Nutricion en Situaciones Especiales (1)

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NUTRICION EN SITUACIONES ESPECIALES

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Formas de nutrición en paciente sometido a trauma grave

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NUTRICION EN SITUACIONES ESPECIALES

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QUEMADURAS, TRAUMA Y CUIDADOS INTENSIVOS

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• REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES:

• *Determinar el total de calorías necesarias para cada paciente

• *calculo del gasto energético basal por calorimetría indirecta

Requerimientos estimados

En pacientes sin obesidad

Edad Requerimiento energético estimado (Kcal/kg/dia)

0-4 100

4-6 90

6-8 80

8-10 70

10-12 60

12-18 50

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Calorías diarias en pacientes quemados

Edad (AÑOS) Requerimiento energético quemado

0-1 Calorías básicas mas 15% kcal/%scq

1-3 Calorías básicas mas 25% de kcal/%scq

3-15 Calorías básicas mas 40% /%scq

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MACRONUTRIENTES EN PACIENTES PEDIATRICOS EN UNIDAD DE CUIDADO INTESIVO PEDIATRICO

PROTEINAS CARBOHIDRATOS LIPIDOS

INGESTA POR LOGRAR

0-2 a: 2-3 g/kg/dia2-3 a: 1.5-2g/kg/dia> 13 años 1.5g/kg/dia

4-6 mg/kg/min Inicar 1 g/kg/dia avanzar a 2-4 ** triglicéridos.

Efectos de la deficiencia

Equilibrio negativo de nitrógeno (perdida de los músculos intercostales, diafragmáticos y cardiacos)

Perdida de nitrógeno, movilización de reservas de grasa

Dermatitis, alopecia, trombocitopenia, susceptibilidad a infecciones bacterianas

Efectos del exceso Toxicidad en exceso de 6gkdia, azoemia, pirexia

Aumento de la producción de Co2, esteatosis hepática e hiperglucemia

Aumentan las infecciones, disminuye la capacidad de difusión alveolar

Efecto de la enfermedad critica o lesiones

Aumenta el catabolismo disminuye la masa magra

Aumenta la conversión de glucosa, la oxidación y la gluconeogénesis, resistencia relativa al insulina

Metabolismo de los lípidos alterado, niveles elevados de triglicéridos y de ácidos grasos libres.

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• Electrolitos, vitaminas y minerales:

• **vigilancia de rutina de electrolitos básicos, además de magnesio, calcio y fosforo.

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patologia volumen energia aminoacidos glucosa grasa otros

Críticos y cirugía mayor

No indicaciones especiales

Ajustar a necesidades evitar sobrealimentación

Asegurar mínimo suficiente

Evitar sobrecarga

Evitar sobrecarga

Quemados : ZN y oligoelementos

Diarrea, ileostomía, intestino corto

Ajustar según perdidas

No indicaciones especiales

No evidencia para uso de glutamina

No indicaciones especiales

No indicaciones especiales

Ajustar electrolitos según perdidas: ZN

hepática restringido No indicaciones especiales

Restricción moderada en falla hepática aguda

Aporte prioritario

Con precaución si hace colestasis

Electrolitos según situación clínica cobre y magnesio

Cardiacas y pulmonares

restringidos Evitar sobrealimentación

No indicaciones especiales

Evitar exceso

Restricción de na

Errores congénitos del organismo

Restringidos si hay edema cerebral

Asegurar aporte para frenar catabolismo

Aporte nulo o restringido según patología

Insulina si es necesario

Excepto en algunos como beta oxidación

No indicaciones especiales

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Alimentación enteral especializada• La vía gástrica es preferible a la yeyunal

• Alimentación yeyunal.

**Riesgo a broncoaspiracion.

**Retraso del vaciamiento gástrico

**Reposo pancreático

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HEPATITIS CRONICA

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AFECTA AL ESTADO NUTRICIONALNUTRIMENTOS ALTERACION HEPATICA MANIFESTACIONES

CARBOHIDRATOS Falta de almacenamiento de glucosa como glucógenoFalla en la utilización de los carbohidratos para la gluconeogénesisDisminución del suministro de glucosa

Hipoglucemia en la hepática aguda y graveHiperglucemia en falla hepática crónica

GRASAS Disminución de la síntesis de sales biliares y esteres de colesterolDisminución de la acción de la lipasa pancreáticaFalla para la lipolisisAlteración en la concentración de lipoproteínas séricas

Hipercolesterolemia en fase avanzadaHiperlipidemiaAcumulación de ácidos grasos de cadena corta

