OCLUSION CENTRICA Y ORTODONCIA

Dr. José Orlando Vega Guerrero.*Dr. Erol Esquivel Muñoz. ** *especialista en odontopediatría , residente en ortodoncia UNAN-León, Odontopediatra HFVP.

**especialista en rehabilitación oral ,catedrático UNAN-Leon .

Abstact :La revisión de este tema en odontología es muy importante dentro de las especialidades dentales , principalmente la ortodoncia , tomando mucho auge durante los finales de los 70‘s e inicio de los 80’s . Aunque se encuentra con muchos retractores , ortodoncistas experimentados e investigadores como de los diferentes cambios suscitados durante mucho tiempo en su definición , lo cual ha logrado aumentar la controversia . Con el perfeccionamiento de la ortodoncia ,no se puede obviar el tema de relación céntrica fundamental para lograr un diagnóstico preciso de una mal oclusión y asi establecer un buen plan de tratamiento , hay muchos estudios sobre el tema realizados por Gianelli ,Roth , Andrews , Ricketts, Rinchuse ,Lindauer , entre otros que han ido encaminados a determinar una posición céntrica estable tanto teóricamente como clínicamente .El propósito de dicha revisión , propone hacer un recuento histórico de los hechos mas importantes relacionados al tema , lograr una orientación critica al estudiante y especialista en

ortodoncia con el pensamiento gnatológico en la practica ortodóntica.

INTRODUCCION Actualmente con los avances de la ciencia, el tema de relación céntrica, tiene muchas definiciones y no se ha llegado a un consenso, para definirla, al igual que oclusión dental.Aunque por mucho tiempo se ha venido realizando cambios a su definición, en años anteriores muchas especialidades dentales tales como; dentistas generales, ortodoncistas y prostodoncistas, rehabilitadores orales realizaron cambios a dicha definición, manteniendo diferencias en el concepto. Así mismo, los protodoncistas son los que mayormente han realizado cambios y estudios a relación céntrica .Oclusión céntrica es el inicio de la oclusión y todas las modalidades de tratamiento se basan en ella (RC) .

Relación céntrica es una herramienta muy importante en el diagnóstico y un adecuado diseño de un plan de tratamiento en la Ortodoncia actual. Desde su

aparición y evolución este ha sido muy importante en el desarrollo de la odontología y en los últimos años de la especialidad ortodóntica. La necesidad de un diagnóstico ideal de la posición dental y articular

(ATM) para lograr un tratamiento objetivo y estable se ha convertido el el deseo mas importante de lograr por los ortodoncistas .El objetivo de nuestro trabajo es para lograr que los estudiantes y clínicos formados en la ortodoncia le brinden la debida importancia a relación céntrica y conozcan sobre las diferentes etapas históricas por las que este tema ha presentado mostrando un camino interesante de controversias en su definición .

.

Palabras claves: oclusión, relación céntrica, ortodoncia, desprogramador anterior, jig de lucia.

El diccionario define, oclusión como el acto de cerrar o ser cerrado, en odontología la palabra oclusión incluye tanto el cierre de las arcadas dentarias, como los diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto, además la palabra oclusión se emplea para designar la alineación anatómica de los dientes y sus relaciones con el resto del aparato masticador. 1,2

Hoy día, existe un gran debate en el tema de alteraciones temporomandibulares y oclusión el cual se relaciona o bien se asocia con problemas de Relación Céntrica(RC), incluyendo la definición, registros, uso de

articuladores y placas desprogramadoras, así como la posible relación salud-enfermedad del sistema estomatognático 4

