Objetivos de la clase de hoy

Aprender a interrogar los síntomas relevantes como dolor y disnea y tránsitos.

¿Qué es la semiología?

• Es la lógica de la medicina.

• Donde aprendemos a pensar ¿por qué el hombre se enferma?

• Requiere de tiempo, paciencia y conocimiento y de establecer una buena relación médico –paciente.

Síntoma• Definición.

• Fisiopatología.

• Tipos y clasificación .

• Diagnósticos diferenciales.

• Etiología.

• Enfoque clínico.

Interrogatorio : DOLOR

Dolor :Sensación desagradable de una parte del cuerpo por causa interior o exterior

    Dolor agudoDolor agudo: aparición reciente y abrupta. tendencia a alcanzar pronto su máxima intensidad.suele comportarse como una señal de alarma

protectora.Desde minutos hasta una semana.Acompañado de fenómenos autonómicos

(sudoración,nerviosismo, taquicardia, hipertensión arterial, midriasis. etc).

    Dolor crónico:Dolor crónico: se origina en circunstancias no precisas puede tener oscilaciones y no alcanza los niveles de

intensidad del agudo. Suele ser el componente de un cuadro más complejo que configura una enfermedad determinada. Despierta temores y ansiedad y depresión en un transfondo de sufrimiento prolongado. Ej: lumbalgia, cefalea.

Dolor superficial o cutáneo: provocado por algunos agentes químicos, irritantes, pinchazos o calor.

Tiene carácter vivo, punzante, comienzo y terminación rápida. Conducido por fibras grandes mielinizadas, que tienen mucha capacidad de conducción: 10 a 90 m/s. Este dolor incita al individuo a huir o a pelear.

O es un dolor de tipo quemante, más lento para ser percibido y de mayor persistencia en el tiempo, aun cuando el estímulo que lo origina desaparece. Es conducido por fibras mielinizadas más pequeñas, de menor velocidad de conducción. Este tipo de dolor es intermedio entre el superficial y el profundo.

Dolor profundo o visceral o protopático: originado en algunas formaciones como los músculos, el periostio, huesos, vísceras.

Trasmitido generalmente por fibras amielínicas que pertenecen a las vías aferentes del sistema neuro-vegetativo y que conecta a través de los ganglios paravertebrales de la cadena simpática con la médula espinal, o van vía vagal al bulbo y desde ahí, por el haz espinotalámico conectan con el diencéfalo y la corteza cerebral.

Se distinguen tres tipos.

Se distinguen 3 tipos de dolor visceral:

Dolor por inflamaciónDolor por inflamación: donde las mucosas viscerales en condiciones normales no duelen al pinchazo, si están inflamadas o lesionadas, se hacen sensibles a estos estímulos. Por ejemplo, ulceras gástricas, duodenales, etc.

Dolor visceral por cólicosDolor visceral por cólicos: dolor provocado por la distensión de vísceras u órganos huecos, con musculatura lisa como el tracto digestivo intestinal, el aparato genital femenino y conductos como las vías biliares y los conductos excretores urinarios, sea por espasmos localizados o por obstrucciones mecánicas (cálculos, torsión, etc). Generalmente es un dolor intermitente y no constante. La intensidad, iniciación brusca, duración, localización, irradiación, dependen del órgano al cual afecta.

Dolor visceral por isquemiasDolor visceral por isquemias: se presenta en órganos musculares cuando existe un déficit de irrigación sanguínea. Ejemplo: corazón.

Cuadro comparativo entre dolor superficial y el profundo Superficial Profundo

Bien localizado Mal localizado Punzante Vago Epicrítico (cutáneo) Protopático (visceral) Límites más precisos Impreciso No es referido Referido

Interrogatorio : ATILIEF

• APARICIÓN• TIPO• INTENSIDAD• LOCALIZACIÓN• IRRADIACIONES• EVOLUCIÓN• FENÓMENOS ACOMPAÑANTES

APARICIONInicio

    Cuándo comenzó y cómo se inició, lo hizo progresivamente, fue intenso desde el comienzo

Instalación brusca: mec vascular (trombosis, embolia) o rotura de víscera (embarazo ectópico, perforación de víscera hueca, etc)

Instalación gradual : inflamación, lesiones degenerativas o tumores.

Circunstancias de aparición

    Estaba en reposo, en actividad física, antes o después de la ingesta de alimentos, sin relación con la ingesta, frente a un estado de stress, etc.

