Sistema de SeguridadSocial en Salud

Boletín N° 54. Sistema de Seguridad Social en Salud • Octubre de 2006

Contexto

www.icpcolombia.org 1

En el Instituto de Ciencia Política seconsidera que la efectiva participa-ción ciudadana tiene como requisitoesencial el acceso a una informaciónadecuada y oportuna. Por este mo-tivo, el Observatorio Legislativo bus-ca: I) generar espacios donde diversossectores puedan debatir y reflexionarsobre el contenido de los proyectos,II) brindar información acerca del trá-mite de los principales proyectos quese discuten en el Congreso, y III)contribuir con el debate generandopropuestas que desde la sociedad civilenriquezcan los proyectos.

Hoja de vidadel proyecto

Nombre del proyecto: "Por la cualse hacen algunas modificaciones en elSistema General de Seguridad Social enSalud y se dictan otras disposiciones" y"Por el cual se establece un procedimien-to para la revisión de pensiones y sedictan otras disposiciones en materiade procedimiento en Seguridad Social".

Número del Proyecto: 002 de 2006y 006 de 2006, Cámara.

Autores: Proyecto Nº 002: Diego Pa-lacio Betancourt, Ministro de ProtecciónSocial. Proyecto Nº 006: Diego PalacioBetancourt, Ministro de Protección So-cial, y Alberto Carrasquilla Barrera, Mi-nistro de Hacienda y Crédito Público.

Ponentes: Eduardo Benítez (coordina-dor), Oscar Gómez, Pedro Jiménez,Jorge Morales, Rodrigo Romero, VenusAlbeiro Silva, Fernando Tafur, MaríaIsabel Urrutia e Iván David Hernández.

Gaceta del Congreso: 249 de 2006.

Estado actual: Está siendo debatidoconjuntamente por las comisiones sép-tima del Congreso.

Fecha de publicación: Octubre 9 de 2006

Objetivo delObservatorio Legislativo

Sistema de SeguridadSocial en Salud

Después de dos años de debates y 70 forosde discusión

1, los 14 proyectos de ley que

pretendían hacer reformas al Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud (SGSSS),acumulados desde el año 2004, fueron ar-chivados en la Comisión Séptima de la Cáma-ra el último día de sesiones de la legislaturaanterior. En este sentido, los objetivos dereordenar el sistema de salud, ampliar la co-bertura de aseguramiento, garantizar sufinanciamiento y sostenibilidad, procurar ladisciplina en el sector de la salud y propiciarel equilibrio entre los actores del sistema

2,

quedaron pendientes.

El sector de la salud en Colombia presentaun panorama muy desolador, lo que mani-fiesta la urgencia de su reforma. Luego de12 años de haberse expedido la Ley 100, lasmetas que se plantearon en ella todavía seencuentran lejos de ser alcanzadas. Segúnlos datos presentados por el Ministro de Pro-tección Social para este proyecto de ley, el18% de la población no se encuentra cubier-ta por alguno de los dos regímenes estable-c idos, lo que cont inúa impactando laestabilidad económica y el bienestar de lasfamilias colombianas. Adicionalmente, los in-dicadores de eficiencia tanto de la gestióndel nivel municipal como de los procesos deevaluación y control de gestión de los depar-tamentos, siguen siendo negativos

3.

De la misma manera, los numerosos casosque se presentan en el país de reconocimien-to del derecho a la pensión sin el cumplimien-to de los requis i tos para adquir i r loevidenciaron que, a pesar de que existen enla legislación vigente

4 mecanismos para revi-

sar las pensiones reconocidas mediante actoadministrativo, sentencias y conciliaciones;no se han podido eliminar del sistema las pen-siones obtenidas de manera fraudulenta. Elproblema aún persiste en entidades públicascomo univers idades, Foncolpuertos,Prosocial, Caja Agraria, Carbocol, ISS,Cajanal, e instituciones hospitalarias

5.