Como se menciona anteriormente , RC , sigue siendo controversial en odontología, por más de cien años. Hoy día la definición de RC , ha cambiado desde una posición mas retruida y posterior a una porción anterior superior .Sin embargo hoy se le menciona como una tentativa de céntrica , porque es imposible lograrla completamente. Estudios e investigaciones por mas de 50 años han sido descritas con anterioridad en the Glossary of Prosthodontics Terms 1956 , 1960, 1968 , 1977 , 1987 , 1994 la terminología en el campo de RC es confusa ,como resultado de la diversidad de definiciones dichos cambios en la literatura son mucho mas extensos y algunas veces hay autores que utilizan su terminología para todavía confundir mas al clínico y mas aún al estudiante18 .Definiciones oclusión céntrica y relación céntrica:El termino RC y Oclusión Céntrica (OC) van de la mano muy estrechamente y algunas ocasiones intercambiables, usado en odontología tanto asi que es esencialmente importante para observar los cambios en definición de OC como de RC 18. En 2004 Christenssen, determinó junto a un grupo de clínicos, aceptar la definición consensuada de relación céntrica como la localización posterior más confortable de la mandíbula, cuando es manipulada suavemente hacia

atrás y arriba en una posición retrusiva, cabe señalar que RC, no ha sido reconocida como una posición del cóndilo posterior y retruida.9

Antes de 1987, RC fue definida como: una posición condilar retruida (posterior superior) pero actualmente the glossary of prosthetics terms (GTP) la define como una relación maxilo-mandibular en la cual los cóndilos articulan con la posición más delgada y avascular de sus respectivos discos, con el complejo en la posición anterosuperior contra las vertientes de las eminencias articulares1,14.Debemos diferenciar algunos conceptos; Relación Céntrica, es una posición de los cóndilos independientemente de los contactos dentarios, mientras que oclusión céntrica, es una posición dentaria interoclusal de los dientes maxilares en relación con los mandibulares 14.Otra definición de importancia es: Máxima intercuspidación (MI), la cual se define como “La intercuspidacion completa de dientes opuestos, independientemente de la posición condilea” Cabe señalar que MI y oclusión céntrica (OC), se utilizan como sinónimos, actualmente el GPT ha diferenciado dichos términos, lo cual ha aumentado la controversia 14.En una dentición natural, la posición condilea asentada SPC/RC no coincide usualmente con la posición que la mandíbula asume cuando los dientes están en máxima intercuspidación/oclusión céntrica (MIP/OC), esta diferencia posicional

es una fuente de contensión y conflictos de juicios por clínicos que intentan diagnosticar y rehabilitar la oclusion dental 6,15. La SPC es anatómicamente determinada, la cual es repetible y reproducible, Okesson ; la describe como la más ortopédica y musculoesquelética posición estable, sin embargo, Sicher, Hylander, Lundeen y Gibbs, consideran que esta es la esencia de la óptima articulación temporomandibular, en forma y función.6 Hoy día se ha unificado el criterio que el SCP, es un objetivo fisiológico deseable para la corrección ortodóntica . Por consiguiente una determinación de la SCP/RC es un prerequisito para el análisis de los dientes intra-arco, posición condilea y relación esquelética6.Anteriormente, se utilizó el término “oclusión en relación céntrica” donde hoy día el glossary of prosthetics terms, lo considera obsoleto, dicho término fue utilizado por gnatólogos para describir la posición interoclusal de los dientes, cuando los cóndilos estaban en relación céntrica retruida 14.Hay muchos términos asociados en la literatura con céntrica, como lo es la posición intercuspal (PIC), el cual es sinónimo de OC, la posición retruida cuspidea (PRC) que es una referencia moderna al termino anteriormente usado (ORC).

Oclusión céntrica y Ortodoncia:Desde la década de los 30’s, se les ha orientado a ortodoncistas considerar los aspectos funcionales de la dentición . Algunos de estos

investigadores fueron pioneros en este tema, entre ellos Moyers Ricketts, etc, pero fue Roth quien sugirió a los ortodoncistas abrazar los principios gnatólogicos de la oclusión.18