TIPO

Pungitivo (punzante): dolor pleural Terebrante (taladrante): periodontitis Constrictivo (opresivo): angina de pecho Fulgurante (descarga eléctrica): neuralgia esencial

del trigémino. Urente (quemante): herpes Zoster Sordo (leve pero continuo): cáncer

Gravático (pesadez): cefaleas hipertensos. Cólico (retorcijón): cólico intestinal o biliar Lancinantes (pinchazos): tabes dorsal Pulsatil (latido): pulpitis

INTENSIDADEscala nominal: Escala nominal: leve, mod, severo

Escala numérica : Escala numérica : 1 al 10

Comparación con otros dolores anteriores

Interrogar sobre duración, calidad del sueño nocturno, apetito, posibilidad de desarrollar tareas habituales.

LOCALIZACIONTxTx: angina, IAM, Aneurisma de Aorta disecante, esófago

(rotura o perforación), PP (TEP o NTx).

Abdomen: Abdomen: visceral visceral : límites imprecisos, en línea media o a ambos lados, sin contractura de pared abd, no empeora con los mov resp, pte inquieto.

parietal:parietal: originado en piel, celular s/c, músculos, fascies, peritoneo parietal. Contractura de musc gralizados, aumenta con mov resp, pte inmóvil, pegado a la cama.

Lumbar:Lumbar:GU, GI, retroperitoneal, disección aneurisma de Ao abd.

IRRADIACIONES

Se extiende a regiones más o menos distantes.

Lumbar: Lumbar: post lat muslo – lat pierna – dorso de pie a 3 primeros dedos. Aumenta con estornudo, tos y Valsalva : Compresión L5.

Pancreatitis ag:Pancreatitis ag: epigastralgia hacia dorso (atravesado por un cuchillo)

Colesistitis ag: Colesistitis ag: Como hemicinturón sobre el lado derecho.

EVOLUCION

• Notas temporales del dolor: • Duración y evolución• Horario y periodicidad en las 24 horas• frecuencia• Relación de la intensidad en el tiempo: la

curva del dolor representa establecer la evolución de la intensidad del mismo en función del tiempo.

• Forma de comienzo, el curso y la declinación del dolor.

FENOMENOS ACOMPAÑANTES

Concomitantes psíquicos, físicos y sensoriales

• Psíquicos: angustia, irritabilidad.• Físicos: taquicardia, palidez,

midriasis, síncope.• Sensoriales: salivación o sequedad

de la boca, náuseas.

Interrogatorio : DISNEA

DISNEA

• Sensación conciente y desagradable de respiración anormal o de dificultad para respirar.

• Es la sensación subjetiva de falta de aire.

FISIOPATOLOGíA:

• Es el resultado del aumento del trabajo respiratorio y se vincula con hipoxemia ,hipercapnia a la que son sensibles quimioreceptores carotídeos y aórticos ,así como a la concentración de hidrogeniones.

• La sensación de falta de aire se origina probablemente por aumento de la actividad motora del tronco cerebral.

CAUSAS DE DISNEA. • 1.PULMONARES: por obstrucción al flujo aéreo• por alteración V-Q• por obstrucción de la circulación pulm.

• 2. CARDIOGENICA:por congestión pulmonar pasiva .

• 3 . ANEMIA: disminución de la capacidad de transporte de O2.(CaO2)

• 4. HIPOTENSION y SHOCK,por disminución de la capacidad de transporte.• • 5.PSICOGENA (Ansiedad, ataques de pánico)

• 6.METABOLICAS (acidosis, hipertermia, )

• 7.OBESIDAD por restricción y aumento del trabajo respiratorio.

• 8.ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.

CARACTERÍSTICAS DE LA DISNEA respiratoria versus cardíaca.

• Clínicamente en ambas la respiración se encuentra alargada de manera idéntica, no siendo rara la presencia de estertores secos (sibilancias).

• Es característico y casi exclusivo del fallo cardíaco la presencia de estertores húmedos (crepitantes) más o menos abundantes, auscultables en una o ambas bases pulmonares.

DISNEA CARDÍACA –DISNEA RESPIRATORIA

• La disnea por enfermedad pulmonar se intensifica con la sobrecarga física, pero apenas por los cambios de posición.

• LA disnea de origen cardíaco, aumenta, como lo anterior, con el ejercicio (disnea de esfuerzo), pero opuestamente a la producida por una lesión pulmonar, se intensifica en decubito (ortopnea) y, a menudo, durante la noche una vez conciliando el sueño.

TRASTORNOS DE LA ELASTICIDAD PULMONAR.

• EJ:

• Es característico del enfisema pulmonar, la disnea es de predominio espiratorio y de esfuerzo.

