OBSTETRICIA

Hemorragias de la Primera Mitad del

Embarazo

ABORTO

Causa más frecuente de las hemorragias en gestantes en la primera mitad.

El aborto es una entidad que significa la interrupción de la gestación antes de las

22 semanas, en algunos textos encuentran menos de 20 semanas. También se

llama aborto cuando hay interrupción del embarazo antes que el producto pase los

500 gr.

Para entender mejor su estudio, le decimos:

- Aborto precoz -> ocurre antes de las 12 semanas

- Aborto tardío -> ocurre desde las 12 semanas hasta las 20 o 22 semanas.

En cuanto a la ETIOLOGÍA, la causa más frecuente en las etapas tempranas:

- Factores ovulares -> 50 a 60%. Por trisomías autosómicas -> 16, 22, 21,

13, 18.

- Factores maternos -> cuando la madre tiene infecciones como las que se

engloban como TORCH -> toxoplasmosis, rubeola, etc. Enfermedades

crónicas como endocrinopatías. La diabetes mellitus y el hipotiroidismo.

Pacientes que consumen tabaco, alcohol y las que están expuestas a

toxinas como arsénico y plomo.

- Factores inmunológicos -> los más importantes :: cuando se presentan

anticuerpos antifosfolipidicos, anticoagulante lupico, anticardiolipina.

- Factores uterinos -> hablamos de factores que impiden que se anide el

embrión. Síndrome de Asherman :: sinequias uterinas, o infecciones

crónicas.

- Incompetencia cervical -> cuando esta estructura es incompetente se

producen abortos también. En este caso se producen abortos finalizando el

primer trimestre.

¿Cómo llegamos al DIAGNÓSTICO?

- Anamnesis

- Exploración clínica

- Ecografía

Tenemos una paciente con amenorrea, con una prueba de embarazo positiva,

estas son condiciones fundamentales.

La CLÍNICA se diferencia desde:

Amenaza de aborto -> aquella mujer que está gestando y que presenta

ginecorragia. Todo sangrado en el embarazo es anormal, ningún sangrado es

normal, por más pequeño que sea.

Aborto inevitable, inminente o en curso. Aparte de la ginecorragia hay cambios

en el cuello uterino, ya está dilatado. Habrá dolor intenso tipo cólico.

Aborto completo. Es la confirmación del episodio. El examen clínico demuestra el

orificio cervical abierto, y la ecografía nos dirá que hay restos en la cavidad

uterina. Es muy raro, en la práctica tenemos normas en todos los hospitales,

donde todos los abortos se consideran incompletos, siempre se hace un

tratamiento como si fuera incompleto.

Aborto incompleto. La ecografía nos dirá que la cavidad uterina esta vacía sin

restos placentarios u ovulares.

Aborto diferido. Donde el producto de la concepción ha muerto, el embrión ha

muerto, pero no hay ninguna manifestación clínica de ginecorragia o de dolor.

Muchas veces el diagnostico se hace en la ecografía de control. Es el aborto

retenido.

Aborto recurrente o habitual. Aplica para aquellos pacientes que tienen 3

episodios seguidos de aborto o 5 de forma discontinua.

En este cuadro quiero que queden claro estos tres temas:

En la gestación no evolutiva, este embrión fallece o muere o puede que no halla

embrión.

Amenaza de Aborto Aborto Inevitable

Aborto diferido o gestación no evolutiva -> no hay latidos cardiaco fetales, ha

muerto. Ya no se usa el termino de aborto frustro. Antes creían que lo normal es

que cuando hay muerte del embrión, es normal que ocurran cólicos, sangrado y

expulsión de producto. En estos casos no ocurre esto, la paciente cree que sigue

gestando, y cuando va a al control se da cuenta que es una gestación no

evolutiva. Esto lleva a la paciente a tener problemas emocionales severos.

El DIAGNÓSTICO es básicamente:

- Ecografía

- Test de embarazo

- Clínica

TRATAMIENTO:

- Amenaza de aborto -> reposo relativo y abstinencia sexual. Es lo único que

se debe hacer cuando hay amenaza da aborto. A veces se usa la

progesterona, pero la evidencia médica no ha demostrado su beneficio.

- Aborto incompleto -> legrado uterino bajo anestesia. Si el orificio cervical

está cerrado se debe dilatar con el tallo de Hegar o usando misoprostol.

Cuando el embarazo es mayor de 12 semanas es mejor usar misoprostol

para que se evacue el tejido, y después de eso se hace el legrado uterino.

