Nutrición y salud en situaciones de...

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Módulo II Medición y evaluación de la nutrición Unidad 1 Evaluación nutricional a nivel individual

vDe alimentos

Nutrición y salud

en situaciones de

emergencia

Módulo III Intervenciones para prevenir y tratar la desnutrición

Unidad 5 Intervenciones en salud

INCAP

Nutrición y salud en situaciones de emergencia INCAP/UNICEF

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Módulo IIII Intervenciones para prevenir y tratar la desnutrición Unidad 5 Intervenciones en salud

Módulo III Intervenciones para prevenir y tratar la

desnutrición

Unidad 5 Intervenciones en salud


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INCAP

La adaptación de la unidad y presentación didáctica se realizó en la Unidad Técnica de

Desarrollo de Recursos Humanos en SAN, estuvo a cargo de:

Dra. Clara Zuleta

Lic. Gustavo Arroyo

Licda. Ana Isabel Rosal

Licda. Ana Rocío Castañón

Licda. Ana Irene Corado

NOTA: Este es un documento en revisión.


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No. Tema Pág. I. Introducción 5 II. Objetivos 7 III. Vínculo entre desnutrición y salud 8

A. Control de enfermedades transmisibles en emergencias 10 B. Vínculo entre atención en salud reproductiva, materna e infantil 13 C. Intervenciones clave de atención en salud reproductiva, materna e

infantil 15 D. Intervenciones para neonatos (recién nacidos) 26 E. Intervenciones para niños y niñas menores de cinco años de edad 28 F. Nutrición y salud de adultos 37 G. Vínculo entre emergencia y planificación a largo plazo 39

IV. Bibliografía 41 V. Anexos

Anexo 1: Elementos esenciales de un enfoque centrado en la atención prenatal 42

Anexo 2: Atención y prevención de enfermedades en neonatos 43 Anexo 3: Manejo integrado de las enfermedades de la infancia (IMCI) 44 Anexo 4: 12 prácticas familiares para mejorar la supervivencia infantil 45 Anexo 5: Directrices para el reconocimiento de los síntomas básicos

asociados con desnutrición aguda severa en ancianos 46

Contenido


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En situaciones de emergencia, el ambiente y la salud se deterioran rápidamente. Una población afectada por una emergencia puede estar viviendo en un albergue en situación de hacinamiento, sin acceso a suministro de alimentos, agua limpia y facilidades sanitarias o servicios básicos de prevención y curación. Además la población puede estar afectada por traumas físicos y psicológicos. Al planificar intervenciones en salud que causen impacto sobre la nutrición, es esencial entender esos vínculos, y que los programas de nutrición y salud estén integrados y planificados de forma detallada incluyendo un continuo en la atención de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil, y atención de salud para adultos. Tomando eso en cuenta, la Alianza para la Salud Materno Infantil y Neonatal fue establecida en 2005 por varias agencias internacionales que esperan ampliar tanto la planificación integral como abogar por el aumento en la movilización de recursos. Esta unidad presenta las intervenciones clave en el control de enfermedades transmisibles, salud de adultos, salud reproductiva y materna infantil que puede influir en el estado nutricional. Reúne las intervenciones de salud que con frecuencia son implementadas verticalmente con objetivos a corto plazo pero sin vínculos con un contexto más amplio de salud y nutrición. Es importante enfatizar que las intervenciones de salud mencionadas aquí, como la atención prenatal y la atención del parto, son intervenciones especializadas que requieren profesionales de salud calificados y competentes para proporcionar una atención integral a las mujeres y los niños, y por lo tanto, esta unidad no debe verse como un manual de capacitación en sí mismo, sino una introducción al tema de las intervenciones de salud que se requiere integrar a las acciones de nutrición, por su impacto a largo plazo. Esta unidad va dirigida a nutricionistas y personal del Ministerio de salud, gerentes y planificadores para motivarlos a integrar mejor los componentes de sus programas. A continuación se presentan las Normas de Esfera referentes a esta unidad:

I. Introducción


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Fuente: Manual Esfera, ‘Capítulo: Normas mínimas sobre acción de salud’, El Proyecto Esfera, Ginebra, 2011.

Normas Esfera

Normas mínimas sobre acción de salud: Sistemas de salud Norma 1 sobre servicios de salud esenciales: priorizar los servicios de salud La población tiene acceso a servicios de salud en los que se da prioridad a abordar las principales causas del exceso de mortalidad y morbilidad. Norma 1 sobre sistemas de salud: prestación de servicios de salud Todas las personas tienen igual acceso a servicios de salud de calidad, seguros y eficaces, que están estandarizados y se atienen a los protocolos y directrices aceptados. Norma 4 sobre sistemas de salud: financiación de la salud La población tiene acceso a servicios de atención primaria de salud sin cargo mientras dura el desastre. Normas mínimas sobre acción de salud: Servicios de salud esenciales (SSE) Control de enfermedades transmisibles: (CET) SSE CET Norma 1: Prevención La población tiene acceso a información y servicios diseñados para prevenir las enfermedades transmisibles que más contribuyen al exceso de morbilidad y mortalidad. SSE CET Norma 2: Diagnóstico y tratamiento de casos La población tiene acceso al diagnóstico y tratamiento eficaces de las enfermedades infecciosas que más contribuyen al exceso evitable de morbilidad y mortalidad. SSE CET Norma 3: Detección de brotes y respuesta Los servicios se preparan para los brotes de enfermedades, y éstos son oportuna y eficazmente detectados, investigados y controlados Salud Infantil (SI) SSE SI Norma 1: Prevención de enfermedades prevenibles por vacunación Los niños de entre 6 meses y 15 años están inmunizados contra el sarampión y tienen acceso a los servicios regulares del Programa Ampliado de Inmunización una vez que se ha estabilizado la situación. SSE SI Norma 2: tratamiento de las enfermedades neonatales e infantiles Los niños tienen acceso a servicios de salud prioritarios diseñados para abordar las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatales e infantiles. Salud sexual y reproductiva (SSR) SSE SSR Norma 1: Salud reproductiva Las personas tienen acceso a los servicios prioritarios de salud reproductiva del Paquete de Servicios Iniciales Mínimos (PSIM) al producirse una situación de emergencia y, una vez que la situación se estabiliza, a servicios integrales de salud reproductiva. SSE SSR Norma 2: VIH y sida La población tiene acceso al conjunto de servicios mínimos de prevención, tratamiento, atención y apoyo con relación al VIH durante los desastres. Salud mental (SM) SSE SM Norma 1: Salud mental La población tiene acceso a servicios de salud que previenen o reducen los problemas de salud mental y las incapacidades funcionales que los acompañan.


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Con el estudio de esta Unidad, usted podrá:

1. Valorar el vínculo entre estado nutricional y salud.

2. Describir cómo el estado de salud y nutrición están relacionados con la extrema pobreza y vulnerabilidad y cómo son exacerbados durante un desastre natural.

3. Describir las intervenciones de salud que causan mayor impacto en las emergencias.

4. Describir las medidas de prevención de morbilidad y mortalidad basadas en evidencia.

5. Reconocer la importancia de la integración de los programas de salud y nutrición para la prevención de enfermedades y mortalidad infantil.

II. Objetivos


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La OMS estima que la desnutrición contribuye a más de un tercio de todas las muertes de niños de 0-59 meses1, siendo las principales causas de muerte en menores de cinco años, la neumonía, la diarrea y los problemas de salud en los primeros meses de vida (vea el Cuadro 1). El riesgo más alto de muerte en un niño es durante el período neonatal (primeros 28 días de vida) representando alrededor de 40% de todas las muertes de niños menores de cinco años. Los nacimientos prematuros, asfixia neonatal e infecciones son las causas más importantes de muerte neonatal, por lo que las intervenciones para brindar un parto seguro y los cuidados neonatales esenciales son efectivas para prevenir esas muertes.

Cuadro 1 Principales causas de muerte en neonatos y niños OMS, 2008Causas Prevalencia (%) Muerte neonatal 41 Neumonía postnatal 14 Diarrea postnatal 14 Malaria 8 HIV/Sida 2 Rubéola 1 Enfermedades postnatales no transmisibles 4 Accidente postnatal 3

Fuente: Estadísticas de la OMS 2008

La figura 1 muestra el marco conceptual sobre las causas de la desnutrición, existiendo causas inmediatas como falta de alimento y enfermedades, causas subyacentes, como la falta de agua potable y atención a la salud, y causas relativas al contexto político, económico y cultural. El asesor regional de nutrición de UNICEF para África Occidental concluye que los niños y niñas no tienen Seguridad Alimentaria y Nutricional debido a:

1. Falta de acceso a una alimentación adecuada a la edad. 2. Falta de acceso a prácticas alimentarias apropiadas a la edad (lactancia materna

exclusiva en los primeros seis meses de vida y prácticas adecuadas de destete). 3. Falta de acceso e información acerca de servicios de salud esenciales. 4. Falta de acceso y prácticas seguras de agua e higiene. 5. Causas relacionadas con el bajo peso al nacer.

1 WHO world health statistics, 2010.

III. Vínculo entre desnutrición y salud


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Adaptado de: The Sphere Project Handobook, Conceptual framework for analysing the causes of malnutrition, UNICEF,2011.

El marco conceptual ilustra claramente las múltiples causas de desnutrición a varios niveles. En una emergencia, una intervención diseñada para disminuir los índices de desnutrición aguda no tendrá éxito a menos que se enfoque en los problemas de falta de servicios de salud, agua potable, educación y empoderamiento de las familias. Además de integrar la planificación de la nutrición a la salud, es necesario pensar en un desarrollo a largo plazo que mejore la educación de las niñas y las mujeres y que reduzca la pobreza. Investigaciones realizadas que comparan la desnutrición en muchos países en el año 2000 muestran que la mejoría de la educación para las niñas disminuye la desnutrición en 43 por ciento, y que mejorar el Producto Interno Bruto en un país puede minimizar los índices de desnutrición hasta en un 47 por ciento.

Figura 1 El marco conceptual para el análisis de las causas de la desnutrición

Causas básicas en sociedad

Causas subyacentes

Causas inmediatas

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Recursos potenciales: Económicos, humanos, físicos, sociales,

naturales y políticos

Cantidad y calidad de recursos reales (humanos, económicos y de

organizaciones) y la manera en que son controlados

Prácticas de cuidado materno infantil

inadecuadas

Agua/saneamiento deficientes y servicios de salud inadecuados

Acceso insuficiente a alimentos

Ingesta alimentaria Insuficiente

Enfermedad

Desnutrición materno infantil

Conocimiento inadecuado o inapropiado y las actitudes

discriminatorias limitan el acceso del hogar a los recursos reales

Sistemas políticos, culturales, religiosos,

económicos y sociales, incluida la

condición de la mujer, limitan

la utilización de los recursos potenciales

Consecuencias a corto plazo:

Morbilidad, mortalidad y discapacidad

Consecuencias a largo plazo: Retardo en crecimiento, bajo

desarrollo intelectual, lo que lleva a baja productividad económica, bajo rendimiento reproductivo,

enfermedad metabólica y cardiovascular


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A. Control de enfermedades transmisibles en emergencias

Una enfermedad se considera transmisible cuando se puede transmitir por un organismo infeccioso o de una persona a otra, frecuentemente por medio de un vector como un mosquito (malaria), por transmisión directa de persona a persona (sarampión y meningitis) o por el agua (cólera, disentería). El sarampión, cólera, disentería por shigella, fiebre tifoidea, hepatitis E, malaria (tanto epidémica como endémica), meningitis e influenza son epidemias comunes en las emergencias. Todas ellas pueden producir índices altos de mortalidad y causar enfermedades y desnutrición generalizadas si no son manejadas adecuadamente desde su inicio. Una epidemia o brote se le llama a la ocurrencia de un número de casos de una enfermedad dentro de cierto período de tiempo o en un área. La forma más eficiente de evitar estas epidemias es:

1. Mejorando las condiciones sanitarias garantizando el suministro de agua potable, higiene de los alimentos, higiene personal y condiciones de salubridad.