DISNEARESPIRATORIA

• Disnea inspiratoria (obstrucción en nasofarínge, traquea y/o bronquios)

• Disnea espiratoria (obstrucción en bronquios terminales y bronquiolos)

• Reducción de la superficie alveolar (Neumonía, tuberculosis, E.A.P., hidrotorax, hemotorax, neumotorax.)

Clasificación y formas clínicas

• La anamnesis cuidadosa es un elemento esencial en el diagnóstico etiológico de la disnea.

• Hasta en un 75% de los casos se puede obtener el diagnóstico a partir de la historia del paciente.

Las expresiones más comunes son:

• ¨Me canso al respirar¨• ¨Me ahogo¨• ¨Me falta el aire¨• ¨Me cuesta mucho trabajo respirar¨• ¨Estoy respirando rápido¨• ¨Me falta el aire al acostarme¨• ¨Siento opresión en el tórax¨• ¨No puedo sacar el aire¨• ¨Me fatigo¨• ¨Siento el pecho cerrado¨

Anamnesis del paciente con DisneaA. ¿Cuánto hace que se manifiesta la sensación de

dificultad respiratoria?

B. ¿El comienzo de la sensación de falta de aire fue gradual o súbito?

C. ¿Qué situaciones o esfuerzos se vinculan con la dificultad respiratoria?

D. ¿Qué otras molestias o síntomas acompañan el cuadro?

Anamnesis del paciente con Disnea1. Tiempo de evolución

• Aguda• Crónica

2. Clase funcional y.o tipo de disnea: • Disnea de esfuerzo (intenso, mediano o mínimo)• Disnea de reposo• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna

3. Síntomas asociados• Tos• Expectoración purulenta• Hemoptisis• Dolor toráxico

DISNEA DE ESFUERZO

• ¿La disnea se presenta con la actividad diaria?

• ¿Cuántas cuadras son las que aproximadamente camina para presentar dificultad para respirar?

Sugiere enfermedades orgánicas cardíacas o pulmonares. Es el síntoma más frecuente en pacientes con EPOC.

DISNEA DE ESFUERZO otras causas

• Anemia• Obesidad• Ascitis• Alteraciones en la caja toráxica

DISNEA DE REPOSO

Suele estar asociada con :• Edema pulmonar por insuficiencia

cardíaca.• TEP.• Neumotórax.

Diagnóstico diferencial con disneas funcionales o psicógenas

ORTOPNEA o disnea de decúbito.• Sugiere fracaso ventricular izquierdo.

• Se presenta a los pocos minutos de acostarse el paciente, lo que lo obliga a estar de pie o sentado y aumentar el número de almohadas.

• Se produce alivio inmediato con el cambio de posición.

• También se ve en enfermedades neuromusculares, EPOC y asma.

DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA

• Cuadro súbito que ocurre de dos a cuatro horas después de conciliado el sueño.

• Se acompaña de ruidos respiratorios por broncoespasmo y tos (asma cardíaco), se alivia de manera tardía luego del cambio de posición.

• Es muy angustiante y se debe a congestión pulmonar por edema pulmonar sobre todo instersticial.

TIPOS DE DISNEADe acuerdo a la frecuencia respiratoria• Bradipnea.• Taquipnea y Polipnea.

De acuerdo a las circunstancias de aparición

• Ortopnea.• Disnea paroxística nocturna.• De reposo• De esfuerzo

PRESENTACION AGUDA:Pensar en:

• Falla ventricular izquierda.• Crisis de broncoespasmo.• Neumonia.• TEP.• Neumotórax.• Ansiedad.• Situaciones menos comunes: embolia

grasa y aérea, aspiración, intoxicaciones, distrés respiratorio agudo.

PRESENTACION CRÓNICA

• EPOC.• Insuficiencia cardíaca crónica.

• Obesidad.• Enfermedades neuromusculares.• Derrames pleurales.• Ascitis.

DISNEA MÁS HEMOPTISIS

• TEP• Tuberculosis• Bronquiectasias• Carcinoma de pulmon• Absceso pulmonar• Vasculítis pulmonares

DISNEA MAS DOLOR TORÁXICO

• Insuficiencia coronaria• TEP• Neumotórax

DISNEA MÁS SIBILANCIAS

• Asma bronquial.• Bronquitis obstructiva.

• Epoc.• Obstrucción respiratoria alta.• Falla cardíaca izquierda.• Embolia pulmonar.