PROTEINAS Disminución de la síntesis de albumina y factores de la coagulaciónAcumulación de aminoácidos de cadena ramificada y amonio

AscitisHemorragiasencefalopatía

VITAMINAS Y MINERALES

Malabsorción de vitaminas liposolublesDisminución de 25 hidroxilacionDeficiencia de hierro y zinc

Perdida de la sensación del gusto, falta de apetitoAnemiaAlteraciones neurológicasraquitismo

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Aporte calórico

**Requiere mayor aporte calórico

**Se recomienda del 125 al 150% de los requerimientos calóricos basados en el peso para la edad

**suplemento energético a base de:

a)Polímeros de glucosa añadidos a la formula para alcanzar 90*100 kcal/100ml

b)Triglicéridos de cadena media 1 -2 ml/kg /día en 2 a 4 dosis

c)Formulas para lactantes que contengan triglicéridos de cadena media

d)Alimentación enteral nocturna por sonda nasogástrica.

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Vías de alimentación• Alimentación enteral: en caso de que los requerimientos no se

cubran por la vía oral por sonda

• Administración en forma continua durante el día, o nocturna la alimentación complementaria

LIPIDOS

La dosis recomendada en 8 gramos por kilo

Lactantes uso de formulas con triglicéridos de cadena media con un porcentaje de 40-50% o una relación 50/50% (TCM/TCL)

Deben administrarse omega 3 y omega 6

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• Omega 3:

• Salmon , atún, algas camarones, aceites de frutos frescos

• Omega 6

• Aceites vegetales : soya, cártamo o maíz, fritos secos semillas y pequeñas cantidades de carnes , aves y huevos

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Aporte nutricio

• proteínas

• Hepatopatía crónica:

• 2 -3 gramos /kg/ día

• llegando a restringirse a 1- 2 gramos/kg/ día en presencia de encefalopatía

• Electrolitos

• Se recomienda restricción de Na en ascitis

• Se recomienda 1-2 meq /kg/ día

• Administrar suplementos de:

• Zinc

• Magnesio

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• VITAMINAS

La administración de vitaminas liposolubles debe iniciarse tempranamente

Vitaminas hidrosolubles al doble de lo habitual

Selenio y Zinc son antioxidantes importantes

** el hierro puede incrementar la agresión oxidativa y la fibrogenesis en paciente con hepatopatía; por lo tanto el hierro debe ser administrado solo en caso de anemia ferropénica

• Dosis de vitaminas liposolubles

• Vitamina A:

• <10kg: 5 000 UI

• >10kg: 10 000 UI

• IM 50 000 UI

• Vitamina D

• 2-5mcg/kg

• IM 30 000 UI

• Vitamina E

• 25 UI/kg

• IM 10mg/kg c/3 sem

• Vitamina K

• 2mg/dia

• 5-10kg: 5 mg

• >10 kgs: 10 mgs

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Situaciones especiales• ENCEFALOPATIA

• Dieta alta en calorías y baja en proteínas

• Proteínas 0.5-1 g/kg/dia

• Previene el catabolismo: suprime fuente de amonio

• INFECCIONES

• requerimiento de aporte nutricionales

• ASCITIS

• Reducir ingesta de sodio, y uso de diurético

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NUTRICION EN PANCREATITIS• PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO: favorecer la resolución de la inflamación pancreática evitando la activación de los precursores de la enzima pancreáticas durante este periodo

• NUTRICION ENTERAL: con infusión yeyunal lo que ocasiona disminución de producción de gastrina, colecistoquinina/ pancreozimima y secretina

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PANCREATITIS

**Formulas elementales o semielementales con polímeros de glucosa

Péptidos pequeños y aminoácidos libres

Ácidos grasos esenciales

Triglicéridos de cadena media

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS ENTRE 130 y 140 %

La nutrición enteral previene la respuesta inflamatoria sistémica y disminuye la estasis intraluminal, el sobre crecimiento bacteriano y la translocación bacteriana

Se ha demostrado que la alimentación enteral iniciada en los primeros 48 horas disminuye la lesión de la pancreatitis

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Técnicas de alimentación enteral1. solución mixta con glucosa al 5% hasta verificar la remisión del íleo.

