INDICE 1.Introduccin . 2.Objetivos 2.1. Objetivo General. 2.2 Objetivos Especficos 3.-Relacin Cntrica 3.1 Definicin. 3.2 Discrepancias entre relacin Cntrica y Oclusin Cntrica.. 4.- Tcnicas Mtodos para llevar a RC.. 4.1 Tcnicas de Registro de RC. 4.2 Tcnicas para llevar a RC .. 4.2.1.- Inducidas, por manipulacin mandibular 4.2.1.1- Tcnica Unimanual de Dawson 4.2.1.2- Tcnica Bimanual de Dawson 4.2.2 Electroinducidas . 4.2.2.1 Miomonitor de Jankenson.1

4.2.2.2. TENS. 4.2.3.Autoinducidas .. 4.2.4.- Desprogramadores Neuromusculares.. 4.2.4.1 Concepto.. 4.2.4.2 Utilidad 4.2.4.3 Ventajas 4.2.4.4 Desventajas .. 4.2.4.5 Tipos de Desprogramadores.. 4.2.5. 1.- Rollos de algodn 4.2.5.2.- Calibradores o espaciadores (laminillas de Long) 4.2.5. 3.- Jig de Luca 4.2.5.4.- Hilos de Roca .. 4.2.5. 5.- Placas Neuro- Mo- Relajantes o Reposicionador Anterior .. 4.2.5. 6.- Tornillo de apoyo central nico.. 4.2.5. 7.- Casquete desprogramador de Fijacin Canina.. 5.-Ajuste Oclusal 6.- Conclusiones 7.Recomendaciones .. 8.Bibliografa..

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9.Anexos ..

INTRODUCCION En el presente trabajo de investigacin se basara en conocimientos acerca de Desprogramadores Oclusales. Estos Desprogramadores nos ayudaran a desprogramar para relajar los msculos, llevar a relacin cntrica y as corregir interferencias y malos hbitos en la cavidad bucal que se encuentran enmascarados por engranajes neuromusculares y para ello explicaremos las3

diferentes tcnicas y mtodos utilizados. En el contenido revisaremos los conceptos bsicos de Desprogramadores, ventajas, desventajas, adems para que nos sirve la relacin cntrica, las tcnicas de registro de la relacin cntrica, frulas Oclusales, tcnicas autoinducidas, tcnicas electroinducidas, Tcnicas manuales. En los diferentes tipos de Desprogramadores utilizados habitualmente tenemos los siguientes: tornillo de apoyo central nico, jig de Lucia, Laminillas de Long, Oclusin Mutuamente Compartida y las placas. Todos estos tipos de tcnicas permiten la pacificacin muscular (Relajacin Muscular) para poder llegar a la relacin cntrica. Este trabajo permitir el enriquecimiento de los conocimientos tanto del profesional como de los estudiantes.

1. OBJETIVOS : OBJETIVO GENERAL y conocer los diversos mtodos y tcnicas para

2.1

-

Explicar

desprogramar, conocer los tipos de desprogramadores, tcnicas para llevar a relacin cntrica y excntrica.

mtodos y

4

2.2

OBJETIVOS ESPECFICOS.

Conocer los mtodos y tcnicas para desprogramar. Determinar las caractersticas principales de los

desprogramadores. Ventajas y desventajas de los desprogramadores. Conocer las tcnicas y mtodos para llevar a relacin cntrica y excntrica.

3.- RELACION CENTRICA.

3.1 Concepto:

Se produce cuando los cndilos mandibulares se encuentran en5

relacin cntrica en direccin antero superior medial dentro de la cavidad glenoidea, Esta debidamente posicin est interpuesta dada por el por disco los interarticular, y de la cual se pueden iniciar los movimientos excntricos. bsicamente ligamentos,msculos,y dems estructuras de la articulacin tmporo mandibular, por lo que tambin se le ha denominado POSICIN LIGAMENTOSA o POSICIN MANDIBULAR.

Puede ser definida desde cuatro puntos de vista: Anatmica Esqueletal: ambos cndilos estn localizados en su posicin fisiolgicamente ms superior, anterior y media dentro de sus cavidades articulares

-

-

Musculo Esqueletal ambos cndilos son estabilizados por el tono muscular.

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-

Clnica Operacional

-

Adaptativa Funcional, se basa en cuatro aspectos: Estabilidad posicional del ATM Cambios estructurales en el ATM Cambios adaptativos Estas articulaciones deben ser tratadas como normales si estn en una relacin cntrica adaptada.

3.2 Discrepancias entre Relacin Cntrica y Oclusin Cntrica

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Puede existir una posicin de oclusin cntrica sin tener en cuenta la posicin condilar, mientras puede existir relacin cntrica, sin la necesidad de tener intercuspidacin en los dientes. Por tanto la RC no debe ser confundida con la oclusin cntrica, un trmino obsoleto que ha sido reemplazado por la mxima intercuspidacin.La relacin cntrica se refiere a la posicin condilar completamente asentada sin importar como encajan los dientes. La relacin cntrica no se refiere a los dientes. Se refiere a la posicin de los cndilos. Pero recuerde que la posicin de los cndilos determina la relacin de la mandbula con el maxilar, incluso cuando no hay dientes presentes. La mandbula edntula est en relacin cntrica si los complejos cndilosdiscos estn completamente asentados La relacin cntrica no es solamente una posicin conveniente en ser usada porque es repetible. Es la posicin de la mandbula universalmente aceptada porque es fisiolgica y biomecnicamente correcta y es la nica posicin de la mandbula que permite una oclusin libre de interferencia

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4.- TCNICAS MTODOS PARA LLEVAR A RELACIN CNTRICA 4.1 Tcnicas de Registro de RC La toma de registro de la relacin cntrica cumple con los siguientes significados clnicos: 1. Ubicar en el paciente el eje de bisagra posterior, el cual permita que ambos cndilos roten alrededor de el permitiendo la apertura y cierre de la mandbula.