Cómo respuesta a la difícil situación del siste-ma de salud y de pensiones, los Ministros dela Protección Social y de Hacienda y CréditoPúblico, presentaron al Congreso al inicio deesta legislatura dos iniciativas encaminadas aresolver parte de estas problemáticas. Porun lado, el proyecto de ley 02 de 2006 pre-tende darle solución a las grandes ineficienciasen el funcionamiento del SGSSS, reducir elnúmero de colombianos sin seguro de salud ylograr la cobertura universal con particularénfasis en la población más pobre y vulnera-ble. Por el otro, el proyecto de ley 06 tienepor objeto determinar un procedimiento real-mente eficaz para el derecho a la defensadel pensionado, pero que a su vez le permitaal Estado detener el daño patrimonial que secausa al Sistema de Seguridad Social en Pen-siones por el pago de esas pensiones reco-nocidas en forma contraria a la Ley.

Las otras diez iniciativas que habían sido pre-sentadas por los parlamentarios con el mis-mo objetivo de reformar la Ley 100 (en todoo en alguna de sus partes) fueron acumula-das a petición del Ministro Diego Palacio conlas iniciativas gubernamentales, y están sien-do debatidas con mensaje de urgencia enlas comisiones séptimas del Congreso de laRepública.

1 "Hay 12 proyectos para reformar la ley 100".Portafolio. 11 de septiembre de 2006. Disponi-ble en: www.portafolio.com, consultada el 11de septiembre de 2006.

2 Boletín Nº 42 del Observatorio Legislativo, Pro-yecto de ley que modifica el Sistema Generalde Seguridad Social en Salud, marzo de 2006.

3 Exposición de motivos, Proyecto de ley Nº 02de 2006, Gaceta del Congreso 249 de 2006.

4 El Acto Legislativo 01 de 2005, mediante el cualse modificó el artículo 48 de la Constitución Po-lítica, contempló la posibilidad de que el legisla-dor establezca un procedimiento breve para larevisión de las pensiones reconocidas con abusodel derecho o sin el cumplimiento de los requisi-tos establecidos en la ley o en las convencionesy laudos arbítrales válidamente celebrados.

5 Exposición de motivos, Proyecto de ley Nº 06de 2006, Gaceta del Congreso 249 de 2006.

Proyecto Nº 1Proyecto Nº 1Modificación al Sistema General de Seguridad

Social en Salud (SGSSS)

Observatorio Legislativo del Instituto de Ciencia Política Boletín No. 54 • 2

Las entidades territoriales del orden de-partamental, distrital y municipios de ca-tegorías 1, 2, 3 y especiales, formularánun Plan Operativo Anual que contemplelas acciones de vigilancia y promoción enmateria de salud pública. Adicionalmente,estarán encargados de la vigilancia y elcontrol sanitario, de la distribución, trans-porte y comercialización de alimentos y delos establecimientos gastronómicos queestén incluidos dentro de este mismo plan.

El Invima estará encargado de la expe-dición de medidas sanitarias relacionadascon la producción y procesamiento de ali-mentos en el territorio nacional y de laevaluación de factores de riesgo que sepuedan presentar en ese proceso. Deigual manera le corresponderá la inspec-ción, vigilancia y control sanitario de laimportación y exportación de alimentos enpuertos, aeropuertos y pasos fronterizos.

El Ministerio de Protección Social definiráun Plan de Atención Básica (PAB) que es-tará constituido por las actividades, inter-venciones y procedimientos de promociónde la salud, prevención de la enferme-dad, vigilancia en salud pública y controlde factores de riesgo dirigidos a la colecti-vidad. Este plan complementará las accio-nes que en este sentido están previstasen el Plan Obligatorio de Salud (POS).

Según la exposición de motivos de la ini-ciativa, "buscando establecer condicio-nes para una ejecución armónica ysinérgica de las acciones colectivas e in-dividuales en salud pública, se le devol-verá la responsabilidad de la ejecucióndel PAB a las entidades Aseguradorasdel Régimen Subsidiado (ARS)".

Las Empresas Promotoras de Salud (EPS)del Régimen Subsidiado estarán encar-gadas de las actividades de promociónde la salud y prevención de las enferme-dades que están incluidas en el POS deeste régimen. Adicionalmente, se encar-garán de la administración de los recur-sos de la Unidad de Pago por Capitación(UPC) que estén destinados a la finan-ciación de estas actividades.