Si uno de frente hace legrado en embarazo de 12 semanas, hay un riesgo

incrementado de perforación uterina.

- Recordar que se debe aplicar IgAntiD si es que la madre es Rh -, para

evitar sensibilización en el próximo embarazo.

COMPLICACIONES

CID, la coagulación intravascular diseminada es una condición que nos puede

llevar al fracaso renal. Es una condición que se da más que nada en el aborto

retenido o aborto frustro.

Aborto séptico se relaciona más que nada con el aborto criminal, con el aborto

inducido. En este caso se debe hacer legrado más ATB amplio espectro, previo al

legrado la paciente debe recibir antibióticos para gram negativos básicamente.

Después de 6 horas de la primera dosis del antibiótico recién se intenta el legrado,

si se hace el legrado de primera intención podríamos agravar el cuadro clínico.

Síndrome de Asherman -> formación de sinequias endometriales que pueden

causar infertilidad al futuro.

Perforación uterina -> es frecuente cuando se hace en gestaciones de 12

semanas porque los úteros están más reblandecidos. Cuando el medico se da

cuenta que hay perforación en el acto, no hay ningún problema porque el

tratamiento solamente consiste en controlar funciones vitales y hematocrito para

ver si no hay hemorragia interna. No es necesario hacer otras atenciones. Si el

medico no se ha dado cuenta que ha perforado, podría perforar vísceras

intestinales y esa si es una complicación muy grave

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

Como causante de abortos a repetición.

Si la paciente tiene anticuerpos antifosfolipidicos pero no tiene antedecentes de

trombosis o abortos -> no es necesario dar más que dosis bajas de ácido acetil

salicílico.

Si la paciente tiene anticuerpos antifosfolipidicos y ha tenido abortos -> deberá

recibir tratamiento con aspirina y heparina de bajo peso molecular.

Si la paciente tiene anticuerpos antifosfolipidicos y ha tenido trombosis y muerte

fetal, si será necesario darle aspirina + heparina de bajo peso molecular.

INCOMPETENCIA CERVICAL

Es otra causa de abortos en la primera mitad.

Es un paciente que llegar con malestares muy

leves a su control pre natal o llega a la

emergencia porque siente un bulto en la vagina o

siente que ha perdido liquido por los genitales.

Se ha producido una dilatación indolora,

prolapso de membranas fetales, amniorrexis,

expulsión del feto inmaduro.

La etiología de esta incompetencia cervical es

traumatismo cervical cuando se han realizado

conizaciones cervicales previas o cuando se han hecho legrados uterinos a

repetición por profesionales no entrenados.

También se dice que pacientes que han sido expuestas a dietilestilbestrol tienen

esta anomalía en el cuello uterino.

El diagnóstico es clínico, además con los antecedentes de los abortos, 2 o más,

que han ocurrido a repetición.

En el examen clínico se encontrara una dilatación de 2 a 3 centímetros.

El tratamiento -> cerclaje cervical a las 14 o 16 semanas, se retira a las 38

semanas. Una paciente que llega al control prenatal y nos dice que tiene

antecedentes de perdidas antes de las 20 semanas, se le debe hacer el cerclaje

cervical a las 14 o 16 semanas. Esto consiste en colocarle un punto alrededor del

cuello uterino.

Se debe retirar a las 38 semanas, a la espera del parto espontaneo.

En caso se produzca una infección, se debe retirar por el alto riesgo de una

infección materno – fetal grave.

GESTACION ECTOPICA

Es una patología que tiene múltiples formas de presentarse y múltiples formas de

mimetizar cuadros clínicos.

En USA, la causa número 1 de muerte materna son los embarazos ectópicos,

aquellos detectados a destiempo, llevando a shock hipovolémico y muerte.

A veces se presenta de forma muy larvada, a veces llega a la emergencia muy

tarde con un shock hipovolémico severo, que se complica con un CID y luego la

muerte

El embarazo ectópico es todo embarazo que se produce fuera de la cavidad

uterina.

La localización más frecuente es la trompa uterina.

Etiología -> Retraso en el transporte del ovulo.

Factores favorecedores

- Antecedentes de gestación ectópica

- Cirugía tubarica -> pacientes sometidas a cirugía por fertilidad, tiene alto

riesgo de embarazo ectópico.

- Antecedente EPI por producir alteraciones de la mucosa de la trompa y van

a hacer que esta trompa no funcione de forma adecuada y asi se retrasa la

migración del ovulo fecundado.

