NUTRICIÓN EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINOABISAI ARELLANO TEJEDA R1GP

INTRODUCCIÓN

La evaluación antropométrica del RN, tiene gran importancia en detección de riesgos demorbimortalidad y deterioro del estado nutricio, permitiendo la toma de decisiones oportunas yconvenientes.

Las mediciones antropométricas más utilizadas incluyen: peso corporal (masa corporal total), longitud(tamaño corporal y óseo), medición de circunferencias (brazo, tórax, muslo) y pliegues cutáneos (grasasubcutánea).

El crecimiento de los RNPT con antecedentes de enfermedades asociadas tiene diferencias importantesen comparación con los RNT, que varían de acuerdo al tiempo y gravedad de las fases de adaptación,instalación de la vía oral y secuelas neurológicas y nutricionales.

La mayoría de los indicadores antropométricos deben ser comparados con tablas de una población dereferencia con características similares a la población con que se está trabajando, para determinarcorrectamente el diagnóstico del paciente

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.62 no.3 México may./jun. 2005

INTRODUCCIÓN

Nacen entre 12.3 y 18.1 millones de RN antes de las37 SDG

11% de todos los RNV

OMS 2005 primer causa de mortalidad infantil en América Latina y el Caribe.

•RNPT: Nacido antes de completar las 37 SDG o antes de los 259 días posterior a la FUM.

•RNPT moderado: Nacido entre las 32 y antes de las 37 SDG

•RN muy prematuro: Nacido entre las 28 semanas y antes de las 32 SDG.

•RNPT extremo: Nacido antes de las 28 SDG

Edad gestacional

•RN de bajo peso <2500g

•RN peso muy bajo <1500g

•RN de extremo peso bajo <1000g

•RN pequeño para EG <p10 para edad gestacional

Peso

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

PESO

•Totalmente desnudo, antes de

la alimentación y vejiga vacía.

•Desconectado de ventilador u

otros aparatos

•Normohidratado

•DIARIAMIENTE, a la misma

hora.

•Aumento diario de 20–30 g

totales en RNT y de 20–35 g

en RNPT.

LONGITUD

•“Coronilla – Talón”

•Uso de infantómetro, en

posición supina, en contacto

con hombros y rodillas, pies a

90° (plano de Frankfurt).

•UNA VEZ POR SEMANA.

•Otras medidas de longitud:

pie, codo – muñeca, rodilla –

talón .

•Incremento de 0.7 a 0.8cm/día.

PERÍMETRO CEFÁLICO

•En los prematuros se espera

un aumento de 0.1 a 0.6 cm a

la semana.

•Debe ser corregido para la

edad gestacional hasta los 24

meses.

•Medido en el perímetro

máximo de la cabeza

(occipucio – glabela).

•UNA VEZ POR SEMANAS

CIRCUNFERENCIAS

•La circunferencia del brazo

proporciona información

sobre el contenido de masa

muscular y masa grasa.

•Perímetro del tórax se utiliza

para monitorear la acreción de

tejido adiposo en los lactantes

•Perímetro del muslo, se utiliza

para monitorear la acreción de

tejido adiposo y no existen

cifras de referencia que

indiquen que el aumento en

este indicador sea el

adecuado.

PLIEGUES CUTÁNEOS

•En los prematuros, son de

utilidad para estimar la

acumulación de tejido adiposo

a través de mediciones

subsecuentes.

•No existe alguna cifra de

referencia que ayude a evaluar

el cambio como bueno o

malo.

•Se debe usar un plicómetro

con presión constante de 10

g/mm2 y precisión de 1 mm

Cooke RJ, Vandenplas Y, Wahn U. Nutrition support for infants amd children at risk. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr 2007; 59: 177-92.

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.62 no.3 México may./jun. 2005

Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.62 no.3 México may./jun. 2005

Fenton T, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics 2013; 13:59

Rev Mex Pediatr 2012; 79(4); 183-191

PERIODOS DEL CRECIMIENTO

Transición

• Del nacimiento a los 7

días de edad.

• Prevenir aparición de

deficiencias

nutricionales y

catabolismo de

sustratos

Crecimiento estable

• Desde la estabilización

hasta el alta.

• Crecimiento y retención

de nutrientes es

semejante a los

alcanzados in utero.

Post alta

• El aporte debe ser

adecuado para el Catch

up growth Alcanzar el

mismo crecimiento que

un RNT

Baquero M, Velandia L. Nutrición del prematuro. CCAP; 2007; 9 pag 22-32.

