Nutrición en el Adulto Mayor para curso

Nutrición en el Adulto MayorNutrición en el Adulto Mayor

José Francisco Parodi GarcíaMédico Geriatra

José Francisco Parodi3

Marco LegalMarco Legal “en materia de nutrición y alimentación, se ha

detectado como problema principal de los adultos mayores el mantener hábitos alimenticios y nutricionales poco saludables, aparte de la insuficiente dieta-calórico-proteica que afecta en mayor medida a los que viven en situación de pobreza. No se conoce con exactitud la magnitud de la población adulta mayor (AM) que padece desnutrición y malnutrición”[i]

[i] Lineamientos de Política para la Personas Adultas Mayores. Diario El Peruano. 3 de Julio del 2000, pag 189672.


Importancia de la NutriciónImportancia de la Nutrición

Modula el envejecimiento Sustrato de enfermedades crónicas Determinante para la longevidad Frecuente desnutrición en personas mayores


Déficit en. Puede asociarse...

ProteínasMala cicatrización de heridas, úlceras de presión, afectación inmunológica, atrofia y debilidad muscular

Ingesta calórica Atrofia y debilidad muscular

Vitamina D Ostoporosis debilidad muscular.

Folato Anemia macrocítica, deterioro cognitivo.

Vitamina CMala cicatrización de heridas, equimosis. Enf cardiovascular?, Cáncer?

Vitamina B6 Neuropatía periférica, confusión, encefalopatía.

Vitamina B12Anemia macrocítica, confusión, ataxia, alteración de la propiocepción.

Vitamina B1

(tiamina)Beri-beri, Wernicke.

Vitamina B3

(Niacina)Pelagra, demencia.

Acido Pantoténico Degeneración mielínica.

Vitamina EDegeneración espinocerebelosa; axonopatía periférica, Demencia?. Cáncer?.

Hierro Anemia microcítica, debilidad.

Zinc Disminución del apetito, mala cicatrización, disgeusia.

Calcio Osteoporosis, aumento del riesgo de fracturas.


EpidemiologíaEpidemiologíaun 5% de los AM aparentemente sanos

en la comunidad pueden presentar malnutrición calórico-proteica cualquiera que sea el instrumento de valoración utilizado, y que estos mayoritariamente constituirían la población de futuros hospitalizados[i] [i] Alix E, Constants T. Epidemiología de la malnutrición proteicoenergética en los ancianos. Año Gerontológico (Vol 12). Glosa Editores. Barcelona, 1999; pags 37-55.


EpidemiologíaEpidemiología17 – 44% de AM con problemas

médicosel 30 – 65% de aquellos con patología

quirúrgica.50 – 80% de los ingresados en una

residencia presentaron un problema de malnutrición.[i] [i] Sullivan DH. The role of nutrition in increase morbilidity an mortality. Clin Geriatr Med. 1995; 11: 661-674.


EpidemiologíaEpidemiología Hospitalizados: prevalencia de desnutrición

hasta un 65%. Reconociendo que tras periodos de

hospitalización mayores a 2 semanas, hasta ¾ partes de los AM que tenían parámetros nutricionales normales a su ingreso experimentan un deterioro de los mismos [i],[ii]

. [i] Weinster RL, Hunkler EM, Krumdieck CL, Butterworth CE. Hospital malnutrition: a prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979; 32: 418-26.[ii] Agradi E, et al. Hospital Malnutrition: Incidence and prospective evaluation of general medical patiens during hospitalization. Acta Vitaminol Enzymol 1984; 6: 235-42.


EpidemiologíaEpidemiología EEUU. Sólo se realizó un diagnostico de

nutrición en el 52% de pacientes que ingresaron al hospital con un peso igual o inferior a 45,4 Kg y otros criterios antropométricos de malnutrición, además en más del 75% de los casos no se hicieron recomendaciones al respecto al alta.[iii]

– [iii] Manson A. Shea S. Malnutrition in elderly ambulatory medical patients. Am J PublicHealth 1991; 81:1195-97.


Epidemiología En el PerúEpidemiología En el Perú

12 y el 25% de AM presentaron déficit y bajo peso.

– Pajuelo J. Situación Nutricional del Geronte en el Perú. IX Congreso nacional de Medicina Interna. Lima 1996.

prevalencia de malnutrición proteíno- calórica de 36%. Obesidad fue de 42%.

– Sandoval L, Varela L. Evaluación del estado nutricional de pacientes adultos mayores ambulatorios. Rev Med Herd 1998 9 (3):104-7.

21.1% de malnutrición entre pacientes del Programa de Visita Domic., dependientes para AVD.

– Parodi JF. Estudio del cuidador del paciente Adulto Mayor en el Centro Geriátrico Naval. Tesis para optar el título de Especialista en Geriatría. 2000.


1

4768

25

0

50

100

N : 150

IMC

Adelgazado Normal Sobrepeso Obesidad

10239

0

100

200

N : 150

ICC

Normal

Anormal

8358

0

50

100

N : 150

CA

Normal

Anormal


Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (1)


Cambios en el modo de vidaCambios en el modo de vida Pluripatología Polifarmacia Disminución de la actividad física y ejercicio.Hábitos como el tabaquismo y alcoholismo.


CLASE FÁRMACO NUTRIENTE AFECTADO

Antiácidos Bicarbonato SódicoHidróxido de Aluminio

Folato, fosfato, calcio, cobre.

Anticonvulsivantes Fenitoína, fenobarbital, primidona, Ac. Valproico.

Ac. Fólico, Vitamina D, K, carnitina.

