OFTALMOLOGIAAlejandra S. TártaraHNRG

EMBRIOLOGIA DEL OJO

El ojo comienza a formarse el día 25 a partir de las fosetas ópticas en el prosencéfalo Entre los dias 26-28 se diferencian en vesículas ópticas 8va semana termina la génesis del esbozo ocular que seguirá madurando hasta el 9 mes

Ectodermo Superficial Cristalino Epitelio Corneal, conjuntiva, glándula lacrimal y sistema drenaje lagrimal, Humor vitreo

Neuroectodermo Retina, Nervio óptico, esfinter Iris, epitelio iridiano post y epitelio CC

Mesodermo Esclera, Tejido conjuntival de la cornea, CC, iris y coroides. Musculos extraoculares, vasos del ojo

ANATOMIA DEL OJO

El ojo es SNC.

Retina y el NOP origen neuroectodérmico y la esclera se continua con duramadre

2 lentes Cornea y Cristalino: Cornea mas potente

Retina 10 capas Fotorreceptores 2 capa

Humor acuoso se sintetiza en el CC

vitreo80%

HA

VASCULARIZACIÓN DEL OJO

Arterias derivan de Arteria Oftálmica 1er rama Carótida Interna

Arteria central de la retina nutre toda la retina salvo capa 2 fotoreceptores y epitelio pigmentario nutre coroides

Art Ciliares anteriores y posteriores

ORBITA

Las estructuras que atraviesan la hendidura orbitaria superior con el IV par, 1ra rama V y venas orbitarias superiores por fuera del anillo de zinn y el III y VI par y la raiz simpatica del ganglio ciliar por dentro.

Anillo de Zinn origen de toda la musculatura extraocular excepto Oblicuo inferior.

VIA OPTICA

NOP Axones de células ganglionares de la retina y celulas gliales Intraocular/Orbitaria/Intracanalicular/Intracraneal

Quiasma

Cintillas Opticas

Cuerpo geniculado Externo

Radiadiones Ópticas/ Areas Visuales

PARPADOS

Entre ellos se forma la hendidura palpebral

Borde labio anterior con pestañas y glándulas sebáceas Zeiss y sudoríparas de Moll y posterior glándulas de Meibomio en el tarso Secreción Lípidos de lagrimas.

Músculos Orbicular VII /Muller inervación Simpática. Elevador del párpado III par

APARATO LACRIMAL

Porción Secretora glandula lagrimal principal y lagrimales accesorias

Porción Excretora

SEMIOLOGIA

AV Toda exploración oftalmológica debe comenzar determinando AV Un pte con RP o Glaucoma puede tener AV 10/10 con un campo visual deteriorado

BMC

PIO

Motilidad Ocular Intrinseca Pupilas Parasimpático hace la pupila Pequeña

Motilidad Ocular Extrinseca

Fondo de ojos

FISIOLOGÍA

Acomodación Capacidad del ojo de aumentar su poder de refracción para ser capaz de enfocar los objetos próximos.

Contracción del músculo ciliar relajación de la zonula y aumenta curvatura del cristalino, convergencia y miosis

Dos lentes convergentes Cornea y Cristalino

Ametropias Causas mas frecuentes de dism AV

Hipermetropia /Miopia /Astigmatismo

Lentes convexas son convergentes

AMETROPIAS

MIOPIA se asocian el glaucoma cronico simple, las cataratas y degeneraciones retinianas

Hipermetropia se asocian el estrabismo convergente, pseudopapiledema, astenopia acomodativa y el glaucoma de angulo cerrado.

Presbicia mala visión cercana a partir de los 40 años

Excimer laser Refracción/ Argón Retina, trabeculoplastia/ Yag capsulectomia, iridotomía

PARPADOS:ALTERACIONES INFLAMATORIAS

Blefaritis inflamación cronica del borde palpebral

Eccematosa y ulcerosa hiperemia borde palpebral, madarosis, triquiasis.

Predisposición con Acne rosacea, dermatitis Atópica y seborrea.

Folículos se puede encontrar el Demodex Folicullorum

Orzuelo infección estafilococcica aguda de glándulas de Zeiss y Moll ext o Meibomio int

Chalazion inflamación granulomatosas crónica de glándulas de meibomio

PARPADOSPOSICIÓN

Entropion Causa mas fte Senil

Ectropion

Ptosis Congénita/Sme Horner/ Miastenia Gravis/Distrofia Miotónica

PARPADOSTUMORES

El carcinoma basocelular es el tumor maligno mas frecuente 90%

Especialmente el inferior por estar mas fotoexpuesto.