El procedimiento clnico de coincidencia del eje de bisagra posterior, va a permitir en el articulador: A. Una duplicacin y reproducibilidad en el laboratorio de las relaciones maxilo mandibulares en el contacto dentario. B. Posibilidad de variar la dimensin vertical oclusal. 2. Este eje de bisagra posterior debe ser transferido al articulador siendo coincidente con el eje de bisagra de la relacin cntrica instrumental

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El procedimiento clnico de coincidencia del eje de bisagra posterior, va a permitir en el articulador: a.- Una duplicacin y reproducibilidad en el laboratorio de las relaciones mxilo mandibulares en el contacto dentario. b.- Posibilidad de variar la dimensin vertical oclusal.

4.2- Tcnicas para llevar a Relacin Cntrica Entre las diferentes tcnicas para llevar a RC tenemos bsicamente las siguientes categoras: 4.2.1.- Inducidas, por manipulacin mandibular: 4.2.1.1- Tcnica Unimanual de Dawson 4.2.1.2- Tcnica Bimanual de Dawson 4.2.2 Electroinducidas 4.2.3.- Autoinducidas 4.2.4.- Desprogramadores Neuromusculares 4.2.1.- Tcnicas de la Manipulacin de Mandbula o Inducidas Como su nombre lo indica, esta tcnica consiste en la manipulacin de la mandbula del paciente por parte del operador, para llevar a la posicin de cntrica. Es una tcnica que puede dar muy buenos resultados siempre y cuando sea dominada con alta precisin del operador.

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Se han descrito diversos mtodos para manipular la mandbula a cntrica; bsicamente se pueden dividir en dos: el que utiliza una sola mano y el que utiliza ambas manos. 4.2.1.1.- TCNICA UNIMANUAL Para este mtodo los pasos a seguir son: 1. El paciente debe estar sentado cmodamente. 2. Se trata de buscar un estado de relajacin tanto fsico como psicolgico o emocional. 3. Se explica al paciente el procedimiento que se va realizar para obtener su colaboracin. 4. El operador debe estar colocado de pie al paciente.

5. Se toma la mandbula del paciente con una mano, colocando el pulgar sobre el mentn y el dedo ndice contra el borde inferior, y se empieza a inducir pequeos movimientos de apertura y cierre sin permitir contacto entre los dientes, ejerciendo una ligera presin hacia atrs. Esto permitir introducir un nuevo arco de cierre, ms retruido que el arco de cierre habitual producido por el contacto de los dientes en Oclusin Dentaria o Adquirida. 6. Cuando el operador considere que la mandbula ha llegado a la posicin ms posterior, vale decir cuando los cndilos estn efectuando el movimiento de rotacin puro sobre el eje posterior, se procede a la toma de registros, colocando el material escogido entre los dientes del paciente para lograr la indentacin necesaria. 4.2.1.2.- TECNICA BIMANUAL La tcnica que utiliza ambas manos ha sido descrita por Peter Dawson (19977), con el nombre de manipulacin bimanual, enumerndose una serie de factores indispensables para el xito del procedimiento.

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a) A manipulacin debe efectuarse con las dos manos para tener un mayor control. b) El paciente debe encontrarse en posicin supina con el mentn hacia atrs y el mentn estirado. c) La mandbula no puede ser forzada porque se producira un estado de tensin en el paciente que impedira su colaboracin. d) La localizacin del eje posterior debe hacerse en una posicin entreabierta ( sin contacto dentario ) y sin ejercer presin.

La tcnica se basa en la interrupcin del paso de los estmulos propioceptores responsables del cierre habitual de la mandbula , y en la introduccin de una nueva serie de impulsos nerviosos que produzcan una posicin ms retruida. Los pasos a seguir en esta tcnica comprenden: 1.- El paciente debe estar colocado en posicin supina con el mentn hacia arriba y el cuello estirado. 2.- El operador, estando sentado detrs del paciente, debe mantener firmemente la cabeza de ste entre su caja torcica y su antebrazo, de manera que al mover la mandbula, la cabeza est firme. 3.- Se colocan cuatro dedos de cada mano sobre el borde inferior de la mandbula. Asegurndose que las puntas de los dedos estn en contacto directo con el hueso mandibular, y los pulgares por encima de la snfisis mentoniana.sta colocacin de los dedos permite manipular la mandbula hacia atrs y arriba sin ejercer presin sobre los tejidos blandos del cuello, lo que tensionara al paciente. 4.- Se empiezan a efectuar ligeros movimientos de apertura y cierre en forma de arco hasta sentir que la mandbula rota libremente alrededor del eje condleo. Estos arcos de movimiento deben ser cortos (de 2 a 3mms) para evitar cualquier influencia muscular que desplace los cndilos. Igualmente debe evitarse todo contacto dentario que producira tambin una contraccin muscular desviante. 5.- Se debe interrogar en este momento al paciente si hay algn tipo de dolor o sensibilidad al nivel articular. Si el paciente experimenta dolor, quiere decir que el cndilo no ha llegado a la posicin de12

