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ALCALDG Mino« CE elOOOTA 11C. Usr90.4 Pusur, o DASCD I SW1.00 Covd PROCESO GESTIÓN CONTRACTUAL Informe del Contratista - Supervisor CODIGO: A-CON-FM-020 VERSION: 6.0 VIGENCIA: Marzo del 2017 PERSONA JURIDICA PARCIAL 1182 Código del proyecto de inversión que financia: CONTRATO No. NOMBRE DEL SUPERVISOR: 1. DATOS GENERALES 104 DE 2018 FECHA DEL CONTRATO: 21/12/2018 Karol Nerieth León Prieto Nº CEDULA: 52.527.577 CARGO DEL SUPERVISOR: Subdirectora de Gestión Corporativa y Control Disciplinario ( E ) NOMBRE DEL CONTRATISTA: OBJETO: FALABELLA DE COLOMBIA SA CEDULA/NIT: 900017447-8 Adquirir televisores para difundir las campañas internas de cultura organizacional del DASCD VALOR INICIAL: $ 10.505.482,00 VALOR ADICIÓN (Si Aplica): $ - VALOR TOTAL: $ 10.505.482,00 PLAZO: 1,0 MESES DIAS PRORROGA (Si Aplica): Prórroga 1 Prórroga 2 ADICIÓN SUSPENSIONES (Fecha Inicial-Final): 00/00/0000 a 00/00/0000 00/00/0000 a 00/00/0000 FECHA DE ACTA DE INICIO: 26/12/2018 FECHA FINALIZACIÓN CONTRATO: 25/01/2019 FECHA INFORME 25/01/2019 PERIODO INFORME N/A a N/A % AVANCE CONTRATO 100,0% Avance físico acumulado del contrato TIPO DE INFORME: PERSONA NATURAL MENSUAL 2. FUENTE DE FINANCIACIÓN FINAL X Geoda E strategica Sistemas de Gestión Proceso al que pertenece (marcar con una x) Gestión de la ComunicaciOn e puede marcar mas de uno si se requiere: Gestión del Conocimiento Atención al Ciudadano Organización del Trabajo GestlOn y Desarrollo del C-H Gestión del Talento Humano Gestión de Recursos Físicos y Amb. Gestión de las TIC Gestión Documental Gestión Financiera Gestión Contractual Gestor, lundica Control y Seguimiento X * Si aplica 4. GESTIÓN DEL CONTRATISTA Recuerde: Si este documento se encuentra impreso no se garantiza su vigencia, por lo tanto, se considera "Copia No Controlada". La versión vigente se encuentra publicada en la intranet y Aplicativo SIG del DASCD. Carrera 30 No 25 — 90 Piso 9 Costado Oriental Te!: 3 68 00 38 Código Postal: 111311 www.serviciocivil.gov.co 4 - ^k%. 1 551 N Nv, y -- I Net 1L • Cle-dt.ssilsa 0044-00000053 Página 1 de 4 * Si a Isca - Cuando es con recursos de inversión 3. ESTADO FINANCIERO DEL CONTRATO VALOR TOTAL DEL CONTRATO SUMA DE PAGOS EFECTUADOS FALTANTE POR PAGAR VALOR A PAGAR EN ESTE PERIODO NUMERO DEL PAGO A REALIZAR 10.505.482,00 X 190 9001 leo ICCIflt,9 SC.-.CFR4311S1 10.505.482,00 10.505.482,00

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ALCALDG Mino« CE elOOOTA 11C.

Usr90.4 Pusur,

o DASCD I SW1.00 Covd

PROCESO GESTIÓN CONTRACTUAL

Informe del Contratista - Supervisor CODIGO: A-CON-FM-020 VERSION: 6.0

VIGENCIA: Marzo del 2017

PERSONA JURIDICA

PARCIAL

1182 Código del proyecto de inversión que financia:

CONTRATO No.

NOMBRE DEL SUPERVISOR:

1. DATOS GENERALES

104 DE 2018 FECHA DEL CONTRATO: 21/12/2018

Karol Nerieth León Prieto Nº CEDULA: 52.527.577

CARGO DEL SUPERVISOR: Subdirectora de Gestión Corporativa y Control Disciplinario ( E )

NOMBRE DEL CONTRATISTA:

OBJETO:

FALABELLA DE COLOMBIA SA CEDULA/NIT: 900017447-8

Adquirir televisores para difundir las campañas internas de cultura organizacional del

DASCD

VALOR INICIAL: $ 10.505.482,00

VALOR ADICIÓN (Si Aplica): $ -

VALOR TOTAL: $ 10.505.482,00

PLAZO: 1,0 MESES DIAS

PRORROGA (Si Aplica): Prórroga 1

Prórroga 2

ADICIÓN

SUSPENSIONES (Fecha Inicial-Final): 00/00/0000 a 00/00/0000 00/00/0000 a 00/00/0000

FECHA DE ACTA DE INICIO: 26/12/2018

FECHA FINALIZACIÓN CONTRATO: 25/01/2019

FECHA INFORME 25/01/2019

PERIODO INFORME N/A a N/A

% AVANCE CONTRATO 100,0% Avance físico acumulado del contrato

TIPO DE INFORME:

PERSONA NATURAL

MENSUAL

2. FUENTE DE FINANCIACIÓN

FINAL X

Geoda E strategica

Sistemas de Gestión

Proceso al que pertenece (marcar con una x) Gestión de la ComunicaciOn

e puede marcar mas de uno si se requiere: Gestión del Conocimiento

Atención al Ciudadano

Organización del Trabajo

GestlOn y Desarrollo del C-H

Gestión del Talento Humano

Gestión de Recursos Físicos y

Amb.