Población pobre que noalcanza a estar cubierta porlos subsidios a la demanda

Los recursos del SGSSS destinados a fi-nanciar la prestación del servicio de sa-lud a la población pobre, que no alcanzaa estar cubierta con los subsidios a lademanda, se transferirán a las entida-des territoriales de acuerdo con los por-centajes de distribución que establezcael Conpes para los diferentes niveles te-rritoriales correspondientes.

Las entidades territoriales harán las apro-piaciones presupuestales necesarias parala atención a población pobre no asegu-rada o sin capacidad de pago y para losservicios no incluidos en el POS subsidia-do. La ejecución de estos recursos sehará a través de la compra de serviciosde salud a las Empresas Sociales delEstado (ESES) debidamente habilitadas.Si la oferta de servicios no existe o no essuficiente en el municipio o en la red de-partamental, se contratará con otro tipode Institución Prestadora de Salud (IPS).

Empresas Sociales del Estadodedicadas a la prestación

de servicios de salud

La prestación de servicios de salud a car-go del Estado sólo se hará a través delas ESES creadas para esta actividad. És-tas podrán estar constituidas por una ovarias sedes o unidades prestadoras deservicios de salud.

Las ESES se financiarán con los ingresosgenerados por la venta de servicios a lasEPS de los regímenes contributivo ysubsidiado, a las entidades territoriales,a los regímenes excepcionados, a las com-pañías de seguros, a los particulares y alos demás pagadores del sistema.

Las juntas directivas de las ESES se inte-grarán en forma tal que un tercio de susintegrantes estén designados por la comu-nidad, otro tercio que represente el sectorcientífico de la salud y un tercio que repre-sente al sector político-administrativo.

Los gerentes de las ESES serán nombradospor el Presidente de la República, el Go-bernador o el Alcalde, según corresponda,durante los primeros seis meses de sumandato, y tomarán posesión a los seismeses de iniciado el período del respecti-

vo mandatario territorial para un períodode cuatro años. Asimismo, serán evalua-dos anualmente, con base en el cumpli-miento de los indicadores que se fijen enlos acuerdos de gestión basados en elplan de desarrollo institucional.

Las EPS del régimen subsidiado contrata-rán obligatoriamente un porcentaje de losservicios que requieran con las ESES de-dicadas a la prestación de servicios desalud. En el primer año siguiente a la vi-gencia de esta ley, el porcentaje será del65%, durante el segundo año será del60% y en el tercer año será del 55%.

Cuando se contrate por capitación la to-talidad de los servicios de baja com-plejidad contenidos en el POS subsidiadoa las ESES, esta modalidad no podrá ex-ceder el 50% de la unidad de pago porcapitación (UPC)

1.

Para la atención de enfermedades de altocosto, las EPS podrán contratar el rease-guro o reasegurar directamente dichosriesgos, presentando los estudios que lojustifiquen para obtener la aprobación porparte del Ministerio de la Protección Social.

La Superintendencia Nacional de Saludrealizará la inspección, vigilancia y controlde las entidades de naturaleza cooperati-va del sector de la salud, en lo que tieneque ver con el cumplimiento de las nor-mas del sector y con su funcionamiento.

La Superintendencia de la Economía Soli-daria estará encargada de dirimir los con-f l ic tos que se ocas ionen entre losasociados de las entidades de econo-mía solidaria especializadas en sa-lud, de llevar el registro de estas entidadesy de efectuar el control de legalidad delos estatutos que las mismas expidan.

El Gobierno Nacional reglamentará el sis-tema de evaluación de la gestión de losgerentes de las ESES y los requisitos parasu creación, transformación, categoriza-ción, organización, y operación.

1 Salud pública

La prestación de servicios en el SGSSS

2

Contratación dela prestación

de los servicios de salud

3

Inspección, vigilancia y control del SGSSS

4

1 Ésta hace referencia al costo del plan de serviciosde salud de cada uno de los afiliados al sistema.