Hemangioma Capilar congénitos

TTo ambliopía/esteroides/propanolol 2mg/kg/laser

OFTALMOPATIA TIROIDEA

Causa mas frecuente de exoftalmos del adulto tanto uni con bilateral, en los niños la celulitis orbitaria

Exoftlamos, retracción palpebral y alteraciones de la motilidad. H h E

TTo CTC /inmunosupresores/descompresión qx orbitaria.

CELULITIS ORBITARIA

Inflamación aguda de tejidos orbitarios de etiología infecciosa, propagada de senos paranasales o infecciones o heridas de piel periocular. En la infancia seno etmoidal. Stafilo, Strepto y Haemophilus.

Presptal tejido palpebral subcutaneo

Orbitaria alteración motilidad ocular y agudeza visual

EXOFTALMOSTromboflebitis seno cavernoso: complicación severa de infecciones orbitarias(oídos/senos paranasales/garganta/dientes/forúnculos faciales)

Exoftalmos rapido, axial, severo con edema palpebral, quemosis conjuntival, paralisis ocular parcial o total III,IV y VI dolor.

Fistula Carotido-Cavernosa Exoftalmos pulsátil vasos conjuntivales cabeza de medusa. Dolor, diplopia, deficit visual , aumento de PIO.

TUMORES ORBITARIO

BENIGNO MALIGNO MTTS

NiñoHemangioma

Capilar Rabdomiosarco

ma Neuroblastoma

AdultoHemangioma

cavernoso Linfoma Mama/ Pulmón

PATOLOGIA INFLAMATORIA ORBITARIA. DIAG. DIFERENCIAL

SINTOMA CELULITISPRESEPTAL

CELULITISORBITARIA

TROMBOSISS. CAVERNOSO

Edema PalpebralInflamatorio

Si Si Si

Exoftalmos No Si (monolateral) Si (bilateral)

Dolor local a la Presión

Si Importante Tolerable

Dolor con la movilidad ocular

No Si Si

Repercusión General

Leve Moderada Muy grave

OJO SECO

LAM

Queratoconjuntivitis Sicca Atrofia y fibrosis del tejido glandular por infiltración de cel mononucleares asociado a Sme Sjogrem

Deficit de Mucina

APARATO LAGRIMAL

Dacrioadenitis Agudas Parotiditis/Sarampión/Gripe

Crónicas: Sme Heerford fiebre/uveitis/parotiditis bilateral DDSarcoidosis / Sme Mikulicz: invasión conjunta de G salivales y lagrimales por tejido linfoide- Sifilis/TBC/Sarcoidosis/Leucemias y Linfomas

DACRIOCISTITIS

OVLC Imperforación congénita del conducto nasolacrimonasal

Episodios agudos agudos de dacriocistitis con inflamaciónn se tratan con ATB tópicos y sistémicos

Dacriocistitis Crónica se manifiesta por epifora por componente obstructivo + repetición de episodios agudos. Tto DCRT

CONJUNTIVITISCausa Mas frecuente de ojo rojo

No presentan dolor ni afectación de AV. Hiperemia en fondos de saco lejos de la cornea

Bacteriana Aguda Stafilo aereus- epidermidis/ Strepto/Haemophilus influenza

Bacteriana Purulento

Viral Folículo, Adenopatía preauricular, Acuosa

Alergica Prurito, mucoso/viscoso

CONJUNTIVITIS VIRAL

Fiebre Faringo Conjuntival asociada a CVAS sepa adenovirus

Variante agresiva Queratoconjuntivitis Epidémica muy contagiosa y sintomática.

Puede asociarse a conjuntivitis hemorrágica, depósitos subepiteliales de la cornea causando visión borrosa, dolor y fotofobia.

Ganglio preauricular palpable.

CONJUNTIVITIS VIRAL

Molusco Contagioso

Pox Virus

Conjuntivitis Folicular

Extracción

Esmalte transparente

CONJUNTIVITIS

Chlamydias Conjuntivitis folicular/ unilateral

TTo tetraciclinas/ eritromicina

los serotipos A-C producen TrAComa causa importante de ceguera en el mundo y los D-K conjuntivitis De inKlusión conj neonatal

S aereus es el patogeno mas fte de blefaritis y conjuntivitis bacterianas. La hipersensibilidad de Ag da conjuntivitis flictenular