Existe una corriente filosófica ortodontica , que promueve el concepto de un objetivo de tratamiento ideal, siendo coincidente con la posición de contacto retruida y posición intercuspal, (Williams 1971, Aubrey1978, Parker 1978 , Roth 1981).Como los estudios epidemiológicos fallan en lograr o encontrar este tipo de oclusión en una dentición natural, la pregunta aumenta ¿cómo debe ser el objetivo del tratamiento ortodóntico? El argumento que existe es que no hay coincidencia entre las dos posiciones ; relación de contacto protruido (RCP) y posición intercuspal (ICP)5. El objetivo del tratamiento de ortodoncia es llegar lo más cerca a la oclusión ideal. Lo que nos lleva a la pregunta ¿qué es una oclusión ideal? La cual es una pregunta difícil de responder partiendo que cada individuo difiere de otro, por tanto tendrá sus características oclusales individuales. No debemos olvidar, que la disciplina de la ortodoncia es dirigida hacia las alteraciones de la oclusión de los dientes y la relación de los maxilares5,13.Roth, describió la relación céntrica (RC)”En mi mente representa un objetivo de tratamiento idealizado”10. El tenía como objetivo establecer una posición de RC retruida posterior y superior cuando la

interdigitación estaba en OC, por ello RC =OC 20, en consecuencia , sino se establecía como objetivo del tratamiento ortodóntico , los pacientes podían sufrir alteraciones de la ATM ,pero hoy en día muchos de estos aspectos ,han sido alterados ,específicamente los que se relacionan a RC (retruida postero superior)10,12

Por otro lado, muchos cambios de pensamiento, se atribuyen a los nuevos análisis de imágenes más sofisticados que en la actualidad se realizan en la ATM, contribuyendo así a los cambios de opinión. Estos cambios de definición y conceptos de RC son determinados de manera arbitraria y no se basaron en evidencia científica 4,7.Johnston, uno de los ortodoncistas no gnatólogos, mencionó lo siguiente: “Se puede decir que las progresivas modificaciones en la definición de RC, han hecho más para eliminar los deslizamientos en céntrica que 20 años de discusiones sobre los conceptos gnatologicos”Actualmente ortodoncistas gnatólogos, proponen que existe una ubicación anterosuperior del cóndilo a la vez que los dientes están en RC (RC=OC) pero hay poca evidencia científica que fundamente esta idea. No se ha corroborado que la presencia de trastornos temporomandibulares se relacione con la posición del cóndilo en la fosa glenoidea.

Relación Céntrica propiamente dicha:Durante el siglo pasado en las décadas de los 70’s y 80’s se

realizaron mas estudios sobre RC que algún otro tiempo. Nuevos instrumentos fueron inventados y manufacturados, asi como las innovaciones industriales las cuales beneficiaron la práctica de la oclusión ,uno de los grandes avances que afectó la RC fue la introducción de un aparato electrónico llamado kinesiógrafo (Jankelson,Swain y Crane 1975).18

La ORC(oclusión en relación céntrica) era considerada la posición de los dientes cuando los cóndilos estaban en RC retraída, dicha posición se calculaba a partir de un registro interoclusal céntrica (OC y ORC), hecho desde los dientes y no desde los cóndilos.Los primeros estudios sostenían que la OC estaba de 0.1-1.8mm por delante de la ORC, pero esto se relacionaba con la población estudiada y la edad de las mismas. En estudios de telemetría intraoral se encontraron con pequeños contactos en ORC, durante la deglusión. Muchas deglusiones y todos los contactos durante la masticación ocurrieron en OC, en dichos estudios, se indicaron que al haber reconstruido denticiones totales en RC retruidas los pacientes persistieron usando la OC. Además la RC retruida no parece ser una posición condilea fisiológica, sino una posición bordeante extrema13.

Registro de céntrica (relación céntrica retruida):En años atrás, se ha presentado mucha literatura sobre la manera de lograr el registro de RC, la cual se

asocia a RC retruida y no con la RC anterosuperior. Con ello se hace énfasis en que muchos registros de RC son guiados manualmente por el dentista, encontrándose diferencias en los hallazgos de RC manipulados y no manipulados.Hay técnicas de registro de Relación Céntrica(RC), en casos clínicos en los cuales se debe realizar un análisis instrumental, por medio de un articulador, de la oclusión dentaria de un paciente o rehabilitaciones extensas, se debe contar clínicamente con una posición de centricidad confiable y reproducible (RC), ésta es una posición articular predecible, estable y que puede ser registrada independientemente de la oclusión dentaria, siempre que el paciente no presente condiciones fisiopatológicas musculares y articulares12.

