Objetivos de Control HbA1c. Algoritmo ReDGDPS CURSO...“Tratamiento Intensivo” en el estudio...
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Objetivos de Control HbA1c. Algoritmo ReDGDPS
Sara Artola C.S. Hereza
Madrid
Madrid 3 octubre 2014
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4
Control Glucémico
Es importante el control glucémico en la
prevención de las complicaciones en los
diabéticos?
Objetivos Actuales GPC
….Lo hacemos?
Algoritmo RedGDPS
12 % cualquier indicador diabetes p=0,03
25 % indicadores microvasculares p=0,01
16 % infarto de miocardio p=0,05
24 % extracción de catarata p=0,05
21 % la retinopatía a 12 años p=0,02
33 % la albuminuria a 12 años p<0,001
Medianas en los cortes transversales
Convencional
Intensivo
Hb
A1
c (
%)
Años desde la aleatorización
9 8 7 6
0 3 6 9 12 15
NIVELES DE HBA1C EN EL ESTUDIO
UKPDS
Adaptado de: Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12.
Estudio observacional prospectivo UKPDS35 (n = 4585, análisis de incidencia, n = 3642, análisis de riesgo relativo). Mediana de 10,0 años de
seguimiento.
El descenso del 1 % de HbA1c se correlaciona con una disminución del
riesgo de:
Enfermedad microvascular
Enfermedades vasculares periféricas
Infarto de miocardio
Accidente cerebrovascular
Insuficiencia cardíaca
Operación de cataratas
Fallecimiento relacionado con
diabetes
p < 0,0001
p < 0,0001
p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001
37 % 43 % 14 % 12 % 16 % 19 % 21 % 0
15
30
45
EFECTO DEL CONTROL INTENSIVO SOBRE
LAS COMPLICACIONES
UKPDS. Beneficios del control riguroso de la PA y de la glucosa.
-50
-40
-30
-20
-10
0
Control riguroso de glucosa
Control riguroso de PA
Criterios de
valoración
microvasculare
s
*
Ictus
Cualquier criterio de
valoración relacionado
con diabetes
Muertes relacionadas
con diabetes
*
*
*
*P<0,02, control riguroso de PA (PA lograda 144/82 mm Hg) frente a control menos riguroso (PA lograda 154/87 mm
Hg). †P<0,03, control intensivo de glucosa (HbA1c lograda 7,0%) frente a control menos intensivo (HbA1c lograda 7,9%).
Grupo UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.
Grupo UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.
Reducción del
riesgo (%)
†
†
Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:383-393
Steno 2: Reducción de complicaciones Micro y
Macrovasculares pero no de mortalidad CV (OR 1.0)
0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5
Riesgo relativo
Nefropatía
Retinopatía
Neuropatía
Autonómica
Neuropatía
Periférica
Valor p
0,39 (0,17-0,87)
0,42 (0,21-0,86)
0,37 (0,18-0,79)
1,09 (0,54-2,22)
0.003
0.02
0.002
0.66
60% C. Microvasculares
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años de seguimiento
p=0.007
Even
tos
cad
iovasc
ula
res
com
bin
ad
os
(%)
53% Eventos
Cardiovasculares
Intensivo
Convencional
“Tratamiento Intensivo” en el estudio Steno-2
160 DM tipo 2 con
microalbuminuria
Gaede et al. Lancet 1999 y 2003
N: 160 (25% m)
edad: 55.1 años
duración: 7,8 años
IMC: 29
Terapia convencional (n 80)
Médicos de atención primaria
Terapia intensiva (n 80)
Steno Diabetes Center
IMC>25: Metformina 2g/d
IMC<25: Gliclacida160mgx2
Terapia combinada M+G
Suspender G obesos/M delgado
Dosis nocturna NPH
HbA1c>6.5
HbA1c>7
HbA1c>7
Suspender FO
2-4 dosis NPH+Rápida
HbA1c>7 o
>80 U NPH
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
HbA1c
TI
HbA1c
TS
Eventos
CV
Mortalidad
CV
Mortalidad
total
ACCORD
(<6% vs 7-8%)
10.521; 62 años
35% ECV previa
HbA1c: 8,1%
3,5 años
6,4
7,5 0,90 (ns)
IAM no fatal
0,76
1,35 1,22
VETERANS
(<6% vs 8-9%)
1.791; 60 años
40% ECV previa
HbA1c: 9,4%
7,5 años
6,9 8,4 0,88 (ns)
1,32 (ns)
1,07 (ns)
ADVANCE
(<6,5% vs usual)
11.140; 66 años
32% ECV previa
HbA1c: 7,5%
5 años
6,5 7,3 0,94 (ns)
0,88 (ns)
0,93 (ns)
2008: No beneficios cardiovasculares del tatamiento intensivo en
los ensayos clinicos ACCORD, VADT, ADVANCE
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Despues de una mediana 8.5 años de seguimiento tras el ensayo clínico
Variable combinada 1997 2007
Cualquier variable relacionada RRR: 12% 9%
con la diabetes P: 0.029 0.040
Enfermedad Microvascular RRR: 25% 24%
P: 0.0099 0.001
Infarto de Miocardio RRR: 16% 15%
P: 0.052 0.014
Mortalidad por cualquier causa RRR: 6% 13%
P: 0.44 0.007 RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank
Efecto “herencia” del control glucémico temprano
UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
Efecto “no heredado” del Control precoz TA
Despues una mediana 8.0 años seguimiento post-ensayo
Variables combinadas 1997 2007
Cualquier variable relacionada RRR: 24% 7%
con la diabetes P: 0.0046 0.31
Enfermedad microvascular RRR: 37% 16%
P: 0.0092 0.17
Infarto de miocardio RRR: 21% 10%
P: 0.13 0.35
Mortalidad por todas las causas RRR: 18% 11%
P: 0.17 0.18
RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank
Lancet 2009; 373: 1765–72
Non-fatal myocardial infarction
Lancet 2009; 373: 1765–72
All-cause mortality
Currie CJ. et al . The Lancet, 2010; 375: 481 - 489
Antidiabeticos orales
Insulina
16
Control Glucémico
Es importante el control glucémico en la
prevención de la ECV en los diabéticos?