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS

Conjuntivitis AlérgicaEstacional / Peremne

Queratoconjuntivitis Vernal

Queratoconjuntivitis Atópica

Conjuntivitis Papilar Gigante

SIGNOS Y SÍNTOMAS

PicazónConjuntiva Edematosa/Quemosis

ArdorHipertrofia papilar

Epífora

Congestión venosa sin compromiso Corneal

Secreción Mucosa

Saludo alérgico

QUERATOCONJUNTIVITISVERNAL

Papilas Gigantes Tarsales Superiores

Limbitis

Nódulos de Trantas

Compromiso Corneal 50%

Queratitis Epitelial

Queratitis Estromal

Ulcera en Escudo

QUERATOCONJUNTIVITISVERNAL

Historia Atopía (alergia, eczema, asma)

Párpados macerados, rojos , gruesos, blefaritis, madarosis

Infiltrados Corneales con vascularización

Cataratas subcorticales

QUERATOCONJUNTIVITISATÓPICA

TRATAMIENTOCONJUNTIVITIS ALÉRGICASCompresas Frías

Lágrimas Artificiales sin conservantes

Colirios AntiH1

Corticoides de Superficie

Ciclosporina Tópica

Corticoide Inyectable intrapalpebral/CX

CONJUNTIVITIS DEL RN

Gonocóccica 2-4 dias de nacido HA

Herpética VHSII 3-15 ds

Chlamydias 7-14 dias

QUERATITIS OJO ROJO GRAVE

Ojo rojo doloroso intenso con fotofobia y blefaroespasmo

Inyenccion Ciliar

Disminución AV

Uveitis y Glaucomas agudos

Anestésico solo para evaluación / Cicloplégicos

ULCERAS CORNEALES

Bacterianas Traumáticas Abrasión/quemaduras

Herpéticas Químicas Sustancias Tóxicas

Micóticas :Vegetales Físicas Radiaciones UV

Acanthamoeba LC/Nadador

INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS

QUERATOCONJUNTIVITISHERPÉTICA

Herpes Simple,VZH, CMV

Si hay vesículas en el párpado , ojo rojo o historia de herpes previo

Ulcera de Cornea dendrítica requiere tto topico con Acyclovir

Prohibido en CTC

QUEMADURAS OCULARES

IRRIGAR 15´

Acido desnaturaliza proteínas

Alcali reacción saponificación penetrando en los tejidos

CUERPO EXTRAÑO

Ojo rojo

Dolor

Fotofobia

Lagrimas Artificiales

HIPEMA

Sangre en cámara anterior

Causa mas fte TRAUMATICA

Neovascularización del iris

DBT/DR

CATARATASSenil causa mas fte de perdida visual reversible con cx en países desarrollados.

Tto SIEMPRE es QX Facoemulsificación con implante de LIO

Complicación + fte opacificación capsular posterior se trata con YAG laser

Complicación + GRAVE ENDOFTALMITIS estafilo si es aguda P. Acnes Crónica

La única causa reversible es la galactosemia

Los fármacos mas ftes que la ocasionan Esteroides y mioticos

90% distrofia miotónica de Steiner cataratas bilaterales subcapsulares

CATARATAS

Hereditarias Inflamatorias/Tx/Tumorales MAS FTE

Embriopatías Sistémicas DBT/Htiroidismo

Metabólicas

Genéticas

Tóxicas

Si Bilteral QX 6 semana de vida sin LIO

CONGENITAS SECUNDARIAS SENILES

GLAUCOMA

SOLO PODEMOS HABLAR DE GLAUCOMA CUANDO HAY DAÑO DEL NOP

HIPERTENSIÓN NO ES GLAUCOMA PIO factor de riesgo >21mmHg

CPAA forma mas frecuente de glaucoma

Enf crónica, bilateral, con pérdida irreversible de fibras nerviosas del NOP y alteración del CV

El Ladrón silencioso de la visión INDOLORO

GLAUCOMA AGUDO

URGENCIAOFTALMOLOGICA Aumento de la PIO por cierre angular y bloqueo pupilar. Unilateral. Hay hiperemia conjuntival, edema corneal Dolor ocular intenso, cefaleas, nauseas y vómitos. Tto Colirios hipotensores Inhibidores de la anhidrasa carbónica VO

Azetazolamida / Manitol 20% IV.

Iridotomia YAG LASER

GLAUCOMA CONGENITO

Anomalías en el desarrollo angular 1:15000

Bilateral 75% casos

PIO >18mmHG

Primitivo/Aislado

Asociado Anomalías oculares Aniridia/Microftalmía

Asociado Anomalías Sistémicas Sme Marfan/ Enf VHL/ Sme Down/Homocistinuria

TTO SIEMPRE QX

SIGNOS Y SÍNTOMASEpífora

Fotofobia

Blefaroespasmo

Agrandamiento Corneal

Edema de Cornea

LEUCOCORIAPupila Blanca

Siempre es un signo grave para la visión del niño.