Gestión de las TIC

Gestión Documental

Gestión Financiera

Gestión Contractual Gestor, lundica

Control y Seguimiento

X

* Si aplica

4. GESTIÓN DEL CONTRATISTA

Recuerde: Si este documento se encuentra impreso no se garantiza su vigencia, por lo tanto, se considera "Copia No Controlada". La versión vigente se encuentra publicada en la intranet y Aplicativo SIG del DASCD.

Carrera 30 No 25 — 90 Piso 9 Costado Oriental Te!: 3 68 00 38 Código Postal: 111311 www.serviciocivil.gov.co

4-̂ k%. 1551N Nv, y -- I Net —

1L •

Cle-dt.ssilsa 0044-00000053

Página 1 de 4

* Si a Isca - Cuando es con recursos de inversión

3. ESTADO FINANCIERO DEL CONTRATO

VALOR TOTAL DEL CONTRATO

SUMA DE PAGOS EFECTUADOS

FALTANTE POR PAGAR

VALOR A PAGAR EN ESTE PERIODO

NUMERO DEL PAGO A REALIZAR

10.505.482,00

X

190 9001

leo ICCIflt,9

SC.-.CFR4311S1

10.505.482,00

10.505.482,00

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PRODUCTO

100% X

Se realizó la entrega de

ITEM CANTIDAD ESPECIFICACIONES Tecnologia Smart TV Resolución 4K Ultra HD Tamaño de la pantalla de 75 pulgadas Tamaño diagonal de partalla de 188 cm Procesador Quad Core Potencia de los parlantes de 20W Garartia del proveedor de 1m+) año Tecnología STart TV Resolución 4K Ultra HD Tamaño de la pantalla 65 pulgadas Tamaño diagonal de la pantalla de 165 1 cm Procesador Quad Core - Potenc(a de parlartes 20W Garantia del proveedor de 1 (un) año

Televisor de 75 '

Televisor de 65"

L

1

2

OBLIGACIÓN

OBLIGACIONES

Entregar los televisores con las

especificaciones técnicas

establecidas por el DASCD

1.

DESCRIPCIÓN

ALCALD(A MAYOR OIC 9000TAIIC

ciesno•ii PusucA

PROCESO GESTIÓN CONTRACTUAL Informe del Contratista - Supervisor

CODIGO A-CON-FM-020 VERSION 6 0 VIGENCIA Marzo del 2017

[DA...D I wzrau-~]

* ¿El contratista debe hacer entrega de productos? SI X NO

Si la respuesta es afirmativa por favor detalle a continuación los productos que deben ser entregados por el contratista

y los mismos fueron entregados a satisfacción, de lo contrario diligencia los campos relacionados con las obligaciones

en el contrato. ENTREGA A

SATISFACCIÓN

YAVANCI SI NO

1

ITEM ARTICULO CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA VALOR VALOR TOTAL

1 LED 75 SAMSUNG UHD PLANO UN75N U7100 1.00 Unidad 4599000 4599000

2 LED 65 SAMSUNG UHD UN65NU7100KXZL 2.00 Unidad 2799000 5598000 3 Gravámen adicional (Gran Almacen) 1 Peso (COP) 308482 308482

VALOR DE LA FACTURA 10505482

* Si alguno de los productos no es entregado a satisfacción, por favor especifique en el campo de observaciones

el motivo.

Recuerde: Si este documento se encuentra impreso no se garantiza su vigencia, por lo tanto, se considera "Copia No Controlada". La versión vigente se encuentra publicada en la intranet y Aplicativo SIG del DASCD.

Carrera 30 No 25 — 90 Piso 9 Costado Oriental Tel: 3 68 00 38 Código Postal: 111311 www.serviciocivil.gov.co

150 9001

SC-CER411,1

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00/00/0000 00/00/0000 00/00/0000 12,5% 16,0% 0,52%

NOMBRE ADMINISTRADORA

PAGO APORTES SALUD

PAGO APORTES PENSIÓN

PAGO APORTE ARL

Nº DE PLANILLA FECHA DE PAGO MES DE APORTE

00/00/0000

00/00/0000

00/00/0000

ARL

Clase de Riesgo

DIAS VALOR

CERTIFICADOS MENSUAL

PAGO SALUD PAGO PENSIÓN

FECHA DE PAGO FECHA DE PAGO FECHA DE PAGO

PERIODO CERTIFICADO

FECHA INICIAL FECHA FINAL

PROCESO GESTIÓN CONTRACTUAL

Informe del Contratista - Supervisor CODIGO: A-CON-FM-020 VERSION: 6.0

VIGENCIA: Marzo del 2017

maunlAmmal DE BOCATA Dr.

0EST1041 PUBLICA

[Chlk9:1)1Se,...

2

Entregar los televisores

solicitados, dentro del plazo

establecido en el contrato en el

Almacén del Departamento

ubicado en la Carrera 30 No. 25

— 90, Piso 92 Costado Oriental,

donde se llegare a ubicar el

DASCD o donde lo solicite el

Supervisor del Contrato.

El proveedor entregó con los Televisor de 75 " y Televisor de 65" dentro del plazo

estipulado, según factura 10505482 del 16 de diciembre de 2018.

3

3. Entregar el manual del

usuario o de recomendaciones

de los televisores adquiridos

por el DASCD

El proveedor entregó con los Televisor de 75 " y Televisor de 65" los manuales del usuario.

¿Adjunta Anexo? CD

Documento

5. DETALLE DE LA INFORMACIÓN REGISTRADA EN LA PLANILLA Y APORTES A SEGURIDAD SOCIAL

* Recuerde que la planilla puede registrar un valor superior por razones de mora.

