgen del RocíoContrato Programa 2012 Hospital Virgen del Rocío

Farmacia:

‐ Prescripción farmacéutica con objetivos comunes y compartidos entre las UGCsde ambos niveles asistenciales.

‐ Seguimiento de indicadores de calidad y de adecuación de la prescripción en las UGCs de ambos niveles asistenciales.

Sistemas de Información:

‐ Información clínica compartida entre los profesionales de las UGCs de uno y otro nivel, a través de la Historia única digital de salud (desde Hospitalización, Consultas externas y Urgencias).

‐ Uso de receta XXI desde las UGCs prescriptoras del Hospital (Consultas externas, Urgencias y Altas de hospitalización), que lo tenga implantado.

Farmacia:

‐ Prescripción farmacéutica con objetivos comunes y compartidos entre las UGCsde ambos niveles asistenciales.

‐ Seguimiento de indicadores de calidad y de adecuación de la prescripción en las UGCs de ambos niveles asistenciales.

Sistemas de Información:

‐ Información clínica compartida entre los profesionales de las UGCs de uno y otro nivel, a través de la Historia única digital de salud (desde Hospitalización, Consultas externas y Urgencias).

‐ Uso de receta XXI desde las UGCs prescriptoras del Hospital (Consultas externas, Urgencias y Altas de hospitalización), que lo tenga implantado.

INSTRUCCIÓNES EN EL SSPA 2012

Propuesta de realizar acuerdos entre UGCs de Primaria y Hospitalaria

Firmados por Directores UGC, no por Direcciones de Hospital ni distritos

Que incluyan Objetivos  de 

Continuidad asistencial 

Uso Adecuado del Medicamento

Objetivos vinculados a incentivos en  ambas UGC.

Incorporación progresiva de las UGCs

Propuesta de realizar acuerdos entre UGCs de Primaria y Hospitalaria

Firmados por Directores UGC, no por Direcciones de Hospital ni distritos

Que incluyan Objetivos  de 

Continuidad asistencial 

Uso Adecuado del Medicamento

Objetivos vinculados a incentivos en  ambas UGC.

Incorporación progresiva de las UGCs

UCAUCAMIMI

UCA:Continuidad AsistencialMI:Medicina Interna

MI:Medicina Integral

UNIDAD CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA (UCAMI)

UNIDAD CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA (UCAMI)

LA UNIDAD CLINICA DE MEDICINA INTERNA (UCAMI)

UCAUCAMIMI

40 Facultativos

85 Enfermeras

70 Auxiliares de enfermería

10 Administrativas

5 Celadores

+ 26  Médicos residentes

238 profesionales238 profesionales

Cohesión equipos multidisciplinariosCohesión equipos multidisciplinarios

1. Una misión y una visión. Un proyecto definido. 

2. Integración médicos‐enfermería. 

3. Gestión participativa. 

• Consejo dirección.

• Grupos de calidad trasversales

• Plenarios. 

4. Acuerdos de gestión. Objetivos  individualizados

Proyectos prioritariosModelo  de  atención  compartida  con  Atención Primaria.Modelo  de  atención  compartida  en  el  ámbito hospitalario. Espacio socio‐sanitario. Potenciar la implicación de todos los profesionales en la lucha contra la enfermedad vascular.Impulsar  las  líneas  de  atención  a  pacientes  con enfermedades sistémicas y minoritarias.Disminución de la variabilidad de la práctica clínica. 

Grupos de calidad.Grupos de calidad.

Seguridad clínica: Responsable: Antonio Navarro Rodríguez. Miembros: Pilar Limpo de la Iglesia, Manuel García Gutierrez, Carmen Peinado, Jesús Vida Blanca, Mª Angeles Martín Barrera, Francisco Hermosín Zambrano, Verónica Alfaro Lara, Trinidad Cano Rodríguez, Esperanza Jiménez Sequera, Sonia Gutierrez Rivero, Pilar Samariego

Seguridad clínica: Responsable: Antonio Navarro Rodríguez. Miembros: Pilar Limpo de la Iglesia, Manuel García Gutierrez, Carmen Peinado, Jesús Vida Blanca, Mª Angeles Martín Barrera, Francisco Hermosín Zambrano, Verónica Alfaro Lara, Trinidad Cano Rodríguez, Esperanza Jiménez Sequera, Sonia Gutierrez Rivero, Pilar Samariego

Integración hospitalaria:Responsable: Dolores Nieto Martín (FEA). Miembros: Manuela Guerrero Rodríguez, Juana Cumbres Rincón, Victoria Corbacho Durán, Manuel R. Gómez Hoyo, Magdalena Díaz Benavente, Yolanda López, Julián Garrido Nieto, Mª Pilar Ortiz Rubio, Ovidio Muñiz Grijalvo, Mª Jesús Castillo Palma, Armando Sánchez Quijano, Angela Romero Muñoz, Román Asencio, Laura Rivero.

Integración hospitalaria:Responsable: Dolores Nieto Martín (FEA). Miembros: Manuela Guerrero Rodríguez, Juana Cumbres Rincón, Victoria Corbacho Durán, Manuel R. Gómez Hoyo, Magdalena Díaz Benavente, Yolanda López, Julián Garrido Nieto, Mª Pilar Ortiz Rubio, Ovidio Muñiz Grijalvo, Mª Jesús Castillo Palma, Armando Sánchez Quijano, Angela Romero Muñoz, Román Asencio, Laura Rivero.

