Corrientes epidemiológicas

 

TEMA 2

 

Corrientes del pensamiento Epidemiológico en el Perú

DR. Jorge Alarcón V.

Médico EpidemiólogoUniversidad Nacional Mayor de San Marcos

Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión

 

Rev. Perú Epidemiol. 1986; 1(2):27-3

 

Entendemos por pensamiento epidemiológico al conjunto de principios, leyes e hipótesis acerca de las causas de las manifestaciones colectivas del proceso salud-enfermedad y del modo de estudiarlas. Desde este punto de vista, en el Perú siempre han existido representantes más o menos orgánicos de las diferentes corrientes de pensamiento epidemiológico que se han sucedido a través del tiempo.

Los cronistas del Descubrimiento y Conquista del Perú, tanto españoles como indígenas, han registrado en sus escritos muchas de las ideas y prácticas relativas a la aparición, difusión y control de las epidemias, procedentes tanto de las culturas autóctonas como de España; en este último caso se trataba de expresiones no sólo de la tradición popular sino también de las ideas científicas imperantes en Europa. Los médicos de la Colonia y la República también se adhirieron a las doctrinas epidemiológicas más importantes de sus respectivas épocas. Escapa a los límites de esta ponencia hacer un análisis exhaustivo de las diferentes corrientes epidemiológicas que se desarrollaron en nuestro país; pero a modo de ejemplo señalaremos algunos hitos importantes, dejando expresa constancia de que esta es una tarea impostergable que los epidemiólogos debemos asumir.

Durante la Colonia destaca la figura de Cosme Bueno, Médico de origen español que además fue geógrafo e historiador; se doctoró en San Marcos, donde fue catedráticos de Prima en Matemáticas. Cosme Bueno publicó desde 1757 hasta 1795 una suerte de anuario titulado "El Conocimiento de los Tiempos" en el cual registraba observaciones astronómicas, predicciones del tiempo y descripciones de las enfermedades existentes en las diferentes regiones del país. Su objetivo fue redactar la "Geografía Médica del Virreinato del Perú y de las regiones limítrofes". El valor de sus descripciones epidemiológicas lo podemos apreciar a través del siguiente fragmento acerca de las quebradas del Perú, escrito en 1764:

"Las quebradas son muy enfermizas, en que se notan dos castas de males, que también se observan en otras provincias frías. El uno es de verrugas, que en no brotando a tiempo suele ser una enfermedad bien molesta y peligrosa. El otro es unas llagas corrosivas, especial mente en la cara, de dificilísima curación y de que perecen algunos. Dícese que tiene su origen en la picadura de un pequeño insecto, que se llama Uta."

En esta descripción puede apreciarse la profundidad de las observaciones de Cosme Bueno, en base a las cuales anticipa conocimientos que se confirmaron recién en el presente siglo. Cosme Bueno impulsa así una tradición epidemiológica, de indudable raigambre hipocrática, que ha sido cuidadosamente seguida por los médicos peruanos, y que se caracterizó por una

rica descripción del proceso mórbido y del ambiente geográfico, social y cultural donde éste se desarrolla, recogiendo no sólo datos exactos sino incluso referencias de costumbres y mitos.

La influencia de Cosme Bueno se extendió hasta los primeros años de la República. Unanue fue uno de sus más destacados discípulos; en su principal obra de carácter epidemiológico, "Observaciones sobre el Clima de Lima y su influencia en los seres organizados y en especial el hombre" (1806), aplica muchas de las ideas de Cosme Bueno a la patología. de la ciudad. La obra de Unanue, más conocida por las generaciones posteriores que la de Cosme Bueno, incidió indudablemente en el afianzamiento de la tradición epidemiológica descriptiva en el Perú. Es posible constatar esto en muchos de los trabajos de Julián Arce, Ernesto Odriozola (La Maladie de Carrión, 1898), C.E. Paz Soldan, Lorente y Flores (Estudios sobre Geografía Médica y Patología del Perú, 1925), Raúl Rabagliati (Geografía de la Verruga Peruana, 1938), Kuczynski, Hugo Pesce (La Epidemiología de la Lepra en el Perú, 1961) y Pedro Weiss (Geografía de las enfermedades en el Perú, 1955), éste último de reciente desaparición. También es posible apreciar el predominio de esta orientación descriptiva en las numerosas monografías médicas, tesis universitarias y artículos científicos que se publicaron desde comienzos del presente siglo hasta los años 60. En las décadas posteriores hasta la actualidad se ha producido un progresivo abandono de esta orientación, tan genuinamente nacional. Son muchas las causas que explican este hecho, pero tal vez una de las mis gravitantes haya sido la creciente influencia de la medicina. anglosajona, que con su marcada tendencia a la superespecialización ha conducido a la progresiva pérdida de la visión de conjunto del proceso mórbido. Los posteriores intentos de ampliar la visión de la medicina con el aporte de las ciencias sociales han sido algo infructuosos, debido a que el tipo de ciencia social que se ha introducido en este campo tiene una orientación predominantemente positivista, que desprecia la información no cuantificada y sacrifica, la riqueza de la totalidad por la precisión de algunos datos.