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SMLMV

828.116,00

6. SOPORTES DOCUMENTALES ENTREGADOS POR EL CONTRATISTA

N° DOCUMENTO

1 Formato gestión financiera .'''''contrato de prestación de servicios x

2 Adjunta CD de las evidencias de las actividades desarrolladas en el periodo x

3 Adjunta documentos impresos de las evidencias de las actividades desarrolladas en el periodo x

4 Adjunta copia de la planilla de aportes a seguridad social por concepto del pago de (pensión, salud y ARL). x

5 Se encuentra(n) vigente(s) la(s) garantía(s) suscrita(s) entre el contratista y el DASCD. N/A

En el caso de personas jurídicas anexa la certificación de pago de seguridad social y parafiscales por revisor fiscal y/o 6

representante legal. «.n x

ti super vi5or debe validar la I niorrnauur) de la planilla con el siguiente campo.

Recuerde: Si este documento se encuentra impreso no se garantiza su vigencia, por lo tanto, se considera "Copia No Controlada". La versión vigente se encuentra publicada en la intranet y Aplicativo SIG del DASCD.

Carrera 30 No 25 — 90 Piso 9 Costado Oriental Tel: 3 68 00 38 Código Postal: 111311 www.servieiociyil.gov.co

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ALLALDLA MAYOR DE eooaTA cc

CIP.STION PUBLICA

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PROCESO GESTIÓN CONTRACTUAL

Informe del Contratista - Supervisor CODIGO. A-CON-FM-020 VERSION 6 O

VIGENCIA. Marzo del 2017

CARGO Subdirectora de Gestión Corporativa y Control

Disciplinario ( E )

DECLARACI • N : Como ,,,pervisor ceriL _ntratista cumplió con la, obligaciones pactadas en el contrato a satisfacción y las

mismas, cumplieron los fines perseguidos con la contratación, por lo cual debe procederse al pago.

Celo.% V.B NOMBRE: . e

SI NO X

ISO 9001

Icont

11C-CERAIstS1

7. NOVEDADES, SITUACIONES O INCONVENIENTES

* ¿Sucedió alguna novedad, situación o inconveniente durante la

ejecución del contrato?

Si la respuesta es afirmativa por favor detalle las novedades, situaciones o inconvenientes suscitados en el campos observaciones

del presente numeral.

OBSERVACIONES

8. FIRMAS

DATOS DEL SUPERVISOR(A)

Karol Nerieth León Prieto

52.527.577

MIABE'LLA DE COLOMBIA SA

900017447

NOMBRE:

CEDULA

DATOS DEL CONTRATISTA FIRMA

NOTA: Firmar el formato solo en el caso de personas naturales.

SE REVISÓ El CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES ESTABLECIDAS EN EL

PROCEDIMIENTO A-FIN-PR-009

NOMBRE:

CEDULA

Recuerde: Si este documento se encuentra impreso no se garantiza su vigencia, por lo tanto, se considera "Copia No Controlada". La versión vigente se encuentra publicada en la intranet i' Aplicativo SIG del D.4SCD.

Carrera 30 No 25 - 90 Piso 9 Costado Oriental Tel: 3 68 00 38 Código Postal: 111311 www.serviciocivil.gov.co

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FIRMA

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- SRMSUNG CERTIFICADO DE GARANTIA

COPIAS DE SEGURIDAD O (BACK UP):

El software, contraseñas, licencias, complementos, memorias del usuario, contenidos o cualquier tipo de información que haya sido almacenada por el Consumidor en el producto no será cubierta por garantía, ni su tratamiento, almacenamiento o recuperación serán responsabilidad de SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A. El Consumidor es el único responsable de respaldar dicha información en sus dispositivos de almacenamiento personal. (Aplica para aquellos productos que posean dichas propiedades).

TÉRMINOS DE GARANTÍA:

Los monitores profesionales tienen un periodo de garantía de (36) treinta y seis meses contados a partir de su venta o entrega. (Tenga en cuenta que los monitores se diferencian de los televisores entre otras cosas porque están diseñados para periodos de trabajo de hasta 24 horas continuas, pueden ser usados de forma vertical u horizontal, poseen soluciones de control a través de software y principalmente las referencias inician con las letras LC, LS, LH, LT y HG).

Todos los productos de audio y video como (Televisores, Teatros en casa, DVD "s, Blue Ray, Barras de sonido, cámaras, fotográficas, videocámaras etc.), tienen un periodo de Garantía de (12) doce meses contados a partir de su venta o entrega.

PLAZO PARA LA REPARACIÓN DEL PRODUCTO:

Se procederá con la reparación si el producto presenta falla técnica, en un plazo máximo de treinta (30) días hábiles. En los casos en que SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A. disponga de un bien en préstamo o comodato para el usuario mientras se efectúa la reparación del mismo, el término para la reparación podrá extenderse hasta por sesenta días (60) días hábiles o un plazo superior si las partes lo acuerdan por escrito.

INFORMACIÓN DEL CONSUMIDOR:

Nombre Cédula

Ciudad Teléfono

Modelo Serie

Fecha de compra Almacén de compra

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE INFORMACIÓN (Habeas Data):

Al suminsitrar su información personal en el presente documento Usted autoriza de manera libre, previa expresa e informada el tratamiento de sus datos personales a SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A. (en adelante Samsung) para los siguientes fines:

1. Efectividad de garantía y soporte técnico E , 2. Enviar información comercial y/o promocional de nuestros productos E

3. Invitación a participar de nuestras redes sociales E . (Señale los de su preferencia)

El Titular tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus datos personales, así mismo, podrá solicitar la supresión o revocar la autorización otorgada para su tratamiento. La información personal que nos suministra circula de manera restringida y será transmitida a nuestra casa matriz y/o a las sociedades afiliadas a Samsung, en el marco del artículo 26 de la Ley 1581 de 2016, garantizando la adopción de medidas de seguridad físicas, técnicas y administrativas para evitar su perdida, adulteración, uso fraudulento o no adecuado. El uso de la información es sólo para los fines para los cuales otorgó la autorización, y permanecerá hasta que se cumpla el propósito para el cual se solicitó el consentimiento, el titular en cualquier momento puede solicitar su supresión. No obstante, por disposición final, la información se conservará para fines de auditoria. En caso de un reclamo o consulta relacionada con el derecho de habeas data puede realizarla a través de los siguientes canales: correo electrónico: [email protected], línea gratuita 01 8000 112 112, desde un celular #726 o desde un teléfono fijo: (1) 6001272. Para mayor información acerca del tratamiento de su información personal, lo invitamos a que consulte la Política de Tratamiento de datos personales en http://www.samsung.com/co.