Antibióticos Tetraciclina.Gentamicina.Neomicina.Trimetropin.Isoniazida.

Calcio.K, Mg.Grasa, nitrógeno.Folato.Vit B6, D, niacina.

Antinflamatorios Sulfasalacina.Colchicina.Corticoides.

Aspirina

Folato.Grasa, Vit B12.

Vitamina D, Calcio.Ac. Ascórbico.

Antineoplásicos Metrotexato.Cisplatino.

Folato, Ca.Mg.

Anticoagulantes Warfarina Vitamina K.

Antihipertensivos Hidralazina. Vit B6.

Diuréticos Tiazidas.Furosemida.Triamtirene

K, Mg.K, Ca, Mg.Folato.

Antisecretores Gástricos Cimetidina, ranitidina.Omeprazol

B12. Ca, K, folato.

Vit. B12, Ca, folato, Ca, Zn.

Hipolipemiantes Colestiramina.Colestipol.

Grasa.Vit. K, A, B12, folatos.

Laxantes Aceites minerales, fenoftaleína.Senósidos.

Carotenos, retinol, Vit. D y K.Grasa, K, Ca.

Psiquiátricos Clorpromacina. Riboflavina.




Cambios fisiológicos en el AM Cambios metabólicos.

Cambios Gastrointestinales.

Cambios en órganos de los sentidos.

Cambios respiratorios.

Cambios renales.

Cambios en composición corporal.


Boca Disminuye el olfato y gusto.Menor potencia masticadora.Atrofia de papilas gustativas.Pérdida de piezas dentarias.Boca seca, con dificultad para masticación, formación del bolo y deglusión.Esófago Menor tono del esfínter esofágico superior.Retraso en la relajación tras deglusión.Incrementos en la presión de contracción faríngea.

Estómago Algunos refieren que no existe atrofia gástrica fisiológica, la secreción gástrica es normal. Otros mencionan alteración del medio ácido.Aumenta el tiempo de vaciamiento para líquidos, no para sólidos.

Intestino Delgado. Probable disminución de la absorción de calcio.Disminución en la concentración de receptores para vitamina D.

Motilidad Gastrointestinal. Retraso del tránsito intestinal.Mayor sensibilidad a hormona tiroidea.

Organos sensoriales. Deterioro de visión y audición.Atrofia de receptores olfatorios.Interferencia de relaciones sociales durante la ingesta.

Función respiratoria. Disminución de la capacidad respiratoria.Limitación de actividades con disminución del gasto calórico.

Función Renal. Disminución en la capacidad de concentración urinaria.Requiere mayor cantidad de agua para evitar uremia.

Modificado de Cuesta & Matía[i] [i] Cuesta F, Matía P. Requerimientos Energéticos y de macronutrientes en el anciano. Clínicas Geriátricas XV 1999; pag 62.


SISTEMA INTERRELACIÓN CON NUTRICIÓN

Cambios Metabólicos Aumento de la intolerancia a la glucosa.Rol del Zn en las concentraciones del factor de crecimiento insulina-like I (IGF-I), que a su vez desempeña papel importante en la formación ósea y metabolismo proteico.

Masa muscular Sarcopenia.

Óseo Masa ósea disminuida y su relación con ingesta de Ca, Vit.D y Ac. Ascórbico.[i] [ii], [iii].La hipoalbuminemia como marcador pronóstico en las cirugías de cadera, sus complicaciones y recuperación funcional[iv]

Sistema Inmunitario La síntesis de prostaglandinas y leucotrienos puede verse modificada por distintos nutrientes como la vitamina C, Se, Cu.La producción de citoquinas por los monocitos se afecta en malnutridos. Alteración de IL-2 en desnutridos[v]El déficit de Zn se ha asociado ha asociado con un defecto en el funcionamiento de linfocitos T en AM sanos-

Sistema Nervioso Relación de déficit de vitaminas con manifestaciones neurológicas.

Sistema vascular Aceleración en la pérdida de respuesta de los receptores beta-adrenérgicos con el envejecimiento, ligada a la restricción alimentaria[vi].Envejecimiento se asocia con elevaciones moderadas en los niveles de homocisteína y aumento de factores de riesgo cardiovascular.El metabolismo de la homocisteína intervienen vit B6, B12.

Frecuencia de enfermedades influyentes (caquexia respiratoria, cardíaca).Tejido Adiposo Aumento con la edad y redistribución, concentrándose, fundamentalmente a nivel de abdomen y

caderas.Tendencia a perder grasa subcutánea y aumentar su disposición en áreas más profundas periviscerales.

[i] Utiger RD. The need for more Vitamin D. NEJM 1998;:828-29.

[ii] Falch JA, Mowe M, Bormer T. Low levels of serum ascorbic acid in elderly patients with hip fracture.

[iii] Thomas MK, Lloyd Jones DM, Thedban RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatiens. NEJM 1998; 338: 777-783.

[iv] Van Hoang H, Silverstone FA, Leventer S, Wolf-Klein GP, Foley CJ. The effect of nutritional status on length of stay in elderly hip fracture patients. J Nutr Health & Aging 1998; 2:159-61.

[v] Rosenthal A. Interleukin-2, its receptor and nutrition in older adults: a review. The Journal of Nutrition, Health & Aging. Vol 3, N3 1999.[vi] Kelley GR, Herlihy JT. Food restriction alters the age-related decline en cardiac beta-adrenergic responsiveness. Mech Ageing Dev 1998; 103:1-12.