Atención y participación ciudadana:Responsable: Juan Manuel Blanco Hidalgo.Martín, SagraMiembros: Rocío Solís López, Estrella Valero Aliaga, Isabel Sánchez Berna, Francisca Sánchez rio Martín Matute, Miguel Ángel Díaz Torres, Mª del Val Martín Sanz, Rocío Reinoso Martínez.

Atención y participación ciudadana:Responsable: Juan Manuel Blanco Hidalgo.Martín, SagraMiembros: Rocío Solís López, Estrella Valero Aliaga, Isabel Sánchez Berna, Francisca Sánchez rio Martín Matute, Miguel Ángel Díaz Torres, Mª del Val Martín Sanz, Rocío Reinoso Martínez.

Atención Continuada:Responsable: Jose Manuel Lopez Chozas (FEA). Miembros: Nieves Ramirez, José Antonio Cuello, Encarnación Pamies, Mª José Rial y Antonio Vallejo Vaz, Luis Gómez Morales. 

Atención Continuada:Responsable: Jose Manuel Lopez Chozas (FEA). Miembros: Nieves Ramirez, José Antonio Cuello, Encarnación Pamies, Mª José Rial y Antonio Vallejo Vaz, Luis Gómez Morales. 

Gestión del conocimiento y promoción profesional: Responsable: Maria Luisa Miranda Guisado (Jefe Clínico).Miembros: José Antonio Cuello, Magdalena Díaz, Juan Manuel Melero Bellido, Mª JoséRial, José Villar Ortiz, Juan Manuel Blanco Hidalgo, Carmen Toquero, Carmen Fernández González.

Gestión del conocimiento y promoción profesional: Responsable: Maria Luisa Miranda Guisado (Jefe Clínico).Miembros: José Antonio Cuello, Magdalena Díaz, Juan Manuel Melero Bellido, Mª JoséRial, José Villar Ortiz, Juan Manuel Blanco Hidalgo, Carmen Toquero, Carmen Fernández González.

Promoción de Salud:

Responsable: Trinidad Cano Rodriguez (supervisora). Miembros: Rocío León Jiménez, Mercedes Enterría Marín, Manuela Flores Blanco, Rocío Arahal, Isabel Ruiz Leal, Rocío Medina Cruz, Manuel Rincón Gómez, Rocío Arregui.

Promoción de Salud:

Responsable: Trinidad Cano Rodriguez (supervisora). Miembros: Rocío León Jiménez, Mercedes Enterría Marín, Manuela Flores Blanco, Rocío Arahal, Isabel Ruiz Leal, Rocío Medina Cruz, Manuel Rincón Gómez, Rocío Arregui.

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Alianzas estratégicas y acuerdos hospitalarios

Alianzas estratégicas y acuerdos hospitalarios

► Integración de los Equipos de Soporte Domiciliario.

Incorporación fundacional a UCAMI de Hospitalización Domiciliaria

► Creación de la Hospitalización de Cuidados Paliativos y Soporte Enfermedades Avanzadas

Acuerdos: UCAMI – Servicio de Oncología.

► Equipo de soporte intrahospitalarios. Integrar cartera de servicios MI, Paliativos, Geriatría. Co-manejo

► Unidad de Estabilización Clínica. Acuerdos UCAMI – Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias.

Sectorización y PersonalizaciónSectorización y Personalización

Internista de referencia► Internista

responsable cartera de Servicio

► 26 ZBS(100 %)

► 25.000 habitantes/ internista

► Población 550.502

UCAUCAMIMI

Adaptar la organización al paciente.Adaptar la organización al paciente.

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EyR_UPP.pdf

► Simultanear diariamente Cama/Unidad de día.

► Reforzar la autonomía del profesional. Potenciar la continuidad en la relación médico-

paciente

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Acuerdos interniveles. Estrategias de Cuidados. 

Acuerdos interniveles. Estrategias de Cuidados. 

Sesiones conjuntas multidisciplinarias en Atención Primaria.

Sesiones  de gestión de casos con las enfermeras de la Unidad de día.

Actividades de formación conjunta. Cursos de Pacientes Pluripatológicos, Vía subcutánea, Cuidados Paliativos.

Rotaciones en Unidades Especiales. 

Solicitud de proyectos de investigación. 

Desarrollo de las aulas de la Escuela de Pacientes. 

Cuidadoras como objetivo terapéutico

““APRENDER A CUIDAR, APRENDER A CUIDARSEAPRENDER A CUIDAR, APRENDER A CUIDARSE””

Formación de formadoresFormación de formadoresTalleres a cuidadoresTalleres a cuidadores

TALLERES IMPARTIDOSSignos y síntomas de alerta en 

domicilio.Manejo de inhaladores.Educación en diabetes.Movilización, dieta, higiene.Insuficiencia cardiaca.EPOC

TALLERES IMPARTIDOSSignos y síntomas de alerta en 

domicilio.Manejo de inhaladores.Educación en diabetes.Movilización, dieta, higiene.Insuficiencia cardiaca.EPOC

Aula de cuidadores, Aula de Cuidados Paliativos,  Aula de Enfermedad Vascular.Aula de cuidadores, Aula de Cuidados 

Paliativos,  Aula de Enfermedad Vascular.

Orientación a resultados y detección de áreas de mejora

Orientación a resultados y detección de áreas de mejora

Orientación a resultados y detección de áreas de mejora

Orientación a resultados y detección de áreas de mejora

Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna: UCAMI.  Hospital Universitario «Virgen del Rocío». 

Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna: UCAMI.  Hospital Universitario «Virgen del Rocío».