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SIIMSUNG CERTIFICADO DE GARANTIA 111

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CERTIFICADO DE GARANTÍA PARA SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A.

SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A. y El CENTRO DE SERVICIO AUTORIZADO dan efectividad a sus garantías conforme a la Ley 1480 de 2011, el Decreto 735 de 2013 y las normas que le modifiquen y complementen; por esto le invitamos a leer y diligenciar el presente documento que describe los canales oficiales de comunicación, términos de garantía, condiciones y exclusiones respecto de los cuales se prestará soporte técnico y asesoría especializada para los productos marca SAMSUNG.

CANALES OFICIALES DE COMUNICACIÓN:

En caso de requerir soporte técnico presencial o en línea comuníquese a nuestro Contact Center, línea gratuita de atención nacional 01 8000 112 112, en Bogotá D.C. 600 12 72, o desde su celular (#726), también a través de nuestro Chat en Línea ubicado en www.samsung.com/co/support.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE GARANTÍA:

• Se sugiere al consumidor conservar la factura de compra de su producto y/ o prueba de dicha transacción comercial. En caso de no contar con la factura se adelantará el proceso de validación de garantía por parte de SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A. Sólo están amparados por esta garantía los productos importados por SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A.

• Los costos asociados a instalaciones, obras civiles, adecuaciones y/o mantenimientos no están cubiertos por ninguna garantía, por lo cual son de entera responsabilidad del consumidor.

• El presente certificado es válido únicamente en el territorio Colombiano. • SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A. atenderá en garantía durante el periodo ofrecido, aquellos

productos que presenten situaciones objeto de reparación durante su uso normal y de acuerdo a las condiciones, instrucciones y especificaciones contempladas en el manual de usuario entregado con el producto.

SUMINISTRO DE REPUESTOS CUANDO HA VENCIDO EL TÉRMINO DE GARANTÍA LEGAL OFRECIDO PARA CADA PRODUCTO. (CON CARGO AL USUARIO):

• SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A; ofrece para todos sus productos el suministro de repuestos de básico funcionamiento durante un periodo de (36) treinta y seis meses a partir del vencimiento de la Garantía Legal, esto a través de la Red de Centros de Servicio y Distribuidores de Repuestos Autorizados. (Lo anterior salvo disposición legal o reglamentación en contrario)

SITUACIONES NO CUBIERTAS POR LA GARANTÍA:

• Productos cuyo periodo de garantía haya expirado o finalizado. • Situaciones ocasionadas por fuerza mayor, caso fortuito, culpa exclusiva del usuario, mal uso o el hecho

de un tercero. • Problemas causados como consecuencia de instalaciones inadecuadas, uso o mantenimiento

inadecuados o diferentes al indicado en el manual del producto. • Reparaciones efectuadas por personal no autorizado por SAMSUNG ELECTRONICS COLOMBIA S.A. • Productos que presenten modificaciones de cualquier tipo (Software o Hardware) no autorizadas por el

fabricante. • Problemas causados por operación, uso o transporte inadecuado. • Problemas causados por la invasión de elementos extraños al producto como agua, polvo, arena,

insectos, roedores o cualquier otra sustancia que afecte el funcionamiento del producto. • Daños ocasionados por la instalación de programas o virus mal intencionados que causen conflicto

con el sistema operativo original del producto y/o su funcionamiento normal.

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00/00/0000 PAGO APORTES SALUD

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SUMA DE PAGOS EFECTUADOS

FALTANTE POR PAGAR

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10.505.482,00

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3. CONTRATISTA

Al firmar el presente formato, el contratista en calidad de trabajador independiente con Contrato de Prestación de Servicios suscrito con el

Departamento Administrativo del Servicio Civil Distrital, manifiesta bajo la gravedad de juramento, con las implicaciones penales consiguientes, que los

documentos soportes de pago de aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad en Salud, Pensiones y Riesgos Laborales, corresponden a los

ingresos provenientes del Contrato de Prestación de Servicios citado en el apartado 1 del presente documento, materia de pago sujeto a retención de

acuerdo a la siguiente información:

NOMBRE ADMINISTRADORA Nº DE PLANILLA FECHA DE PAGO MES DE APORTE

FECHA INICIAL FECHA FINAL DIAS VALOR

CERTIFICADOS MENSUAL(5) PAGO SALUD PAGO PENSIÓN

12,5% 16,0%

PERIODO CERTIFICADO ARL

Clase de Riesgo

1

0,52%

PROCESO GESTIÓN FINANCIERA

Gestión financiera del contrato de

prestación de servicios

CODIGO: A-FIN-FM-016 VERSION: 6.0

VIGENCIA: Marzo del 2017

CONTRATO No.