cntrica y se requiere una mayor relajacin del paciente.Se deben continuar efectuando los movimientos de rotacin hasta observar un desplazamiento mayor hacia el lado sintomtico. Para eso se recomienda observar la relacin entre lneas medias superior e inferior. E l desplazamiento de la mandbula hacia el lado afectado se podr comprobar observando la variacin en esta relacin ( la lnea media inferior se habr desplazado hacia el lado afectado ) 6.- En el momento en que desaparezca la sintomatologa y la mandbula pueda moverse libremente alrededor del eje condleo, se ejerce una presin retrusiva con los pulgares y una presin hacia arriba con los otros dedos colocados en el borde inferior de la mandbula. 7.- Manteniendo la mandbula firmemente para que los cndilos no se salgan de la posicin alcanzada, se va abriendo y cerrando la mandbula incrementando el cierre poco a poco, de milmetro en milmetro hasta que se produzca el primer contacto. No se debe dejar que la mandbula se desve del arco que se le hace describir. Esta posicin de contacto inicial con los cndilos en su posicin ms posterior es la llamada posicin de contacto retruido, por los autores y sostenedores de esta tcnica. 8.- Se procede a tomar el registro. Ac juega un papel importante la prctica y experiencia del operador y aquellos que la dominan aconsejan en un comienzo la utilizacin de otros mtodos hasta obtener la destreza y habilidad necesarias para dominarla. 4.2.2 TCNICAS ELECTROINDUCIDAS Es una tcnica en la cual se utiliza estimulacin de alta y baja frecuencia que tiene por objetivo borrar la memoria neuromuscular, producir pacificacin muscular, producir relajacin en los msculos masticadores, etc. Al producir pacificacin muscular se disminuye la actividad electromiografica y permite realizar una buena desprogramacin. Para esto se utiliza instrumentos de alta tecnologa como: TENS, Micromotor de Jankenson, Electromigrafo, Kinesigrafo, entre otros. En los procedimientos de electroinduccin para llevar hacia RC se debe buscar una determinada posicin de cierre mandibular en la que estn activos los msculos elevadores y relajados los propulsores. Estas tcnicas producen la relajacin de todos los msculos llevando la mandbula a una posicin de reposo autoinducido pero no registran la posicin de cierre.

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Por otro lado son tcnicas complicadas en lo referente al manejo de un msculo clave como es el Pterigoideo Externo y en especial el fascculo superior que durante dicho cierre deber estar activo. La estimulacin con alta y baja frecuencia es un buen mtodo para producir la pacificacin del sistema antes de la toma de registros por cualquiera de las tcnicas conocidas.

4.2.2.1.-Miomonitor de Jankelson

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4.2.2.2 TENS

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4.2.3 TCNICAS AUTOINDUCAS Dentro de estos procedimientos hay tal variedad que no podremos abarcarlos en su totalidad, pero s vamos a hablar de los ms conocidos: a. FENMENO DE LAS TCNICAS AUTOINDUCIDAS,

SITUACIN IDEAL NORMAL La mandbula, trabajando en una palanca de clase III, con una longitud muscular correcta, las ATM centradas, las piezas posteriores en equilibrio, y las piezas anteriores acopladas. b. APERTURA BUCAL El msculo pterigoideo externo disminuye su longitud acercando su insercin posterior mvil a su insercin anterior fija, la atm migra en sentido pstero anterior en la traslacin necesaria para que la boca se abra, y las piezas posteriores y anteriores desvinculadas debido a la ejemplo una pieza posterior) c. PRESENCIA DE UNA INTERFERENCIA Se produce una alteracin de la anatoma oclusal natural por la presencia de una obturacin elevada , un onlay sin anatoma , una corona fuera de la alineacin tridimensional, o simplemente por piezas no alineadas. d. MIGRACIN MANDIBULAR PRODUCTO DE LA apertura. (Hipottica situacin en la consulta del dentista quien debe tratar, por

INTERFERENCIA Ante la imposibilidad de cerrar la boca en la anterior postura , dado que la interferencia es lo nico que toca impidiendo el cierre , el16

sistema nervioso central recibe una nueva informacin aferente postural , cuya respuesta eferente es indicar a la musculatura cerrar la boca , que en una el posicin nico de que conveniencia ofrece donde la exista una intercuspidacin adecuada para masticar con ms puntos de contacto interferencia. Se establece un nuevo arco de cierre , la atm queda trabajando fuera de su relacin cntrica , el pterigoideo externo debe trabajar con su longitud normal disminuida , las fuerzas que reciben las piezas posteriores estn fuera de su eje axial , las piezas anteriores rompen su punto de acoplamiento transformndolo en un contacto absoluto , y la mandbula comienza a trabajar segn esquema de una palanca de clase primer gnero. Recuperacin de la centralidad debido a la interposicin de un desprogramador. Al interponer sucesivamente pequeos espesores plsticos entre los dientes anteriores, la boca se va abriendo de manera muy lenta. Eso permite recuperar la longitud muscular muy poco a poco del pterigoideo externo, debido a que se estimula gracias a las fibras anteriores del temporal, al mismo tiempo que se desvinculan los contactos posteriores generadores de la situacin adelantada de la mandbula (y generalmente tambin lateralizada). Este es un proceso que muchas veces alcanza la hora cuando no hora y media, a travs del cual a medida que la mandbula va posteriormente, se van presentando nuevos contactos interferentes, que debern ser desvinculados totalmente antes de tomar el registro. 4.2.4 DESPROGRAMADORES NEUROMUSCULARES 4.2.4.1 CONCEPTO

La desprogramacin se produce de manera lenta y sin forzamientos,17

hasta alcanzar una situacin posicional producto de la relajacin del msculo responsable y de la fijacin que el complejo tendinoso establece para que la mandbula soporte una posicin compensadora, permitiendo. Restablecer una oclusin fisiolgica Eliminar el tono muscular producen enfermedades en el S.E Permite al odontlogo Manipular fcilmente los cndilos para llegar a la Relacin cntrica.

Por otro lado al ir abriendo paulatinamente la boca, desconectamos aquellos puntos de contacto que obligan a la mandbula a viajar por fuera de la relacin cntrica En el campo de la DTM (disfuncin Tmporo mandibulares), los aparatos ortopdicos ms utilizados son las FERULAS oclusales, aparatos removibles elaborados NORMALMENTE con resina de acrlico dura, (a comparacin de las frulas que usan los boxeadores, que son de un material suave y flexible) que se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayora de las veces, estableciendo un determinado esquema oclusal, su utilizacin histrica junto con su efecto beneficioso, reparador y relajante sobre las estructuras del sistema estomatogntico han valido su eso entre la comunidad odontolgica. Aparato ortopdico intraoral que se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior estableciendo un determinado esquema oclusal, especfico segn el diseo y los objetivos que persiga dicha frula.