2. Sonda nasoyeyunal con punta de tungsteno, orificio de infusión distal al Angulo de treitz, verificación de radiografía simple abdomen

3. Formula elemental o semielemental

4. Infusión continua por 24 horas en hospitalizados y 18 horas en domiciliario

5. Aporte inicial de 100% de IDR, incrementar 10% diariamente hasta alcanzar 130 -140%

6. Tiempo de tratamiento 7 días pancreatitis edematosa, 14 días necrótica-hemorrágica

7. Reinicio de la vía oral con dieta rica en carbohidratos, moderada en proteínas y grasas 70% IDR, incrementar 10% diariamente hasta alcanzar 100%

8. Cuantificar amilasa y lipasa 3 veces por semana

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Intervención nutricia en insuficiencia pancreática• RECOMENDACIÓN DE VITAMINAS LIPOSOLUBLES Y DE ENZIMAS PANCREATICAS

EN NIÑOS CON FIBROSIS QUISTICA

GPO ETARIO VITAMINAS RECOMENDACION DOSIS DE ENZIMAS

LACTANTES VITAMINA A 1500-3000 U/DIA 2 000 -4000 U de lipasa por 120 ml de formulaVITAMINA D 400-800 U/DIA

VITAMINA E 25-50 U/DIA

VITAMINA K 2-5 MG/SEMANA

2-8 AÑOS VITAMINA A 3000-5000 U/DIA 500 - 1000 U lipasa /kg/comida250-500 U/lipasa por alimento extra

VITAMINA D 400 U/DIA

VITAMINA E 100/200 UI/DIA

VITAMINA K 10 MGS/SEM

9- 16 AÑOS VITAMINA A Multivitaminas dosis estándar

Similar al gripo de 2-8 años . La dosis recomendada puede ser mas bajaMáxima 2500 U/kg/comida

VITAMINA D

VITAMINA E 200-400 U/dia

VITAMINA K 5-10 mg /sem

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Aspectos en el manejo de la nutrición de la fibrosis quística• Dieta : caloría elevada, grasas mas elevadas

• Calorías basadas en las necesidad para ganancia de peso

• Proteínas: ingesta proteica de referencia

• Grasas 35-49% de las calorías totales

• Ácidos grasos esenciales: 3-5 % de las calorías

• Calcio: 210 mgs 0-6 meses, 270 mg 7-12 meses 500 mgs 1-3 años 800 mgs 4-8 años y 1300 mgs 9 -18 años

• Hierro: solo si hay deficiencia

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ALIMENTACIÓN EN EL CARDIÓPATA• Desnutrición calórico-proteica

• Causas: lesión estructural, ingesta insuficiente, hipermetabolismo, edad al momento de la cirugía

• Aporte a expensas de calorías uso de formulas al 16%, fortificadores 10% y un limite calórico de 165 kcal/kg día

• Aporte de Na de 2-3 meqkdia

• Suplemento de hierro, vitaminas liposolubles y zinc

• No exceder aporte proteico del 10% kcal totales

• Uso de dieta polimérica

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CONTRAINDICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL EN LOS PACIENTES CARDIACOS

• Inestabilidad hemodinámica con gasto cardiaco bajo

• Lesión dependiente de conducto con compromiso de la perfusión mesentérica por una obstrucción de salida del lado izquierdo o del lado derecho

• Gasto sistémico bajo por un cortocircuito grande de izquierda a derecha

• Paro cardiaco reciente

• Sangrado activo de GI

• Taquicardia ectópica de la unión

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Nutrición en falla renal agudo

• Necesidades proteicas.

• ANU < 5 g/ dia: 0.6 -0.8 g/kg/dia

• ANU 5-10 : 0.8-1.2 g/kg/dia

• ANU > 10g /dia: 1.2 -1.5 hasta 2.5gdia

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Nutrición en falla renal agudo

HEMODIALIS Y DIALISIS PERITONEAL

• Aporte proteico sin restricción.

• Hemodiálisis: 1.2 -1.4gramoskdia

• Diálisis peritoneal: 1.2-1.5 g/kg/ día

• Técnicas continua de reemplazo renal: 2.2-2.5 g/ kg/ día

calorias

• No incrementa las necesidades energéticas

• Requerimientos por calorimetría indirecta

• O gasto energético en reposo por 1.1 -1.2

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Nutrición en falla renal agudo

ELECTROLITOS• VIGILAR NA

• RIESGO DE:

• HEPERKALEMIA

• HIPERMAGNESEMIA

• HIPERFOSFATEMIA

• ACIDOSIS METABOLICA

• HIPERCALCEMIA (INTERMITENTES)

• HIPOCALCEMIA (CONTINUAS)

ADMINISTRAR

• ZINC

• SELENIO

• HIERRO

• VITAMINAS HIDROSOLUBLES (LIMITAR APORTE DE VITAMINA C)

• VITAMINAS LIPOSOLUBLES (REDUCIR VITAMINA A)

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Nutrición en falla renal agudo

• Aumentar aportes de:

• Tirosina

• Taurina

• Histidina

• Y aminoácidos de cadena ramificada (leucina , valina e isoleucina)

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ALIMENTACIÓN EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

• Objetivo: conseguir un aporte energético y proteico que favorezca un crecimiento y desarrollo óptimos sin que aumente la velocidad de deterioro de la función renal.