Relación céntrica anterosuperior:Pensamiento gnatológico en ortodoncia .Previamente debemos conocer los objetivos gnatológicos de la oclusión19 :

1. Obtener una RC estable de la mandibula y tener los dientes en máxima intercuspidación en su posición mandibular.

2. Obtener un armonioso deslizamiento de los dientes anteriores (guía anterior).

3. Establecer un esquema oclusal , mutuamente protegida.

El objetivo primordial gnatológico es lograr una harmonía morfológica oclusal o posición natural de los dientes con el cierre de la mandíbula en RC y con las excursiones bordeantes de la misma16.

Los ortodoncistas gnatologos, han encontrado menores discrepancias entre MI y RC para la dimensión vertical, pero no para la dimensión horizontal y transversal. La magnitud de discrepancia vertical entre MI y RC es aproximadamente 1mm.En un estudio de Utt y colaboradores, se encontró que en la posición de OC los cóndilos se ubicaban a 0.53mm por detrás y 0.72mm por debajo de la porción de RC anterosuperior usando el “power centric bite” de Roth con registro de mordida en RC y modelos montados en articulador.En nuevas investigaciones, comparando tratamientos ortodónticos finalizados por ortodoncistas gnatológicos y no gnatológicos se encontraron diferencias registradas en el articulador de 0.41-1.41mm. No se debe olvidar, que los ortodoncistas no gnatológicos tienden a usar los modelos en la mano y técnicas no instrumentales. Ellos están a favor de los objetivos generales para mejorar la relación oclusal con óptica estética, función y estabilidad. Argumentado que existe una tolerancia por encima de 2 – 4mm en el deslizamiento de (máxima intercuspidación/relación céntrica)

MI – RC de manera horizontal en la dimensión transversal y vertical 13.Sin embargo hay que mencionar, que no se puede valorar la posición condilar tridimensional con radiografías bidimensionales, sino que se realizan a través de la “power centric bite”. La técnica de registro de Roth, (power centric bite registration) asume que ubica los cóndilos en posición optima anterosuperior de RC.Las técnicas de registro de RC gnatológicas, como las de Roth y el montaje en articulador han demostrado ser poco confiables. La validez de los registros y el uso de articuladores en ortodoncia, está basado en el concepto de eje terminal de bisagra, estos fueron desafiados por Lindauer y col. En base a la teoría de rotación y traslación. De acuerdo a esta teoría los cóndilos rotan y se trasladan inicialmente alrededor de un eje de acción continua cuando hay apertura mandibular.En 1995, Lindauer y colaboradores estudiaron los movimientos condilares y centros de rotación durante la apertura mandibular en 8 individuos sin trastornos temporo-mandibulares utilizando un sistema digital sonoro, se encontró que todos los sujetos, presentaban rotación y traslación en la fase inicial de apertura mandibular y ninguno tenía un centro de rotación en la cabeza del cóndilo. Esto confirma la teoría de un movimiento constante de centros instantáneos de rotación mandibular diferente, para cada individuo estudiado.

Desprogramación:La desprogramación es una de las técnicas autoinducidas para localizar la Relación Céntrica la cual es muy importante, ya que se asocia a la RC en pacientes ortodonticos. Se puede hacer referencia a cuatro de ellas12:

1)Laminillas de long2)Jig incisal (desprogramador anterior)3)Plano interoclusal4)Centrica de fuerza (power centric

bite-RPCR)Los desprogramadores neuromusculares son aditamentos o materiales intraorales que se utilizan clinicamente para borrar o suprimir estos engramas y por ende la programación motora que guía la mandíbula muscularmente hacia la posición intercuspidea habitual. Esto se logra por una supresión de los contactos posteriores por un cierto periodo, obteniendo así una reprogramación neuromuscular del cierre oclusal mandibular12.La necesidad de desprogramar la oclusión del paciente con interferencias oclusales antes de registrar la RC es muy controversial, Los gnatólogos sostienen la hipótesis, que los cóndilos están inhibidos de ser ubicados apropiadamente sin una desprogramación previa al registro RC 12.Otra hipótesis es, que los músculos masticatorios pueden estar afectando la posición de la mandíbula en presencia de