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4.2.4.2 Para qu sirve la desprogramacin Para estudiar la oclusin en relacin cntrica fisiolgica (posicin real de la ATM que permite la expresin de la musculatura. Permite el montaje del modelo inferior. 4.2.4.3 Ventajas Entre las ventajas que encontramos tenemos: Eliminar el tono muscular Producir relajacin muscular Tambin le permite al odontlogo manipular fcilmente los cndilos para llegar a la relacin cntrica. Producir pasificacin muscular, es decir proceso mediante el cual disminuimos la actividad electromiografica del musculo. Salivacin en exceso. La colocacin de cualquier aparato por lo general produce un aumento en la actividad de glndulas salivales.

4.2.4.4 Desventajas -

- Tensin en los msculos de la cara y boca. Disconformidad al empezar a utilizar la frula ya que invade el espacio. - Incomodidad a deglutir. El acto de deglutir es ligeramente diferente mientras est llevando el aparato. 4.2.4.5 Tipos de Desprogramadores Entre los tipos de desprogramadores citaremos los siguientes:

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1.- Rollos de algodn 2.- Calibradores o espaciadores (laminillas de Long) 3.- Jig de Luca 4.- Hilos de Roca 5.- Placas Neuro- Mo- Relajantes o Reposicionador Anterior 6.- Tornillo de apoyo central nico 7.- Casquete desprogramador de Fijacin Canina. 4.2.4.5.1 Rollos de Algodn Consiste en hacer morder al paciente dos rollos de algodn colocados entre las arcadas a nivel de premolares y molares .El paciente debe ejercer presin sobre sobre los algodones durante unos 20 minutos o media hora. Esto permite interrumpir el propioceptivismo o la transmisin de los impulsos responsables del cierre habitual evitando los contactos interoclusales. Al retirar los rollos de algodn, se ha perdido el patrn de cierre muscular habitual, y es posible llevar la mandbula o una posicin ms retruida mediante la manipulacin. Est tcnica tiene el inconveniente de la dificultad de controlar la presin que ejerce el paciente sobre los rollos de algodn.

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4.2.4.5.2 Calibradores o Espaciadores (laminillas de long)

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Los espaciadores son pequeas lminas rectangulares de material plstico o acetato, de unos 20 mms de ancho, que se colocan entre los incisivos centrales superiores o inferiores, con el objeto de eliminar los contactos dentarios en la parte posterior. Fueron presentados inicialmente por Long (1973) Los pasos a seguir son: 1.- El paciente se encuentra sentado en la silla en una posicin lo ms horizontal posible, pues esto facilitar el proceso. Se lo debe concientizar acerca del procedimiento que se va a realizar. Se le ensean las lminas y se le hace sentir la diferencia entre contactos dentarios y contacto a travs de los especiadores. Se le explica que no debe protruir la mandbula se lo coloquen las lminas, y que la presin que ejerza sobre ellas debe ser moderada, de manera que el operador no puede retirarlas, pero sin hacer fuerza excesiva. 2. El estado fsico y psicolgico del paciente deber ser lo ms relajado posible. 3. Se empieza colocando una primera lmina y se le pide que cierre. Se hace deslizar sobre el espaciador hacia adelante y luego hacia atrs; se lo interroga sobre la presencia se algn contacto en la parte posterior.

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4. Si hay contactos posteriores aada otra lamina y as sucesivamente hasta que no se evidencie contacto en la parte posterior. 5. Durante la colocacin de los espaciadores, el operador debe estar controlando permanentemente el cierre de la mandbula para que esta no asuma una posicin protruida. Una de las formas de hacerlo es precisamente pedirle al paciente que deslice hacia adelante y atrs cada vez que se coloque una nueva lamina. Otros autores recomiendan guiar el cierre de la mandbula colocando el dedo en el mentn y ejerciendo una ligera presin hacia abajo y atrs a medida que la mandbula va cerrando sobre los espaciadores, es decir, ponindose suavemente al cierre. Tambin es aconsejable controlar la presencia de contactos posteriores con papel de articular o papel de plata (shim stock). Muchas veces el paciente no est seguro de la presencia de dichos contactos. 6. Desde la iniciacin de la colocacin de los espaciadores, se debe explicar al paciente que cualquier tipo de sintomatologa, ya sea dolor, presin, tensin o cualquier signo de molestia o fastidio que se presente al nivel de estructuras blandas de cara, cuello o espalda, lo haga notar sealando con sus dedos. La presencia de dolor es indicativa de que la mandbula an no est en cntrica, porque implica que hay una contraccin muscular atpica. Lo ms comn es que el paciente seale con su ndice la direccin de las fibras del pterigoideo externo en uno o ambos lados, dependiendo del problema, y es muy frecuente que esta sensacin desaparezca despus de un tiempo, cuando la mandbula se encuentra en una posicin cntrica. 7. Una vez que el paciente est libre de sintomatologa, y que ha pasado un tiempo prudencial sin que aparezca ms contactos posteriores, se puede proceder a la toma de los registros interoclusales.

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El principio de accin de estos espaciadores es el mismo que en los mtodos anteriores. Lograr neuromiorelajacin del sistema Gntico mediante la interrupcin de los mecanismos neuromusculares responsables del cierre habitual de la mandbula. A travs de este sistema la mandbula empieza a ir sola hacia atrs sin necesidad de manipulacin por parte del operador, pues los espaciadores colocados en los dientes anteriores van actuar no solo disminuyendo el propio sectarismo, sino tambin como un plano inclinado que evita el desplazamiento anterior de la mandbula. Podra decirse que por este motivo constituye uno de los mtodos ms seguros sobre todo cuando el operador carece de experiencia por esta razn es el mtodo ms recomendado actualmente. Sin embargo hay algunos casos en los que no puede utilizarse este mtodo, como en el caso de mordidas cruzadas o borde a borde, donde se hace necesario confeccionar un des programador anterior en acrlico que permite el deslizamiento posterior de la mandbula. Una vez terminado el procedimiento de tomas de registros, al retirar los espaciadores es importante verificar dos factores a) Se debe hacer cerrar la boca del paciente muy lentamente con la ayuda del operador, y pedirle que se detenga al sentir el primer contacto dentario y lo seale. Este contacto debe anotarse para comparar posteriormente con el montaje. b) Se interroga al paciente sobre la presencia de sensacin de presin a nivel de la articulacin. Esto indicar la presencia o no de fluido inflamatorio en el interior de la cpsula.