2. Evitando las aglomeraciones humanas. 3. Usando métodos para el control de vectores, (como mosquiteros tratados con

insecticidas y fumigación en los ambientes cerrados). 4. Proporcionando servicios de salud esenciales para tratar los nuevos casos de

enfermedad, a través del mejoramiento del estado nutricional de la población. 5. Vacunando contra sarampión y meningitis.

La vacunación contra sarampión es parte del programa estándar de vacunación en la infancia, pero las vacunas contra meningitis se encuentran reservadas para epidemias pues solamente proporcionan inmunidad por cinco años. A pesar de no ser ampliamente usadas en situaciones de emergencia, las vacunas contra el virus Haemophilus Influenza tipo B (Hib) y neumocócica pueden reducir la mortalidad por neumonía y meningitis. Si no se establecen esas medidas de forma efectiva en el inicio de una nueva emergencia podría ocurrir una epidemia y tendrían que implementarse rápidamente medidas de control. Los más susceptibles a las epidemias son los niños y niñas, ancianos, personas con enfermedades crónicas, inclusive VIH y Sida, mujeres embarazadas, personas no vacunadas y desnutridos. 1. Medidas generales para la prevención de enfermedades endémicas y epidémicas Los mensajes de educación en salud proporcionan a los individuos información sobre cómo prevenir enfermedades transmisibles y estimulan a las personas a buscar atención temprana en casos de fiebre, tos, diarrea, etc., especialmente en el caso de niños, niñas y mujeres embarazadas.


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Las medidas de prevención incluyen:

a. Sector de agua y saneamiento: Cantidad y calidad de agua, promoción de higiene, control de vectores.

b. Sector de asistencia alimentaria: Raciones y canasta de alimentos apropiadas (calidad y cantidad).

c. Sector de nutrición: Apoyo general de nutrición para la población, manejo de desnutrición y deficiencia de micronutrientes.

d. Sector de refugio: Albergues adecuados y suficientes. e. Sector de salud: Vacunación, vigilancia, servicios de salud esenciales.

Medidas específicas de prevención, como campañas de vacunación contra sarampión y programas ampliados de inmunización, son implementadas con frecuencia. (Ver cuadro a continuación para información sobre vacunación contra sarampión en emergencias).

Cuadro 2 Vacunación contra sarampión en emergencias Un estimado de la cobertura de vacunación contra sarampión de niños y niñas de 9 meses a 15 años de edad en el inicio de una emergencia sirve para determinar la susceptibilidad:

Si es menos de 90%: se inicia una campaña de vacunación masiva contra sarampión para niños y niñas entre 6 meses y 15 años de edad. La campaña de vacunación será coordinada con las autoridades de salud locales y nacionales.

Al finalizar, por lo menos 90 por ciento de niños y niñas entre 6 meses y 15 años de edad deben haber recibido la vacunación y dosis de Vitamina A.

Todos los lactantes vacunados entre 6 y 9 meses reciben otra dosis de vacunación contra sarampión al alcanzar 9 meses de edad.

Se restablece la inmunización de rutina de niños y niñas de 9 meses de edad para garantizar el mantenimiento de 90% de cobertura mínima y todos los niños que tengan entre 6 meses y 15 años de edad que lleguen por primera vez a un servicio deben recibir la vacuna contra sarampión si no la tienen.

2. Detección y control de brotes Medidas para detección y control de brotes incluyen:

a. Vigilancia y prevención de enfermedades: Con base en las instalaciones de salud (trabajadores de la salud) y en comunidades (padres y trabajadores comunitarios de la salud), con guías claras para facilitar el diagnóstico rápido de cada enfermedad y el apoyo de un buen laboratorio para la confirmación, detección/investigación y confirmación del brote.

b. Manejo de caso: Las directrices para el control de brotes incluyen un protocolo de

manejo de caso estandarizado para cada enfermedad (por ejemplo, directrices de la OMS y MSF para sarampión, cólera y meningitis), con respuesta rápida y eficiente, índice de letalidad para las enfermedades transmisibles más frecuentes (inclusive


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sarampión, cólera, malaria, disentería por shigella, y fiebre tifoidea) que deben ser menor de 1%.

El Cuadro 3 a continuación muestra el resumen de las causas más comunes de desnutrición aguda, enfermedad y muerte en situaciones de emergencia y las medidas de prevención.

Cuadro 3 Enfermedades más frecuentes, factores predisponentes y medidas de prevención

Enfermedad Principales factores predisponentes Medidas preventivas

Infección Respiratoria Aguda (IRA)

Inadecuada vivienda, hacinamiento y mala ventilación.

Falta de ropa y frazadas.

Cocina dentro de la vivienda.

Desnutrición.

Espacio estándar mínimo para vivir y vivienda adecuada.

Ropa adecuada, suficientes frazadas.

Enfermedad diarreica

Hacinamiento.

Agua y alimentos contaminados.

Mala higiene personal.

Falta de facilidades para bañarse.

Saneamiento deficiente.

Falta de jabón.

Desnutrición.

Espacio adecuado para vivir.

Educación sobre la salud pública.

Distribución de jabón.

Buena higiene personal y de alimentos.

Agua y saneamiento seguros.

Malaria

Nuevos ambientes: movimientos a áreas de altos niveles endémicos, lo que expone a los refugiados que no son inmunes.

Interrupción de medidas de control del vector.

Densidad poblacional incrementada.

Aguas estancadas.

Inundaciones.

Servicios de salud inadecuados.

Desnutrición.

Destrucción de los lugares del ciclo de reproducción de larvas y mosquitos adultos por fumigación.

Distribución de mosquiteros impregnados con insecticida.

Medicamentos profilácticos (ej. en mujeres embarazadas y niños pequeños de acuerdo a protocolos nacionales).

Sarampión

Hacinamiento.

Cobertura de vacunación debajo de 90%.

Desnutrición.

Espacios mínimos estándar de vivienda.

Inmunización de niños con distribución de Vitamina A.

Inmunización desde 6 meses hasta 15 años es recomendado debido al riesgo por las condiciones de vivienda.


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Desnutrición

Todas las causas anteriores.

Inadecuadas prácticas de alimentación de niños pequeños.

Malas prácticas de cuidado.

Inseguridad alimentaria y nutricional.

Inadecuada distribución intrafamiliar de alimentos.

Enfermedades e infecciones.

Todas las de arriba.

Promoción de cuidado óptimo materno (incluyendo educación, cuidado de salud, suplementación con micronutrientes y Seguridad Alimentaria y Nutricional).

Promover las prácticas óptimas de alimentación de niños pequeños de acuerdo a las guías internacionales.

Asegurar la Seguridad Alimentaria y Nutricional (cantidad y calidad).

Provisión y acceso a los servicios de salud básicos.

Fuente: WHO 2005, Communicable disease control in emergencies

B. Vínculo entre atención en salud reproductiva, materna e infantil Existe una continuidad entre la salud de niñas, mujeres, mujeres gestantes, el período del parto, el neonato, el lactante y la niña o niño pequeño. Los bebés de madres desnutridas que han tenido varios embarazos tienen mucha más probabilidad de ser prematuros al nacer o de tener bajo peso al nacer. Una mujer gestante que tenga un episodio de malaria tiene mucho más probabilidad de tener un aborto o tener un bebé con bajo peso al nacer. Un bebé que no

reciba lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad tendrá mucho más riesgo de episodios de diarrea y otras enfermedades, y tendrá más probabilidad de padecer desnutrición. Niñas o niños que viven con VIH y desnutridos desarrollan la enfermedad de forma mucho más rápida que una niña o niño bien nutrido. Los episodios de malaria debilitan la inmunidad y frecuentemente llevan a anemia severa y

desnutrición. Cuando niñas o niños severamente desnutridos ingresan a un programa de tratamiento nutricional, puede observarse que probablemente han sufrido de episodios recurrentes de diarrea, malaria o enfermedad respiratoria en las semanas anteriores al ingreso. Pueden no haber recibido lactancia materna exclusiva y haber nacido con bajo peso. La madre podría haber estado enferma y mal nutrida durante el embarazo, no tener escolaridad o tener una muy baja, pertenecer a una familia de muy escasos recursos, o sufrir pobreza extrema y no tener acceso a los alimentos.


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El continuo de la atención2, es un concepto que ha surgido para tratar tres aspectos referentes a la salud de la madre, recién nacido, niño y niña. Incluye: 1. Tiempo, pre embarazo, embarazo, nacimiento y los primeros días de vida pasando por la

infancia.

2. Lugar, vinculando los niveles de cuidado en el hogar, comunidad y servicios de salud.

2 Fuente: Kerber, Kate, et al., “Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery”, The Lancet, 370 (9595), 13 October 2007.

Nacimiento Embarazo Adolescencia y

antes del embarazo Postparto Salud Materna

Infancia Postparto Neonatal

Postparto

Vínculo a través de la etapa de cuidado en salud

En el hogar

En la comunidad

Instalaciones de salud

Nivel primario y cuidados de referencia

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Lugares de asistencia en salud

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3. Paquete básico de intervenciones efectivas que ha sido desarrollado para proveer servicios a lo largo del continuo de la atención.

“Es importante ubicar al niño desnutrido en el contexto del ciclo de la vida para que las

medidas en cada etapa puedan tener un efecto directo sobre su estado nutricional”.

C. Intervenciones clave de atención en salud reproductiva, materna e infantil Una vez entendidos los vínculos entre desnutrición, bajo peso al nacer e inadecuada salud, es importante que las intervenciones sean elaboradas de manera integral para tratar las causas y para proporcionar apoyo nutricional complementario y terapéutico. También es importante focalizar las intervenciones al grupo de edad con los índices más altos de desnutrición, que es el de niños y niñas de 0 a 35 meses de edad, directamente con:

1. Acceso a alimentos adecuados a la edad (incluyendo lactancia materna exclusiva). 2. Acceso a prácticas de alimentación adecuadas a la edad. 3. Acceso a servicios básicos de salud. 4. Acceso a prácticas básicas de higiene y agua segura.

E indirectamente con apoyo a mujeres embarazadas y madres lactantes para:

1. Prevenir el bajo peso al nacer. 2. Prevenir fracaso en la lactancia. 3. Prevenir la depleción nutricional de la madre.