interferencias oclusales, debiendo memorizar patrones e información sensorial propioceptiva.El uso de placas desprogramadoras no tiene bases fisiológicas verdaderas y de evidencia que soporte su error en el uso, sin embargo algunos investigadores han encontrado beneficios en desprogramar y otros no, Calagna y cols. encontraron que “no hay conocimiento de método científico disponible para determinar cual paciente requiere condicionamiento neuromuscular”6.Según Rinchuse, 2007; Los gnatologistas argumentan de una posición particular de RC, verdadera y correcta. Además ellos claman que por hacer esto o este tipo especial de registro de mordida( RPCR) los cóndilos del paciente son ubicados en una posición supuesta ideal de RC antero-superior. Para ingeniárselas los registros de RPCR , refiere al uso de los poderosos músculos de cierre del paciente(musculo masetero , musculo medial pterigoideo y cabeza del musculo lateral pterigoideo), para llevar los cóndilos tan cerca como sea posible a una RC con los cóndilos centrados transversalmente y asentados contra la inclinación del disco articular de la eminencia articular sin interferencias dentales , sin embargo ellos no ofrecen datos de MRI para soportar donde los cóndilos son localizados como resultado de la Roth power centric registration . “Si yo menciono que los cóndilos están en esta o esa posición como el resultado de ello o este tipo de registro de mordida

gnatológico ,ellos deben de estar ahí porque yo lo he venido haciendo de este manera por mucho tiempo” .Kellbersh y colaboradores ,no contraron diferencias significativas en mediciones de MI-RC, entre pacientes ortodónticos, los cuales usaron desprogramadores con superficies oclusales cubiertas durante tres semanas las 24 horas al día y otro grupo que no utilizo desprogramador.Nuelle y Alpern , escribieron Lo absurdo sobre los registros de mordida gnatológicos : ni dentistas ni ortodoncistas tienen el conocimiento de saber la propia posición tridimensional de dos cóndilos angulados asimétricamente, irregulares y suspendidos en una articulación de bisagra policentrica , además los modelos obtenidos por los gnatologistas ,son tomados en una posición estática ; los individuos no son preguntados como funcionan (masticación , tragar ,movimiento hacia delante)17. Corday 2006 mencionó , que hay pocos estudios sobre la relación dental/arco y posición condilar habiendo incorporado un desprogramador antes de registrar la SPC/RC . Esto es una distinción importante porque antes de la desprogramación neuromuscular la SPC/RC podría dar al clínico una representación mas adecuada de la relación 3D arco-diente y posicion espacial del cóndilo ,como un resultado de la mas asentada posición condilea 6 .

Conclusiones:

Se puede concluir, que a partir de las diferentes definiciones que ha cruzado la RC (Relación Céntrica) durante el transcurso del tiempo, así mismo los ortodoncistas, tiene diversidad de opinión en referencia a la relación céntrica, si es importante tomarla o no al iniciar los tratamientos ortodónticos .Dentro de algunos especialistas que difiere mucho esta el Dr. Johnson; que no ha encontrado diferencias significativas e incluso pone dudas en RC y articular modelos de yeso, para la realización de tratamientos ortodonticos. Por otro lado el Dr. Roth, un precursor de la ortodoncia gnatológica sugirió que los ortodoncistas debían abrazar los principios gnatológicos, él creyó que se debían aceptar íntegramente los principios de oclusión dentro de un eficiente, sistema predecible del diagnóstico y tratamiento ortodóntico.

Sin embargo , se ha demostrado las diferencias en el registro de relación céntrica con articulador y sin articulador , las cuales han sido pequeñas, pero actualmente un gran grupo de ortodoncistas continúan haciendo las revisiones de modelos en mano. Como la mayoría de las diferencias más que todo son estadísticas y no clínicas , han presentado poca aceptación entre los ortodoncistas .Otro factor que reserva la credibilidad, de la RC es el cambio de definiciones de cómo paso de una posición retruida y hoy día es una posición superior anterior y

consecuentemente sugiere que la posición condilea y la posición de RC, no son diagnostica de la ATM y de los trastornos temporomandibulares.La literatura actual , cuestiona algunas de las ideas de los gnatologistas y oclusionistas , como se menciona anteriormente , la posición condilar y oclusión ha demostrado que tiene poco o nada en la relación con alteraciones de la ATM.Muchos de los investigadores ortodoncista todavía piensan que RC , es una tentativa de céntrica que se casi a la posición pero no se logra completamente .