Determinantes de la composición corporalDeterminantes de la composición corporal

Edad Herencia Nivel de actividad física Patrón alimentario


Dos compartimentos: Masa MagraDos compartimentos: Masa Magra

Tejido libre de grasa Agua, proteínas, minerales Gran actividad fisiológica y metabólica


Masa de GrasaMasa de Grasa

Deposito de capacidad amplia Triglicérido (83%), agua (15%), proteínas (2%)


Composición Corporal y EnvejecimientoComposición Corporal y Envejecimiento

Disminución de la masa celular total Disminución del tejido funcionante Disminución de la proteína corporal total Disminución del agua corporal total Disminución de la densidad ósea


Incremento y redistribución de la masa de grasa

Incremento y redistribución de la masa de grasa

Cambios neuroendocrinos Disminución de la tasa metabólica basal Sedentarismo


Cambios de la masa muscularCambios de la masa muscular

25% del peso total al nacimiento 45% durante la juventud 27% después de los 70 años Causas neuroendocrinas y disminución del nivel

de actividad Perdida de la eficiencia mecánica


¿ Alteraciones del metabolismo proteico ?¿ Alteraciones del metabolismo proteico ? Disminución de la asimilación proteica. Mala absorción relativa de aminoácidos. Renovación proteica 20 – 30% menor que en los

adultos.(1)

Reducción de la disponibilidad de aminoácidos para la síntesis proteica con pobre reutilización de aquellos(2).

Síntesis proteica elevada con recambio metabólico rápido (tendencia al catabolismo).

1 La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11

22 Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.

33 Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res 1990; 326; 279-300.1990; 326; 279-300.


Implicancias metabólicas de la reducción del volumen muscular

Implicancias metabólicas de la reducción del volumen muscular

Reducción de la tasa metabólica basal Reducción de la capacidad aeróbica Resistencia a la insulina / Intolerancia a la

glucosa Merma en la reserva de aminoácidos / glutamina


Agua: cambios con el envejecimientoAgua: cambios con el envejecimiento

Reducción absoluta (volumen total) Reducción relativa (variación porcentual) Menor hidratación de la masa magra Reducción proporcional del intravascular Menor eficacia de los mecanismos de

compensación


Otros cambios bioquímicosOtros cambios bioquímicos

Estabilidad relativa del sodio Disminución del Potasio corporal total Disminución del Calcio corporal total Disminución de Mg corporal total Disminución de Fósforo corporal total Disminución del Nitrógeno corporal total Incremento de las reservas de hierro


Cambios en la masa de grasaCambios en la masa de grasa

Incremento absoluto y relativo Más grasa en las mujeres que en los hombres Redistribución de la grasa. Modelo androide Internalización Disminuye después de los 80 años



Factores que influyen en el Estado Nutricional del AM (3) cambios psicológicos

patrones de conducta y hábitos alimenticios adquiridos por muchos años EnfermedadViudez.Hospitalización larga.Hábitos alimentarios rígidos.Desinterés.Patología del cónyuge o cuidador.Alejamiento de la familia.Pérdida del poder adquisitivo.Incapacidad física.


Funciones Fisiológicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones


MENOR REQUERIMIENTO ENERGÉTICO.Pérdida de masa muscular.Menor actividad

MAYORES REQUERIMIENTOS PROTEICOSMenor tasa de síntesis proteica.

MAYOR NECESIDAD DE FIBRADerivada en las pérdidas en la función motora del tubo digestivo.




MAYOR NECESIDAD DE MICRONUTRIENTESMayor dificultad para la absorción de vitaminas y minerales (ej. Ca y Fe).Pérdida de la función inmunológica, parcialmente corregible con antioxidantes (p. Ej. Zn, Vit. C y E), menor síntesis de vit. D.Peor utilización de los metabolitos de la Vit. D y B.Tendencia a la gastritis atrófica con dificultad para la absorción de B12, ac. Fólico, Fe, Ca, Zn.Pérdida de estrógeno en la mujer con mayores necesidades de Ca y Vit D.




MAYOR NECESIDAD DE AGUAPor reducción en su cuantía a nivel intra y extracelular.Por limitación progresiva del mecanismo de la sed.

TENDENCIA A LIMITAR LA INGESTAPor pérdida en los sentidos olfatorio y del gusto.Por alteración en los neuropéptidos que controlan las sensaciones de apetito y saciedad.Por alteraciones en la boca (dentición y saliva)Por problemas sociales (adquirir alimentos, prepararlos e ingerirlos).


CHANGES IN RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES FOR PERSONS OLDER THAN AGE 50 YEARS

Nutrient (mg) Men, 51-70 y Men, >70 y Women, 51-70 Women, > 70

yChange

Reflected

Calcium (mg) 1200 1200 1200 1200 Increase

Phosphorus (mg)

700 700 700 700 Decrease

Magnesium (mg)

420 420 320 320 Increase

Vitamin D (mug) 10 15 10 15 Increase

Fluoride (mg) 4 4 3 3 New

Thiamin (mg) 1.2 1.2 1.1 1.1 Incr for women

Riboflavin (mg) 1.3 1.3 1.1 1.1 Decrease

Niacin (mg) 16 16 14 14 Increase

Vitamin B6 (mg) 1.7 1.7 1.5 1.5 Decrease

Folate (mug) 400 400 400 400 Increase

Vitamin B12 (mug)

2.4 2.4 2.4 2.4 Increase

Pantothenic acid 5 5 5 5 New

Biotin (mug) 30 30 30 30 New

Choline (mg) 550 550 425 425 New

Vitamin C (mg) 90 90 75 75 Increase

alpha-Tocopherol

15 15 15 15 Increase

Selenium (mug) 55 55 55 55 Decrease for men

Data from Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC, National Academy Press, 1997; Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC, National Academy Press, 1999; and Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC, National Academy Press, 2000.