La morbilidad y la mortalidad materna tienen impacto medible sobre la salud y nutrición de los niños y niñas. Las intervenciones para prevenir y tratar la desnutrición deben estar vinculadas a las acciones de salud reproductiva para la promoción de la salud de las madres. Si una madre muere, su bebé tiene una mayor probabilidad de sufrir desnutrición y de morir; un estudio longitudinal llevado a cabo en México e Indonesia ubica el índice de mortalidad infantil en un nivel cuatro veces superior. Investigaciones en Afganistán muestran que 75 por ciento de lactantes sobrevivientes de una muerte materna fallecen en el primer año de vida. Un estudio financiado por el Banco Mundial en Tanzania muestra cómo las muertes de adultos por el VIH y otras enfermedades impactan negativamente la talla para edad y el peso para talla en niños y niñas, pero también demuestra el efecto mitigante de tres medidas de salud pública esenciales con respecto a los niños y niñas afectados: Mejoría de acceso a la atención a la salud, inmunización contra sarampión y rehidratación oral durante la diarrea. El “continuo de la atención” es esencial para que los programas de salud se desarrollen integralmente y respondan a las causas principales de enfermedad y muerte en niñas y mujeres, incluyendo la etapa de embarazo, parto, período neonatal, y a partir de aquí en adelante. Muchas organizaciones internacionales y ONG han reconocido que cada etapa del ciclo de la vida necesita una atención especial. La alianza para la salud materna, neonatal e infantil


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propone un conjunto de “paquetes” de atención a lo largo del ciclo de vida para salvaguardar a los neonatos, estos pueden ser extendidos en una serie de intervenciones para prevenir la desnutrición en niños y niñas menores de cinco años. Véase Cuadro 4. La mayoría de esas intervenciones son relevantes tanto en emergencias como en una situación normal. Cuánto puede ser implementado y qué tan rápida es la implementación dependerá de la emergencia. Sin embargo, en las emergencias es vital que exista por lo menos alguna provisión para la planificación familiar y la prevención del VIH, atención prenatal y atención calificada del parto, período postnatal y del recién nacido, y atención para niños y niñas menores de cinco años de edad y ancianos vulnerables.

Cuadro 4 Intervenciones basadas en evidencia para reducir la desnutrición, enfermedad y mortalidad infantil

Continuo de la atención Intervenciones basadas en evidencia

Atención para niñas y mujeres antes del embarazo

Promoción de nutrición, especialmente en niñas y adolescentes.

Prevención y manejo de VIH e infecciones sexualmente transmisibles (STI).

Planificación familiar.

Atención durante el embarazo

Cuatro visitas de atención prenatal incluyendo:

Por lo menos 2 dosis de vacunación con toxoide tetánico.

Tratamiento preventivo intermitente contra malaria en embarazo y mosquiteros tratados con insecticidas.

Nutrición materna durante el embarazo, incluyendo hierro y ácido fólico.

Uso de mebendazol para parásitos.

Identificación de embarazos de alto riesgo y sistema de referencia.

Prevención de transmisión de VIH de madre a hijo.

Preparación de un plan de parto y un plan de emergencia familiar.

Atención durante el parto

Asistencia calificada durante el parto.

Atención obstétrica de emergencia.

Atención neonatal básica (pinzamiento tardío del cordón (clampeo), reanimación, secado del bebé, calor, limpieza, contacto piel con piel entre recién nacido y la madre en la primera hora de nacimiento).

Mejorar comunicación entre hogar e instalación de salud.

Compañero/a de elección de la mujer durante el parto.

Prevención de transmisión de madre al hijo a través de terapia antiretroviral y prácticas más seguras de alimentación del lactante.


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Atención postparto

Atención postnatal de rutina para la identificación precoz y referencia por dolencia y atención preventiva:

Para la madre: Promoción de conductas saludables, reconocimiento de señales de peligro y planificación familiar.

Para el bebé: Promoción de comportamientos saludables de las madres (higiene, calor, lactancia materna exclusiva y precoz, inmunización, cuidado y limpieza del cordón).

Atención especial para bebés con otros problemas, por ejemplo, madres con VIH/Sida: - Manejo y atención a bebés de bajo peso incluyendo la

aplicación del método de Madre Canguro. - Manejo de casos de morbilidad neonatal especialmente

sepsis. - Lactancia materna exclusiva y precoz de los bebés.

Suplementación con vitamina A para la madre.

Atención para niños y niñas menores de cinco años de edad

Mosquiteros tratados con insecticidas contra malaria y fumigación de interiores, diagnóstico rápido y tratamiento.

Nutrición: Incluye suplementación con vitamina A, zinc, hierro y ácido fólico, alimentos adecuados a la edad y programa nacional de yodización de la sal.

Atención de niños y niñas que viven con VIH.

Programa ampliado de inmunización.

Manejo integrado de enfermedades de la infancia, incluyendo manejo de casos de diarrea con rehidratación oral y de casos de neumonía con antibióticos.

Condiciones de salubridad y agua limpia.

Promoción de la salud. Fuente: Adaptado de ‘Evidence-based interventions to save newborn lives’, Opportunities for Africa’s Newborns, The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, 2007, retrieved 14 July 2009. www.healthynewborns.org and Kerber, Kate, et al., ‘Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery’, The Lancet, 370 (9595), 13 October 2007.

1. Planificación familiar “La planificación familiar puede aportar más beneficios a más personas a un costo menor que

el de cualquier otra tecnología hoy disponible a la especie humana” Peter Adamson, UNICEF, 1996

El uso cada vez mayor de métodos de planificación familiar tiene un efecto directo y positivo sobre el bienestar de los niños y niñas. Existe mayor riesgo de niños con bajo peso al nacer (menos de 2,500 gr) si una mujer concibe en la adolescencia, si tiene embarazos muy seguidos, o si está desnutrida o enferma. Si un nuevo embarazo inicia muy pronto, la madre puede interrumpir la lactancia del bebé abruptamente, poniendo al lactante en riesgo de desnutrición. Tanto la mujer embarazada como el bebé en el vientre se exponen a un riesgo mayor si ella ha


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tenido más de 5 embarazos o si ella es menor de 18 o mayor de 35 (y especialmente mayor de 40), en otras palabras, existe riesgo tanto si el embarazo ocurre demasiado temprano o demasiado tarde en la vida, o si los embarazos son demasiado seguidos o frecuentes. La planificación familiar puede ayudar a:

a. Retrasar la edad del primer embarazo. b. Distanciar los embarazos (lo ideal es que el inicio de un nuevo embarazo ocurra después

de 24 meses después del último parto, según la Consulta Técnica de la OMS sobre espaciamiento entre partos).

c. Reducir el número total de embarazos. d. Limitar la edad máxima para tener un embarazo.

Todo eso ayuda a aumentar la probabilidad de supervivencia del bebé; existe una alta correlación entre uso de planificación familiar y disminución de la mortalidad infantil. El propósito de la planificación familiar, según la Conferencia Internacional del Cairo de 1994 sobre Población y Desarrollo es: “permitir a individuos y parejas decidir libre y responsablemente el número de hijos y distanciamiento etario entre ellos; tener la información y los medios para hacerlo; garantizar opciones informadas; y disponer de un rango completo de métodos eficientes y seguros”. Existe una relación inversa entre el uso de planificación familiar y la mortalidad de menores de cinco años de edad. Se estima que entre una cuarta y quinta parte de las muertes maternas podrían prevenirse con el aumento en el uso de métodos de planificación familiar.

Incorporación de la planificación familiar en respuesta a una emergencia3 La planificación familiar no está incluida normalmente en el paquete de emergencias y muchas organizaciones humanitarias todavía no tienen un punto claro para brindar estos servicios. Por ejemplo, al sur de Sudán, donde las ONG a lo largo de los últimos 25 años han sido los proveedores de atención de salud de primera línea bajo Operation Lifelin, Sudan, la educación y los métodos de planificación familiar no fueron promovidos como arte estándar de la respuesta de salud, y consecuentemente solamente un promedio de 1,7 por ciento de las parejas sudanesas del sur de Sudán utilizaban un método moderno de planificación familiar. Esta adopción extremadamente baja fue parcialmente responsable del extremadamente alto índice de mortalidad materna: 2037 por cada 100,000 nacidos vivos. De no incluir la planificación familiar en el paquete humanitario, se está creando la emergencia humanitaria del mañana. La planificación de salud a largo plazo necesita estar incorporada en las intervenciones humanitarias, así como la iniciativa de corto plazo que inicia como una respuesta de

3 Fuentes: Sudán Household Health Survey, Sudanese Central Bureau of Statistics/Southern Sudán Commission for Census, Statistics and Evaluation, 2006; Demographic Health Survey Nepal, DHS, 2007; Dhakal, Sanjaya, ‘Maternal mortality falls in Nepal but inequalities exist’, The Lancet, 370 (9595), 13 October 2007.


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“emergencia” frecuentemente se torna en un programa de largo plazo sin readecuación apropiada. La situación es muy distinta en el Nepal, donde a pesar de los conflictos internos, existen índices relativamente altos de uso de contraceptivos, con 54 por ciento de mujeres reportando el uso de un método anticonceptivo moderno en el 2006. Esto representa un 25 por ciento de incremento a partir del estudio previo realizado en el 2001. También ha habido una disminución significativa del índice de mortalidad materna en Nepal, de 539 por 100,000 nacidos vivos en el período entre 1989 y 1995, a 281 por 100,000 nacidos vivos para el período de 1999–2005. Existen muchas razones para tal disminución, inclusive una duplicación del número de mujeres que asisten a la consulta prenatal, partos atendidos en servicios de salud y asistidos por parteras calificadas, pero la mayor utilización de la planificación familiar puede haber contribuido significativamente para esta disminución. Una guía excelente de métodos de planificación familiar, producida conjuntamente por la OMS y varios socios internacionales es Family planning: A global handbook for providers. La agencia normalmente responsable por la planificación familiar en una emergencia es el Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA. 2. Atención durante el embarazo Es importante aumentar la calidad de la atención prenatal y garantizar que las mujeres asistan por lo menos a cuatro visitas prenatales con intervenciones basadas en evidencias conforme se lista en el Cuadro 5, resultado del trabajo desarrollado por la OMS, cuyo enfoque es dar atención de calidad a las mujeres embarazadas. Otros elementos se describen en el Anexo 1.

Cuadro 5 Intervenciones para mujeres embarazadas

Atención prenatal en cuatro visitas incluyendo manejo de infecciones de transmisión sexual.

Nutrición materna durante el embarazo, incluyendo suplementación con hierro y ácido fólico.

Tratamiento de las enfermedades y tratamiento para parásitos.

Vacunación con toxoide tetánico (mínimo 2 dosis).

Preparación de un plan de parto.

Identificación de embarazos de alto riesgo y referencia.

Prevención de transmisión de VIH de madre a hijo. Fuente: OMS, 2003.

El nuevo modelo de la OMS para atención prenatal separa las mujeres gestantes en dos grupos, aquellas que necesitan solamente atención prenatal de forma rutinaria (un 75 por ciento de la población total de mujeres embarazadas), y aquellas en condiciones especiales o con factores de riesgo que necesitan atención especial (25 por ciento de las mujeres embarazadas). Para el primer grupo, se recomienda un programa estándar de cuatro visitas prenatales (con visitas adicionales en el caso de la aparición de condiciones que requieran cuidados especiales). Las directrices de la OMS también son específicas con respecto al qué se investiga en cada control


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prenatal así como el tiempo de las visitas según la edad gestacional. Las directrices estipulan que: “Solamente deben realizarse exámenes y chequeos que sirvan para un propósito inmediato y

que sean comprobadamente beneficiosos”. Esos exámenes incluyen:

a. Medición de la presión arterial, para detección temprana de preclampsia. b. Exámenes de orina para detección de bacteriuria o proteinuria. c. Hemogramas para detección de anemia severa.