NOMBRE DEL SUPERVISOR:

1. DATOS GENERALES

104 DE 2018 FECHA DE CONTRATO 21/12/2018

Karol Nerieth León Prieto N2 CEDULA 52.527.577

CARGO DEL SUPERVISOR:

NOMBRE DEL CONTRATISTA:

OBJETO'

Subdirectora de Gestión Corporativa y Control Disciplinario ( E )

FALABELLA DE COLOMBIA SA CEDUWNff: 900017447-8

Adquirir televisores para difundir las campañas internas de cultura organizacional del

DASCD

FECHA DE ACTA DE INICIO:

FECHA FINALIZACIÓN CONTRATO:

26/12/2018

25/01/2019

FECHA CERTIFICACIÓN 25/01/2019

PERIODO CERTIFICACIÓN N/A a N/A

No. DEL PROYECTO

2. ESTADO FINANCIERO DEL CONTRATO

DETALLE DEL PAGO POR CONCEPTO DE APORTES A LA SEGURIDAD SOCIAL

* Recuerde que la planilla puede registrar un valor superior (por lo anterior no es necesario solicitar correccion del formato).

Recuerde: Si este documento se eactiontra imprtuo no se gorrnifizo SU vigencia. por lo tanto, se considero "Copia Na Caram/rwin ". La 1,41-sicín vigente se encuentra publicada en la ~rano y Aplicattbn SIC del DASCD.

Carrera 30 No 25 — 90 Piso 9 Costado Oriental 'rol 3 6$ 00 18 Código Postal. 111311 www.simicioeivil.aov.eo

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De acuerdo con lo establecido en la Ley 1819 de 2016 y las modificaciones al Estatuto Tributario, para efectos de la liquidación de la tarifa de retención

en la fuente, las personas naturales que prestan sus servicios como contratistas en la entidad, proceden a certificar:

SI NO CERTIFICA

Pertenezco al régimen Simplificado del Impuesto Sobre las ventas

Pertenezco al régimen Común del Impuesto Sobre las ventas

Soy Declarante del Impuesto Sobre la Renta y Complementarios

Poseo a la fecha una cuenta AFC (Ahorro fomento a la Construcción) con un ahorro de $

Efectúo aportes Voluntarios a Pensiones a la presente fecha con un aporte de S

Pague intereses en préstamo para la adquisición de vivienda (o el costo financiero de un contrato de leasing)

valor pagado año 2016: S No. De meses según certificación: o

valor mensual S

Certificó que pague un contrato de medicina prepagada por un valor pagado año 2016 S

No. de meses según certificación valor mensual S I Certifico igualmente que la deduccion de la base de retencion en la fuente por concepto de dependientes

solicitada, cumple las restricciones establecidas en el parágrafo 42 del artículo 22 del Decreto 99 de 2013, en el

entendido nue no SP solicitan nor más de un contribuyente en relación con un mismo dependiente La anterior afirmación para optar al beneficio de la deducción por DEPENDIENTES establecido en las normas

tributarias. Nombres y apellidos documento de idIntidad fecha de nacimiento calidad de dependencia

1 _

A la fecha he contratado o vinculado dos (2) o más trabajadores asociados a la actividad que desarrollo, por al

menos noventa (90) días continuos o discontinuos.

El contratista mediante el presente formato declara bajo la gravedad del juramento que la información contenida en el presente documento es veraz y

se puede comprobar en cualquier momento, para lo cual otorgo las autorizaciones correspondientes.

aLcALtaa marro« ao.ocna 04

www onma

PROCESO GESTIÓN FINANCIERA

Gestión financiera del contrato de

prestación de servicios

CODIGO: A-FIN-FM-016 VERSION: 6.0

VIGFNCIA: Marzo del 2017

DASCD I sor náo coa Detntai

SI NO

CERTIFICA

x

Se debe pagar al contratista en el presente mes un monto de:

10.505.482,00

5. DATOS PARA EL GIRO

BANCO

N° DE CUENTA

TIPO DE CUENTA

BANCOLOMBIA

30428721530

CUENTA CORRIENTE

FIRMA: ir, Nombre:

Cedula:

• FIRMA: 'II

y

Karol Ne eth León Prieto

Cedula: 52.527.577 900017447-8

FALABELLA DE COLOMBIA SA

OBSERVACIONES

4. SUPERVISOR

Al firmar el presente formato, el supervisor del contrato CERTIFICA la aprobación del informe presentado, cumpliendo a satisfacción con el Contrato

de Prestación de Servicios del objeto citado en el apartado 1, razón por la cual el supervisor procede a certificar:

6. FIRMAS

DATOS DEL SUPERVISOR(A)

DATOS DEL CONTRATISTA

Subdirector de Gestión Corporativa

y Control Disciplinario

Cargo:

NOTA: Firmar el formato solo en el caso de personas naturales.

• Los suscritos JUper,sGrla) y Contraz,sta med,a,te este oo,,,entos dan te de información aquí suscrita

Recuerde: Si esre docrarnento .s encuentra Impreso no se goranriza vixoncia. por lo fruyo, se considaza "Copio No Conzruirreln-. La seralón ligente se tnICUCIfim publicada en b, infra-pul y .4plicativo SIC; del 0.•15(1).

Carrera 30 No 25 - 90 Piso 9 Coseack, (h 1e ulal

Tel 3 68 00 3$

Código Postal. 111311 www.smiciocivill.gov.00

Nombre:

Pagina 2 de 2

tNtl 'L

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EY Building a better working world

Señores Falabella de Colombia S.A Bogotá D.C.

He auditado, de acuerdo con las normas de auditoría aplicables según el Decreto 2420 de 2015 y modificatorios, los estados financieros terminados al 31 de diciembre de 2017, no incluidos aquí, de Falabella de Colombia S.A, identificada con NIT. 900.017.447-8. Así mismo, he desarrollado los procedimientos necesarios para cumplir con mis funciones como Revisor Fiscal.

Los registros contables no auditados por el período de un mes comprendido entre el 1 de julio de 2018 y el 31 de julio de 2018 de las Subcuentas 237005 "Aportes a entidad promotora de salud", 237006 "Aportes administradores de riesgos profesionales", 237010 "Aportes parafiscales", 238030 "Fondo de cesantías y pensiones", incluyen la causación de los aportes a los sistemas de salud, riesgos laborales, pensiones y aportes a las cajas de compensación familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaje. Las planillas integradas de liquidación evidencian el pago de dichos aportes por el período antes mencionado.