• Mantener un balance nitrogenado positivo, para no condicionar una situación de hiperfiltración renal.

• Asegurar unos aportes suficientes de energía, macro y micronutrientes, con un control riguroso en el aporte de proteínas, fósforo, sodio y lípidos.

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Alimentación en enfermedad renal crónica

• 3. Prevenir el ascenso precoz en la concentración sérica de parathormona (PTH), para frenar la evolución a osteodistrofia renal. El aumento de PTH está en parte provocado por la hiperfosforemia secundaria a la propia enfermedad renal.

• 4. Minimizar los efectos secundarios del tratamiento y las complicaciones de IR,

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Aporte energético

• El aporte energético debe ser el recomendado para los niños sanos de la misma edad

• la restricción proteica puede influir negativamente en la velocidad de crecimiento,y que no conlleva un menor deterioro de la función renal en comparación con una ingesta estándar de proteínas, siempre que junto con ésta se asegure un aporte suficiente de kilocalorías no proteicas para conseguir un balance nitrogenado positivo.

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Aporte energético• emplearse el cociente plasmático urea/creatinina, reflejando

valores inferiores a 20 aportes insuficientes, y valores superiores a 25 una situación catabólica o una baja relación de kilocalorías no proteicas por gramo de nitrógeno

• **aporte del 50-55% Chos, 38-42 % lípidos

• bajo aporte de na en hipertensos,

• Asegurar ingesta de hierro, calcio y vitamina D, acido fólico, vitamina b12 y b6

• En diálisis aporte proteico elevado del 15%, CHOS DEL 50-55%

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FALLA PULMONAR• Iniciare alimentación en las primeras 24 -48 horas

• Alto contenido lipídico y bajo contenido en carbohidratos.

**DISEÑADAS PARA REDICIR PRODUCCION DE CO2

VENTILACION MECANICA:

CHOS: 50-70%

GRASAS: 30-50%

PERFUSION DE GLUCOSA NO DEBE EXCEDER 4GRKILODIA PUES APORTES MAYORES DE 5MGKMIN AUMENTAN VC02

**DIFICULTAD DESCONEXION DEL VENTILADOR.

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FALLA PULMONAR• PROTEINAS

• Las proteínas incrementan el volumen minuto, el VO2

• Aportes: 1 -1.5 g/kg( día en paciente no hipercatabolicos y de 1.5 -1.8 g/kg/ día en los que intensa agresión )

• Micronutrientes:

Selenio, A, C ,E y pueden ser útiles los antioxidantes

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Nutrición en neurotrauma• Aumento de las necesidades metabólicas

• Desviación del equilibrio nitrógeno durante las siguientes semanas por perdida de proteínas

**presentan hipermetabolismo e hipercatabolismo

**desnutrición calórico proteica

**desnutrición incrementa la tasa de morbi-mortalidad.

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Nutrición en neurotrauma• Requerimiento de energía. Harris – Benedict:

BEE mujeres: 665.1+ 9.56 P + 1.85 es – 4.68 A

BEE hombres: 66.47 + 13.75 P + 5 es – 6.76 A

RQ (cociente respiratorio): VO2/VCO2

0.9-1: Oxidación de carbohidratos.

0.7: oxidación lipídica primaria

0.85: oxidación de sustratos

> 1 indica lípogenesis

Balance nitrogenado

BN: ingesta de N (g/dia) - excreta N (g-dia)

BN: proteínas (g)/6.25 – N ureico (g/dia) x 5/4

BN: proteínas (g)/6.25 – (N ureico + 4) (g/dia)

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Nutrición en neurotrauma• Albumina sérica mal indicador para desnutrición aguda: vida

media de 20 días.