Se considera opcional la medición rutinaria de altura uterina y peso en cada visita. Pero la planificación basada en evidencias sobre el número, momento y calidad de los controles prenatales aun no es una rutina en la mayoría de situaciones. 3. Enfoque basado en los derechos y el empoderamiento de las mujeres Se debe promover la mejoría de la atención domiciliaria a las mujeres, y su participación basada en el análisis y satisfacción de las necesidades de salud materna e infantil. Un estudio desarrollado en el distrito de Makwanpur en Nepal en 2004 muestra que tanto la mortalidad materna y neonatal pueden ser reducidas por una intervención participativa con grupos de mujeres, en la cual las mujeres se informan más y se motivan más a buscar atención prenatal y a tener su parto asistido por personal calificado, y a mejorar las prácticas de higiene en el hogar. En este estudio los facilitadores propiciaron que las mujeres identificaran los principales problemas que presentan las mujeres y los neonatos durante y después del parto y desarrollaron estrategias relacionadas a la búsqueda de apoyo. Este tipo de enfoque es necesario en todos los niveles de intervención en salud, y también es relevante en situaciones de emergencia para las intervenciones de tratamiento nutricional con base comunitaria. Al usar un enfoque con base en los derechos de las personas, las comunidades locales reconocen que tienen derechos fundamentales de acceso a la atención de la salud, agua potable, condiciones de salubridad y educación. También tienen el derecho de opción reproductiva (por ejemplo, parejas seleccionan cuándo tener hijos, y con qué frecuencia) pero esta opción solamente se transforma en realidad si tienen acceso a información relevante y atención con calidad. Al motivar a las comunidades a disfrutar de sus derechos, se desarrolla un potencial inmenso tanto de su deseo de abogar por condiciones básicas como de su participación ya sea con tiempo, energía y recursos contribuyendo a crear servicios de primera línea para satisfacer sus necesidades. Este proceso hace parte del desarrollo de la iniciativa dentro de la sociedad civil de


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hacer que los líderes de un país asignen recursos de forma equitativa para los servicios prioritarios, aboguen a nivel internacional por los recursos necesarios en respuesta, por ejemplo, a los índices alarmantes de mortalidad materna e infantil. 4. Promoción de la nutrición materna El riesgo de desnutrición de la madre y el riesgo para el feto son mucho mayor si la madre se encuentra desnutrida. El Cuadro 6 resume los efectos potenciales de la desnutrición materna.

Cuadro 6 Consecuencias de la desnutrición materna sobre la madre y el niño

Consecuencias en la madre Consecuencias en el niño

Aumento del riesgo de mortalidad.

Aumento de infecciones.

Anemia.

Funciones inmunológicas comprometidas.

Letargia y debilidad.

Baja productividad.

Lactancia insuficiente.

Aumento del riesgo de muerte fetal y neonatal.

Retardo del crecimiento intrauterino.

Bajo peso al nacer.

Parto pretérmino.

Funciones inmunológicas comprometidas.

Defectos de nacimiento.

Cretinismo y coeficiente intelectual reducido.

Fuente: UNICEF, 2006.

Entre los principales problemas nutricionales prevenibles en las embarazadas y niños están:

a. Anemia: La suplementación con hierro se administra para prevenir y tratar la anemia por deficiencia de hierro y el ácido fólico para prevenir y tratar anemia megaloblástica y para prevenir defectos del tubo neural en el feto. Una madre anémica y desnutrida tiene disminuida su inmunidad y tiene más probabilidad de sufrir enfermedades como malaria o enfermedades diarreicas. A su vez, esas enfermedades suprimen aún más el sistema inmunológico. Una madre desnutrida tiene más probabilidad de tener un parto prematuro o un bebé de bajo peso.

b. Cretinismo: Es una enfermedad en la cual la falta de yodo interrumpe la producción de

tiroxina, hormona responsable de la velocidad de las reacciones químicas en el cuerpo (o metabolismo). Los bebés no desarrollan su capacidad mental normal o estatura física y podrían tener daño permanente con retardo en el crecimiento y deficiencia mental severa. Es vital que las mujeres gestantes y lactantes consuman sal yodada para garantizar que sus bebés no tengan deficiencia de yodo. La suplementación con yodo puede ser necesaria en áreas de severa deficiencia del mineral, y puede ser realizada en la forma de suplementos o con alimentos fortificados con yodo administrado a mujeres embarazadas, lactantes y niños y niñas entre los 7 y 24 meses de edad (Ver unidades 4 del módulo I y unidad 4 del módulo III).


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c. Bajo peso al nacer: Si un bebé nace con bajo peso, tiene mayor riesgo de desnutrición y

muerte. Un niño de bajo peso al nacer en un país de escasos recursos tiene 20 veces más probabilidad de morir que un bebé nacido con peso normal (más de 2.5 kg). Tener peso abajo del normal en el nacimiento hace que el bebé sea mucho más susceptible a enfermedades infecciosas, se afecte su crecimiento y desarrollo, y además lo predispone a padecer enfermedades crónicas en la vida adulta. Se ha estimado que de 19 millones de bebés nacidos con bajo peso, un tercio se encuentran en el sur de Asia, con 8.3 millones nacidos solo en India aunque muchos no son pesados al nacer. Los bebés nacen con bajo peso porque son prematuros o porque sus madres se encontraban enfermas o desnutridas.

Algunas de las estrategias para reducir el nacimiento de niños pre término y de niños con bajo peso al nacer incluyen:

Reducir la exposición de las mujeres embarazadas a la malaria.

Prevenir y tratar otras enfermedades infecciosas como sífilis, TB y VIH.

Suplementar con micronutrientes y mejorar la nutrición materna.

Convencer a las madres a no fumar o consumir alcohol.

Detectar precozmente las complicaciones del embarazo como preclampsia y hemorragias.

Acciones para mejorar la nutrición de mujeres lactantes o embarazadas incluyen:

Por lo menos una porción extra de alimento (una refacción o merienda nutritiva) por día durante el embarazo y el equivalente a un tiempo de comida diaria extra durante la lactancia.

Aumento del consumo diario de frutas y verduras, productos animales y alimentos fortificados.

Suplementación con hierro/ácido fólico o suplementación con múltiples micronutrientes durante el embarazo y los primeros tres meses postparto, y continuar de ser necesario.

Consumo adecuado de yodo, usar solamente sal yodada.

Disminución de la carga laboral y descanso adicional durante el embarazo.

Drogas de combate a la malaria y mosquiteros tratados con insecticidas para prevenir anemia en áreas endémicas de malaria.

Condiciones de salubridad adecuada y uso de calzado para prevenir anemia por anquilostoma cuando es endémico, y uso rutinario de antihelmínticos después del primer trimestre del embarazo donde la prevalencia del anquilostoma exceda 20 por ciento.

Consumo adecuado de vitamina A en el período postnatal y una mega dosis de suplemento de vitamina A después del parto, donde sea una política nacional.


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5. Prevención de la transmisión de VIH de la madre al niño En el 2005, había un estimado de 2,1 millones de mujeres embarazadas que vivían con VIH. De ellas, la mayoría en países en desarrollo, se estima que solamente 11 por ciento tenía acceso a terapia antiretroviral para reducir la transmisión del virus a sus bebés lactantes. Sin ninguna intervención, cerca de 40 por ciento de niñas y niños nacidos de madres que viven con VIH se infectan durante el parto y la lactancia. Se puede disminuir esta cifra para la madre y el recién nacido a 7 por ciento con terapia antirretroviral, y con atención obstétrica de calidad. Se estima que en todo el mundo, entre 630,000 a 820,000 bebés fueron infectados por el VIH en el 2005, de los cuales entre 280,000 y 360,000 se infectaron a través de la lactancia materna. A pesar de ello, las investigaciones realizadas en África del Sur han aclarado que en situaciones de pobreza y escasez de recursos es vital continuar con la lactancia materna exclusiva a niños y niñas de madres que viven con VIH para evitar el aumento de enfermedades infecciosas y diarrea y el consecuente aumento de la transmisión del VIH secundario a las malas prácticas de higiene en la preparación de fórmulas infantiles. El riesgo de transmisión de VIH al bebé alimentado con lactancia mixta incrementa la mortalidad a los tres meses de vida en comparación con los lactantes amamantados exclusivamente. Es vital que la madre lactante esté bien nutrida y de ser necesario en terapia antiretroviral (ART). Los lactantes alimentados exclusivamente al seno por mujeres con recuento de células CD4 inferior a 200 tienen el doble de probabilidad de infectarse y cuatro veces más probabilidad de morir después de los 6 meses que los lactantes exclusivamente amamantados por mujeres con recuento de CD4 de más de 500 (consulte la unidad 7 del módulo III). 6. Intervenciones durante el nacimiento

Atención durante el parto:

Asistencia calificada durante el parto.

Atención obstétrica de emergencia.

Atención neonatal (resucitación, pinzamiento tardío del cordón (clampeo), secado del bebé, calor, limpieza).

Mejoría del vínculo entre instalación de salud y hogar.

Suplementación postparto con vitamina A para las madres.

La alta mortalidad materna es un indicador de la falta de calidad en la atención del embarazo y el parto o ausencia de la misma, pero es además un indicador del bajo o mal uso de los métodos de planificación familiar, y va normalmente acompañada por altos índices de mortalidad neonatal e infantil.


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Los índices de desnutrición materna e infantil suelen ser altos en países con índices de mortalidad materna también altos. Durante el parto, la vida de ambos madre e hijo están en juego. El trabajo de parto se inicia con las primeras contracciones uterinas o con la ruptura de las membranas que contienen el líquido amniótico que protege al bebé. Una vez iniciado el proceso, la madre necesita tener con ella a una persona competente y bien capacitada que pueda monitorearla y cuidarla. En situaciones de pobreza y escasez de recursos existen muy pocas parteras calificadas y pocos centros equipados donde la madre pueda tener un parto seguro. Algunas veces aunque existan instalaciones y personal capacitado, existen tres razones (también conocidas como demoras), por las cuales no se brinda la atención necesaria a la madre:

a. Demora en reconocer los problemas o complicaciones médicas (señales de peligro), y decidir la pronta búsqueda de atención.

b. Demora en el transporte hacia el lugar para recibir la atención necesaria. c. Demora para recibir la atención oportuna y de calidad en las instalaciones de salud.

Esos retrasos son causados por falta de conciencia y de recursos dentro de la familia, transporte deficiente y caro, y baja calidad de los servicios. Por lo tanto, para reducir substancialmente la mortalidad materna, la mejoría de la infraestructura debe estar acompañada de personal calificado y de empoderamiento de las comunidades. Las instalaciones de salud deben estar equipadas y contar con personal capacitado para prestar atención neonatal y obstétrica de emergencia. Una atención obstétrica y neonatal básica puede ser realizada en un centro de salud mientras que un hospital o centro de salud de referencia puede estar equipado con quirófano y equipos de transfusión de sangre y realizar atención obstétrica completa (que incluyen cesárea, y equipo para tratar las complicaciones de parto y aborto). El Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas (UNFPA) ha producido un listado útil para que los planificadores evalúen la atención obstétrica de emergencia.