Al margen de esta corriente de pensamiento epidemiológico, no han existido entre nosotros expresiones explícitas de otras orientaciones teóricas y prácticas de la epidemiología. Lo que puede recogerse es aislado y ocasional. Tal vez el impulso más importante y organizado surgió en los años 40, a través del Servicio Cooperativo Interamericano, con la introducción del análisis cuantitativo de los fenómenos epidemiológicos y la concepción ecologista de la epidemiología. En esta época se inició el sistema formal de notificación de enfermedades transmisibles (1942) y la investigación y control de algunas endemias nacionales con métodos epidemiológicos más modernos. Muchos de nuestros epidemiólogos se han formado con esta orientación, ya en el terreno a través de los programas de lucha contra las enfermedades transmisibles o en las Escuelas de Salud Publica de los Estados Unidos de Norteamérica.

En la actualidad tampoco hay en el país formulaciones explícitas de las diferentes corrientes de pensamiento epidemiológico contemporáneo. Podemos asegurar que aun no tenemos "escuelas" de epidemiología, a pesar de que hay diferentes formas de conceptuar, aplicar y enseñar esta disciplina. Esta situación tiene su origen en la forma que ha evolucionado el pensamiento epidemiológico en el país, y que hemos resumido anteriormente; pero también se explica por el desarrollo mismo de la epidemiología actual, que no sólo ha diversificado sus procedimientos sino también ha ampliado su campo de estudio y aplicación. No obstante esto, lo importante es que las nuevas corrientes han encontrado eco entre nosotros, y si bien no se han configurado "escuelas" hay grupos que empiezan a desarrollarse en una u otra tendencia. Estos son síntomas de un vigoroso movimiento intelectual en el campo de la epidemiología, pero que por estar expandiéndose sin orden ni beneficio de inventario corre el riesgo de ser estéril y efímero, como ya ha sucedido en otras oportunidades. Es nuestra obligación, la segunda que señalamos en este trabajo, impulsar en el país las nuevas corrientes de pensamiento epidemiológico, pero a la luz de nuestras necesidades concretas y de nuestra tradición científica y cultural. Veamos, en forma resumida, el estado de algunas de las corrientes actuales de pensamiento epidemiológico que se desarrollan en el país.

La primera forma de conceptuar, practicar y enseñar epidemiología esta muy ligada a la salud Pública. La epidemiología es conceptuada por esta corriente como un instrumento de control de enfermedades, mediante acciones de recolección de datos, análisis e implementación de medidas de control y prevención. El epidemiólogo se asimila a la figura del sanitarista. Toda una generación de epidemiólogos peruanos se ha formado y continúa en esta orientación, de

la cual hemos hablado al referimos a la concepción ecologista de la epidemiología.

La segunda forma de pensamiento epidemiológico vigente, relacionada con la anterior, pero más moderna, es la llamada "epidemiología operativa", orientada a resolver problemas referentes a la organización y dirección de servicios de salud y a la implementación de programas de control y prevención de enfermedades. Esta corriente epidemiológica tiene aún poco desarrollo en el país y salvo excepciones se encuentra muy abandonada. Bajo la consigna de que "todos somos epidemiólogos" se ha dejado esta área a un desarrollo empírico y espontáneo, que lo ha llevado a su progresiva paralización. Así, un componente importante de esta corriente, la vigilancia epidemiológica, adolece de serias deficiencias en nuestro país, precisamente por falta de epidemiólogos que puedan proponer y ejecutar acciones acordes con las particularidades de nuestra compleja realidad.

Una tercera corriente la constituye la denominada "epidemiología social". En los últimos años han surgido algunos grupos intelectuales que han empezado a cultivar este enfoque particular de la epidemiología, sobre todo en las universidades, siguiendo el ejemplo de países como México, Brasil y Ecuador, donde este enfoque ha adquirido un importante desarrollo. Para esta corriente las enfermedades y la salud están en estrecha relación con las condiciones económicas, sociales y culturales de cada sociedad o grupo social particular. Esta corriente tiene un marcado carácter académico y numerosos matices teóricos, con muy pocas expresiones prácticas. Recientemente algunos grupos están desarrollando estudios bajo esta orientación con la finalidad de dar sustento teórico a los programas de salud comunitaria. Al interior de esta corriente hay matices que guardan relación con los diferentes enfoques teóricos e intereses en los que se sustentan.

Una cuarta corriente de pensamiento epidemiológico se perfila en el campo de la denominada "epidemiología clínica". Se trata de sustentar una mayor relación teórica y práctica entre la clínica y la epidemiología. Básicamente hay dos enfoques al respecto. Uno que considera que la epidemiología debe complementar al estudio clínico del enfermo, ofreciendo una visión global del individuo, su familia y su comunidad; y otra que sustenta que la epidemiología debe aportar sus métodos para la solución de los problemas que surgen en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del enfermo hospitalizado. Estos dos enfoques tienen escaso desarrollo práctico en la actualidad, a pesar que en algunas universidades se han ensayado programas de formación siguiendo sus orientaciones. El problema radica nuevamente en la falta de epidemiólogos, pero también en la escasa formación epidemiológica del clínico y del especialista.