Bibliografía

1- Carbó josé, principios elementales de la occlusión dentaria. Instituto superior de ciencias medicas de villa clara – Cuba editorial revolucionaria. Nov 1987.

2- Ramfjord Sigurd, Ash Major, Oclusión 2da edición (reimpresión), editorial interamericana1987.

3- Wahl Norman, Orthodontics in 3 millenia Chapter 12 : two controversies: early treatment and occlusion American journal orthodontics and dentofacial orthopedics, dec 2006, vol130, N 6 pg799-804.

4- Rinchuse Donald, Mcminn Jeffrey; summary of evidence-based systematic reviews of tempomandibular disorders. American journal orthodontics and dentofacial orthopedics, dec 2006 vol.130 N.6, pg 715-720.

5- Clark J.R, Evans R.D; functional occlusion 1 a review, Journal British Orthodontics, Jan 2001, vol.28, N.1, pg 76-81.

6- Corday Frank; three dimensional analysis of model articulated of the seated condylar position from a deprogrammed symptomatic population a prospective studio part 1, American journal orthodontics and dentofacial orthopedics, may 2006, vol 129, N.5, pg 619-630.

7- Marco A. L. Feres, Marines Q. Portella, Renata C. L. Feres; Functional occlusion and orthodontics: a contemporary approach, Clin. Pesq. Odontol. Curitiba . dez. 2005 , vol.2, N.2, pg. 155-163.

8- Lindauer SJ, Sabol G, Isaacson, condilar movement and mandibular rotation during jaw opening, American journal orthodontics and dentofacial orthopedics. June 1995 volume 107 , N.6 .pg

9- Davies J., Gray R, Sandler P, O’Brian; Orthodontics and occlusion, British Dental Journal. Nov 2001, vol 191, N.10 (via internet).

10- Roth Ronald, Functional occlusion for the orthodontist part 1.(journal of clinical orthodontics) JCO/CD . Jan1981 vol.15, N.1, pg 32-51.

11- Ronald Roth Functional occlusion for the orthodontist part2. (journal of

clinical orthodontics) JCO/CD Feb 1981 vol. 15, N.2, pg 85-99.

12- Manss Freese, A.Biotti ,Picand Jorge, Manual práctico de oclusión dentaria, 2da edición editotrial Amolca, 2006.

13-Utt Thomas, Meyer Charles, Wierzba Thomas, Three-dimensional comparison of condylar position changes between centric relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. American Journal Orthodontics and dentofacial orthopedics. marz 1995 vol 107. N.3, pg 298-308.

14- Rinchuse D, Taken from the AJO-DO : COUNTERPOINT; A three-dimensional comparison of condylar change between centric relation and centric occlusion using mandibular position indicator. Marz 1995 , vol 107 , N 3, pg 319-328.

15- Okeson Jeffrey , Tratamiento de oclusión y trastornos temporomandibulares, 5ta edición, Editorial Elsevier Mosby, (copia digital)

16- Roth Ronald Funtional occlusion for the orthodoncist , part 3 , Journal Clinical Orthodontics (cd) , marz 1981 ,pag 174-198

17- Ronald Rinchuse, Sanjivan Kandasamy and Daniel Rinchuse , Articulator in Orthodontics part II ,Ajodo , june 2007.

18- Keshvad A. ,winstaley R. Review an appraisal of the literature on centric relation. Part I y II journal of oral rehabilitation 2000 , vol. 27 , pag 823-833(parte I).

19- Rinchuse D . , Kandasamy S. , Myths of orthodontics gnathology (special article) American Journal Orthodontics and Denthofacial

Orthopaedics , sept 2009 , vol 136 , N 9 , pg 322-328.

20- A. Keshvad , B. Winstanley , Review: an appraisal of the literature on centric relations part III. Journal of oral Rehabilitation, 2001 , vol 28 ,pg 55-63.