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4.2.4.5.3 Desprogramador de dientes anteriores Jig de Luca Fue introducido a la profesin por el Dr. Peter Neff (1981), basado en el llamado JIG DE LUCCIA o plano inclinado de Lucia (1961). Es un dispositivo acrlico que se confecciona directamente en la boca del paciente y que tiene la forma de un plano inclinado. El principio de accin es el mismo que en los casos anteriores. Modificar el patrn existente de los estmulos que provienen de los dientes, cambiando la relacin de los cndilos con la eminencia y la fosa articular. Adems produce un incremento en la dimensin vertical. Los pasos a seguir para su elaboracin son: 1. Se prepara acrlico de auto polimerizacin. 2. Se coloca la maza acrlica en boca, al nivel de los incisivos centrales superiores, y se puede sostener en la parte inferior con una esptula o un baja lenguas, para darle la forma de plano inclinado. 3. Se le pide al paciente que cierre hasta que los incisivos centrales inferiores hagan contacto en la masa acrlica (o sobre la esptula si se est utilizando), pero cuidando que no vaya a existir ningn contacto posterior. Para esto se debe guiar el cierre de la mandbula colocando el pulgar de una mano en el mentn y el pulgar e ndice de la otra al nivel de los molares superiores de ambos lados, impidiendo as que el paciente pueda cerrar en la parte posterior 4. Mientras el material alcanza su polimerizacin completa se debe colocar y retirar alternadamente, con el objeto de evitar que la reaccin exotrmica, producto de esa polimerizacin, afecte la vitalidad del paquete vasculo-nervioso de los dientes. 5. Una vez polimerizado el acrlico, se procede a marcar con un lpiz las huellas del contacto de los dos incisivos centrales inferiores. Todas las otras huellas presentes deben desgastarse de manera que solo los incisivos dentales inferiores hagan contacto con el desprogramador. Esto con el objeto de darle la mayor libertad de desplazamiento a la mandbula, tanto en sentido transversal como en sentido anteroposterior. 6) Se desgasta los excesos hasta dejar una superficie completamente plana en la parte posterior que permita no solo el deslizamiento posterior de la mandbula, sino tambin que proporcione una superficie para los deslizamientos excntricos.

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7) Se coloca en boca y se controla con papel de articular; contactos en cntrico y deslizamientos excntricos. En estas trayectorias solo hacen contacto los dos centrales inferiores. El tiempo que se va a utilizar este desprogramador vara segn el caso a tratar y el criterio del operador. Los registros interoclusales para montajes en modelos de estudio pueden tomarse el mismo da de su confeccin, despus que el paciente ha mordido el desprogramador por un tiempo prudencial, o puede dejarse por varios das para uso nocturno, en casos de patologa articular donde producirn resultados a corto plazo mediante la eliminacin del espasmo muscular y el dolor causado por la hiperactividad de determinados grupos de msculos. La forma de accin de estos aparatos, cuando existe enfermedad oclusal.

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4.2.4.5.4 Hilos de Roca Son desprogramadores neuromusculares que tienen un calibre que va de 0.5 mm a 3.5 mm y sern colocados de mayor a menor, se debe dejar en boca de 3 a 5 minutos en posicin Inter incisal y pedir al paciente que haga presiones y relajaciones leves cada 6 segundos, y movimientos haciendo Protrusiva, inmediatamente se iniciar una reposicin de la mandbula (auto inducida) buscaremos entonces el primer punto de contacto, que en general ser en los dientes posteriores, inicindose en ste punto el desgaste selectivo, hasta llegar a una reposicin anteroposterior, Lateral y Vertical. Colocados en la cara distal de los caninos podremos trabajar las relaciones de Lateralidad. Cuando usados de canino hacia atrs, se podr conseguir una reposicin en sentido Vertical Los procedimientos apropiados del Ajuste Oclusal nunca pueden daar a un paciente. El ajuste correcto es estable, el ajuste existe ms que para eliminar solamente las Interferencias. Los resultados de los contactos dentarios deben distribuir y dirigir correctamente las fuerzas para ser capaces de mantenerse estables. Una de las ventajas ms grandes del Ajuste Oclusal sobre la correccin restaurativa inmediata es que los ajustes pueden mantener el ritmo con el movimiento de los dientes conforme retornan al equilibrio normal cuando las tenciones depresivas sean reducidas. Se considera que a travs del Sistema ROCA se llega a un ajuste oclusal que permite resultados eficaces. Los hilos de roca se usan para: 1.- Determinar la Relacin Cntrica. 2.- Central la mandbula sagitalmente 3.- En Dinmica conseguir una protrusiva pura 4.- Permitir un Ajuste Oclusal en Oclusin Cntrica y Dinmica 5.- Permitir, una vez ajustado el sector posterior en Cntrica, devolver las dimensiones de la trayectoria incisal hasta en final de la gua anterior. 6.- Permitir analizar y reconstruir la Gua Canina en Laterotrusin 7.- Facilitar la toma de Registros interoclusales sin interferencias. 8.- Ayudar en la obtencin de la Dimensin Vertical. 9.- Permitir la reconstruccin del sector posterior. 10.- Auxiliar en los Tratamientos de Ortodoncia ROCA, Rafael, sostiene que los factores que intervienen en una rehabilitacin oral, son las siguientes: 1.- Relajacin Neuromuscular. 2.- Registros intermaxilares autoinducidos28

3.- Rehabilitacin Esttica, funcional y definitiva. Todo esto debe dar como resultado una posicin ortopdica, esttica y funcional duradera.