La información financiera y contable es responsabilidad de la Gerencia de la Compañía.

Con base en los procedimientos ejecutados a la fecha, no estoy enterada de situaciones que impliquen cambios significativos a la información anteriormente indicada.

Esta certificación se expide por solicitud de la Compañía en cumplimiento del artículo 50 de la Ley 789 de 2002, y no debe ser utilizada para ningún otro propósito.

Revisor Fiscal Tarjeta Profesional 136479-T Designada por Ernst & Young Audit S.A.S. TR-530

Bogotá D.C. 13 de agosto de 2018

Ernst & Young Audit S.A.S Bogotá D.C. Carrera 11 No. 98 - 07 Tercer piso Tel: + 571 484 70 00 Fax: + 571 484 74 74

Emst & Young Audit S.A.S Medellín - Antloquia Carrera 43 A # 3 Sur - 130 Edificio Milla de Oro Torre 1 - Piso 14 Tel: +574 369 84 00 Fax: +574 369 84 84

Ernst & Younq Audit S.A.S Cali - Valle del Cauca Avenida 4 Norte No. 6N - 61 Edificio Siglo XXI, Oficina 502 503 Tel: +572 485 62 80 Fax: +572 661 80 07

Ernst & Younq Audit S.A.S Barranquilla - Atlántico Calle 778 No. 59 - 61 C.E. de Las Américas II, Oficina 311 Tel: +575 385 22 01 Fax: +575 369 05 80

A member rirm ot Ernst & Young Global Labotetl.

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EY Building a better workíng world

Señores Falabella de Colombia S.A Bogotá D.C.

He auditado, de acuerdo con las normas de auditoría aplicables según el Decreto 2420 de 2015 y modificatorios, los estados financieros terminados al 31 de diciembre de 2017, no incluidos aquí, de Falabella de Colombia S.A, identificada con NIT. 900.017.447-8. Así mismo, he desarrollado los procedimientos necesarios para cumplir con mis funciones como Revisor Fiscal.

Los registros contables no auditados por el período de un mes comprendido entre el 1 de agosto de 2018 y el 31 de agosto de 2018 de las Subcuentas 237005 "Aportes a entidad promotora de salud", 237006 "Aportes administradores de riesgos profesionales", 237010 "Aportes parafiscales", 238030 "Fondo de cesantías y pensiones", incluyen la causación de los aportes a los sistemas de salud, riesgos laborales, pensiones y aportes a !as cajas de compensación familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaje. Las planillas integradas de liquidación evidencian el pago de dichos aportes por el período antes mencionado.

La información financiera y contable es responsabilidad de la Gerencia de la Compañía.

Con base en los procedimientos ejecutados a la fecha, no estoy enterada de situaciones que impliquen cambios significativos a la información anteriormente indicada.

Esta certificación se expide por solicitud de la Compañía en cumplimiento del artículo 50 de la Ley 789 de 2002, y no debe ser utilizada para ningún otro propósito.

efany Cuenca Castelblanco Revisor Fiscal Tarjeta Profesional 136479-T Designada por Ernst & Young Audit S.A.S. TR-530

Bogotá D.C. 20 de septiembre de 2018

Ernst & Young Audit S.A.S Ernst & Young Audit S.A.S Ernst & Young Audit S.A.S Ernst & Young Audit S.A.S Bogotá D.C. Medellín - Antioquia Cali - Valle del Cauca Barranquilla - Atlántico Carrera 11 No. 98 - 07 Carrera 43 A 8 3 Sur - 130 Avenida 4 Norte No. 6N - 61 Calle 778 No. 59 - 61 Tercer piso Edificio Milla de Oro Edificio Siglo XXI, Oficina 502 1503 C.E. de Las Américas II. Oficina 311 Tel: + 571 484 70 00 Torre 1 - Piso 14 Tel: +572 485 62 80 Tel: +575 385 22 01 Fax: + 571 484 74 74 Tel: +574 369 84 00 Fax: +572 661 80 07 Fax: +575 369 05 80

Fax: +574 369 84 84 A member firrn 01 Ernst 3 Young Global lírn,ted.

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EY Building a better workina world

Señores ra,abella ce Colombia S.A

Bogotá D.C.

He auditado, de acuerdo con las normas de auditoria aplicables según el Decreto 2420 de 2015 y modificatorios, los estados nnancieros terminados al 31 de diciembre de 2017. no incluidos aquí, de Falabelia de Colombia S.A. identificada con HIT. 900.017.447-8. Así mismo, he desarrollado los procedimientos necesarios para cumplir con mis furciones como Revisor Fiscal.

Los registros cortantes no audltados por el período de un mes comprendido entre el 1 de septiembre de 2018 y el 30 de septiembre de 2018 de las Subcuentas 237005 'Aportes a entidad promotora de saiJO". 237006 "Aportes administradores de rlesgos profesionales'. 237010 "Aportes i»rafiscales". 238030 "Fondo de cesantias y pensiones". Incluyen la causación de los aportes a los sistemas de salud. riesgos laborales, pers:ones y aportes a las cajas de compensación familiar. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaye. Las planillas integradas de liquidación evidencian el pago de dichos aportes por el período antes mencionado.

1,4 información financ era y contable es responsabilidad de la Gerencia de la Compañia,

Con Dase en los procecirndentos ejecutados a la fetha, no estoy enterara e e si t Uaci on es Que Impliquen Cambios significa:t.:os a ,a información anteriormente indicada.

Esta certificación se expide par solicitud de la Cornoeñia en cum.plirrtTentr. [el articulo 50 de la Ley 7B9 ce 2002, y no debe ser utilizada para ningún otro propósito.