“Las principales complicaciones del parto que llevan a la muerte materna son tratables”. El 25 por ciento de las muertes maternas se debe a hemorragias, principalmente a hemorragias postparto, y 15 por ciento se debe a infección. El riesgo de infección puede ser reducido en gran medida con el empleo de técnicas asépticas por el personal durante el parto y conduciendo el parto cuando se detecta que está muy retardado (por ejemplo, aumentando el ritmo e intensidad de las contracciones uterinas). Siempre que ocurre alguna hemorragia antes, durante o después del parto, es necesario que haya personal competente y calificado, medicamentos y técnicas apropiadas, y recursos para transfusión de sangre en algunas situaciones, además se requiere de un quirófano para realizar procedimientos operatorios en los casos más extremos. El pinzamiento tardío del cordón


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umbilical (hasta que deja de pulsar, entre 2 a 4 minutos), es una medida basada en evidencia que previene la anemia en el recién nacido, particularmente en los recién nacidos pretérmino. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, también conocido como (MATEP) puede reducir la hemorragia postparto, que es la causa principal de mortalidad materna. El MATEP consiste en la aplicación de oxitocina por vía intramuscular inmediatamente después del nacimiento del niño, y en la tracción controlada del cordón umbilical para ayudar al alumbramiento de la placenta. La atención obstétrica y neonatal es un campo que requiere respuesta de emergencia con una visión de largo plazo. Para responder a los altos índices de mortalidad materna y neonatal, las agencias humanitarias no pueden capacitar a personas para la atención del parto tradicional en una semana solamente; más bien necesitan hacer que los gobiernos participen en la planificación formal de capacitación de parteras y enfermeras capaces de llevar a cabo destrezas como reanimación de los neonatos que nacen deprimidos y saber manejar las principales complicaciones obstétricas. Un personal adecuadamente capacitado también debe promover la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y la alimentación complementaria para niñas y niños pequeños en cada contacto con los padres en las consultas de prenatal y postnatal, y la planificación familiar. Observe que las complicaciones durante el parto todavía ocurren en mujeres con embarazos “normales”, 15 por ciento de los partos están asociados a una complicación para la madre o el bebé, y esas complicaciones “normalmente” no pueden ser pronosticadas. Es por eso que todas las mujeres deben tener el parto en una instalación de salud con un asistente de parto calificado. El contexto puede ser diferente en naciones desarrolladas, donde los partos domiciliares son auxiliados por parteras con experiencia y calificadas con todos los beneficios de un servicio de ambulancia disponible y eficiente. Save the Children United Kingdom identifica la atención calificada durante el parto como una de las cinco maneras de prevenir la muerte de 6 de 10 millones de menores de cinco años en todo el mundo (las otras cuatro son: Lactancia materna exclusiva, inmunización contra sarampión, rehidratación durante la diarrea, antibióticos contra neumonía).


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D. Intervenciones para neonatos (recién nacidos)

Atención después del parto

Atención postnatal inmediata y cuidados de rutina, examen completo para la identificación precoz de señales de peligro y referencia del neonato por enfermedad o condición de urgencia.

Atención preventiva para la madre: Promoción de las prácticas saludables, apoyo para la lactancia en la primera hora postparto propiciando contacto piel con piel entre la madre y el recién nacido, reconocimiento de señales de peligro en el neonato y en la madre, y planificación familiar.

Atención preventiva para el bebé: Promoción de prácticas saludables para el cuidado del recién nacido, higiene, mantenimiento de calor, lactancia materna exclusiva e inmunización (vea el Anexo 2).

Atención especial para bebés con otros problemas (por ejemplo, madres que viven con VIH/sida).

Manejo y atención de bebés con bajo peso al nacer, incluyendo la implementación de las técnicas de Madre Canguro.

Manejo de casos de enfermedad neonatal especialmente sepsis.

Lactancia exclusiva y precoz del recién nacido (en la primera hora de nacimiento).

La mayoría de las muertes infantiles en situaciones de pobreza y escasez de recursos ocurren durante los primeros años de vida, siendo 60 por ciento de ellas durante el primer año de vida de los lactantes, y a la vez , durante el período neonatal (primeros 28 días) en su mayoría; es decir, cerca de 4 millones de muertes anuales. Además, muchos bebés no logran nacer vivos ‘mortinatos”. Se estima que un tercio de los 3,2 millones de mortinatos se presentan durante el parto, lo que indica que este grave problema se puede evitar con una mejor atención obstétrica.

“Ocho millones de niños y niñas nacen muertos o mueren cada año en su primer mes de vida. Estas cifras jamás figuran en los titulares. El tema de la supervivencia infantil es un barómetro tanto de salud como de moralidad de nuestros tiempos. Juntos podemos cambiar el destino en la vida de aquellos que no tienen voz. Creemos que esta es la campaña de salud pública

más importante de las cuales hemos tomado parte por toda una generación.”

Dentro del período neonatal, la mayoría de las muertes ocurren en los primeros dos días después del nacimiento.

Al igual que las intervenciones durante el embarazo y el parto, existe una serie de intervenciones sencillas que pueden reducir la mortalidad neonatal:

1. Aspiración de las vías respiratorias y resucitación con la bolsa ambú (bolsa con máscara y una bomba manual para introducir aire a los pulmones) en caso de asfixia.


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2. Secar muy bien y mantener caliente al bebé para prevenir hipotermia (colocar un gorrito en su cabeza).

3. Poner al niño en contacto piel con piel con la madre dentro de la primera hora del nacimiento para mantener el calor, estimular la lactancia materna y evitar la hipoglicemia, además de garantizar que el bebé reciba los anticuerpos maternos para su protección contra muchos patógenos.

4. Lactancia materna exclusiva (inclusive leche extraída del pecho si el bebé es demasiado pequeño, prematuro o no tiene fuerzas para mamar) con el fin de evitar infecciones causadas por agua contaminada, esto le garantiza al bebé una nutrición adecuada y protección contra infecciones proporcionada por los anticuerpos maternos.

5. Lavar las manos, técnicas asépticas y de limpieza del cordón para prevenir infección del neonato, y antibióticos para neumonía y otras infecciones.

6. Monitoreo frecuente de la temperatura.

Estas intervenciones sencillas pueden prevenir 70 por ciento de las muertes de neonatos la mayoría de ellas por infección y asfixia. Las muertes por tétanos neonatal son 100 por ciento prevenibles por medio de la vacunación de las madres con 2 dosis de toxoide tetánico durante el embarazo (o antes). Los bebés prematuros y de bajo peso al nacer son más susceptibles a hipotermia. El método más seguro y económico de mantener la temperatura de los bebés en situaciones de escasez de recursos es mantener al bebé en contacto con la piel de la madre y abrigar a ambos. Este método es conocido como Método de Madre Canguro, que es parte del enfoque de manejo integrado de enfermedades de la infancia (IMCI). 1. Lactancia materna La serie de artículos de supervivencia infantil en Lancet 2003 muestra que la vida de 1,3 millones de infantes podría salvarse sólo con lactancia materna exclusiva (13 por ciento de todas las muertes de menores de cinco años de edad). La lactancia previene que bebés menores de 6 meses de edad se expongan a microbios patógenos presentes en el agua contaminada que podría ser usada para preparar fórmulas de alimentación artificial. Nigeria es uno de los países con los índices más altos de mortalidad materna e infantil y pobreza en el mundo, y posee las tasas más bajas de lactancia exclusiva, menos de 2 por ciento, a pesar de que la educación sobre la alimentación al seno materno solo necesita promoción y apoyo para que las madres lo logren. La lactancia materna exclusiva debe iniciar lo más temprano después del parto y el bebé debe recibir solo leche materna y ningún otro líquido o alimento en los primeros seis meses. La lactancia materna se describe en detalle en la unidad 7 del módulo III.


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E. Intervenciones para niños y niñas menores de cinco años de edad 1. Atención para niños y niñas menores de 5 años

Mosquiteros tratados con insecticidas (ITN) contra malaria y fumigación, diagnóstico y tratamiento inmediatos.

Nutrición: Incluye vitamina A, hierro, otros micronutrientes y alimentos adecuados a la edad y sal yodada.

Atención de niñas y niños que viven con VIH.

Manejo integrado de enfermedades de la infancia, inclusive manejo de caso de diarrea con rehidratación oral y neumonía con antibióticos.

Inmunización.

Condiciones de salubridad y agua potable.

Promoción de la salud.

Las principales causas de muerte se muestran en la siguiente figura:

Figura 2 Principales causas de muerte en recién nacidos y niños menores de cinco años

Fuente: WHO, 2008.


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En emergencias con poblaciones desplazadas en áreas superpobladas y con crecientes problemas de desnutrición y colapso de los servicios de salud, las enfermedades infecciosas se vuelven más prevalentes, especialmente con epidemias de diarrea, sarampión, disentería, malaria y meningitis.

2. Integración de intervenciones de salud infantil La planificación de salud necesita estar enfocada en esas enfermedades prevenibles que son las principales causas de muerte. La OMS y UNICEF abogan por tratar esos problemas de forma prioritaria. El Manejo integrado de las enfermedades de la infancia (IMCI) por sus siglas en inglés, proporciona directrices para el diagnóstico y manejo de niñas y niños enfermos (vea el Anexo 3). Los objetivos incluyen:

a. La capacitación de los trabajadores de la salud. b. Acelerar la referencia de niñas y niños enfermos. c. Promover la prevención y el comportamiento de búsqueda de salud apropiada.

Es un enfoque integrado de la salud infantil centrado en el bienestar de la infancia. El manejo integrado de las enfermedades de la infancia, es relevante tanto en emergencias como en una situación más controlada, pero ciertos elementos de la capacitación pueden necesitar ser proporcionados urgentemente, especialmente aquellos relacionados al control de enfermedades epidémicas. El IMCI tiene como propósito:

Reducir el número de muertes y casos de enfermedad.

Promover la mejoría en el crecimiento y desarrollo de niñas y niños menores de cinco

años. El IMCI incluye tanto elementos preventivos como curativos que son implementados por familias y comunidades, y por instalaciones de salud. El IMCI trabaja a través de una integración entre instalaciones de salud y el hogar, en las instalaciones de salud, la estrategia de IMCI promueve la identificación de las enfermedades infantiles:

En escenarios ambulatorios, garantiza el tratamiento apropiado de las principales

enfermedades, fortalece la orientación a cuidadores, y acelera la referencia de niñas y niños severamente enfermos.

En escenarios domésticos, promueve comportamientos de búsqueda por cuidados

apropiados, mejoría en la nutrición y atención preventiva, y la correcta implementación de los cuidados recomendados.


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La estrategia IMCI incluye 3 componentes principales:

i. Mejoría de las técnicas de manejo de caso de personal de la atención a la salud.

ii. Mejoría de la capacidad general de los sistemas de salud. iii. Mejoría de las prácticas de salud de la familia y de la comunidad.

Lo último incluye 12 prácticas familiares en el hogar (ver Anexo 4), recomendadas por la OMS y UNICEF, con enfoque en la mejoría de la supervivencia, crecimiento y desarrollo infantil. Esas prácticas familiares son intervenciones basadas en evidencia que incluyen la promoción de higiene, condiciones de saneamiento, lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria apropiada, atención domiciliar apropiada para enfermedades, comportamiento de búsqueda de atención, seguimiento de los consejos del proveedor de salud, cobertura total de micronutrientes e inmunizaciones infantiles, uso de mosquiteros tratados con insecticidas, atención prenatal apropiada y apoyo a las necesidades de niños y niñas. Las enfermedades prioritarias en la estrategia IMCI incluyen neumonía, diarrea, malaria y sarampión. También son el foco de otras campañas globales, como Roll Back Malaria, y el Programa Ampliado de Inmunizaciones. Todas son enfermedades que provocan más desnutrición en niños y niñas, y si estos ya se encuentran desnutridos las enfermedades son mucho más letales considerando la inmunidad y capacidad de recuperación debilitadas.