4.2.4.5.5 Placas Neuro- Mio- Relajantes o Reposicionador Anterior La placa Neuro Mio relajante llamada tambin placa reposicionadora mandibular tiene la misma funcin bsica que el desprogramador anterior, pero su diseo es ms elaborado. Se confecciona en acrlico o combinando acetatos con acrlico. Recubre las superficies oclusales de premolares y molares superiores y las caras palatinas de los dientes anteriores superiores. De esta forma interrumpe el propioceptivismo producido por los contactos interoclusales y acta como plano inclinado, permitiendo que la mandbula se posicione en relacin cntrica .Deben proveer una superficie oclusal ideal para las cspides de soporte inferiores y para los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores. Producen un incremento en la dimensin vertical que no debe sobrepasar el espacio de inoclusin fisiolgica del paciente. Como no es posible determinar con exactitud el valor de este espacio, el espesor de placa debe ser mnimo. Por lo general el paciente se acostumbra muy rpidamente a este ligero aumento en la dimensin vertical. Es de eleccin cuando el paciente requiere utilizar algn tipo de frula oclusal por perodos prolongados de tiempo, puesto que recubre todas las superficies oclusales evitando movimientos dentarios. Es decir, acta como una verdadera frula, lo que no sucede con el desprogramador. Se pueden utilizar para el maxilar superior o el inferior .Sin embargo se prefiere el superior porque proporciona un mayor espacio para el acrlico, es posible obtener una mejor retencin, evita la irritacin en la lengua y en general es mejor tolerada por el paciente. Si la oclusin del paciente no permite la construccin de la placa en el arco superior , por un incremento excesivo en la dimensin vertical; o en casos de mordida cruzada, se puede confeccionar en el maxilar inferior. Las placas Neuro- Mio relajantes han recibido diferentes denominaciones, y se han enumerado infinidad de tcnicas para su29

confeccin .Se las ha llamado placas de mordida, frulas oclusales, protectores oclusales nocturnos, placas de bruxismo, etc. Por consideraciones de orden funcional, los autores han preferido utilizar la primera denominacin. Si bien en poca reciente ha habido un resurgimiento en el inters por este tipo de aparatologa y cada vez se utilizan con mayor frecuencia, no quiere decir que antiguamente la profesin no pens en dispositivos semejantes para el tratamiento de problemas relacionados con la oclusin. Weinberger (1926) mensiona en su revisin histrica que esta inquietud data de 1771 cuando John Hunter propuso la utilizacin de un plano inclinado de plata utilizado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior .En 1803 Joseph Fox habl de un bloque de mordida sobre los dientes posteriores para minimizar las fuerzas oclusales antes de mover los dientes .En 1905 Karolyi recomend el uso de frulas oclusales hechas de vulcanita y desde entonces se han venido utilizando diferentes tcnicas y materiales para su elaboracin. Las funciones de las placas neuro- mio-relajantes se han enumerado as : 1.- Eliminar espasmos musculares que dificultan la obtencin de un registro de RC preciso , necesario para el montaje de modelos de estudio, para casos de ajuste oclusal o restauracin. 2.- Aliviar los sntomas del sndrome disfuncional de la articulacin temporomandibular, que ser descrito ms adelante, e inducir relajacin muscular. 3.- Proteger los dientes de los desgastes excesivos producidos por los episodios de bruxismo que se exacerban en pocas de tensin emocional .Esto de particular importancia en dientes afectados periodontalmente. 4.- Ayudar en el diagnstico diferencial con otras alteraciones que simulan el sndrome disfuncional de la ATM. 5.- Colaborar para un mejor xito en tratamiento de Ortodoncia, Periodoncia, o Ciruga Ortogntica. 6.- Proporcionar una mayor exactitud en el procedimiento de toma de registros pantogrficos y estereogrficos. La confeccin de estas placas incluye los siguientes pasos: 1.- Se toma una impresin superior y se hace el vaciado respectivo en yeso piedra, para obtener un modelo. 2.- Se marca con lpiz en el modelo la extensin que tendr la placa. Por lo general sta recubre las superficies oclusales de premolares y molares, extendindose 1 0 2 mm hacia la cara vestibular si se requiere mayor retencin. 3.- Se toma una lmina de acetato y se confecciona la placa mediante un aparato de succin al vaco. 4.- Se recorta la placa siguiendo la lnea marcada previamente con lpiz sobre el modelo. 5.- Se prueba en boca. 6.- Se retira y se hacen retenciones con fresa en la cara palatina y en las superficies oclusales donde se colocar posteriormente el acrlico.30

7.- Se coloca un primer segmento acrlico en la parte anterior que imite un desprogramador, siguiendo los mismos pasos que se explicaron para ste Se deja en boca durante un da completo o tambin durante unas tres o cuatro noches. 8.- En la siguiente cita se coloca un segundo segmento acrlico que va de canino a canino, imitando la cara palatina de los dientes anteriores. Este segmento debe proporcionar contactos en cntricas para los seis dientes en anteriores inferiores, y debe y debe proporcionar las superficies desoclusivas para los movimientos de protrusin y lateralidad .Para esto se marcan los contactos de los bordes incisivos y caninos en el acrlico, y se desgastan los excesos dejando una superficie plana e inclinada para las desoclusiones .Se deja en boca por un da completo o por unas 4 5 noches. 9.- En la siguiente cita se procede a hacer el rebase posterior. El paciente ya se encuentra mucho ms relajado, probablemente ya la mandbula ha ido a cntrica .Se coloca acrlico en los segmentos posteriores y se le pide al paciente que cierre hasta que el acrlico polimerice. 10.- Se retira la placa y se marcan los contactos de los vrtices de las cspides de soportes inferiores .Se desgastan los excesos, de manera que quede una superficie plana donde solo contactan los vrtices de las cspides vestibulares inferiores. 11.- Se coloca nuevamente en boca y se rectifican los contactos en cntrica (cspides de soporte inferiores ) y las desoclusiones excntricas ( funcin de caninos en lateralidad e incisivos en protrusiva ) Si existe alguna interferencia debe ser removida en este momento. 12.- Se procede al pulimento final, cuidando que no se vayan a desgastar los contactos logrados. Es importante mencionar que una vez realizado el rebase posterior de la placa, se suspende toda posibilidad de que la mandbula vaya a una posicin ms superior. Puede ir ms hacia atrs por la superficie plana posterior, pero no ms hacia arriba. Si se sospecha que la mandbula an puede asumir una posicin ms superior, se debe proceder a disminuir los contactos posteriores. Como se mencion anteriormente existen infinidad de tcnicas para la elaboracin de las placas. Algunos autores recomiendan hacerlas en el laboratorio, sobre modelos montados en un articulador. Otros utilizan acrlico de termocurado y otros las confeccionan en boca, en una sola cita, colocando primero los segmentos posteriores. La tcnica que aqu se ha enunciado tiene la ventaja de lograr la mxima relajacin posible antes de colocar los rebases posteriores, permitiendo que el cndilo asuma su mxima superioridad dentro de la cavidad glenoidea. Otro tipo de frula que se encuentra en experimentacin es el aparato hidrosttico que consiste en compartimentos llenos de lquido interpuesto entre los dientes. Se basa en el principio de la Ley de Pascal, segn la cual un lquido encerrado distribuye las fuerzas uniforme y simultneamente en todas direcciones. Los compartimentos hidrostticos tendrn la31