Observatorio Legislativo del Instituto de Ciencia Política Boletín No. 54 • 3

Se adiciona un inciso final al artículo 98de la Ley 488 de 1998 para exceptuartambién a las ESES de cancelar una tasaanual destinada a garantizar el cumpli-miento o desarrollo de las funciones pro-pias de la Superintendencia respecto detales entidades.

Se reviste al Presidente de la Repúblicade facultades extraordinarias para dic-

5 Otras disposiciones

ABCdel proyecto

Acción ejecutiva ordinaria: Acto ad-ministrativo ejecutoriado impuesto a favorde la Nación, de una entidad territorial, ode un establecimiento público de cualquierorden, que obliga a pagar una suma líquidade dinero, en los casos previstos en la ley

1.

Administradoras del Régimen Sub-sidiado (ARS): Entidades que administranlos recursos del Régimen Subsidiado deSeguridad Social en Salud. Éstas puedenser: Cajas de Compensación Familiar, Em-presas Solidarias de Salud o Entidades Pro-motoras de Salud EPS, públicas, privadas omixtas

2.

Empresas Sociales del Estado(ESES): Constituyen una categoría espe-cial de entidad pública descentralizada, conpersonería jurídica, patrimonio propio yautonomía administrativa, creadas por laley o por las asambleas o concejos. Tienenpor objeto la prestación de los servicios desalud como servicio público esencial a car-go del Estado o como parte del serviciopúblico de la seguridad social

3.

Entidades de economía solidariaespecializadas en salud: Cooperativas,precooperativas, asociaciones mutuales ofondos de empleados que atienden una ne-cesidad específica correspondiente a la ramaeconómica, social o cultural de la salud

4.

Jurisdicción Coactiva: Potestad ju-risdiccional asignada a las entidades públi-cas para que por sus propios medios,hagan efectivas las obligaciones que legal-mente se causen a su favor

5.

Jurisdicción Contencioso Adminis-trativa: Conoce de las acciones públicasde inconstitucionalidad contra los decretosdel gobierno que no sean de competenciade la corte constitucional (artículo 237 dela Constitución Política), del procedimientode pérdida de investidura de los congresis-tas, y de algunos procesos administrativos.

tar normas con fuerza de ley en los pro-cedimientos aplicables a los vigilados dela Superintendencia Nacional de Saludrespecto de las investigaciones adminis-trativas sancionatorias que se deban im-poner. De la misma manera, se faculta alPresidente para introducir un mecanismode autorregulación y solución alternativade conflictos en el SGSSS.

Se crea la figura del Defensor del Usua-rio en cada EPS conforme a la reglamen-tación que expida el Ministerio de laProtección Social.

Su máximo órgano es el Consejo de Estadoque está dividido en tres salas (ContenciosoAdministrativa, de Consulta y Servicio Civil,y la sala Plena).

Jurisdicción Ordinaria: conoce de loscasos en materia de familia, asuntos civiles,penales, laborales y agrarios. Su máximotribunal es la Corte Suprema de Justicia (divi-dida en cinco salas: penal, civil y agraria, la-boral, plena y de gobierno), y su función esconocer de la instancia de casación y juzgar alos altos funcionarios públicos. Los procesosde la jurisdicción ordinaria son conocidos porjueces municipales, jueces del circuito y tri-bunales superiores, para cada materia. Enocasiones pueden existir jueces promiscuosque conocen de todas la materias.

Reaseguro: Es el seguro de las Compa-ñías de Seguros; es decir, la transferenciade una parte de los riesgos que un asegura-dor directo asume frente a los asegurados

6.

Revocatoria Directa: Facultad otor-gada a las autoridades administrativas porparte del legislador, para que aquellas revo-quen de manera directa los actos administra-tivos que profieren cuando median para ellounas circunstancias legalmente calificadas

7.

Servicios de baja complejidad: Ser-vicios que prestan las entidades de primernivel y que necesitan de una tecnología sen-cilla de utilizar para la consulta externa, lahospitalización, urgencias y otros serviciosde apoyo; para diagnóstico y tratamientode problemas de salud de menor severidad.Algunos de esos servicios son: vacunación,toma y entrega de resultados de citologíavaginal, actividades para la regulación de lafecundidad, partos de baja complejidad, te-rapia respiratoria, optometría, nutrición ypsicología

8.

