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Cuando abordamos el tema del dolor orofacial y vamos profundizando en él, nos damos cuenta enseguida de que estamos delante de un tema muy complejo.

Todos aquellos que nos dedicamos a la clínica con pacientes, sabemos lo complicado que resulta abordar ciertos casos de dolor orofacial, especialmente los de tipo crónico.

El dolor orofacial es uno de los problemas más frecuentes que vemos en las consultas dentales.

En los casos de dolor agudo y especialmente cuando el dolor emana de las estructuras dentarias, parodontales o de las mucosas orales y la lesión es evidente, el diagnóstico es relativamente fácil y el tratamiento local de la lesión suele resolver rápidamente el problema.

Menos gratificantes son los casos de dolores crónicos, en los que las causas no son nada claras y en las que muchas veces los tratamientos que empleamos no son efectivos.

En este último apartado se incluyen, quizás como más frecuentes, los dolores profundos musculoesqueléticos (que frecuentemente tienen efectos de excitación central, como dolores heterotópicos, efectos autónomos simpáticos o hiparalgesia secundaria); los puntos gatillo miofasciales y las artralgias de la ATM; y los dolores neuropáticos continuos, como los dolores por desaferenciación o los mantenidos simpáticamente.

El manejo del dolor orofacial exige conocimientos de anatomía, bioquímica, fisiología, patología general, patología médica y quirúrgica, farmacología, psiquiatría, fisioterapia y odontología. Además de una gran capacidad clínica para la exploración y el diagnóstico.

Para tratar estos pacientes necesitamos una historia clínica específica, con una muy buena anamnesis, una exploración minuciosa y completa y unos exámenes complementarios adecuados que nos den los datos suficientes para hacer una orientación diagnóstica correcta.

El tratamiento del dolor crónico orofacial, muchas veces requiere un enfoque multidisciplinario y necesitaremos la ayuda y la colaboración del fisioterapeuta, psiquiatra, diagnóstico por la imagen, cirujano maxilofacial, neurólogo, etc.

Un punto básico será explicarle esta circunstancia al paciente y hacerle ver que su problema no es simplemente dental u oral y que para curarlo se necesita una perspectiva médica y un tratamiento multidisciplinario.

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¿A que obedece esta complejidad? ¿Porqué es realmente tan complejo el tema del dolor orofacial?

Entre las razones que nos lo explican, podemos distinguir:

! La complejidad de la inervación orofacial ! La representación cortical cerebral de las estructuras orofaciales ! El significado emocional de la cara ! La alta prevalencia de las alteraciones orales

Los nervios encargados de recoger la sensibilidad orofacial tienen una compleja organización, ya que en ella intervienen:

! Los nervios craneales: Trigémino ( ), Facial ( ), Glosofaríngeo y Vago ! Los tres primeros nervios cervicales

Debido a la gran densidad de inervación por unidad de superficie, las estructuras orofaciales están ampliamente representadas en el área cortical sensitiva, en el llamado "homúnculo sensorial" ( ) descrito por Wilder Penfield en el año 1950.

El dolor orofacial tiene especial significado para el paciente, tanto a nivel biológico como psicológico. Las estructuras orofaciales son percibidas como más próximas que las otras partes de nuestro cuerpo.

La alta prevalencia de las enfermedades dentales y parodontales entre la población general y la alta frecuencia con la que se hacen tratamientos medicoquirúrgicos sobre las estructuras orofaciales son factores que aumentan la incidencia del dolor orofacial agudo y crónico.

Desde una perspectiva muy amplia, el ser humano es un sistema musculoesquelético que está rodeado por un revestimiento que lo separa del ambiente.

Las estructuras básicas del sistema musculoesquelético y los tejidos de revestimiento necesitan recibir nutrientes, de tal manera que existe un sistema de aporte para cumplir esta función.

El sistema musculoesquelético proporciona al individuo la movilidad de manera que pueda procurarse alimento.

El revestimento proporciona información del ambiente, de modo que puedan llevarse a cabo acciones apropiadas para preservar al organismo.

El sistema de aporte es capaz de captar alimento y aire y convertirlo en energía que pueda ser empleada por las células.

Como consecuencia de la complejidad de todos estos sistemas, existe un sistema principal de control de todas estas actividades.

Este sistema de control es el sistema nervioso y se divide en varias partes funcionales:

! Sistema nervioso periférico (SNP)

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! Sistema nervioso autónomo (SNA) ! Sistema nervioso central (SNC)

El sistema nervioso periférico transporta información desde o hacia las estructuras musculoesqueléticas y cutáneas.

El sistema nervioso autónomo coordina las actividades del sistema de aporte, regulando el flujo sanguíneo, la respiración y la digestión.

La coordinación de los sistemas nerviosos periférico y autónomo la lleva a cabo el sistema nervioso central.

SISTEMA DE REVESTIMIENTO:

! Piel ! Estructuras mucogingivales

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

! Músculos ! Huesos ! Ligamentos ! Tendones

SISTEMA DE APORTE:

! Digestivo ! Pulmonar ! Circulatorio

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SISTEMA DE CONTROL:

! Sistema Nervioso Central ! Sistema Nervioso Periférico ! Sistema Nervioso Autónomo

Distinguimos entre estructuras somáticas y estructuras neurógenas.

Las estructuras somáticas incluyen todas las estructuras del cuerpo (soma), excepto las estructuras nerviosas.

Las estructuras somáticas se dividen en:

! Estructuras somáticas superficiales, que representan los tejidos de revestimiento (piel y tejidos mucogingivales)

! Estructuras somáticas profundas, que a su vez se dividen en: " Estructuras musculoesqueléticas (músculos, huesos, ligamentos y

tendones) " Estructuras viscerales (sistema de aporte)

Las estructuras neurógenas están representadas por los tejidos del sistema nervioso, ya sea central, periférico o autónomo.

Todas estas estructuras pueden generar dolor. ESTRUCTURAS SOMÁTICAS DOLOR SOMÁTICO ESTRUCTURAS NEURÓGENAS DOLOR NEUROPÁTICO Tal es la cantidad de estructuras implicadas en la región orofacial, que pueden describirse más de 60 cuadros clínicos que cursan con dolor orofacial.

Unos serán más frecuentes que otros, unos se verán con más asiduidad en las consultas dentales, pero delante de un cuadro de dolor orofacial, pueden aplicarse más de 60 orientaciones diagnósticas.

Ahora ya conocemos las razones de la complejidad del dolor orofacial.

Antes de acabar esta unidad didáctica, una última consideración a modo de resumen:

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"La principal razón del fracaso terapéutico no es la calidad del tratamiento...sino un diagnóstico incorrecto"

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