Fx de Riesgo I:Ingesta inadecuada Fx de Riesgo I:Ingesta inadecuada Depresión. Aislamiento social. Ignorancia nutricional. Pobreza. Anomalías sensoriales (visión, gusto, olfato, etc.) Deficiencias nutricionales. Enfermedades gastrointestinales (disfagia, odinofagia,

angina abdominal, etc.) Deficiencias Motoras (artritis, ictus, insuficiencia

respiratoria o cardíaca, etc.) Alteraciones mentales (Demencia). Dificultad para la masticación. Anorexia debida a la edad (modificada por fármacos,

aumento de la saciedad, cáncer o EPOC).


Fx de Riesgo II:Absorción o utilización inadecuada.

Fx de Riesgo II:Absorción o utilización inadecuada.

Interacciones fármacos/alimentos.Cirugía previa.Enfermedades gastrointestinales.Aclorhidria.Alcoholismo.


Fx de Riesgo III:Incremento de los requerimientos

Fx de Riesgo III:Incremento de los requerimientos

Fiebre.CirugíaHeridas


Medications (fármacos).

Emotional Problems (depresión, ansiedad).

Anorexia nervosa (tardive) and abnormal attitudes to food.

Late life paranoia. (paranoia de las últimas fases de la vida.

Swallowing problems (problemas para deglutir.

Oral Problems.

No money (falta de dinero para comprar comida.

Wandering and other dementia-related behaviours (vagabundeo y otras conductas relacionadas a demencia).

Hyperthyroidism, hyperparathyroidism.

Entry problems (mala absorción).

Eating problems (problemas para comer físicos y cognitivos).

Low-salt, low cholesterol diets (dietas).

Shopping (mala accesibilidad a la comida).

CAUSAS REVERSIBLES DE MALNUTRICÓN EN EL AM.


Valoración Nutricional: Examen ClínicoValoración Nutricional: Examen Clínico

CARA: Facies lunar, despigmentación difusa Dermatitis, seborreica nasolabial

CABELLO :Falta de brillo, despigmentación. Arrancamiento facial, signo de la bandera.

OJOS:Xerosis conjuntival, manchas de Bitol, palpebritis angular

LABIOS:Estomatitis angular, queilosis

LENGUA:Edema, lengua escalaria, atrofia de papilas

DIENTESEsmalte moteado

ENCIASTumefactas, sangrantes


PIEL Xerosis, hiperqueratosis folicular, petequias, equimosis, dermatosis escrotal o vulvar

TEJIDO SUBCUTANEOEdema, escasez de penículo adiposo sistema músculo esquelético engrosamiento de la epífisis, protuberancias parietal y frontal, piernas deformadas.

SISTEMA CARDIOVASCULAREcocardiomegalia, taquicardia

ABDOMENHepatomegalia, ascitis.

SISTEMA NERVIOSOConfusión mental, trastornos psicomotores, dolor a la compresión de la masa muscular

Valoración Nutricional: Examen ClínicoValoración Nutricional: Examen Clínico


PREGUNTAS Puntos

1. He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o la cantidad de alimento que como.

2

2. Tomo menos de 2 comidas al día. 3

3. Como poca fruta, vegetales o productos lácteos. 2

4. Tomo más de 3 vasos de cerveza, licor o vino casi a diario. 2

5. Tengo problemas dentales que me hacen difícil comer. 2

6. No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito. 4

7. Como solo la mayoría de las veces. 1

8. Tomo a diario 3 o más fármacos recetados por mi cuenta. 1

9. Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos 6 meses 2

10. No siempre puedo comprar, cocinar y/o comer por mi mismo por problemas físicos. 2

0-2: estado nutricional bueno. Reevaluar en 6 meses.3-5: estado nutricional moderado. Medidas para mejorar habitos alimentarios y estilo de vida. Reevaluar en 3 meses.> 5: riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico o profesional de salud.

CONOZCA SU SALUD NUTRICIONALFishman P. Detecting malnutrition´s warning signs with simple screening tools. Geriatrics 1994; 49:39-45.


INDICADORES MAYORES INDICADORES MENORES

Pérdida de peso > de 5 Kg Alcoholismo.

Bajo peso/sobrepeso. Deterioro cognitivo.

Cambio del estado funcional. Insuficiencia renal crónica.

Circunferencia muscular del brazo < 10 percentil.

Polimedicación.

Pliegue cutáneo tricipital < 10 percentil. Cambios en el hábito intestinal.

Obesidad Fatiga, apatía, pérdida de memoria.

Enfermedades relacionadas con la nutrición.

Mal estado oral o dental.

Osteoporosis Deshidratación.

Osteomalacia. Mala cicatrización de las heridas.

Déficit de Folato. Pérdida de grasa subcutánea o masa muscular.

Déficit de Vitamina B12. Retención de líquidos.

Disminución de hierro, ácido ascórbico o Cinc.

Indicadores mayores o menores: suplementos dietéticos.Dos o más indicadores mayores y se niega a comer: alimentación enteral (sonda nasogástrica o gastrostomía).Kelley GR, Herlihy JT. Food restriction alters the age-related decline en cardiac beta-adrenergic responsiveness. Mech Ageing Dev 1998; 103:1-

12.