Sistema General de Seguridad So-cial en Salud (SGSSS): Creado mediantela Ley 100 del 23 de diciembre de 1993, con

1 Artículo 68 del Código Contencioso Adminis-trativo.

2 "¿Qué son las ARS (Administradora de Régi-men Subsidiado)?". Disponible en: http://www.caprecom.gov.co/contenido/ars/23-03-2004/nota68.html. Consultado el 25 de sep-tiembre de 2006.

3 Decreto 1750 del 26 de junio de 2003, "Por elcual se escinde el Instituto de Seguros Socia-les y se crean unas Empresas Sociales delEstado". En: http://www.eseruu.gov.co/pdf/Decreto_1750_2003.pdf#search=%22empresas%20 sociales%20del%20estado%22, consul-tado el 25 de septiembre de 2006.

4 Entidades de Economía Solidaria. Disponibleen: http://www.ccv.org.co/website/ccv/index.php?id=112, consultada el 25 de sep-tiembre de 2006.

5 Servicios al Contribuyente-Cobro Activo. Ins-

tituto de Desarrollo Urbano (IDU). Disponibleen: http://www.idu.gov.co/servicios/cobro_coactivo.htm. Consultado el 25 de septiembrede 2006.

6 Información general del Reaseguro. Disponi-

ble en: http://www.previsora.gov.co/informa-cion_reaseguro.htm, consultada el 25 de sep-tiembre de 2006.

7 De la revocatoria directa. Consulta sobre elec-ción de personero municipal. En: http://www.cne.gov.co/cne/rad_0483_2004.htm,consultada el 25 de septiembre de 2006.

8 Decreto 1760 de 1990. Por el cual se estable-cen y definen los niveles de atención, tipo deservicio de complejidad. Disponible en: http://www.presidencia.gov.co/decretoslinea/1990/agosto/02/dec1760021990.pdf#search=%22servicios%20de%20baja%20complejidad%22,consultada el 25 de septiembre de 2006.

9 Artículo 152, Ley 100 de 1993.

el objeto de dotar de una nueva organiza-ción al sector salud, de regular el serviciopúblico esencial de salud y de crear condi-ciones de acceso en toda la población alservicio en todos los niveles de atención

9.

Para consultar otras definicionesremítase al boletín Nº 42 del

Observatorio Legislativo.www.icpcolombia.org

Proyecto Nº 2

Observatorio Legislativo - Instituto de Ciencia Política• Dirección General del Proyecto Marcela Prieto Botero • Coordinadora General del Proyecto Juliana Bejarano | Andrea Benavides

• Edición General Gina Romero • Asistente de Investigación Dayi Sedano • Diagramación Victoria Eugenia Pérez

Mayores informes: Instituto de Ciencia Política. Carrera 11 Nº 86-32 Of. 502 Bogotá, Colombia.Tel: (571) 2183858 - 218 3831, Fax: 218 3621. Correo electrónico: observatoriolegislativo@icpcolombia.org

Proyecto Nº 2Procedimiento para la revisión

de pensiones

El Acto Legislativo 01 de 2005 (que modificóel artículo 48 de la Constitución Política)

1 con-

templó la posibilidad de que el Congreso es-tableciera un procedimiento breve para larevisión de las pensiones que no cumplancon los requisitos establecidos por la Ley. Enese sentido, este proyecto pretende "crearel procedimiento más adecuado para reali-zar una revisión que garantice el debido pro-ceso y el derecho a la defensa del pensionadoy que a su vez le permita al Estado detenerel daño patrimonial que se causa al Sistemade Seguridad Social en pensiones por el pagode esas pensiones reconocidas en forma con-traria a la ley"

2.

La revisión de las pensiones se podrá efec-tuar por vía administrativa o judicial en lossiguientes casos:

Cuando el beneficiario de la pensión, almomento de ser reconocida, no reúna losrequisitos exigidos para su causación,contemplados por la ley o por las con-venciones o pactos colectivos.