9 111 (1CC:)\ viana Cuenca ase e Revisor Fiscal Tarjeta Profesional 136479-T Designada por Emst & Young Audit S.A.S. TR-530

Bogotá D.C. :1 de octubre de 2018

Efint & Yuso' Audit 8:1;11ea

Work& Momo Audit 5.A-5 tiedolen - Antioqua

Ernst 8 »uno Audit 5.A-6 &seta ~es Mota 1.A-S - Skarliot

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SO ores Faiabella de Colombia S.A Bogotá D.C.

He auditado. de acuerdo con las normas de auditorio aplicables según el Decreto 2420 de 2015 y Tiodificatorlos. los estacos financieros terminados al 31 de diciembre de 2017, no incluidos aqui. de ralabelia de Colombia S_A. identificada :on Nr. 900.017.4217-8_ Así mismo, he desarrollado los procedimientos necesarios para cumplir con mis funciones como Revisor Fiscal.

Los registros contables no auditados por el Periodo de un mes comprendido entre el 1 de octubre de 2018 y el 31 de octubre de 2018 de las Subcuentas 237005 'Aportes a entidad promotora de salud". 237006 "Aportes administradores de riesgos profesionales". 237010 "Aportes parafiscales', 238030 `Fondo de cesantías y pensiones", incluyen la causación de los aportes a los sistemas de salud. riesgos laborales, pensiones y aportes a las cajas de compensación familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaje. Las planillas integradas de liquidación evidencian el pago de dichos aportes por el periodo antes mencionado.

La información financiera y contable es responsabilidad de la Gerencia de la Compaffia.

Con base en lo procedifnienfos ejecutados a la fecha, ri0 estoy enterara de situaciones Que impliquen cambios significativos a la información anteriormente Indicada_

Esta certificación se expide por solicitud de ta Compañia en cumplimiento del articulo 50 de la Ley 789 de 2002, y no debe se- utilizada para ningún otro propósito.

Vi ana Cuenca Castelbtanco Revisor Fiscal Tarjeta Profesional 136479-T Designada por Ernst & Young Audit S.A.S. TR-530

Bogotá D.C. 16 de noviembre de 2018

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Sehores Falabella de Colombia S a Bogad; D.C_

He auditado, de acuerdo con las normas de auditoria aplicables según el Decreto 2420 de 2015 y modificatorios, tos estados financieros terminados al 31 de diciembre de 2017. no incluidos aquí. de Faiebelia de Colombia 5.A. identificada con NIT. 900.017.447-8, Asi mismo, he desarrollado los procedimientos necesarios para cumplir con miss funciones como Reviso( Fiscal.

Los registros contables no auclitados por el periodo de un mes comprendido entre el 1 de noviembre de 2018 y el 30 de noviembre de 2018 de las Subcuentas 237005 "Aportes a entidad promotora de salud". 237006 "Aportes administradores de riesgos profesionales'', 237010 "Aportes parafiscales". 238030 'Fondo de cesantías y pensiones'. incluyen la causación de ios aportes a los sistemas de saiLd. riesgos laborales, pensiones y aportes a las cajas de compensación ferniear, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaje. Las planillas integradas de liquidación evidencian el pago de dichos aportes por el período antes mencionado.

La información financiera y contable es responsabilidad de la Gerencia de la Compallia.

base en los procedimientos ejecutados a la fecha. no estoy enterada de situaciones que impliquen zambos significativos a la información anteriormente indicada.

Esta certificación se expide por solicitud de la Compañía en cumplimiento del articulo 50 de la 789 de 2302, y no debe ser utilizada para ningún otro propósito.

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'lana Cuenca Cas el 'arco Revisor Fiscal Tarjeta Profesional 13-6479'7 Des gnaaa por Ernst & Young Audit TR-530

Bogotá D.C. 12 de diciembre de 2018

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EY Building a better working world

Señores Falabella de Colombia S.A Bogotá D.C.

He auditado, de acuerdo con las normas de auditoría aplicables según el Decreto 2420 de 2015 y modificatorios, los estados financieros terminados al 31 de diciembre de 2017, no incluidos aquí, de Falabella de Colombia S.A, identificada con NIT. 900.017.447-8. Así mismo, he desarrollado los procedimientos necesarios para cumplir con mis funciones como Revisor Fiscal.

Los registros contables no auditados por el período de un mes comprendido entre el 1 de diciembre de 2018 y el 31 de diciembre de 2018 de las Subcuentas 237005 "Aportes a entidad promotora de salud", 237006 "Aportes administradores de riesgos profesionales", 237010 "Aportes parafiscales", 238030 "Fondo de cesantías y pensiones", incluyen la causación de los aportes a los sistemas de salud, riesgos laborales, pensiones y aportes a las cajas de compensación familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaje. Las planillas integradas de liquidación evidencian el pago de dichos aportes por el período antes mencionado.

La información financiera y contable es responsabilidad de la Gerencia de la Compañía.

Con base en los procedimientos ejecutados a la fecha, no estoy enterada de situaciones que impliquen cambios significativos a la información anteriormente indicada.

Esta certificación se expide por solicitud de la Compañía en cumplimiento del artículo 50 de la Ley 789 de 2002, y no debe ser utilizada para ningún otro propósito.

Viviana Cuenca Castelblanco Revisor Fiscal Tarjeta Profesional 136479-T Designada por Ernst & Young Audit S.A.S. TR-530

Bogotá D.C. 21 de enero de 2019

Young Audit S.A.S 8ogol,i D.C. Carrera 11 No. 98 - 07 Tercer peso Tel: + 571 484 70 00 Fax: + 571 484 7z 71

.