Índice de masa corporal.< 19 = 019-21= 121-23 = 2> 23 = 3

Consumo de marcadores de ingesta de proteínas.Al menos 1 derivado de leche al día. SI/NO2 o + platos de legumbres o huevos a la semana. SI/NOCarne, pescado, pollo cada día. SI/NO0 a 1 SI = 02 SI = 0.53 SI = 1

Circunf. del brazo (cm)< 21 = 021-22 = 0.5> 22 = 1

Consume 2 o más platos de fruta al día.NO = 0 SI =1

Circunf. de pierna.< 31 = 0> 31 = 1

Pérdida de peso en los últimos 3 meses.Pérdida severa = 0Pérdida moderada = 1No pérdida = 2

Pérdida de peso en 3 meses.> 3 kg = 0Desconocido = 11- 3 = 2Sin pérdida = 3

Ingesta líquida al día.Menos de 3 vasos = 0De 3 a 5 vasos = 0.5Más de 5 vasos = 1

Vive independiente.NO = 0 SI =1

Modo de ingesta.Incapaz sin ayuda = 0Solo con dificultad = 1Solo sin problemas = 2

Más de 3 medicinas/día.SI = 0 NO = 1

Se ven a sí mismos con problemas nutricionales.Severo = 0No sabe o moderados = 1Sin problemas = 2

MINI-NUTRITIONAL TEST


Enfermedad aguda o estrés psicológico en los últimos 3 meses.SI = 0 NO = 1

En relación con otra gente de la misma edad, cómo considera su estado de salud.No tan buena = 0No sabe = 0.5Tan buena = 1Mejor = 2

Movilidad.Encamado o silla = 0Se levanta pero no sale calle =1Sale a la calle = 2

PUNTUACIÓN TOTAL.

> de 24 = bien nutrido. 17 – 23.5 = riesgo de malnutrición.

< de 17 = malnutrido.

Problema neuropsicológico.Demencia severa o depresión = 0Demencia leve = 1No problemas = 2

Úlceras por presión.SI = 0 NO = 1

Comidas completas al día.1 comida = 02 comidas = 13 comidas = 2

MINI-NUTRITIONAL TEST


Indican malnutrición:una pérdida...Indican malnutrición:una pérdida...

10% en 6 meses.7% en 3 meses.5% en 1 mes.2% en una semana.

(sin dieta voluntaria)


Parámetros AntropométricosParámetros Antropométricos

Peso, Talla, IMC. Pliegues y Circunferencias

relación cintura-cadera– H: menor de 1 y M: menor de 0.8

pliegue cutáneo tricipital: m. grasa

circunferencia del brazo

perímetro muscular del brazo– PMB= CB – (PCT x 0.314)

m. magra


Compartimiento muscular (desnutrición somática)Compartimiento muscular (desnutrición somática) la excreción de creatinina durante las 24

horas 1gr de creatinina urinaria representa aprox 18 gramos de masa muscular[i]. VN: H: 23mg/kg/d y M:18 mg/Kg/d.

el índice creatinina-altura un índice > 90% indica disminución de proteína muscular nula80 a 90% leve60 al 80% moderada < de 60% disminución grave).

INDICE CREATININA-ALTURA.

Creat. 24 h. actual

X 100Creat. 24 h. ideal


Los marcadores “viscerales”Los marcadores “viscerales”

Albúmina: 20 días Transferrina: 8 días Prealbúmina: 2 días Proteína ligada al retinol: 24 horasFibronectina: 24 horas Somatomedina C: 12 horas


Colesterol y OtrosColesterol y Otros Colesterol total como marcador de mal

pronóstico < 140 mg/dl. La determinación directa de los valores

séricos de minerales y micronutrientes constituye la mejor aproximación al estado nutricional del individuo relacionada con estos parámetros

sólo procede recurrir en caso de sospecha razonada de déficit o bien en el curso de estudios poblacionales.


Parámetros Inmunológicos. Parámetros Inmunológicos.

Linfocitos totales: menor de 1000.Anergia a las reacciones de

hipersensibilidad cutánea.


Métodos para determinar la

composición corporal Métodos para determinar la

composición corporal

Dilución Isotópica Impedancia BioeléctricaDensitometríaAbsorciometría Análisis de la Activación de NeutronesTomografía Axial ComputarizadaResonancia Magnética Nuclear.


CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

OBESIDAD. DISLIPIDEMIA. NUTRICIÓN EN PACIENTES TERMINALES. GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA. FÓRMULAS NO ARTESANALES.


Contenido de Algunos Alimentos Autóctonos del PerúContenido de Algunos Alimentos Autóctonos del Perú

Cálculo por 100 gr de cada alimento.

EnergíaKcal

Prot.(gr)

Gras gr.

C-H gr.

Fibra gr.

Ca mg.

Fe mgr.

Ac acóbico mgr.

Huevo 139 12.9

8.4

1.9

- 30 1.1

2.5

Leche 63 3.1

3.5

4.8

- 106

1.3

0.5

Res 105 21.3

1.6

- - 16 3.4

-

Kiwicha tostada 428 14.5

7.8

74.3

3 283

8.1

0.5

Cañihua amarilla

340 14.3

5 62.8

9.4

87 10.8

2.2

Quinua dulce rosada

372 12.3

7.2

67.1

7 80 4.3

-

Tarhui 277 17.3

17.5

17.3

3.8

54 2.3

-

Muña seca 268 3.2

2.8

66.3

9.4

2237

22.4

-

Maca tubérculo 314 11.8

1.6

66.4

- 247

14.7

2.5

Cancha tostada 390 7.2

4.6

82.1

4.4

11 2.7

9.8

Ziqui – zapa, hormiga

486 36.3

28.9

18.4

¿? 89 12.7

-

Llampun Cjana “cjana cjana”

250 29.5

6 36.8

¿? 1600

41.1

- MINSA-INS. Centro Nac. De Alim. Y Nut. Tablas perunas de Composición de alimentos, 1996.