- DIU

- Endometriosis -> por alterar la motilidad de la trompa

- Ligadura tubarica -> con técnicas quirúrgicas inadecuadas

- Infertilidad

- Técnicas de reproducción asistida -> conllevan a alto porcentaje de

embarazo ectópico.

- Anticonceptivos a dosis bajas de estrógeno -> la mini píldora que ocasionan

un medio hostil para el espermatozoide podrían aumentar el riesgo

Localización :: ampula de la trompa, más frecuente. Después en el istmo, las

fimbrias y después el intersticio.

Clínica:

- Signos de gestación incipiente: escaso sangrado vaginal oscuro, dolor a la

movilización cervical.

- DOLOR + SANGRADO + AMENORREA

- Rotura tubarica :: Douglas sensible, peritonismo, dolor FI.

Diagnóstico

- Eco TV

- BHCG

- Confirmación con laparoscopia.

- Anatomía patológica :: arias – stella, decidua sin vellosidades coriales. No

patognomónico.

La gestación ectópica abdominal es muy rara, pero existe.

Evolución: 10% resolución sin hacer nada, resolucion completa. El resto necesita

tratamiento.

Tratamiento

- Conducta expectante

o Si la BHCG es < 2000 y si el embarazo es tubarico, no está roto y no

mide más de 4 cm.

o Seguimiento de BHCG -> debe caer casi interdiariamente.

o Seguimiento con ECO TV

- Tratamiento medico

o Si la BHCG es < 2000 y si el embarazo es tubarico o no tubarico, no

está roto y no mide más de 4 cm.

o Metotrexate via oral o parenteral

o Ácido folinico.

o Seguimiento BHCG

o Seguimiento con ECO TV.

- Tratamiento quirúrgico

o Laparoscopia -> es lo que usa actualmente para todos los casos

o Salpingostomia lineal o salpinguectomia total :: si trompa dañada o

deseo genésico cumplido.

o Inestabilidad hemodinámica -> laparotomia urgente

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

Lleva a que la placenta se degenere, prolifere, algunos con atipia.

Producto anormal de una gestación caracterizado por la tumefacción y

degeneración hidrópica de las vellosidades coriales inmaduras, que tiene como

característica la ausencia de vascularización.

Epidemiologia:

- 80% regresiona, después del diagnóstico o tratamiento

- 15% persistente metastasica -> pulmón y cerebro

- 15% persistente no metastasica -> solo se queda en el utero.

Mola Completa

- Más frecuente

- Ausencia de tejido embrionario

- Degeneración de tejido de trofoblasto, sin vasos

- Degeneración del amnios

- El ovulo fecundado no tiene material genético, el espermatozoide es el

único que aporta material genético.

- Riesgo enfermedad trofoblastica persistente: 15 – 20%

Mola Parcial

- Tejido embrionario y/o amnios, tejido trofoblastico y degeneración hidrópica.

- Material genético materno + dos espermatozoides: 46XXY.

- Riesgo de enfermedad trofoblastica persistente: 4 – 8%.

Diagnóstico:

- Aumento BHCG ++++

- Después de la implantación, la BHCG se empieza a producir, llega a su

pico a las 10 semanas, llega a 70 mil y 80 mil unidades después de eso, se

queda como una meseta.

Clínica:

- Metrorragia: motivo de consulta más frecuente.

- Expulsión vesicular -> patognomónico.

- Nausea, vómitos, HIPEREMESIS GRAVIDICA. Porque esta hormona la

BHCG ocasiona la hiperémesis gravídica.

- Preeclampsia -> 25% en < 20 semanas. Por definición, se presenta

después de las 20 semanas, en este caso se presenta inclusive antes.

- Hipertiroidismo: BHCG ≈ TSH. Síntomas.

Exploración:

- Útero grande, simétrico, blando. Mayor tamaño, inclusive no se

corresponde con el tiempo de amenorrea.

- Tumoraciones ováricas: quistes tecaluteinicos, estimulados por la BHCG

- Regresionan al evacuar la Mola.

Ecografía

- Técnica de Imagen de elección: imagen en “copos de nieve”.

Anatomía patológica

- Tras el legrado, diagnóstico de certeza

- Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, sin vasos.

Tratamiento:

- Hecho el diagnóstico, siempre pedir radiografía de tórax -> por la

probabilidad de metástasis.

- Legrado por aspiración :: DE ELECCION.

- Histerectomía total con mola in situ -> si deseos genésicos cumplidos, > 40

años. Así aseguramos tratamiento sin complicaciones posteriores.