3. Enfermedad Respiratoria Aguda (IRA) Esto incluye infecciones en las vías respiratorias superiores e inferiores. Se estima que 2 millones de muertes infantiles al año son por neumonía, en su mayoría en menores de 2 meses de edad. En general, la incidencia de IRA es la misma en países desarrollados y en desarrollo, pero la severidad y las complicaciones son peores en situaciones sin buena infraestructura de salud y en algunos climas. El bajo peso es un riesgo importante para neumonía infantil. Además de ser tratable con antibióticos de primera línea, muchas neumonías e infecciones del tracto respiratorio superior son prevenibles con inmunización, inclusive sarampión y tos ferina. La vacuna contra Haemophilus Influenza tipo B se está incorporando actualmente al Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en muchos países. En los Estados Unidos se estimó que en el 2004 hubo 41,000 ingresos menos de niños con neumonía a los hospitales después de la introducción de la vacuna contra el neumococo. 4. Malaria La malaria es causa de la muerte anual de 1 millón de personas, 90 por ciento en el África Subsahariana. La piedra angular de una política de control de malaria reside en la distribución

de mosquiteros tratados con insecticida, las fumigaciones en las casas, el diagnóstico inmediato


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(con test rápido o gota gruesa), tratamiento con antimaláricos y el tratamiento presuntivo intermitente de mujeres embarazadas. La vacuna para esta enfermedad es todavía difícil de alcanzar, pero las tecnologías y

tratamientos existentes utilizados apropiadamente en programas coordinados producen un efecto dramático en la reducción de la malaria. Al poner en práctica estrategias de combate a la malaria, se estima que para el 2010 la mitad de las muertes causadas por malaria podrán ser prevenidas. La malaria, juntamente con anquilostoma (un tipo de parásito) y una dieta deficiente, son causas importantes de anemia tanto en niños y niñas como en mujeres embarazadas, por ser frecuentemente un problema crónico, presente por meses o años. Existen evidencias de los vínculos entre anemia crónica en la infancia y el déficit en el desarrollo cognitivo. Si un niño o niña con anemia crónica tiene uno o más episodios de malaria, puede tener sus niveles de hemoglobina reducidos a niveles críticos, y morir de insuficiencia cardíaca secundaria a anemia. 5. Sarampión Se estima que un aumento en la cobertura de vacunación contra sarampión ha producido una disminución mundial en la mortalidad por sarampión en niños y niñas entre 1 y 4 años de edad; de 873,000 muertes en 1999 a 345,000 muertes en 2005. La cobertura de vacunación mejoró constantemente de 57 por ciento en 1990 a 68 por ciento en 2006. La vacunación puede haber salvado 7,5 millones de vidas entre 1999 y 2005 por el control del sarampión, pero también de

neumonía, diarrea y desnutrición asociadas. Durante las epidemias, todos los niños y niñas entre los 6 meses y 15 años de edad deben ser vacunados y recibir además suplemento de Vitamina A que disminuye la probabilidad de diarrea al fortalecer las superficies internas del cuerpo (por ejemplo el recubrimiento de la mucosa del trato digestivo). Entre 1999 y 2005 se cuadruplicó el número de niños y niñas recibiendo rutinariamente vitamina A. Los infantes que reciben la vacuna de sarampión entre los 6 y 9 meses de edad necesitan una segunda dosis de vacuna para garantizar una mayor inmunización. El objetivo es alcanzar 90 por ciento de cobertura de la vacuna. Este también es el objetivo de incluir otras enfermedades de la infancia en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, sin embargo en el año 2006, 26 millones de niñas y niños no recibieron la tercera dosis de la vacuna triple, que protege contra difteria, tos ferina y tétano, de estos, 11.6 millones eran de India. En Nigeria una epidemia de sarampión en los estados de Kano y Katsina al norte del país causó la muerte de centenares de niños y niñas en diciembre de 2007 por la vacunación deficiente, además exacerbado por la mala nutrición, higiene y condiciones de salubridad. UNICEF ha conducido esfuerzos para incrementar rápidamente algunas de esas intervenciones clave que producen mayor impacto sobre la salud de niños y niñas. El Recuadro 1 destaca el programa acelerado de supervivencia infantil de UNICEF desarrollado en África Occidental.


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Recuadro 1 Programa Acelerado de Desarrollo y Supervivencia Infantil de UNICEF (PASDI-ACSD)

África Occidental es la región del mundo con los más altos índices de mortalidad materna, neonatal e

infantil combinados. Una colaboración de amplia escala a través de 100 distritos de 11 países de

África Occidental tuvo inicio en el 2002 con un enfoque en fases para incrementar las intervenciones

básicas en la salud infantil. PASDI-ACSD, fundada por el gobierno canadiense e iniciada por UNICEF,

cuenta con la participación de varios protagonistas, incluyendo gobiernos y ministerios de salud,

OMS, Banco Mundial, organizaciones no-gubernamentales, y líderes comunitarios locales.

A través de PASDI-ACSD, se reúnen intervenciones eficientes para niños, niñas y mujeres

embarazadas en un paquete integrado y económico que incluye inmunización de niños, niñas y

mujeres embarazadas, suplementación con micronutrientes, promoción de lactancia materna,

suministro de solución de rehidratación oral para los casos de diarrea, y mosquiteros tratados con

insecticidas para la protección de niños, niñas y mujeres contra malaria. La fase siguiente se

expandirá hacia más países y tendrá mayor cobertura, además de incluir intervenciones adicionales

para tratar a los neonatos. Esta estrategia trata de extender la cobertura de salud a las comunidades

con servicios deficientes además de utilizar los esfuerzos de alcance comunitario para brindar

servicios y productos básicos más cercanos a las familias. Los servicios de alcance también vienen

acompañados por programas para educar a las familias en las prácticas de atención a la salud de los

hijos con base en el hogar.

Hasta el momento, las evaluaciones muestran aumentos en la cobertura, especialmente de

intervenciones vinculadas a productos básicos como mosquiteros tratados con insecticidas pero las

evaluaciones del impacto sobre la mortalidad no se encuentran disponibles todavía. UNICEF estima

que las muertes infantiles disminuirán en un 20 por ciento en promedio, de los 16 distritos donde el

programa fue implementado en su totalidad y en 10 por ciento donde fue parcialmente aplicado. La

mayoría de esos países experimentan crisis crónicas de sequía y extrema pobreza, y este programa

acelerado de supervivencia infantil ayuda a que las comunidades sean más resistentes en las

emergencias a través del incremento del estado nutricional y de salud de niños, niñas y mujeres.

6. Deficiencia de Micronutrientes Las deficiencias de micronutrientes afectan a un aproximado de 2 mil millones de personas en todo el mundo. Las deficiencias de micronutrientes más comunes en niños y niñas vistas tanto en emergencias agudas y desplazamientos como en situaciones de pobreza crónica, son hierro y folato (causando anemia), vitamina A, yodo, vitamina C, niacina (pelagra), vitamina B1 (beriberi), vitamina B2 y zinc. La Unidad 4 del Módulo I proporciona descripciones detalladas de los signos clínicos de deficiencia de micronutrientes y la Unidad 4 del Módulo III los métodos prácticos para suplementación y tratamiento con micronutrientes.


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De 23 a 75 por ciento de las poblaciones infantiles en refugios presentan anemia por deficiencia de hierro y cerca de 2 mil millones de personas en todo el mundo padecen de anemia. Eliminar la anemia podría resultar en un incremento de 5 a 17 por ciento en la productividad adulta. La anemia no es causada solo por ingesta insuficiente de hierro y debe ser combatida por una

combinación de intervenciones que incluyan:

a. Suplementación con hierro y ácido fólico durante el embarazo. b. Suplementación con hierro para niñas y niños pequeños (innovando acerca de las

formas de suplementar que sean más aceptadas por los niños). c. Uso de una combinación de suplementos de micronutrientes para aumentar la

absorción y metabolismo del hierro (eso puede ser realizado por ejemplo en la forma de Chispitas nutricionales™ o Sprinkles™ adicionados al alimento).

d. Tratamiento de anquilostoma con Mebendazol (anquilostomas se adhieren a las paredes del intestino delgado y se alimentan de la sangre causando anemia).

e. Prevención y tratamiento de malaria (esta enfermedad causa la destrucción de los glóbulos rojos).

f. Control de sangrado menstrual excesivo. 7. VIH y tuberculosis en niñas y niños pequeños Quince por ciento de las muertes atribuidas al VIH se dan en niñas y niños pequeños. La mayoría de niñas y niños que viven con VIH adquieren la infección de las madres durante el embarazo, parto o a través de la leche materna. Esos neonatos tienen un alto índice de

progresión hacia enfermedad de VIH, muchos de ellos con síntomas de la enfermedad y hasta un tercio muriendo en el primer año de vida. Sin tratamiento, la mitad morirá antes de cumplir dos años de edad. Sin embargo con ART, muchas niñas y niños pueden llegar saludables a la adolescencia podrían llevar vidas saludables en el futuro. En el 2006, se estima que solo 15 por ciento de niñas y niños necesitados de ART recibieron la terapia. Sin embargo, no pueden ser subestimados los desafíos de proporcionar ART por toda la vida de forma consistente. Es vital que se administre la terapia ART con las dosis necesarias por más de 95 por ciento del tiempo. Si se hace esto, en 80 por ciento de las personas el virus se vuelve no detectable en la sangre. De lo contrario, se desarrolla muy rápidamente la resistencia al tratamiento y las drogas ya no pueden ser usadas más. Aunque se siga la terapia ART por 90 por ciento del tiempo, el virus se vuelve indetectable en tan solo 40 por ciento de las personas. En escenarios de recursos limitados muy pocos niños y niñas inician la terapia ART por:

a. Falta de capacidad de diagnóstico. b. Falta de personal de salud especializado y capacitado. c. Recursos limitados. d. Falta de abogacía por la eficiencia del tratamiento. e. Falta de formulaciones de ART asequibles para niños y niñas.


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Por supuesto el ART no es el único tratamiento para personas que viven con VIH (PVV). Frecuentemente no se necesita ART por años hasta que las condiciones de la persona se deterioren (medidas por indicios clínicos y pruebas especializadas que muestren la disminución del recuento de linfocitos CD4 T y un aumento de la cantidad detectada de virus). En niñas y

niños uno de los indicios del estadio 4 de la enfermedad de VIH es desnutrición severa e insuficiencia del crecimiento. La causa exacta de la desnutrición en niñas y niños que viven con VIH es desconocida. Varios factores parecen actuar en combinación:

Nutrición deficiente.

Aumento en la frecuencia de infecciones.

Absorción insuficiente del trato gastrointestinal.

Utilización anormal de la energía.

Estrés social.