Fibra InsolubleFibra Insoluble

Escasa viscocidad Favorece la captación de agua. Aumenta el bolo fecal. Acelera el tránsito intestinal. Aumenta el peristaltismo. Disminuye la presión intraluminal


Fibra SolubleFibra Soluble Elevada viscocidad. Enlentece el vaciado intestinal. Retrasa la absorción de nutrientes. Aumenta poco el bolo fecal. Su fermentación en colon origina

ácidos grasos de cadena corta que nutren al colonocito.

•Efecto antidiarreico.

•Favorece el crecimiento y la integridad de la mucosa colónica.

•Mejora la tolerancia a la glucosa.

•Disminuye los niveles de colesterol sérico.


RequerimientosRequerimientosReparto calórico total entre los

componentes de la dieta tampoco son distintas de los establecidos para otros grupo de edad a no ser que exista alguna patología asociada.

50-55% de hidratos de carbono,

30-35% de lípidos.

12-15% de proteínas.


Requerimientos de Hidratos de CarbonoRequerimientos de Hidratos de Carbono

El 5-20% simples El 35-40% complejos. Recomendaciones mínimas 80-100 gr/día. La fibra de 15 –20 gr/d y se debe introducir

progresivamente. Expert Panel on Dietary Fiber:Expert Panel on Dietary Fiber:

20 – 30 gr fibra dietética/d

10 – 13 gr/1000 Kcal.

Aumentar ingesta diaria de frutas, verduras y cereales para ingesta CH sea 55% de energía requerida.


Requerimientos de LípidosRequerimientos de Lípidos 1g/Kg/día 30% de la ingesta calórica total.

Menos del 10% de ácidos grasos saturados

10-15% de monoinsaturados,

10% de poliinsaturados.

Ácido linolénico 6/10

Ácido linoleico 15-20g/día sin sobrepasar el 10% del total de energía.


Requerimientos Proteínas.Requerimientos Proteínas.

0.8 y 1g/Kg/día.12 al 15% de las Kcal totales.


Requerimientos de AguaRequerimientos de Agua

30 cc / Kg / día 1ml. / Kcal consumida.


CHANGES IN RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES FOR PERSONS OLDER THAN AGE 50 YEARS

Nutrient (mg) Men, 51-70 y Men, >70 y Women, 51-70 Women, > 70

yChange

Reflected

Calcium (mg) 1200 1200 1200 1200 Increase

Phosphorus (mg)

700 700 700 700 Decrease

Magnesium (mg)

420 420 320 320 Increase

Vitamin D (mug) 10 15 10 15 Increase

Fluoride (mg) 4 4 3 3 New

Thiamin (mg) 1.2 1.2 1.1 1.1 Incr for women

Riboflavin (mg) 1.3 1.3 1.1 1.1 Decrease

Niacin (mg) 16 16 14 14 Increase

Vitamin B6 (mg) 1.7 1.7 1.5 1.5 Decrease

Folate (mug) 400 400 400 400 Increase

Vitamin B12 (mug)

2.4 2.4 2.4 2.4 Increase

Pantothenic acid 5 5 5 5 New

Biotin (mug) 30 30 30 30 New

Choline (mg) 550 550 425 425 New

Vitamin C (mg) 90 90 75 75 Increase

alpha-Tocopherol

15 15 15 15 Increase

Selenium (mug) 55 55 55 55 Decrease for men

Data from Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC, National Academy Press, 1997; Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC, National Academy Press, 1999; and Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC, National Academy Press, 2000.


Resumen:Requerimiento de VitaminasResumen:Requerimiento de Vitaminas

Apropiadas para tiamina, riboflavina y ácido ascórbico.

Bajas para Vitaminas B6, B12, D, debido a cambios en el metabolismo con la edad.

Altas para vitamina A y ácido fólico. En controversia están las recomendaciones

para vitamina E, K, Niacina, biotina y ácido pantoténico.


Resumen: Requerimiento de Oligoelementos

Resumen: Requerimiento de Oligoelementos

Adecuadas para el Fe, debiendo aumentar en gastrectomizados o malabsorción.

Bajos para el Zn, Cr, Se. Las cupremias, suelen aumentar en los ancianos.[i].

Calcio se recomienda una ingesta diaria de 1.2 gramos.

[i] Sánchez MC. Requerimeintos de micornutrientes en el an ciano. Clínicas Geriátricas XV. 1999.