Objetivos Actuales GPC
….Lo hacemos?
Algoritmo RedGDPS
Guías de manejo de la diabetes:
objetivos HbA1c 1999-2004 1
ADA (US)1
HbA1c < 7% IDF (Europe)3
HbA1c 6.5%
CDA (Canada)4
HbA1c 7%
NICE (UK)5
HbA1c 6.5–7.5%
AACE (US)2
HbA1c 6.5%
ALAD (Latin America)6
HbA1c < 6–7%
APPG (Asia Pacific)7
HbA1c < 6.5%
Australia8
HbA1c 7%
1American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 3European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716–730. 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.
5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. 7Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8NSW Health Department. 1996.
¿Un mismo objetivo para todos los pacientes?
7%?
7%? 6,5-7%
7,5-8,5%
19 Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
Objetivos individualizados de la Hb A1c
I-Beigi , Ann Intern Med. 2011; 154:554-559
Objetivos individualizados de la Hb A1c
2012: Nuevo Algoritmo ADA/EASD
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–79.
8% 6%
Individualización de los objetivos glucémicos
A1C ≤7.0% for MOST people with diabetes
A1C ≤6.5% for SOME people with T2DM
A1C 7.1-8.5% in people with specific features
2013
Control glucémico:
HbA1c < 7 %
Glucemia capilar preprandial 70 –130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl
Presión arterial < 140/80 mmHg Hg
Control lipídico:
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)
Abandono del tabaco
Lograr y mantener un peso adecuado.
Si es posible, IMC< 25 Kg/m2
Objetivos de control en DM
ADA 2014. Diabetes Care 2014;35(Suppl 1):S11-66.
HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
Asintomático Hiperglucemia
sintomática o HbA1c ≥ 9,5%
Insulina basal
+ Metformina
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4) o glinida(5)
Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(6) IDPP4 + sulfonilurea o
glinida Sulfonilurea o glinida +
análogos GLP-1
IDPP4 (7)
+ sulfonilurea o glinida
+ Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 % Pacientes no frágiles: 7-7,5%
Modif
icaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Figura 2. Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones d
el estilo d
e vida (Dieta y ejercicio
)
Considerar como única terapia inicial
las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
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Control Glucémico
Es importante el control glucémico en la
prevención de la ECV en los diabéticos?
Objetivos Actuales GPC
….Lo hacemos?
Algoritmo RedGDPS
Control Metabólico : Situación actual en España eControl DM
Total (%) Men (%) Women(%) Age < 65 (%) Age ≥ 65 (%)
HbA1c ≤ 7% 56.1 55.8 56.5 51.8 58.5
HbA1c
≤ 8% 79.6 79.1 80.1 74.2 82.5
HbA1c
> 10% 5 5.2 4.7 8 3.3
IMC <30 kg/m2 45.4 39.0 52.7 51.5 42.1
No fumadores 65.9 45.1 88.8 51.2 73.7
Población
31-90 años:
3.755.038
DM2: 286.791 Datos de 2009
Adaptado de Vinagre et al. Diabetes Care 2012;35:774-9.
Control de presión arterial y lípidos en DM 2
eControl DM
Adaptado de Vinagre et al. Diabetes Care 2012;35:774-9.
Total Hombres Mujeres Edad < 65 Edad ≥ 65
PA ≤ 130/80 mmHg 31,7 32,0 31,4 33,3 30,9
PA ≤ 140/90 mmHg 63,5 63,5 63,1 66,6 61,9
CT < 200 mg/dl 61,3 67,3 54,6 55,4 63,4
cLDL < 100 mg/dl 37,9 41,3 34,2 32,8 40,6
cLDL < 130 mg/dl 72,4 75,2 69,4 67,2 75,2
TG < 150 mg/dl 39,6 38,8 40,4 47,2 35,4
Población
31-90 años:
3.755.038
DM2: 286.791 Datos de 2009
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Control Glucémico
Es importante el control glucémico en la
prevención de la ECV en los diabéticos?
Objetivos Actuales GPC
….Lo hacemos?
Algoritmo RedGDPS
CEV (dieta, ejercicio, educación diabetológica, no tabaco) +
monoterapia oral (metformina)
Combinaciones orales (ADO) y/o agonistas GLP-1
Insulina + ADO y/o AGLP1
Múltiples dosis de insulina
La mayoría de los pacientes, con el tiempo, precisarán de
asociaciones farmacológicas para alcanzar el objetivo de control.
No esperar entre escalones, si no se ha conseguido el buen control
TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA
DIABETES TIPO 2
Muchas Gracias
por vuestra
atención
Muchas gracias