capacidad de distribuir uniformemente las fuerzas oclusales en todos los dientes, reduciendo as la acomodacin de los msculos ante una oclusin patolgica y aliviando en consecuencia la sintomatologa. Las placas neuro- mo-relajantes pueden utilizarse por perodos variables de tiempo, dependiendo de cada caso en particular, y en algunas ocasiones deben utilizarse para toda la vida .Por esto deben controlarse en forma permanente. 4.2.4.5.6 Tornillo De Apoyo Central nico Esta tcnica fue descrita para llevar la mandbula a una posicin de oclusin en relacin cntrica, y se basa en una lmina metlica solidaria con el maxilar superior y un perno o tornillo ubicado en el maxilar inferior, de ser posible a la altura de la lnea que une los primeros molares de ambos lados. Se le pide al paciente que realice movimientos laterales y propulsivos regresando a cntrica, con lo que se conforma el ya conocido arco gtico. A la punta de la flecha del registro le corresponde la posicin de oclusin en relacin cntrica (ORC).

Hay diversos procedimientos para fijar esa posicin, como por ejemplo anillos o discos pegados en la punta de la flecha con compuesto de modelar o acrlico para ubicar el maxilar en forma certera en dicha punta. 4.2.4.5.7 Casquete desprogramador de fijacin canina Este procedimiento se basa en la actividad fisiolgica del canino cuando no existen interferencias, es decir cuando acta con sus tres funciones: centralizar, des- ocluir y desprogramar. En caso de interferencias excntricas se le agrega al canino inferior una cantidad de acrlico en forma de casquete; dicha cantidad debe ser suficiente para producir la desoclusin de las interferencias que generaron el engrama y produjeron la desviacin de la mandbula hacia un movimiento intrabordeante. Una vez que se ha logrado desocluir y desprogramar el sistema, especficamente el cndilo del lado de32

trabajo, se procede a la fijacin de esta posicin a travs de un pequeo rebasado al estilo del descrito en el caso del Jig de Luca determinando autoinducida. A continuacin describiremos los procedimientos para toma de registro por medio de esta tcnica. Primer paso: adiestramiento del paciente. El objetivo de esta etapa es ubicar la mandbula en una posicin bordeante (borde a borde del canino). Para ello el profesional colocar el dedo ndice sobre la cara vestibular del canino superior del paciente, y le indicar a ste que intente morder su pulpejo, lo que dar como resultado un movimiento lateral en posicin de borde a borde del canino. En el caso de los registros protrusivos se realiza la misma maniobra sobre los incisivos. Segundo paso: confeccin del casquete canino. Una vez adiestrado el paciente se procede a la confeccin del casquete con acrlico rpido de auto polimerizacin o composite. Como ya se ha dicho, la cantidad que se le agregue al canino deber ser suficiente como para lograr la desoclusin de las interferencias existentes (trabajo y no trabajo). Tercer paso: induccin bimanual y fijacin. Con la ayuda del procedimiento de induccin bimanual, que consiste en colocar la depresin que ofrece el pulgar con el ndice en el ngulo mandibular del lado de no trabajo, el operador ejerce fuerza haca arriba y atrs mientras que su mano libre se ubica contralateralmente sobre la zona occipitoparietal, haciendo el efecto de lado opositor; de esta manera se logra la induccin del cndilo de no trabajo, lo que favorece un recorrido bordeante, que ser capturado rebasando el tope del casquete canino a modo de llave oclusal (previo control de la altura del casquete). Esta posicin borde a borde se mantiene hasta la polimerizacin final. A partir de ese momento no ser necesaria la33

una

posicin

cierta

de

registro,

repetible

y

intervencin del operador porque comenzarn a funcionar los mecanismos de autoinduccin. El casquete canino servir como fulcrum anterior y permitir la ubicacin bilateral de los cndilos bajo la fuerza muscular fisiolgica de cierre del paciente. El objetivo de este suplemento canino es lograr el mismo efecto que se produce en una desoclusin normal, principio fundamental de una OMP.

Cuarto paso: Captura del registro. Se prepara una cera semirrgida. Es importante remarcar que esta cera es de mayor espesor en el lado de no trabajo (fenmeno de Luce. Durante el resgistro se realizar las maniobras de induccin correspondiente. En la figura, en celeste registro plstico del movimiento lateral.

En la figura, Fenmeno de LUCE el lado de no trabajo tiene mayor espacio. (En rojo, casquete desprogranador. En celeste ceras de registro).