Requerimientos nutricionales en ancianos (RDA _ USA)

Requerimientos nutricionales en ancianos (RDA _ USA)

Personas mayores de 51 años Se observa disminución de la ingesta de

calóricos (30% menos), con la edad


HANES IIHANES II

Hombres: 1620 kcal (70% RDA) Mujeres: 1200 kcal (63% RDA) Dieta de calorías reducidas: menor

concentración de otros nutrientes


Baltimore Longitudinal StudyBaltimore Longitudinal Study

Reducción de 600 kcal (30 - 80a) 1/3 debido a disminución de TMB/MM 2/3 debido a disminución de la actividad Menor reducción en ancianos activos 40% - 50% consumo menor a RDA, más en

pobres y afroamericanos


Ingesta de proteínasIngesta de proteínas

RDA (0.8 g/kg.) día Disminuye en relación a la reducción del

volumen de nutrientes con valor energético Problemas metodológicos para establecer

ingesta mínima necesaria


Ingesta de grasas y carbohidratosIngesta de grasas y carbohidratos

CHO y grasas inversamente relacionados Disminución de grasas , incremento de CHO


Ingesta de vitaminas y mineralesIngesta de vitaminas y minerales

La mayoría de estudios son transversales Debe evaluarse: ingesta respecto a los

requerimientos, concentración serica, concentración tisular


Lipidos en La DietaLipidos en La Dieta Triglicéridos (3 ag + glicerol)

Grasa neutra de almacenamientoAcidos Grasos

– Cadena Larga (LCT): > 12 átomos Saturados Insaturados:

Poliinsaturados (PUFA)Monoinsaturados (MUFA)

– Cadena Media (MCT): 8-10 átomos de C– Cadena Corta (SCT): 4 – 6 átomos de C.

Fosfolípidos: Lecitina, cefalina, inositol, etanolamina,Grasa amblificada, estructural, no escencial. En membranas celulares y lipoproteínas

circulantes.

Colesterol: Grasa neutra, estructural.


Cambios en las vitaminasCambios en las vitaminas

Escasa variación por efecto de la edad Relacionada a cambios en la dieta y

enfermedades crónicas Cambios en la eficacia y avidez tisular Hipovitaminosis D: cambios en la piel Frecuente hipovitaminosis sub clínica


Envejecimiento: genética y medio ambienteEnvejecimiento: genética y medio ambiente

35% de influencia genética 65% de influencia medioambiental Gran heterogeneidad


Criterios para desnutrición CalóricaCriterios para desnutrición Calórica

Tiempo y % de la perdida IMC <22 = Grado leve IMC <20 = Grado moderado IMC <18 = Grado severo IMC < 6 = Grado grave Pliegue tricipital debajo del 95 percentil


Requerimientos energéticosRequerimientos energéticos

Los se definen “como la energía procedente de los alimentos necesaria para satisfacer las necesidades del individuo con una determinada superficie corporal y actividad física en un estado de salud buena”.

El desequilibrio entre ingesta y gasto energético dará lugar a un cambio en el peso y la composición corporal del individuo.


Componentes del Gasto energéticoComponentes del Gasto energético

Gasto en reposo. Gasto por actividad física. Gasto termogénesis por alimentos.


Gasto En ReposoGasto En Reposo Supone más del 70% del total de energía requerido en

condiciones normales. Gasto Energético Basal: metaboliso de tejidos

independientemente de ejercicio y otros factores.Permite hacer comparaciones entre individuos.Mide el consumo de oxígeno asociado al consumo de energía. Más del 95% gastada por el cuerpo deriva de las reacciones del O2 con los diferentes alimentos.Este consumo se asocia con la cantidad de masa muscular.Puede ser medido por calorimetría indirecta (Composición de aire espirado vs inspirado en relación con O2 consumido y CO2.

Descenso del MB de 1-2% por década en edad adulta.


Gasto Energético en ReposoGasto Energético en Reposo

Más práctico. Energía utilizada en condiciones de reposo y temperatura

ambiental neutra. Incluye efecto térmico de comidas. Gasto energético en sueño es 7% menor que GER. A más células > consumo de O2. Compartimento libre de grasa:

Metabólicamente activo.Componene celular (casi toda demanda energética) y extracelularLos adipocitos: 2- 4% del GMB (cálculos basados solo en peso?)cálculos basados solo en peso?)

Masa Muscular: contribuye a un 20% determinada x IMC (rel. P, T y sexo)


Harris y BenedictHarris y Benedict

Fórmulas para calcular requerimientos energéticos en reposo ( individuos sanosindividuos sanos).

Varones: 66.5+(13.75 x Kg) + (5.03 x cm) – (6.75 x años)

Mujeres: 65.1+(9.56 x Kg) + (1.85 x cm) – (4.68 x años) Basada en calorimetría indirecta. Subestima necesidades de ancianos en 7% y

sobrestima en jóvenes 15%.


Fórmulas complentarias.Fórmulas complentarias.Estatura por pierna

HH = = 2.022.02 xx AR-0.04AR-0.04 xx EdadEdad ++ 64.964.9MM = = 1.83 1.83 xx AR-0.24AR-0.24 xx E Edaddad ++ 84.8884.88

AR: altura de rodilla a cóndilo de talón.

Peso ideal según talla.H: TH: T22 xx 22.422.4M:M: TT22 xx 20.920.9


Fórmula de OMS (I)Fórmula de OMS (I)

GEB en kilocalorías/día para mayores de 60 años.

Varones: 13.5 x peso (Kg) + 987 Mujeres: 10.5 x peso (Kg) + 596


Termogénesis por la dieta.Termogénesis por la dieta. 3 – 10% del gasto energético total. Calorías generadas durante la ingestión y el

metabolismo de las comidas. Acción dinámica específica de los alimentos. No diferencia de este parámetro con jóvenes. Elevación de producción de Calor:

Proteínas 12%Carbohidratos 6%Grasas 2%

Se produce entre la 1 y 4ta hora de ingesta. Termogénesis inducida por fámacos, frío y stress. (IRSS)


Gasto Por Actividad FísicaGasto Por Actividad Física Supone el 15 –30 % del gasto total. El moderado aumenta pero el severo no.Tipo de ActividadTipo de Actividad Factor de Factor de

actividadactividad

ReposoReposo 11

Muy ligera: levantarse, conducir, coser, planchar.Muy ligera: levantarse, conducir, coser, planchar. 1.51.5

Ligera: caminar en superficie plana.Ligera: caminar en superficie plana. 2.52.5

Moderada: bailar, montar bicicleta, jugar tennis.Moderada: bailar, montar bicicleta, jugar tennis. 55

Intensa: natación, escalada, futbolIntensa: natación, escalada, futbol 77Pellet P, Food Energy requirements in human Am Diet Assoc 1992 sep 92;1102-8Pellet P, Food Energy requirements in human Am Diet Assoc 1992 sep 92;1102-8


Gasto Situaciones EspecialesGasto Situaciones Especiales El ayuno y la desnutrción descienden el gasto

energético basal hasta un 25% en 3ra semana. La malaabsorción aumenta requerimientos Temperatura ambiental: frío Estrés.