Cuando el valor de la pensión reconocidaexceda lo legalmente establecido deacuerdo con la ley, pacto o convencióncolectiva que le eran aplicables.

Cuando la pensión haya sido reconocidacon fundamento en la interpretación erró-nea de las normas vigentes.

La vía administrativa

La entidad competente (la que haya ex-pedido la pensión o la que responda porsu pago) notificará al pensionado la ini-ciación del procedimiento administrativo

de revisión, el objeto del mismo y el tér-mino con que cuenta para ejercer su de-recho de contradicción y defensa.

Dentro de los diez días siguientes a la no-tificación, el pensionado podrá ejercer suderecho de defensa sustentando de for-ma concreta los motivos de inconformidad.

Si de acuerdo con la ley no procede larevocatoria directa, se podrá orde-nar la suspensión del pago de las mesa-das futuras a partir de la fecha en que sepresente la demanda de revisión de pen-sión ante la jurisdicción competente. Si eljuez a través de su sentencia niega lasuspensión provisional, se reiniciará elpago de la pensión y se reembolsarán lasmesadas o valores dejados de pagar.

La vía judicial

Las pensiones podrán ser revisadas porla jurisdicción ordinaria laboral o porla jurisdicción contenciosa adminis-trativa a solicitud de la entidad o la ins-titución de seguridad social que la hayaexpedido, o por la entidad que respondapor su pago.

Habrá en cada Distrito Judicial jueces delcircuito especializados en Seguridad So-cial, que serán competentes para cono-cer en primera instancia de los juicios dela seguridad social. El número de juzga-dos en cada Distrito lo determinará elConsejo de Estado.

El Consejo Superior de la Judicatura eva-luará la necesidad de crear salas Espe-cializadas en Seguridad Social en losTribunales Superiores de Distrito Judicial,cuando la competencia de revisión en se-gunda instancia corresponda a la juris-dicción ordinaria laboral.

El Consejo también evaluará la necesi-dad de crear juzgados administrativos ysalas especializadas en Seguridad Social,en cada uno de los Tribunales Adminis-trativos que serán competentes para co-nocer en primera instancia de los juiciosde la Seguridad Social, cuando la compe-tencia de revisión corresponda a la juris-dicción contenciosa administrativa.

La revisión de las pensiones

2

1 Vea los boletines del Observatorio LegislativoNº 25, 28 y 35.

2 Exposición de motivos proyecto de ley 06 de2006. Gaceta del Congreso Nº 249 de 2206.

3 "No son percibidas de buena fe, las mesadasrecibidas con posterioridad a la notificación de lasuspensión administrativa de los pagos, o a par-tir de la notificación de la admisión de la deman-da de revisión."

Notificaciones en el proceso de revisión

3

1 Objetivo de la iniciativa

El territorio donde se interponga la ac-ción de revisión estará determinado porel lugar en donde se hizo el reconocimien-to de la pensión o por el domicilio del par-ticular demandado.

La revisión procederá en cualquier mo-mento pero no se podrán recuperar lasmesadas pensionales que ya hayan sidopagadas y percibidas de buena fe.

3

Si el juez declara a través de su senten-cia que no hay derecho a la pensión, lasmesadas que se ordenen recuperar secobrarán a través de la jurisdiccióncoactiva o de la acción ejecutiva or-dinaria, y si se ordena reducir el montode la pensión, la diferencia podrá des-contarse de las mesadas que se paguenhacia el futuro.

Las notificaciones durante el proceso derevisión de la pensión se harán personal-mente. Si esto no es posible se harán poredicto y se remitirá un aviso a la entidadpagadora para que lo entregue, perso-nalmente al pensionado o a quien tengapoder para recibirlo, con el siguiente pagode mesada.

La notificación se entiende hecha con elacto de entrega del aviso, para lo cual laentidad pagadora remitirá al Juez compe-tente constancia de la entrega del aviso.

Espere a partir del 27 de octubreel boletín especial sobre la Mesa deExpertos de reforma a la Ley 100,

únicamente en versión virtual.Consúltelo en www.icpcolombia.org

Observatorio Legislativo del Instituto de Ciencia Política Boletín No. 54 • 4