CONCLUSIÓN

La disnea es un motivo habitual de consulta en servicios de emergencia y en consultorio de atención ambulatoria. Su presencia sugiere la existencia de importantes alteraciones fisiológicas, por lo cual es indispensable llegar a un diagnóstico etiológico para poder realizar un tratamiento efectivo.

Interrogatorio : TRANSITO URINARIO

Dolor renal• Producido por la distensión de la cápsula renal, por

inflamación o tumor de crecimiento brusco, como en el caso del hipernefroma.

• Es un dolor sordo, de comienzo insidioso, de intensidad moderada, localizado en la fosa renal, no irradiado.

• Debe diferenciarse del dolor lumbar o lumbago, que es más frecuente. El lumbago es un dolor muscular.

Cólico Nefrítico• El es denominado cólico renal, cólico ureteral o nefrítico.

• Es causado por la brusca distensión pieloureteral.

• Se localiza en la fosa lumbar, irradiado hacia abajo y adelante, hacia la región inguinal y genital (testículo o labio mayor).

• Aumenta de intensidad progresivamente, causando gran inquietud y ansiedad, por lo que se designa como un dolor inquieto.

• Se acompaña de náuseas, vómitos, distensión abdominal y frecuentemente de hematuria.

• También aparece disuria.

• Es un dolor que requiere analgesia fuerte, con antiespasmódicos u opiáceos.

Hematuria • Presencia de sangre en la orina.

• Es siempre un signo importante y requiere estudio para establecer su causa.

• La hematuria puede ser macroscópica o microscópica.

• La macroscópica se denomina macrohematuria y se observa a simple vista.

• La microscópica se denomina microhematuria y en ella el sedimento de la orina muestra una cantidad aumentada de eritrocitos, sin ser posible de observar a simple vista.

• Semiológicamente

• Hematuria total• Hematuria inicial• Hematuria final

• Las causas de hematuria pueden ser:

• Renales: glomérulonefritis agudas o crónicas, tumores renales, traumatismos renales, TBC renal o malformaciones vasculares renales

• Post-renales: litiasis, tumores de vejiga, uréter o próstata, adenoma prostático o cistitis por infecciones, drogas o radioterapia

• Hematológicas: trastornos de coagulación, hemoglobinopatías, anticoagulantes o drogas

Disuria

• Dolor o ardor durante la micción. Indica irritación de la vía urinaria baja, por cistitis aguda o uretritis.

Polaquiuria

• Presencia de micciones muy frecuentes y de escasa cantidad (gotas de orina).

Tenesmo vesical

• El es la persistencia del deseo de orinar inmediatamente después de finalizada la micción.

Urgencia miccional

• Deseo imperioso de orinar, sin que la vejiga este llena.

Incontinencia urinaria

• Es la micción involuntaria por incapacidad de retener la orina en la vejiga

• Puede ser constante o periódica, o presentarse solo en ciertas posiciones, como por ejemplo de pie.

Enuresis

• Es la micción involuntaria durante las horas de sueño

Nicturia

• Aumento de la frecuencia urinaria durante la noche (decúbito)

Alteraciones del volumen urinario:

• Oliguria: corresponde a una diuresis menor de 400 ml diarios

• Oligoanuria: corresponde a un volumen urinario menor de 100 ml diarios

• Anuria: falta absoluta de emisión de orina, debida principalmente a obstrucción urinaria o necrosis cortical renal

• Poliuria: aumento del volumen urinario sobre 3000 ml diarios.

Interrogatorio : TRANSITO DIGESTIVO

Tránsito disgestivo:

• Incluye desde la cavidad bucal hasta el ano.

• Se debe interrogar sobre alimentación :tipo ,cantidad ,horario,variaciones de la misma y apetito.

• Intolerancias a determinadas tipo de alimentos .

Odinofagia • Sensación dolorosa al deglutir

• Sus causas pueden ser:

• Afección bucal o faríngea (estomatitis, faringitis, amigdalitis o absceso amigdaliano) • Infecciones o traumatismos del esófago (esofagitis infecciosa, cuerpo extraño).

Disfagia• Dificultad al deglutir.

2 TIPOS:•Orofaríngeas o altas: causadas por enfermedades neurológicas, musculares o tumorales• Esofágicas: por dificultad de tránsito del bolo a través del esófago, por enfermedad orgánica o trastorno funcional esofágico.

• Las causas de disfagia esofágica son:

• Estenosis: pueden ser benignas (esofagitis péptica, esofagitis cáustica), tumorales (cáncer esofágico) o acalasia.

• Trastornos motores: esófago espasmódico, diabetes-esclerodermia.