Al proporcionar atención a niñas y niños que viven con VIH, la primera consideración es su necesidad de apoyo nutricional intensivo. Además, los niños y niñas necesitan profilaxis regulares con el antibiótico clotrimoxazol para un tipo de neumonía, y necesitan frecuentemente altas dosis de antibióticos para el tratamiento de infecciones oportunistas. Pero la situación es aún más complicada, pues hasta 40 por ciento de niñas y niños que viven con VIH también llegan a presentar tuberculosis (TB) activa. Normalmente se aconseja que niñas y niños se establezcan y estabilicen con tratamiento anti-TB antes de empezar la terapia ART. Con un equipo de experiencia y bien capacitado y recursos suficientes, esos niños y niñas pueden recuperarse dramáticamente y potencialmente vivir vidas saludables por décadas.

Así, las niñas o niños que viven con VIH, que se presenten en la consulta por primera vez y que presentan desnutrición aguda severa, retardo del crecimiento, y presenten además:

Tos con TB activa y neumonía.

Salpullido escamoso por todo el cuerpo.

Expresión deprimida.

Ningún apetito.

Pueden recuperarse dramática y satisfactoriamente. Pero los desafíos para garantizar que se les proporcionan atención adecuada son inmensos. Para atender a estos niños y niñas es necesario contar con un equipo de enfermeras y enfermeros, un médico capacitado y con experiencia en el tratamiento de casos de VIH, un nutricionista, un farmacéutico, un asistente social o alguien capacitado en prestar apoyo a las personas en la comunidad, y alguien que promueva proyectos socio-económicos para las familias (por ejemplo con microcrédito). Si niñas y niños nacidos VIH-positivos no son identificados desde el inicio y no reciben la atención y nutrición necesarias, desarrollarán desnutrición crónica rápidamente. Un niño o niña con retraso del crecimiento en los primeros dos años de edad no recuperará la talla esperada aunque reciba apoyo intensivo. Vea el Estudio de caso 1.


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Estudio de caso 1 Importancia de la detección de los pacientes que viven con VIH

El siguiente relato es sobre una familia que habita en una vivienda de una pieza en uno de los muchos

pueblos pobres de Nairobi. Los nombres de los miembros de la familia han sido cambiados. El

enfermero especializado, David, trabaja con niños y niñas que viven con VIH. El niño más pequeño,

Godfrey, es VIH-positivo y se presentó con síntomas avanzados de la enfermedad. Su peso es de

solamente 4,5 kg, aunque Godfrey tenga más de dos años de edad, y tiene tanto desnutrición aguda

severa como crónica. Sus hermanas por suerte son VIH-negativo. La madre de Godfrey es soltera y tiene

que buscar alimento para los tres hijos y pagar el alquiler, pero ella tampoco tiene trabajo.

Recientemente fue ingresada en el hospital pues padecía de un breve episodio psicótico. David está

explicando a la madre de Godfrey el tratamiento que él debe continuar siguiendo, y el alimento que

necesita consumir (parte del cual es suministrado por el programa). Godfrey no solamente está

siguiendo terapia ART (tres tipos de drogas), sino también tiene TB activa (tres drogas) y toma

clotrimoxazole y multivitaminas dos veces a la semana, hierro y ácido fólico. Frecuentemente necesita

altos dosis de amoxicilina (antibiótico contra bacterias que afectan los pulmones y las vías

respiratorias). Dosificaciones de sus necesidades mensuales de medicamentos pesan

considerablemente más que él mismo.

En resumen, para cuidar eficientemente de niños y niñas que viven con VIH, es necesario lo siguiente:

Reducción de la pobreza para toda la familia vía generación de ingreso.

Apoyo nutricional intensivo antes de ART.

Tratamiento de TB antes de ART.

Monitoreo y apoyo comunitario intensivo.

Cuidadores responsables y capacitados para garantizar la adhesión al tratamiento.

Personal altamente experimentado para brindar atención clínica de calidad. 8. Enfermedades causadas por malas condiciones de salubridad y agua

El Informe sobre Desarrollo Humano de 2011 de las Naciones Unidas estima que cada año mueren de diarrea por lo menos 3 millones de niños y niñas menores de cinco años, y que casi la mitad de todas las personas enfermas en los países en desarrollo tienen algún problema causado por falta de agua potable y condiciones de salubridad. La mayoría de niñas y niños ingresados con diarrea en instalaciones de salud sufren desnutrición, y un gran número de niños y niñas vistos con desnutrición aguda han sufrido episodios repetidos de diarrea. Los episodios persistentes de diarrea llevan al deterioro nutricional y a la vez ésta aumenta la susceptibilidad a diarrea infecciosa. Las epidemias de enfermedad diarreica como cólera y disentería bacteriana (frecuentemente causada por shigella) representan una preocupación especial en situaciones de emergencia.


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Los principales factores de riesgo para epidemias de cólera en todo el mundo son:

a. Contaminación de las fuentes de agua (29 por ciento).

b. Tempestades torrenciales e inundaciones (25 por ciento). c. Poblaciones desplazadas.

El tratamiento de la deshidratación causada por diarrea es la rehidratación oral con el uso tanto de sales de rehidratación o mezclas caseras de sal y azúcar. La suplementación de zinc también se recomienda actualmente en casos de diarrea aguda pues logra disminuir la severidad del episodio. El pilar principal de la prevención de enfermedad diarreica es tener suministros de agua potable y desecho apropiado de las heces humanas. Mientras que una epidemia muy seria de cólera atrae mucha atención e inspira una reacción rápida, las enfermedades transmitidas por el agua que matan a niños y niñas a diario en varias poblaciones de forma continua raras veces atraen inversiones significativas necesarias para gobiernos o agencias internacionales que buscan su control. Niñas y niños pequeños frecuentemente sufren episodios recurrentes de diarrea, o diarrea crónica que les predispone aún más a la desnutrición y susceptibilidad a enfermedades. Para el control efectivo de las enfermedades transmitidas por el agua, la estrategia prioritaria para el control epidémico es la provisión de agua limpia o tratada y construcción de letrinas, todo combinado con estrategias de movilización social.

9. El manejo de complicaciones médicas de niños y niñas ingresados con cuadro de desnutrición aguda severa

Este tema está descrito con más detalle en la unidad 3 del módulo III sobre el manejo de la desnutrición aguda severa. Los 10 principios básicos de OMS, para el manejo de las complicaciones médicas de niños y niñas con desnutrición aguda severa incluyen:

1. Tratar y prevenir hipoglicemia.

2. Tratar y prevenir hipotermia.

3. Tratar y prevenir deshidratación.

4. Corregir el desequilibrio de electrólitos.

5. Tratar y prevenir infección.

6. Corregir deficiencias de micronutrientes.

7. Iniciar alimentación cautelosa.

8. Iniciar la transición a dieta de recuperación.

9. Proporcionar estímulo sensorial y apoyo emocional.

10. Preparar para seguimiento después de la estabilización y transición.


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10. Otras enfermedades crónicas en niños y niñas importantes pero fácil de pasar por alto Existen varias enfermedades crónicas de la infancia asociadas a altos índices de desnutrición. Es importante por lo menos para los planificadores de salud y nutricionistas estar conscientes de

estas condiciones para que las niñas y niños reciban atención adecuada. Epilepsia, afecciones respiratorias crónicas como asma y bronquiectasia, cardiopatía congénita y reumática, diabetes y deficiencia mental o física. Programas CTC (Cuidados terapéuticos en la comunidad) y IMCI globales no capacitan al personal en la identificación o tratamiento de esos problemas, y pueden ser olvidados o tratados equivocadamente, resultando en la muerte de esos niños y niñas. Es importante contar con pediatras experimentados o médicos comprometidos con los programas de nutrición infantil para garantizar que esas afecciones sean diagnosticadas y manejadas adecuadamente. Niños y niñas con cardiopatía crónica (reumática o congénita) frecuentemente presentan desnutrición tanto crónica como aguda (fallo en el desarrollo) y respiración acelerada. Es importante que el diagnóstico se haga tempranamente y se inicie un tratamiento apropiado, que incluya monitoreo, apoyo intensivo de nutrición, inyecciones mensuales de penicilina para prevenir infección de las válvulas cardíacas y mayor deterioro, y frecuentemente medicamentos cardíacos y diuréticos. Un problema frecuentemente mal diagnosticado y que se presenta con emaciación aguda severa y vómitos (pero sin diarrea) en bebés usualmente entre los 2 y 6 meses de edad es la estenosis pilórica congénita. El tratamiento se hace por medio de cirugía de emergencia para

alivio de la obstrucción en la salida del estómago. Todas las unidades que ingresen a niños y niñas severamente desnutridos o con síntomas de gastroenteritis aguda deben tener instalaciones y refuerzo médico para referencias quirúrgicas. Existen también varias emergencias quirúrgicas que se presentan durante o después del parto que también requieren referencia quirúrgica.

F. Nutrición y salud de adultos Numerosas enfermedades agudas y crónicas conducen a la desnutrición, especialmente en los ancianos. Es importante que quienes sufran de afecciones como VIH, asma, cardiopatía, diabetes, epilepsia, depresión, enfermedades tropicales como malaria crónica, esquistosomiasis y filariasis o quienes hayan sufrido traumas o quemaduras severas reciban apoyo y asesoría de nutrición adecuados. Está fuera del alcance de este módulo dar más detalles acerca de esas enfermedades, pero es importante que exista un médico con experiencia en el tratamiento de adultos, comprometido con cualquier programa de rehabilitación nutricional. Existe también un grupo de enfermedades que causan absorción reducida (malabsorción) en el trato digestivo y que necesitan ser diagnosticadas apropiadamente.


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Los ancianos vulnerables necesitan tener prioridad y en muchos casos sus necesidades son puestas en segundo plano por las agencias humanitarias. El estado nutricional es afectado por la pobreza, dieta deficiente, enfermedad crónica, el impacto de la pérdida (incluso durante el desplazamiento), sufrimiento y depresión, y dolor crónico. Un estudio muestra que ancianos que cuidan de adultos moribundos que viven con VIH experimentaron una significativa disminución del índice de masa corporal. Los ancianos necesitan recibir prioridad en la elaboración de programas eficientes para apoyo nutricional en emergencias (consulte Anexo 5 sobre directrices para el reconocimiento de síntomas clínicos básicos asociados a desnutrición aguda severa en adultos mayores). El siguiente Estudio de caso de Sudán ilustra la importancia de no olvidarse de los mayores en la planificación de la salud y nutrición.

Estudio de caso 2 Tratamiento de desnutrición severa en personas mayores en el sur de Sudán: 1998

Durante 1998 Ajiep in Bhar el Ghazal era visto como epicentro de hambruna. La población de Ajiep

había septuplicado de 3,000 a 21,000 habiendo sido desplazada como resultado de una severa

escasez de alimentos, inseguridad en áreas circundantes y lo atractivo de una ración alimentaria

general. Las tasas de mortalidad empezaron a elevarse entre febrero y marzo de 1998 y en agosto, a

pesar de una gran cantidad de alimentos e insumos de ONG, las tasas de mortalidad y desnutrición

permanecieron muy elevadas por un periodo prolongado.

Mientras que las intervenciones de nutrición de emergencia se habían enfocado predominantemente

en las necesidades de niños y niñas menores de cinco años de edad, las necesidades de otros grupos

de la población, a saber adultos y personas mayores, habían sido ignoradas. Los niveles de

desnutrición entre las personas mayores y los adultos eran extremadamente altos, exacerbados por

un brote de disentería causado por condiciones de salubridad insatisfactorias, exceso poblacional y

falta de intervenciones de salud pública de base comunitaria. Hasta septiembre, un programa de

alimentación complementaria y terapéutica había sido establecido. Los pacientes de disentería

fueron referidos y tratados en el hospital de campaña y derivados de vuelta para recuperación

nutricional. De los 440 ingresados para alimentación terapéutica durante los meses siguientes, más

de 20 por ciento eran personas mayores de 50 años de edad.