DIAGNÓSTICO RTB

LEUCOCORIA

Catarata

Persistencia de Vitreo Primario Hiperplásico

Enfermedad de Coats

Toxocariasis

Retinopatía del Prematuro

UVEITIS

Uveítis anteriores 30-40%

Idiopática/AIJ

Intermedias 10-20%

Posteriores 40-50%

Toxoplasmosis

Panuveitis 5-10%

UVEITIS ANTERIORES

Niños: Uveitis asociada a AIJ es la forma de uveitis anterior mas frecuente No dolor ni fotofobiaFrecuente comienzo articularSe asocia a significativa morbilidad ocularAdultos: Espondilitis Anquilosante (HLA B27)

UVEITIS ANTERIORES

Enfermedad de Kawasaki

Conjuntivitis/ uveitis anterior

Eritema cutaneo/palmas/ lengua

alt gastrointestinal

Complicaciones vasos coronarios

TTO gamaglobulinas

UVEITIS POSTERIORES

Cursa con Miodesopsias/ Visión Borrosa/ Lesiones en el FO

Sin DOLOR

Toxoplasmosis + fte

Sifilis/TBC

HIV/CMV/Candidiasis

Sarcoidosis/Behcet/ VKH

UVEITIS

Inflamación Uveal que cursa con ojo rojo y doloroso

Conjuntivitis no dolor +

Queratitis + + Dolor

Glaucoma Agudo inyección ciliar o mixta /

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Separación de Epitelio Pigmentario del resto de las capas

Miodesopsias y Fotopsias seguida de visión en cortina

Regmatógeno + fte (Agujero o desgarro) / Traccional (HV- DBT) / Exudativo (uveitis)

TTo Qx banda de Silicona / Crio/Laser

RETINOPATIA DBTAfecta 50-60% DBT 15 años de evolución

Causa mas importante ceguera bilateral irreversible en menores de 65a en paises occidentales

Alteración de la microcirculación daño de barrera hematorretiniana

MICROANEURISMAS Primera Lesión de RDBT

Exudados y hemorragias, Edema Macular CAUSA +fte de AV, pérdida del tono vascular, aneurismas, hipoxia que estimula proliferación de vasos anómalos que definen la forma proliferativa

Panfotocoagulación

Hemovitreo/ DR traccional/ Glaucoma Neovascular

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Exudados algodonosos, Hemorragias retinianas, Edema orientan a la gravedad PERO lo que define a la HTA como MALIGNA es el edema de papila

estadio IV de Keith -Wagener

Clasificacion de Keith-Wegener

Grado I Mínimo estrechamiento arterial, signos de cruces mínimos. Sin compromiso sistémico.

Grado II Hilos de cobre, Gunn tipo I, II y III. Mínimo compromiso sistémico.

Grado III Hilos de plata, signos de Gunn III y IV. Hemorragias y exudados. Afección sistémica marcada

Grado IV Todo lo anterior mas edema de papila. Disfunción cardiaca y cerebral severa.

OCLUSIÓN ARTERIAL CENTRAL DE LA RETINA

Si el deficit de perfusión es momentáneo se produce amaurosis fugax, pérdida brusca de visión que se recupera en unos minutos

Si es prolongado AMAUROSIS definitiva

Característica MANCHA ROJO CEREZA en el FO

* Enfermedad de depósitoTay-Sachs.

OCLUSIÓN VENOSA RETINIANA

Mas fte que la Arterial Mujeres >60 a HTA o PIO elevada

Venas dilatadas y tortuosas, hemorragias

AMBLIOPIA

Alteración desarrollo visual

Estrábica

Vicios de refracción

Anismetrópica

Primeros 8 años de vida

Tto: Oclusión

ESTRABISMO

Perdida del paralelismo ejes oculares

Determina trastornos visión binocular

TTo Corrección Optica

Quirúrgico

FORMAS CLÍNICAS DEL ESTRABISMOSConvergente! Fisiológico HASTA LOS 3 MESES! Convergente del Lactante ! Convergente Tardío generalmente asociado a hipermetropía Divergente! Intermitente! Permanente

FARMACOS Y OJO

Esteroides Inducen Cataratas/Glaucoma y Reactivación VHS

Anestésicos Tópicos: Solo para exploración y cirugía

Etambutol produce Neuritis Retrobulbar

Tamoxifeno y Cloroquina Maculopatía en Ojo de Buey

IMPORTANTE

Evitar el uso empírico

CTC tópicos una conjuntivitis folicular en niños

ALTERACIONES PUPILARES

MUCHAS GRACIAS