- BHCG: si permanece aumentada por ≥ 8 semanas se conoce como

enfermedad trofoblastica persistente. Debemos ver si persiste después del

tratamiento, buscar que no se haya ido a otros lugares.

Seguimiento:

- BHCG: semanal, hasta remisión completa (cese hemorragia, utero

involucionado, anexos normales).

- Si BHCG es normal por 3 semanas: Seguimiento mensual por 6 meses,

luego cada 2 meses por 6 meses más.

- Radiografía de tórax.

- Evitar gestación por 1 año con ACO -> es el método más seguro, si se

embaraza, no sabemos si la BHCG esta elevada por el embarazo o por la

persistencia de la enfermedad.

Curación

- Ausencia evidencia clínica y analítica durante 5 años.

Enfermedad trofoblastica persistente

- BHCG -> si esta elevada después de 8 semanas de evacuación

- Descartar afeccion extrauterina.

- Si estudio de extensión negativo -> pruebas de rayos X -> placa de torax,

examinando la vagina, pruebas de funcion hepática

- Si la enfermedad es localizada.

o Tratamiento:

Metrotexate en monoterapia con ácido folinico

Legrado por aspiración al 3er día.

Histerectomía -> multíparas o paridad satisfecha.

Enfermedad trofoblastica metastasica

- Si en pulmón, vagina, cerebro o hígado

- Está

- Estudio de extensión: Rx tórax, eco, TAC abdominal y cerebral.

o Si estudio de extensión es positivo -> metástasis.

- Tratamiento:

o Mal pronóstico :: BHCG > 100 000, > 4 meses, cerebro, hígado,

fracaso QMT, > 40 años). QMT combinada.

o Buen pronóstico: monoterapia con metotrexate.

Hemorragias de la Segunda Mitad del

Embarazo

PLACENTA PREVIA

Primera causa de hemorragia en el 3er trimestre.

Inserción de la placenta en el segmento inferior del útero.

Tipos -> según la relación con el orificio

- I: Oclusiva Total

- II: Oclusiva Parcial

- III: Marginal

- IV: Lateral o de inserción baja

Etiología

- Desconocida.

- Hay factores favorecedores.

o Embarazo Múltiple: placenta de mayor tamaño.

o Cicatriz uterina anterior: placenta no se puede anidar sobre cicatriz y

busca otras zonas, llegando hasta niveles más inferiores.

o Multiparidad

o Mujeres fumadoras -> hipoxemia conlleva a una hipertrofia

placentaria compensatoria.

Clínica

- SANGRADO SIN DOLOR.

- Hemorragia roja, abundante, recidivante e indolora es el síntoma típico de

la placenta previa.

- Sangre: rojo brillante, tendencia a formar coágulos.

- No hay afectación fetal (excepto en hipovolemia materna secundaria a

hemorragia).

- Prematuridad: la mayor amenaza del feto. Es un problema, si se presenta

antes.

Diagnostico

- De elección: eco TV o abdominal

NUNCA TACTO VAGINAL

- A menos que esté preparado para realizar una cesárea de inmediato

Tratamiento

- Tipo I oclusiva total: CESAREA

- Tipo II oclusiva parcial: en trabajo de parto: amniorrexis. Se puede intentar

parto vaginal. Hay que tener mucho cuidado porque se puede presentar

una hemorragia severa.

- En el resto -> parto vaginal, si es posible.

- Tipo III marginal: si no sangra, dejar evolucionar hacia el parto espontaneo.

- Si es feto pre término: actitud expectante -> esperar a la madurez pulmonar

fetal, si tiene contracciones y el sangrado es poco: tocolíticos.

- Si es hemorragia abundante o signos de sufrimiento fetal: CESAREA

URGENTE.

- Si muerte fetal: parto vaginal, salvo tipo I. Esto no es tan absoluto porque

hay pacientes con oclusiva parcial y como se está desangrando se tendrá

que hacer cesárea.

Complicaciones

- Hemorragia postparto-> tienen tendencia a la hipotonía uterina.

Conducta en el embarazo

- Toda PP confirmada por ecografía debe confirmarse durante el 3er

Trimestre.

- Ecografías en primeras semanas es frecuente encontrar placenta previa

asintomática, se debe confirmar en el tercer trimestre porque luego se

puede migrar y pueden cambiar de posición -> migración placentaria.

- Es indicación de una ecografía de vigilancia en semana 30 – 32.