Desnutrición Albumina (g/L)

Transferrina (mg/dl)

Prealbumina (mg/dL)

grave < 2.4 < 100 < 5

moderada 2.5-3 100-150 6-10

leve 3.1-3.4 151-200 11-15

normal 3.5-5.3 201-300 16-40

Vida media (días)

17-23 7-10 1.9

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Soporte nutricional para tce• Calorias no proteicas: 40-50 o 30-35

• Ingesta proteica: 2 – 2.25

• Lipidos 30-50 No recomendado en estadios tempranos

• Glucosa no mas de 7 g/kg/dia Prevenir hiperglucemias con insulina

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Paciente hematooncologico• Necesidades Energéticas:

• GER: mas 20% con tumor solido o 10% trasplantados de progenitores hematopoyéticas

• Glutamina 0.5gr/kg/dia

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INMUNONUTRICION

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INMUNONUTRICIONDesnutrición:

Produce una disminución de la respuesta inmunitaria

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Principales compuestos con efecto inmunomodulador.

Glutamina Mejora la respuesta de los linfocitos T, la función de los linfocitos B y macrófagosMejora la función de la mucosa intestinalDisminuye la tasa de infeccionesDisminuye estancia hospitalaria

Arginina Incrementa respuesta de los linfocitos TIncrementa niveles de citoquinas en sangreIncrementa secreción de insulina, prolactina y glucagón

Ácidos grasos Incrementa niveles circulantes de inmunoglobulinas y de interferón gamaMejora función de neutrófilosAumenta porcentaje de linfocitos T ayudadores

Nucleótidos Promueve síntesis de DNA y RNAMejora actividad de los macrófagos

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GLUTAMINA• Es el aminoácido no esencial mas abundante en el organismo.

• Precursor de sustratos para la gluconeogénesis hepática

• **Durante la enfermedad critica ocurre depleción importante

• **dosis 0.2gr/kg – 0.5gr/kg

• **Quemados: previene la bacteremia y disminuye el índice de mortalidad

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ARGININA** Aminoácido semiesencial que se convierte en esencial durante las situaciones hipermetabólicas y sépticas.

** La mayor fuente de urea en el organismo, necesaria para la síntesis de colágeno en la cicatrización de las heridas, modifica la inducción y desarrollo de tumores malignos a través de sus efectos sobre el sistema inmunológico.

** Tiene capacidad de estimular la respuesta del timo.

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ARGININA**Favorece la liberación de hormona del crecimiento, insulina, glucagón, somatostatina, catecolaminas, aldosterona y vasopresina.

**Su uso podría mejorar la respuesta de las células L y aumenta la fagocitosis.

**En PO de cáncer, aumentan la respuesta de los linfocitos T a fitohemaglutinina , incrementan el número de linfocitos CD4.

** Modula la respuesta inflamatoria e inmunológica.

**DOSIS; 12 g/L han mostrado efectos favorables

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Lípidos.** Los ácidos grasos: Tienen una función sobre el sistema inmune como sustrato y fuente energética, además son un constituyente básico de las membranas celulares y modulan la síntesis de eicosanoides desde prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos hasta el factor agregante plaquetario.

** Los monocitos, macrófagos, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares, refleja la composición de los ácidos grasos de los lípidos.

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LIPIDOS**Los ácidos grasos omega 6 son el sustrato básico en la formación de ácido linoleico, que produce ácido araquidónico, favoreciendo la producción de metabolitos pro inflamatorios

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LIPIDOSOMEGA 3

**su metabolización da lugar a los ácidos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico(DHA), que favorecen el sistema inmunitario mediante competición con el ácido araquidónico

** La adición de ácidos grasos omega 3 limita este efecto pro inflamatorio, éstos inhiben a las desaturasas 6 y 5.

** Los ácidos grasos omega 3, disminuyen la producción de citoquinas originadas del ácido araquidónico y suprimen la producción de interleuquina 2.

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Vitaminas y elementos traza** Se ha encontrado beneficio en pacientes críticamente enfermos con administración de elementos como vitaminas A, C, E, hierro, zinc y selenio con dosis que varían entre cinco y hasta veinticinco veces los requerimientos diarios.

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Proteínas• El aumento de la ingesta de proteínas dietéticas origina

mayores niveles de proteínas totales séricas de transferrina, de complementos C3, de inmunoglobina G y de índice de opsonización.

• Además la supervivencia aumenta en los pacientes que reciben elevadas cantidades de proteínas.

• La administración de aminoácidos de alta calidad, es parte fundamental en el manejo nutricional de estos pacientes. La evidencia actual sugiere que la administración de 1,2 a 1,5 gr/kg de proteínas al día se asocia con una mejoría del balance nitrogenado y que dosis superiores no muestran mayor beneficio.