El programa demostró altos índices de recuperación (92 por ciento), baja mortalidad (5 por ciento) y

bajo índice de omisión (3 por ciento). Además, como parte de la evaluación del programa, se hicieron

preguntas a los “mayores” en la comunidad acerca de su opinión con respecto al programa. Su

respuesta fue simplemente “finalmente, nos han hecho caso a nosotros los ancianos”.


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G. Vínculo entre emergencia y planificación a largo plazo La mayoría de las emergencias ocurren en estados que estaban experimentando crisis crónicas de nutrición y salud antes que la situación fuera exacerbada por una catástrofe natural. La extrema pobreza y vulnerabilidad de las poblaciones, los predispone a desastres naturales. Un enfoque eficiente a la atención de salud primaria y el manejo de base comunitaria de la desnutrición involucra a protagonistas comunitarios y trabajadores de salud designados por la comunidad. El nivel de participación y empoderamiento comunitario resultante dentro de la emergencia puede promover sistemas de salud sostenibles que incluyan y se formen con conocimientos, capacidad y perspectivas de la comunidad. El debate actual acerca del tema de sostenibilidad del manejo de base comunitaria de la desnutrición está intrínsecamente vinculado al desarrollo de la atención primaria de la salud y la mayor inclusión de los actores comunitarios. Esto debe ser facilitado por el personal del Ministerio de Salud y apoyado por ONG internacionales. Este escenario proporciona una oportunidad de investigar los vínculos entre nutrición y respuestas de salud y proporcionar evidencias del contexto humanitario y transitorio para destacar lecciones y recomendaciones para el Ministerio de la Salud y el sector más amplio de la salud y nutrición. La provisión de atención integrada de nivel primario de salud plantea la necesidad de apoyo exhaustivo de salud y nutrición eficientes. De igual manera, el apoyo a madre e hijo en las etapas del embarazo y desarrollo infantil deben abarcar prevención, educación y atención nutricional y de salud, eficiente y oportuna.


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Ejercicio 1 Instrucciones: A continuación marque con una “X” en la columna que considere corresponde al enunciado:

Enunciado Falso Verdadero

La vacuna contra sarampión debe administrarse a todos los niños entre 9 meses a 15 años en una emergencia.

Las principales causas de muerte en recién nacidos y niños menores de cinco años se deben a asfixia, infecciones y prematurez.

Los índices de desnutrición infantil son mucho más altos cuando hay falta de acceso a los servicios de salud y agua potable.

Si una madre está desnutrida, y tiene embarazos frecuentes, es más probable que su bebé sea prematuro, tenga bajo peso y esté expuesto más fácilmente a enfermedad y desnutrición.

La planificación familiar puede contribuir a la reducción de los índices de mortalidad materna.

La lactancia materna exclusiva podría prevenir 13 por ciento de las muertes de menores de cinco años.


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1. The Sphere Project (2011). Humanitarian Charter and Minimum Standards in Humanitarian Response, Chapters 1, 2 and 5, (The Core Standards; Minimum Standards in Water Supply, Sanitation and Hygiene Promotion; and Minimum Standards in Health Action).

2. Connolly, M. A. (ed.) (2005). Communicable disease control in emergencies, a field manual. Geneva: WHO.

3. The Johns Hopkins University & International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies (2008). Public Health Guide for Emergencies, 2nd edition. Baltimore: The Johns Hopkins University and IFRC.

4. IASC Global Health Cluster (2009). Health Cluster Guide.

5. Interagency Working Group (2010). Interagency Field Manual for Reproductive Health in Humanitarian settings.

6. IASC (2010). Guidelines for addressing HIV/AIDS in humanitarian settings.

7. IASC (2007). Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings.

IV. Bibliografía


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Anexo 1 Elementos esenciales de un enfoque centrado en la atención prenatal De la Organización Mundial de Salud, “Opportunities for Africa's newborns: Practical data, policy and programmatic support for newborn care in Africa”, The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, WHO, 2006.)

1. Identificar y vigilar a la mujer embarazada y su bebé por nacer.

2. Reconocer y manejar las complicaciones relacionadas al embarazo, especialmente

preeclampsia.

3. Reconocer y tratar enfermedades simultáneas o subyacentes.

4. Analizar las condiciones y enfermedades como anemia, enfermedades de transmisión sexual, infección por VIH, problemas de salud mental y síntomas de estrés o violencia doméstica.

5. Tomar medidas preventivas, inclusive inmunizando con toxoide tetánico, desparasitación,

hierro y ácido fólico, tratamiento preventivo intermitente de malaria en el embarazo, mosquiteros tratados con insecticida (ITN).

6. Asesorar y apoyar a la mujer y su familia para desarrollar comportamientos domésticos

saludables y un plan de preparación para el parto y emergencias para:

a. Aumentar la conciencia de las necesidades maternas y del neonato y la atención de sí misma durante el embarazo y período postnatal, inclusive la necesidad de apoyo social durante y después del embarazo.

b. Promover comportamientos saludables en el hogar, inclusive estilos de vida y dietas

saludables, seguridad y prevención de lesiones, y apoyo y atención en el hogar, como apoyo de adhesión y consejo para intervenciones preventivas como suplementación con hierro y uso de preservativo.

c. Buscar atención de apoyo, reconocer signos de peligro para la mujer y el neonato,

además de planes de financiamiento y transporte en caso de emergencias.

d. Ayudar a la mujer embarazada y su compañero a prepararse emocionalmente y físicamente para el parto y los cuidados del bebé, especialmente prepararse para la lactancia materna exclusiva y atención esencial al neonato.

e. Promover la planificación familiar, postnatal y distanciamiento entre partos.

V. Anexos


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Anexo 2 Atención y prevención de enfermedades en neonatos

Los elementos clave de la atención de neonatos enfermos

Calor. Mantener la temperatura del bebé entre 36,50 °C – 37,50 °C y asegurarse de que los pies están rosados y tibios al tacto.

Estabilización. Limpiar la boca y la nariz. Reanimar el bebé si no respira o si los latidos del corazón están lentos. Administrar suero normal si hay poca circulación. Hacer infusión de glucosa si se sospecha de niveles bajos de glucosa sanguínea.

Alimentación y líquidos. Si el bebé consigue mamar, ofrecer alimentación al seno directamente. De lo contrario, alimentar al bebé con leche materna extraída con el uso de una taza/cucharita o tubo de alimentación. Si la alimentación oral no es posible, evaluar el inicio de alimentación intravenosa.

Terapia específica. Administrar antibióticos, oxígeno, vitamina K u otro medicamento según las exigencias.

Monitoreo. Monitorear signos clínicos para evaluar el progreso del bebé.

Prevención. Prevenir infecciones en el parto, con lavado de manos, y atención a cordón, piel y ojos. Prevenir problemas con la lactancia en la madre con orientación y extracción de la leche. Prevenir daños en los ojos en lactantes pretérmino evitando exposición excesiva al oxígeno.

Comunicación. Explicar a la madre y familia la condición del bebé y el tratamiento seguido. Al darle de alta, orientar la madre con respecto a la atención domiciliar, lactancia exclusiva, planes para la atención de seguimiento, inmunización y cuando buscar atención.


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Anexo 3 Manejo integrado de las enfermedades de la infancia (IMCI)

Fuente: WHO and UNICEF (2001) Model Chapter for Text books: IMCI. WHO and UNICEF, Geneva and New York


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Anexo 4 12 prácticas familiares para mejorar la supervivencia infantil

Las comunidades deben ser fortalecidas y las familias apoyadas para proporcionar atención necesaria para mejorar la supervivencia, crecimiento y desarrollo infantil. Las evidencias sugieren que las familias deben:

1. Amamantar exclusivamente a los lactantes por lo menos por seis meses (madres que viven con VIH requieren orientación sobre posibles alternativas a la lactancia).

2. A partir de los seis meses, alimentar a los niños y niñas con alimentos complementarios ricos en nutrientes y energía, y continuar la lactancia hasta los dos años de edad o más.

3. Garantizar que los niños y niñas reciban cantidades adecuadas de micronutrientes (especialmente vitamina A y hierro) tanto en su dieta como por medio de suplementación.

4. Desechar las heces, inclusive las heces de los niños y niñas, de forma segura y lavar las manos después de defecar, antes de preparar las comidas y antes de alimentar a los hijos.

5. Llevar a los niños y niñas a vacunar para completar el calendario de vacunaciones antes de su primer cumpleaños.

6. Proteger a los niños y niñas en áreas endémicas de malaria, garantizando que duerman bajo mosquiteros tratados con insecticida.

7. Promover el desarrollo mental y social respondiendo a las necesidades infantiles de atención y cuidados, hablándoles, jugando y proporcionando un entorno estimulante.

8. Continuar alimentando y ofrecer líquidos, incluso leche materna, a niños y niñas cuando están enfermos.

9. Proporcionar a las niñas y niños enfermos el tratamiento domiciliar apropiado contra las infecciones.

10. Reconocer cuando las niñas y niños enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y buscar la atención de los proveedores de salud.

11. Seguir las orientaciones del trabajador de salud acerca del tratamiento, seguimiento y referencia.

12. Garantizar que toda mujer embarazada reciba atención prenatal adecuada, que incluya por lo menos cuatro visitas de control prenatal con un proveedor de atención calificado, y recibir las dosis recomendadas de vacunación con toxoide tetánico. La madre también necesita apoyo de su familia y comunidad en la búsqueda de atención en el momento del parto y durante el período de postparto y lactancia.


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Anexo 5 Directrices para el reconocimiento de los síntomas básicos asociados con desnutrición aguda severa en ancianos Estos síntomas clínicos pueden ser observados a través de evaluaciones físicas y consulta del paciente. Un médico o trabajador de salud con experiencia normalmente realiza un examen físico en pacientes que ingresan a un programa de alimentación terapéutica.

Signo o Síntoma Clínico Definición Edema por desnutrición Ocurre bilateralmente, por ejemplo, en ambos pies o piernas. Al

oprimir suavemente con el pulgar por 10 segundos, se forma una depresión y la huella del dedo permanece visible por algunos segundos. El edema que se presenta por falta de movilidad, desaparece después de algún ejercicio y es normalmente resultante de mala circulación o insuficiencia cardíaca.

Incapacidad para pararse/inmóvil

Algunos pacientes van a estar demasiado débiles para pararse o caminar. Esos pacientes son normalmente cargados en camillas por miembros de la familia o trabajadores de ayuda comunitaria. En algunos casos, esta incapacidad de pararse puede ser parte del proceso de envejecimiento y debilidad general.

Debilidad extrema Pacientes no tienen fuerzas para realizar tareas diarias y pueden en algunos casos estar demasiado débiles para preparar el alimento y consumirlo sin ayuda de alguien. Los pacientes pasan muchas horas sentados o descansando y hay pérdida de la masa muscular.

Deshidratación Paciente tiene membranas de la mucosa secas y la boca seca. Cuando la piel es suavemente separada del hueso, permanece elevada por algunos segundos.

Anorexia Paciente vomita y no logra mantener el alimento en el estómago. Frecuentemente el paciente se niega a alimentarse.

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