- Si hay sangrado muy abundante: NO TOCOLITICOS, valorar

TRANSFUSION y CESAREA.

- Tocoliticos cuando la hemorragia es escasa o leve, para evitar el trabajo de

parto. Si está a término, no se debe dar.

ABRUPTIO PLACENTAE O DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA NORMOINSERTA

Segunda causa de hemorragia en el 3er trimestre

Etiología

- Multiparidad

- Edad -> mayores de 35 años.

- Enfermedad vascular -> preeclampsia, sobretodo en :: diabéticas,

nefropatas, hipertensas.

- Traumatismos.

- Nutricional -> déficit de ácido fólico.

- Tabaco, OH, cocaína.

- Hipofibrinogenemia congénita

Fisiopatología

- Placenta se desprende provocando SANGRADO.

- Puede ser oculto o visible

- Cuando es oculto -> peligroso.

- Para disminuir la hemorragia: MIOMETRIO SE CONTRAE, comprimiendo

arterias espirales.

- Aumento del tono uterino -> nos hace sospechar de DPP. El útero se pone

duro y no se relaja.

- Esta contracción es intensa y generalizada e IMPIDE CIRCULACION

UTEROPLACENTARIA.

- Apareciendo HIPOXIA FETAL y mayor tendencia al desprendimiento.

Clínica

- Abruptio Incipiente

o Zona desprendida menos del 25%.

o No afectación fetal ni materna.

o Sangrado vaginal escaso oscuro o hematoma retroplacentario.

o Dolor a la palpación.

- Abruptio Avanzado

o Se desprende entre ¼ y 2/3.

o Dolor uterino continuo, brusco, gradual, seguido de sangrado genital

oscuro.

o Hipertonía uterina, muy doloroso a la palpación.

o Puede o no haber signos de shock.

o Coagulopatia y daño renal (raro).

- Abruptio masivo: separación es superior a 2/3.

o Dolor muy intenso, continuo de inicio brusco.

o Útero de Couvelaire : infiltraciones hemorrágicas en el miometrio. Se

procede a la histerectomía, si no va a seguir sangrando.

o Feto está casi siempre muerto.

o El shock se instaura con rapidez.

o Complicaciones: oliguria, coagulopatia CID.

Si se deja este útero, lleva a desangrarse.

Diagnostico

- Clínica -> dolor, útero duro que no se relaja

- Ecografía -> de elección

Tratamiento

- TERMINAR LA GESTACION LO ANTES POSIBLE

- Mantener las constantes vitales maternas.

- Pruebas cruzadas y reservar sangre para posible transfusión.

- Hacer un estudio de coagulación.

- REGLA GENERAL: CESAREA URGENTE.

- Si feto muerto: parto vaginal siempre que las condiciones maternas lo

permitan. Pero si la madre está comprometida, NO.

Complicaciones

- CID: 10% el DPPNI constituye la causa más frecuente de trastornos de

coagulación en el embarazo.

- Fracaso renal agudo.

- Útero de Couvelaire.

- Embolia de líquido amniótico: es excepcionalmente rara.

ROTURA DE VASA PREVIA

- Son los vasos de la placenta, que se insertan en los bordes de la

membrana fetal, pueden llegar hasta el borde del cuello uterino, se pueden

palpar a través de las membranas fetales.

- Causa menos frecuente de hemorragia del 3er trimestre.

- Inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de en la placenta:

INSERCION VELAMENTOSA.

- En la amniorrexis, se produce la rotura de los vasos umbilicales,

produciendo hemorragia y sufrimiento fetal.

- Hemorragia profusa

- Mortalidad fetal es muy elevada.

- Sospecha diagnostica: vasos que laten en la bolsa amniótica.

- Tratamiento: cesárea urgente.

ROTURA UTERINA

Tenemos dos tipos:

- Sin trabajo de parto

- En trabajo de parto

Causa más frecuente: dehiscencia de una cicatriz de cesárea previa. Están

reposando y comienzan con dolor intenso y con hemorragia masiva intra

abdominal que necesita una cesárea urgente.

Inicio brusco durante embarazo y/o parto.

Hemorragia vaginal escasa, pues la sangre vierte a la cavidad abdominal.

Atonía uterina, dolor intenso, afectación grave del estado general.

También se puede abrir la cicatriz de una miomectomia

Presentación fetal se aleja del estrecho superior, es posible palpación de partes

fetales.

Tratamiento -> CESAREA URGENTE -> en ocasiones es posible reparar la rotura,

caso contrario, se realizara histerectomía

RESUMEN