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Despus de obtener el registro en cera se proceder a la programacin del articulador. Cuando hablamos de oportunidad del registro mencionamos que existen casos en los cuales hay dificultades que impiden su realizacin en los comienzos del tratamiento y esas dificultades pueden consistir en falta de prtesis estables, piezas ausentes, desalineaciones marcadas que producen grandes interferencias, disfunciones, etctera. Debido a ello en estos casos preferimos tomar los registros excntricos una vez organizada la boca mediante una preparacin previa que puede incluir la eliminacin de las desalineaciones groseras o la instalacin de una prtesis provisional que cumpla con los requisitos de una oclusin orgnica. En la figura, En el momento de la captura del registro se ayuda con induccin manual para que el paciente realice un movimiento bordeante al ir en busca de la llave hecha en el casquete canino.

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Una vez obtenida la gua anterior colada en el articulador, que fuera programada slo en cntrica a travs de un registro de OMC, la lleva a la boca para probar la veracidad de dicho montaje en ORC. Si esta gua anterior es correcta tendr la capacidad de desocluir. Se lleva al paciente a la posicin de borde a borde del canino y luego se procede a ubicar el material de registro para capturar la informacin, que ahora ser volcada en el articulador para su programacin. Si la gua anterior provisoria cumple con los requisitos de desoclusin podr tomarse el registro retirando los provisorios de los cuadrantes posteriores sin necesidad de elaborar una gua anterior colada. Ya hemos explicado que el fenmeno de Luce es el espacio que se crea en un movimiento lateral en el lado de no trabajo. La captura de ese36

espacio a travs de un registro plstico servir para la programacin de un articulador semiajustable.

Para el movimiento protrusivo no se requiere induccin ya que los propios msculos elevadores llevan el cndilo a un movimiento contactante cuyo lmite funcional sera la posicin de acoplamiento a la posicin de borde a borde. 5.- AJUSTE OCLUSAL Aunque se explicarn en detalle las tcnicas del ajuste oclusal en captulo aparte, es importante mencionarlo ac como uno de los mtodos para conseguir relacin cntrica, de gran efectividad en algunos casos, requiere destreza y precisin por parte del operador para realizarlo correctamente. Consta de dos pasos fundamentales: 1.- La consecucin del acoplamiento anterior. 2.- El tallado selectivo para eliminar los contactos prematuros que se presentan tanto en cntrica como en excntricas. Una vez conseguida la cntrica en un paciente, lo importante para la salud del sistema es mantenerla. La nica forma de hacerlo es logrando una mxima estabilidad mandibular. La estabilidad mandibular depende de dos factores fundamentales: a.- Gua anterior, Gua incisiva o Ayuda anterior. Consiste en el acoplamiento de los dientes anteriores y consta de una sobremordida horizontal (sobrepaso de los incisivos superiores sobre los inferiores en el plano vertical) necesarias para producir las desoclusiones durante los movimientos excntricos de la mandbula. b.- Paradores de cierre y estabilizador: Contactos A, B,y C Son los tipos de contacto que deben establecerse en los dientes posteriores cuando la mandbula se encuentra en Relacin Cntrica y se efecta la mxima intercuspidacin.La. Como su nombre lo indica, los paradores de cierre o mantenedores detienen el cierre mandibular y los estabilizadores dan la estabilidad a la mandbula en sentido transversal. La consecucin de estos dos factores es lo que se ha denominado OCLUSIN ORGNICA u OCLUSIN MUTUAMENTE PROTEGIDA, en la cual los dientes posteriores protegen a los anteriores en la posicin de relacin cntrica, mientras que en excntricas los anteriores protegen a los posteriores. Es decir se obtiene la estabilidad mandibular necesaria para mantener la salud de todo el sistema masticatorio.37

6.- CONCLUSIONES - La tcnica de manipulacin mandibular de Dawson es una de las ms repetibles y un mtodo consistente de registro de RC. - Los registros neuromusculares con TENS no son repetibles y colocan el cndilo anterior a la RC. - La desprogramacin puede ser necesaria en pacientes dentados. - La RC es una posicin bordeante, pero si se usa o no durante la funcin, es decir, si es una posicin funcional, permanece en controversia. - La relacin cntrica por lo descrito en nuestro trabajo no es slo un asunto meramente terico, sino que con bases tericas fundamentadas y un adecuado criterio lgico, podemos establecerlo clnicamente. 7.- RECOMENDACIONES

Como mencionbamos desde un inicio, el conocimiento del sistema con el cual interactuamos es de vital importancia, no slo desde una ptica esttica e ideal, sino que debe ser analizado tambin en funcin. Cualquier procedimiento rehabilitador que efectuemos va a estar en contacto con todos esos componentes, por lo que si llegamos a un claro entendimiento de l, podremos tener mayores posibilidades de xito; no hacemos una referencia de xito total pues un condicionante en constante dinmica con el profesional es la actitud del paciente frente a cualquier procedimiento, del cual s depender el xito o fracaso. La relacin cntrica por lo descrito en nuestro trabajo no es slo un asunto meramente terico, sino que con bases tericas fundamentadas y un adecuado criterio lgico, podemos establecerlo clnicamente.

8.- BIBLIOGRAFA.

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ALONSO, Anbal Alberto. Oclusin y Diagnstico en Rehabilitacin Oral. Buenos Aires Argentina, Ed. Mdica Panamericana. 2000. Pginas: ESPINOSA de la Sierra. Diagnstico Prctico de Oclusin. Mxico. Editorial Panamericana. 1997. Captulo 7. Pginas: HOWART Alison. Oclusin y mala oclusin. Gran Bretaa England. Mosby Year Book Wolf Publishing. Primera edicin. 1992. Pginas: OKESON, Jeffrey. Oclusin y Afecciones Temporomandibulares Barcelona Espaa. Editorial Elsevier. 6ta. Edicin. 2008. Pginas: Nancy Rodriguez Islas Revista Odontolgica Mexicana Vol 15,Num 2 ,Abril Junio 2011,pgs 72-76.

9.- ANEXOS

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