•Mecánicas: por comprensión extrínseca (adenopatías, aneurisma de la aorta) o por cuerpo extraño esofágico.

• En la anamnesis se debe comprobar si la disfagia es:• Lógica o ilógica: lógica se refiere a que el alimento sólido es más difícil de tragar, e ilógica lo contrario. • Puede ser también progresiva, hasta llegar a la dificultad para llegar al líquido• Permanente o transitoria.• Progresiva o estable

Pirosis• Sensación de ardor o acidez retroesternal.

• Es de carácter ascendente, de aparición post-prandial, que aumenta en el decúbito dorsal y se presenta especialmente en la noche.

• Síntoma fundamental del síndrome de reflujo gastroesofágico (RGE).

• NáuseaNáusea: sensación de rechazo por los alimentos, con deseo inminente de vomitar,puede referirse a sector de epigástrio y orofaringe.

• Regurgitación:Regurgitación: expulsión espontánea de cantidades pequeñas de alimento a la boca

• Vómito:Vómito: expulsión forzada del contenido gástrico por la boca

• Técnicamente se llama “emésis”

• Asociado a naúseas y arcadas.

• Asociado a síntomas autonómicos.

Características del vómito

• Alimentario/contenido gástrico.

• Hemorrágico/hemático

• Bilioso.

• Fecaloideo

• Asociación con ingesta.• Frecuencia.• Cantidad/

volumen. • Alteraciones

asociadas. • Signos de

inducción del vómito.

Causas:Causas:• Intolerancia• trasgresión alimentaria• Infecciosas•Gastritis/EUP• Cáncer gástrico•Obstrucción intestinal

• IAM• Embarazo• ITU/infecciones ginecológicas• “tos emetizante”•HTE•Gastritis medicamentosa• Ansiedad• Sd. Vertiginoso• Inducidos (bulimia)

Diarrea

• Deposiciones con:

consistencia

contenido hídrico frecuencia

habitual

• Frecuencia• Volumen• Consistencia • Características• Periodicidad•Desencadenantes• Relación con el sueño• Elementos patológicos• Alteraciones asociadas

• Características• Sin elementos patológicos•Disentérica (mucus, pus, pujo, tenesmo)• Lientérica (alimentos no digeridos)• Esteatorreica•Hemáticas

• Pueden ser• Agudas < 1 mes• Crónicas > de 1 mes

Constipación • Deposiciones con

• consistencia• volúmen

– frecuencia habitual

Normal: 1 o 2 deposciones

diarias hasta 1 cada 2 días.

• Menos de 2 evacuaciones por semana.

• Materia fecal dura ,en un 25% o más de los casos.

• Sensación de evacuación incompleta.,por lo menos en 25% de las deposiciones,

• Causas

• Constipación crónica simple

• TDF• Cáncer de colon• Megacolon• Lesiones

anorrectales• Ascitis• Impactación

fecal/fecaloma• Embarazo• Tumores• Endocrinopatías

• Neuropatías• Psicógeno• Drogas• Enfermedades

infecciosas• Senilidad• Deshidratación

• Son factores predisponentes a constipación:

• Reposo prolongado en cama• Dieta pobre en fibra• Escasa ingesta de líquidos• Debilidad de musculatura (abdominal,

pelviana)• Patología anorrectal• Abuso de laxantes o enemas• Factores psicológicos• Factores ambientales

Pujos y tenesmos rectales• Pujo es el dolor abdominal

acompañado de falsa necesidad de defecar

• Tenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar, con sensación de recto ocupado

• Generalmente ambos síntomas se dan juntos e indican inflamación de la mucosa rectal (rectitis)

Acolia• Deposición blanquecina-grisácea por falta o

disminución de la excreción de bilirrubina conjugada al intestino

• Indica proceso obstructivo o de ectasia biliar

• La decoloración parcial de las deposiciones se denomina hipocolia

Melena• Eliminación por vía rectal de sangre digerida

proveniente del tracto digestivo alto

• Consiste en deposiciones de consistencia pastosa, de color negro brillante y olor fétido

• El aspecto característico se debe a la formación de hematina por acción del HCl en el estómago

• Se requiere de una cantidad mínima de sangre (a lo menos 60 cc) y un tiempo de permanencia de ocho horas en el tubo digestivo

Rectorragia• Eliminación rectal de sangre roja y brillante

• Generalmente de escaso volúmen y junto a la defecación (cubriendo o envolviendo el excremento) o inmediatamente después de terminar de defecar (manchando el papel higénico o salpicando el WC).

• Sus causas más frecuentes son hemorroides erosionados o fisuras anales.