Los recién nacidos prematuros, especialmente aquellos nacidos entre las 24 y 28 semanas de edad gestacional, nacen en un momento crítico para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central.

El crecimiento en peso y perímetro cefálico se asocia también con mejores resultados del desarrollo neurológico a los 2 años de edad

Campos M, Reyes G, García L. Comparison of postdischarge growth in adequate for gestational age and small for gestational age very low birthweight infants. Ethn Dis 2008;18 (2 Suppl 2):S2-118-22

• Entre 110 – 140 kcal/kg/día

• Varía dependiendo de patologías,

edad gestacional y peso al nacimiento.

ENERGÍA

REQUERIMIENTOS EN EL RNPTGrasa

Aporte 40 a 60%

AGCL maduración cortilcal y

retiniana, modulación de

respuesta inflamatoria

DHA 2 a 3 veces más que para

RNT

Hidratos de carbono

Glucosa es la principal fuente de

metabolismo cerebral, eritrocitario

y renal.

15 y 16 g/kg/día.

Proteínas

Inicio desde el primer día de VEU

Pérdida de 1.5 a 1.8 g/kg/día

Adaptado de Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight infant. Ann Nutr Metab 2011:58 Suppl 1:8-18

Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 1985;976-86

REQUERIMIENTOS DEL RNPT

LÍQUIDOS <750g 750 – 1000g >1000g

Día 1 - 2100 –

200mlkgdía80 – 150mlkgdía 60 – 100mlkgdía

Después del día 3

150 –200mlkgdía

100 –150mlkgdía

100 –150mlkgdía

Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 1985;976-86

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2013; Vol 76 (3): 111 - 118

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES

NUTRICIÓN PARENTERAL

• En la mayoría de los prematuros sanos la NP es utilizada hasta que la NE alcance un adecuado aporte de nutrientes.

• Inicio desde el 1er día de vida en los RNPT que se estime no se podrá iniciar la NE de forma inmediata.

NUTRICIÓN ENTERAL

• El feto deglute entre 200 a 300 ml/kg/día de líquido amniótico, que además de agua y electrolitos, contiene muchas hormonas y factores de

crecimiento esenciales para el desarrollo de las células de absorción de las vellosidades.

• El líquido amniótico provoca el mismo efecto que el calostro sobre la proliferación de las células epiteliales intestinales.

• Los estudios en seres humanos han demostrado atrofia de la mucosa intestinal, en términos de disminución en la vellosidad y los niveles de las

criptas con sólo 4 días de ayuno.

• La falta de soporte enteral puede alterar la función y la estructura del tracto gastrointestinal, la disminución de actividad hormonal, el

crecimiento de la mucosa, la actividad enzimática, la absorción de nutrientes y la motilidad del intestino.

Rogido M, Golombek SG, Baquero H et al. Tercer consenso clínico SIBEN: Nutrición del recién nacido enfermo. Sociedad Iberoamericana de Neonatología. 2009

NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA (TRÓFICA)

Administración de leche humana o fórmula artificial entera, encantidades que no tienen consecuencia nutricional y esmantenida por varios días, mientras la nutrición parenteral esla fuente principal de nutrientes, comenzando desde el primerdía de vida.

Es beneficiosa para el prematuro ya que, además de ser unamedida eficaz para promover la función trófica del enterocito yla adaptación del intestino, genera un estímuloneuroendócrino.

Rogido M, Golombek SG, Baquero H et al. Tercer consenso clínico SIBEN: Nutrición del recién nacido enfermo. Sociedad Iberoamericana de Neonatología. 2009

Las situaciones en que podría contemplarse postergar el inicio del aporte trófico más allá del primer día son:

Las interrupciones frecuentes de la alimentación enteral por motivos muchas veces injustificados, generan déficits nutricionales y retrasan el tiempo necesario para lograr el aporte enteral completo.

Apgar igual o menor a 5, a

los 5 minutos del nacimiento.

Compromiso hemodinámico

con requerimientos de

inotrópicos las primeras 48

horas de vida

Diagnóstico prenatal de

patología intestinal.

Síndrome transfundido-

transfusor.

Transfusión intrauterina o

exanguino transfusión.

Rogido M, Golombek SG, Baquero H et al. Tercer consenso clínico SIBEN: Nutrición del recién nacido enfermo. Sociedad Iberoamericana de Neonatología. 2009

Métodos de alimentación enteral

En bolos o gavage

Administración de volúmenes fraccionados cada 2 o 3

horas por una jeringa a través de la sonda por caída sin

ejercer presión, manteniendo la jeringa elevada.