Finalmente, hay una última corriente de relativa importancia en el país; es la epidemiología que Lilienfeld denomina "teórica", cuyo énfasis esta puesto en el desarrollo de procedimientos para identificar relaciones y causas de los fenómenos de salud-enfermedad, y la elaboración de modelos matemáticos explicativos. El desarrollo de este tipo de epidemiología se viene produciendo en algunas especialidades médicas, por ejemplo "Medicina tropical", "psiquiatría", "medicina interna", "pediatría", etc. Este tipo de epidemiología va adquiriendo cada vez más importancia y aceptación, pues no sólo contribuye al mayor conocimiento de fa patología sino también ofrece nuevas posibilidades de aplicación práctica. En cierta forma, es la que mis posibilidades ofrece para el desarrollo de la teoría y la práctica epidemiológicas en los diferentes campos de la medicina moderna.

Cada una de estas corrientes se viene desarrollando en el país en forma aislada e inorgánica. Si bien ahora, a diferencia de antes, se puede distinguir con mayor facilidad las corrientes epidemiológicas, estas aun no han adquirido una fisonomía y formulación claras. Los diferentes representantes de estas corrientes casi no dan a conocer sus logros, en parte debido a la falta de órganos de expresión. Esto mismo hace que casi no exista relaciones entre ellos, produciéndose un fenómeno grave: una práctica epidemiológica sin teoría y una teoría epidemiológica sin su contraparte práctica. La situación se torna más difícil aún si tomamos en cuenta que la salud pública nacional usa menos de lo que debiera la epidemiología, no obstante que en el discurso se le reconoce como un instrumento eficaz. Del mismo modo, la epidemiología que se desarrolla en las universidades tiene pocas posibilidades de ofrecer experiencias prácticas a los estudiantes, quienes ven esta asignatura como un simple ejercicio teórico. También los intentos de un trabajo conjunto entre las universidades y el sector salud

se han visto casi siempre frustrados por múltiples razones, pero especialmente por la falta de epidemiólogos y alicientes suficientes.

De esta somera descripción de las actuales corrientes de pensamiento epidemiológico en el Perú, podemos colegir que se ha iniciado un prometedor desarrollo de la epidemiología, lo cual se expresa en la forma en que las diferentes corrientes modernas vienen encontrando adherentes y cultivadores entre los médicos peruanos, aunque sin llegar a constituir verdaderas "escuelas" epidemiológicas.

Esta situación nos obliga a propiciar un desarrollo más orgánico de estas corrientes, a través de la confrontación de ideas, del desarrollo de experiencias, del intercambio constante y del trabajo coordinado para el estudio y solución de los problemas de salud más urgentes. Sólo así la epidemiología podrá alcanzar un desarrollo más coherente con los intereses fundamentales de la nación. En este sentido la Sociedad Peruana de Epidemiología puede y debe jugar un rol preponderante, creando las condiciones para incentivar el diálogo, la investigación y la acción coordinados. También es importante persuadir a los responsables de la salud Publica en el país para que sustenten sus acciones en el riguroso análisis epidemiológico de cada situación concreta; del mismo modo debe pedirse a las universidades que impulsen el desarrollo académico de la epidemiología en todos los niveles.

La epidemiología en el país puede alcanzar un importante nivel; pues a diferencia de otras ciencias opera con procedimientos relativamente sencillos, está especialmente constituida para el estudio de fenómenos complejos y variables y se nutre de cada ambiente particular, que en nuestro caso ofrece un terreno muy rico para la investigación por su gran variedad geográfica, demográfica, cultural y social.

 

GRUPO DE TRABAJO II

 

TEMA 2: CORRIENTES DEL PENSAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO EN EL PERÚ

MODERADOR: Dr. EDDIE CORDOVA J.

ASESOR: Dr. JORGE ALARCON

INTEGRANTES:

1. Aguilar Quintana, Emilio Néstor

2. Aramburu Ostos, Víctor Raúl

3. Arca González del Valle, José Miguel

4. Bustamante Reátegui, Miriam

5. Cárdenas Díaz, Maximiliano

6. Chávez Cabana, Anita Lucrecia

7. Córdova Jara, Eddie Javier

8. Cutti Onofre, Francisco

9. Cornejo Ubillus, Joaquin Roberto

10. De Casanova Vidaurre, Ada

11. Díaz Urtega, Pedro

12. Ferrer Cruz, Alejandro Pedro

13. García Martínez, Edward

14. Huapaya Valverde, Rosario del Carmen

15. Medina Veristegui, Julio Cesar

16. Mendoza Sevilla, Oscar Luis

17. Vivar Anaya, Judith