Ernst & Young Audit S.A.S 1.1edellin Antiociura Carrera 43 A :$ 3 Sur • 130 Edificio Mala de Oro Torre 1 P,so 14 'el: .574 369 84 00 Fax: +574 369 84 84

Ernst & Young Audit S.A.S Cali • Valle del Cauca Avenica 4 Norte No. 6N - 61 Edificio Siglo )(XL Of,c,w 502 503 Tel: +572 485 82 80 Fax: -572 661 60 07

Ernst Young Audit S.A.S Barranquilla • Atlántico Cale 77B No. 59 - 61 C.E. de Las Américas II, Ofic,a 311 Tel: -575 365 22 01 Fax: -575 369 05 80

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BA

NCOL

0 15.4B

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Certificado Bancario

Lunes, 10 de Diciembre de 2018

A QUIEN PUEDA INTERESAR

BANCOLOMBIA S.A. se permite informar que FALABELLA DE COLOMBIA SA identificado(a) con NIT 900017447, a la fecha de expedición de esta certificación, tiene con el Banco los siguientes productos:

Producto No. Producto Fecha Apertura Estado

CUENTA CORRIENTE 30428721530 2006/10/05 ACTIVA

* Importante: Esta constancia solo hace referencia a los productos mencionados anteriormente. 'Si desea verificar la veracidad de esta información, puede comunicarse con la Sucursal Telefónica Bancolombia los siguientes números: Medellín - Local: (57-4) 510 90 00 - Bogotá - Local: (57-1) 343 00 00 - Barranquilla - Local: (57-5) 361 88 88 - Cali - Local: (57-2) 554 05 05 - Resto del pais: 01800 09 12345. Sucursales Telefónicas en el exterior: España (34) 900 995 717 - Estados Unidos (1) 1 866 379 97 14.

Es el momento

de todos

Paula Andrea Vélez Gómez

Gerente Estrategia Canal Telefónico • Bancolombia

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308 482,00

10 505 482 00

308182 00 Peso (COP) 1.00

Total

1.00

200

TI-CUETE No. 2305-00004866

ANOTE MARITZA ANGIE PAOLA

CLIENTE BOGOTA DISTRITO IDENTIFICACICN 3999990619 EIRECCION CR 30 # 215 - 90 TELEFONO 3580039 ORCEN CE COMPRA: 34767

CUIRO LEAL CAPITAL

PISO 1

ORDEN DE COMPRA 34787

Información general

Dirección

Estado

Fecha de la orden

Solicitud 11(1111.

Solicitante

Enviar Al Usuario

Entidad

N.I.T.

Justificación

Instrumento de

Agregación de

Demanda

supervisor de la Orden

de Compra

Teléfono Supervisor

Fecha de vencimiento

(Orden de compra)

F specificaciones

odicionales de F omega

Gravámenes

adicionales

Emitido

21112,2018

58165

Jose Agustín Hortua Mora

Jose Aqustin Hortua Mora

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL SERVICIO CIVIL

DISTRITAL

899999061

El proceso de gestión de la conuinicacinn definió el Plan de

Comunicaciones. el cual determino las acciones estratégicas de

difusion de la informacion, contemplando la adquisicion de TV de

conformidad con el estudio previo reafizado

Grandes Almacenes

Karol Nerieth León Prieto Subdirectora de Gestión Corporativa y

Control Disciplinario (E)

3630038, Ext 1416

20101(2019

los televisores deben ser entregados en la Caleta 30 No 25-90,

piso 9 costado oriental o en el lugar que disponga el supervisor

Corresponde al CONTRATISTA el pago de las siguientes

Estampillas Universidad Distrital Francisco Jose de Caldas 50

arios' el uno punto uno por ciento (1 1%), de conformidad con los

señalado en el Acuerdo 696 de 2017 -Pro Cultura. el cero punto

cinco por ciento (0 5%). de acuerdo con el Decreto 479 de 2005 y

"Para el Bienestar del Adulto Mayor' el dos por ciento (2.0%) de

confomiidad con Acuerdo Distrital 645 de 2016

Dirección Carrera 30 No 25-90 piso 9 Bogotá D C 111311 Colombia A la atención de KAROL NERIETH LE( PRIETO

Proveedor

Nombre Falabella de Colombia S A

Dirección Principal Colombia

Teléfono (Celular) .57 0 3212397919

Artículos

1 LEO 75 SAMSUNG UHD PLANO UN75NU7100

2 LED 65 SAMSUNG UHD UN65NU7100KXZL

3 Gravamen adicional (Gran Almacen)

Unidad 4 599 000.00 4 599 000 00

Unidad 2 799 000.00 5.598 000,00

3011/0335 16:10 8106 11.4677

3801643166595 LED 75 SAMSUNG $ P. Normal $7,939.000 X 1 $7.999.000 P. Oferta 4.599,000 X 1 4.599.000 I 3801643165598 LED 65 SAMSUNG $ P. Normal $5,199,900 X 2 $10,399,800 P. Oferta 2,799,000 X 2 5,598.000 I 2002879851002 GRAVAMEN P. Normal 308.482 X 1 308.482 X

SUB TOTAL 18,707,282 Ceacuento al Precio O

DESCUENTO OFERTA 8,201.800 TOTAL ZESCUENTOS 8.201.800

TOTAL 10.505,482 FACTURAS X COBRA 10.505.482

IVA-:C IVA-TASA ID OO.:,

X O 00:r

VTJE LTO

IVA-BASE 8,568,908

308,482

o

IVA-TOTAL 1.628.092

0

T 25/12/18 1 VENTA 10505482 T T

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1 ELEMENT

O

MARC

A

ORDE

N DE

COMP

RA

VALOR

NORMAL

VALOR

OFERTA

CANTID

AD

VALOR TOTAL

NORMAL

VALOR

TOTAL

OFERTA

Televisor

75"

Samsu

ng

34787 $ 7.999.000,0

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