Infusión continua

Administración de volúmenes por sonda orogástrica o

nasogástrica con bomba de infusión.

SONDA OROGÁSTRICA

En general es la más utilizada para los primeros días, es de fácil colocación y no interfiere

con la respiración nasal. Tienen como desventaja que tienden a desplazarse con facilidad,

aumentando el riesgo de aspiración, por lo que debe evaluarse su posición antes de cada

alimentación.

Robbins ST, Meyers R (editors). Infant feedings: guidelines for preparation of human milk and formula in health care facilities. American Dietetic Association. 2a. edición: 2011

LACTANCIA MATERNA

La AAP recomienda desde 1997 ofrecer leche materna para el correcto cuidado y desarrollo del RNPT

FAVORECE LAS DEFENSAS DEL RN

FACILITA LA ABSORCIÓN Y DIGESTIÓN DE NUTRIENTES

MEJORA RESULTADOS FINALES EN DESARROLLO NEUROCOGNITIVO

FORTALECE EL VÍNCULO MADRE-HIJO.

Baquero M, Velandia L. Nutrición del prematuro. CCAP; 2007; 9 pag 22-32.

FORTIFICADORES DE LECHE MATERNA

Uso especialmente importante en RNPT < 1500 g al nacimiento

Recomendado por:

Insuficiencia en el contenido de nutrientes (proteínas y calorías), así como minerales (Ca, P, Zn, Na) y vitaminas (A, D, E, K)

Densidad calórica de leche materna disminuye con el tiempo

Restricción de volumen por enfermedades pulmonares (DBP)

Baquero M, Velandia L. Nutrición del prematuro. CCAP; 2007; 9 pag 22-32.

Baquero M, Velandia L. Nutrición del prematuro. CCAP; 2007; 9 pag 22-32.

FÓRMULAS PARA PREMATURO

Estos preparados están indicados en RNPT de peso inferior 2.500g.

Pueden administrarse hasta que la edad corregida alcanza las 38 semanas de gestación.

Contenido proteico más elevado que las fórmulas estándar.

Se suele sustituir un 50% del aporte de lactosa por polímeros de glucosa en orden a reducir la carga delactosa dada la deficiencia y vulnerabilidad de la lactasa intestinal.

Madrazo JA. Nutrición y gastroenterología pediátrica. 1ª edición. México 2013. Capítulo 6 y 7: 46 - 76.

En las fórmulas para RNPT es más elevado el contenido deelectrólitos, calcio y fósforo que en las fórmulas de inicio.

A pesar de la concentración, osmolaridad oscila entre 280-300mOsm/kg.

Madrazo JA. Nutrición y gastroenterología pediátrica. 1ª edición. México 2013. Capítulo 6 y 7: 46 - 76.

50% lactosa

Adicionado con PUFAS

6: Mínimo 500mg/100kcal

No + 2% de AG

3: Mínimo 50mg/100kcal

No + 1% de AG

Relación S:C

60(70) : 40(30)

ENERGÍA

0.81kcal/ml

Madrazo JA. Nutrición y gastroenterología pediátrica. 1ª edición. México 2013. Capítulo 6 y 7: 46 - 76.

ALIMENTACIÓN DE RNPT AL EGRESO

1. Crecimiento apropiado

• Niño con peso apropiado,

tanto al nacer como al

egreso, para la edad

posconcepcional.

2. Restricción postnatal del

crecimiento

• Niños nacidos con peso

adecuado a la EG, pero con

peso al egreso por debajo de

tabla de referencia de

crecimiento.

3. RCIU

• Niños nacidos con PBEG y

con peso al egreso aún por

debajo de la tabla de

referencia de crecimiento.

4. Crecimiento compensatorio

postnatal temprano

• Niños nacidos con PBEG,

pero con peso al egreso

adecuado para edad

postconcenpcional.

Rev Mex Pediatr 2012; 79(4); 183-191

SEGUIMIENTO

A la semana de egreso

Al mes de egreso para los

RNPT <1800g, crecimiento

inadecuado o con pruebas

de laboratorio anormales

Al realizar la transición a

lactancia materna exclusiva

o fórmula de término.

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2013; Vol 76 (3): 111 - 118

Pruebas de laboratorio

recomendadas:Hb, Hto, VCM

Ferritina y Fe séricoFosfatasa alcalina

Ca y P séricosProteínas totales,

albúminaBUN