Situación Clínica Factor a de agresión

Cirugía Programada 1.2

Traumatismos 1.35

Sepsis 1.6

Quemados 2.1Celaya Perez S. Guía Práctica de Nutrición Artificial. Segunda Edición 1996


Cambios Fisiológicos en la composición del organismo.

Cambios Fisiológicos en la composición del organismo.

Requerimiento energético es menor.Menor consumo de energía.Masa muscular disminuye 6% por década después de los 30 años.Disminución de actividad física.


Condicionan requerimiento Proteínas en AM

Condicionan requerimiento Proteínas en AM Disminución de masa magra corporal. Pérdida de capacidad funcional. Descenso de la actividad física. Reducción de la ingesta calórica global Elevación de la frecuencia de enfermedades.


¿ Alteraciones del metabolismo proteico ?¿ Alteraciones del metabolismo proteico ? Disminución de la asimilación proteica. Mala absorción relativa de aminoácidos. Renovación proteica 20 – 30% menor que en los

adultos.(1)

Reducción de la disponibilidad de aminoácidos para la síntesis proteica con pobre reutilización de aquellos(2).

Síntesis proteica elevada con recambio metabólico rápido (tendencia al catabolismo).

1 La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11La Tullaye. J. Besoins nutritionnels du 3 age. Diet Med 1988; 1;3-11

22 Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.Ingenbleck Y, L´ alimentation de la personne agee. Re Med Suisse Romande 1988; 6, 465-468.

33 Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res Young VR. Protein and amino acid metabolism with reference to aging and elderly. Prog Clin Biol Res 1990; 326; 279-300.1990; 326; 279-300.


Proteínas: métodos experimentales de estudioProteínas: métodos experimentales de estudio

Balance NitrogenadoBalance Nitrogenado

Turn OverTurn Over


Metabolismo ProteicoMetabolismo Proteico

Proteínas de Proteínas de dietadieta

Proteínas Proteínas corporalescorporales

aa aa exógenosexógenos

aa aa endógenosendógenos

Pool de aaPool de aa

Rutas Rutas metabólicasmetabólicas

NN OxidacióOxidaciónn

Depósito Depósito corporal grasa corporal grasa o HCo HC

EnergíEnergíaa

REUTILIZACIÓNREUTILIZACIÓN


Clasificacón de proteínas IClasificacón de proteínas I Según su digestibilidad

aa vs. Realmente absorbidosDisgestibilidad aparente = I – F/ I x 100

Disgestibilidad verdadera = I – (F- Fx)/ I x 100– I: g de proteína ingerido.– F: g de N en heces– Fx: g de N excretados en heces cuando se administra una

comida no proteica. Se estima en 12mg/kg/d si no s consume excesiva cantidad de fibra.

REFERENCIAS: Huevos (97%), queso y leche (95%), Carne y pescado (94%).

Depende: naturaleza de comida, reaciones químicas entre alimentos, factores dietéticos (fibra, taninos, inh. Enzim)


Clasificación de proteínas IIClasificación de proteínas II

Según su calidad:Depende de composición de aa que posee: proporción de aa escenciales.ALTO VALOR BIOLÓGICO: tienen suficiente cantidad de aa para mantener el crecimiento y el estado nutricionalLas proteínas animales poseen mayor valor biológico que las vegertales (menos aa limitantes).


Balance NitrogenadoBalance Nitrogenado

N aportado: g de prot dieta/ 6.251gr de N = 6.25 g de proteínas

N eliminado: N orina + N heces + pérdidas misceláneas + pérdidas extra. N orina: urea(g/l)x0.56x volumen de orina en 24 h. N heces:

DirectaAproximada: 0.5 g/24h.

N saliva, sudor, descamación epidérmica, eyaculación..: estimado 8mg/K/d. N en aspiraciones, drenajes, fístulas:

Pérdida total < 200 ml ---- añadir 1 g de N.Pérdida total 200 – 500 ml ------ añadir 2 g de N.Pérdida total > 500 ml ---- añadir 3 g de N.

BN BN = N aportado = N aportado – N – N eliminadoeliminado


Aporte Nitrogenado en función del grado de stressAporte Nitrogenado en función del grado de stress

Grado de Stress Situación Clínica Aporte proteico

aa / Kg / día

Kcal no prot./g de N

0 Ayuno 1,1 – 1,2 150/1

1 Cirugía Mayor 1,2 – 1,5 130/1

2 Politraumatizado 1,5 – 1,7 110/1

3 Sepsis 1,7 - 2 80/1

Cuando el grado de estrés es más elevado, un mayor aporte N no consigue positivizar el balance. Por tanto, es conveniente no pasar de 0.25g de N/Kg/d

Nutrición en el Adulto Mayor para curso

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