Oftalmologia pediàtrica. 2018
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Un cop d’ull a la patologia ocular a través
de la visió de l’oftalmòleg
Dra. Lorena Solé González
Unitat d’Oftalmología Infantil
Hospital Universitari Arnau de Vilanova
8 de Marzo de 2018
Desarrollo Visual
El proceso madurativo del córtex visual se completa a los 8-10 años de edad
Es necesario:
-Imagen retiniana clara en AO- Buena transmisión de la imagen a través de las vías ópticas (fusión).
Obstáculos:
-Defectos refractivos, estrabismos, opacidad de medios...-Patología en la vía óptica
Peor desarrollo de las células de la corteza visual (Ambliopía)
¿Por qué es importante realizar las revisiones oftalmológicas?
1. Los niños no suelen decir a los padres que tienen problemas de visión, ya que muchos ni siquiera son conscientes de ello.
2. Es fundamental ser conscientes que la salud visual de los pequeños está en manos de los adultos. Aunque el niño no se queje, se deben realizar revisiones oftalmológicas.
3. La visión es determinante en su aprendizaje y marca su forma de relacionarse.
4. Numerosas enfermedades sistémicas con manifestaciones oftalmológicas.
5. Las revisiones tempranas nos van a permitir, ya sea descartar o diagnosticar, posibles problemas visuales que potencialmente limiten su correcto desarrollo.
6. Una vez diagnosticadas, el tratamiento precoz es determinante en la progresión del desarrollo visual.
7. Si una ambliopía no se detecta y en consecuencia no se trata a tiempo, causará una disminución de la visión permanente en la edad adulta.
A partir de los 2 años
Optotipos
Pigassou2-3 años
Números6 años
Snellen3-5 años
Letras6 años
Toma de Agudeza Visual
-E Snellen
- Primero con AO abiertos para comprobar que lo entienden y colaboran
- Evitar efecto cansancio
- No dar opciones (¿arriba o abajo?)
- Si no lo entienden, pueden practicar en casa y los citamos otro día o hacerPigassou
Distancia: 2,5 metros¡Evitar que memoricen !
Distancia: 2,5 metros
- Anotaremos como AV la última línea de la que ha sido capaz de decir la MITAD de las letras.
- Anotaremos si la AV tomada es con corrección (su gafa) o sin.
- Insitiremos un poco, no abandonar al primer “no veo”
- No daremos pistas
- Controlar en todo momento que el otro ojo está tapado.
- Si la AV alcanzada es inferior a 1 continuaremos con el estenopeico
Estenopeico
Cuando el paciente es incapaz de leer la primera línea, (AV <0,05):
AV= cuenta dedos a “x” distancia (CD) AV= cuenta dedos a “x” distancia (CD)
AV= percibe luz (PL) AV= percibe y proyecta luz (PPL)AV=No percibe luz (No PL)
AV = movimiento de manos (MM)
Anotación de los resultados
En la ANOTACIÓN DE LA AV debe quedar constancia de:
Si la toma de la AV se ha realizado sin corrección (Avsc) con su corrección (Avcsc)
(El test empleado)
La AV de cada ojo por separado en ESCALA DECIMAL.
Si la AV es < 1.0, la AV con estenopeico indicada entre paréntesis
Ejem:
AVsc (E de snellen): OD 0,8 (1.0)
OI CD a 1 m (0,2)
Como ACTIVIDAD PREVENTIVA OFTALMOLÓGICA se debe realizar:
Frecuencia de la exploración
Estudio de la fijación y el seguimiento
4 meses 1 año 2 años
Medición de la AV
3-4 años 6 años 12-14 años
AVOD // OI
ASIMÉTRICA
SIMÉTRICA
En ≤ 6 años con AV AO ≤ 0,6
En ≥ 7 años con AV AO ≤ 0,7
Diferencia entre AO ≥ 0,2 (≥ 2 líneas)
Criterios de derivación
Guia d’actuació clínica per patologia i circuits de
derivació
Índex
Signes-símptomes oftalmològics
Ull vermell
Patologia palpebral
Patologia de la via llagrimal
Traumatismes oculars
Casos clínics
Signes-símptomes
oftalmològics
Hiperèmia conjuntival/bulbar Hiperèmia limbar
Hiperèmia mixta Hiposfagma
Pseudomembranes
Papil·les/ Folicles
Hipema Hipopi
Ull vermell
CONJUNTIVITIS AGUDA
• Hiperèmia conjuntival
• Pruïja, SCE (NO DOLOROSA)
• Ambient de contagi positiu
• Infecció recent de vies altes
• Unilateral amb freqüent afectació bilateral
• Secreció mucopurulentaabundant, mucoserosa, hemorragies puntiformes
• Adenopatia preauricular/submandibular(víriques)
• Durada 3-4 setmanes
Tractament conjuntivitis infecciosa
1. Rentats amb sèrum fisiològic fred/8-12h
2. Tobramicina vs Oftalmowell col·liri 1/8hores 1 sem
3. Llàgrimes artificials
4. Mesures higiene no contagi (10 dies mín)
Derivació OFT si presenta complicacions:
. Pèrdua d’agudesa visual i dolor important.
. Queratitis nummular.
. Durada >2 setmanes sense millora clínica.
CONJUNTIVITIS AL.LÈRGICA
• Pruïja intens
• Epífora
• Sensació de cos estrany bilateral
• Edema palpebral
• Rinitis
• Antecedents de atòpia
• Papil·les en l’eversió palpebral
Tractament conjuntivitis al·lèrgica
1. Anti-histamínics tòpics (mín 1 mes)
2. Llàgrimes artificials
3. Compreses fredes
4. +/- Anti-histamínics orals/nasals
Derivació OFT ordinaria només si:
. Sospita queratitis associada
. No milloria >1 mesos
HIPOSFAGMA
- Trauma vanal,
valsalva (tos, vómitos,
estreñimiento...)
- Resolució espontànea
2-3 sem
- No precisa visita
oftalmologia
QUERATITIS INFECCIOSA
Clínica:
Típic PLC
Dolor ocular intens
Fotofòbia
Epífora
Disminució agudesa visual
Signes:
Hiperemia intensa
Opacitat corneal
Defecte epitelial (fluo+)
Secrecions
Hipopi +/-
Tyndall +
No oclusió ocular (MAI!!!!!)
MAI CORTISONA!!!!!Pseudomona:
1. Ceftacidima col·liri reforçat 1/hora (altern)
2. Vancomicina col·liri reforçat 1/hora (altern)
3. Cicloplègic col·liri 1/12hores.
Altres:
1. Vigamox 1/8hores.
2. Tobrex 1/4hores.
3. Oftalmowell 1/6hores.
4. ....
Queratitis infecciosa
QUERATITIS HERPÈTICA
- Hiperèmia
- Dolor ocular
- Fotofòbia
- T. de fluoresceïna (+)
forma de dendrita
- Vesícules palpebrals o
arrel nasal
Tractament queratitis herpètica
1. Aciclovir pomada o Zovirax pomada oftalmològica o Virgan gel 5 vegades al dia, 1-2 sem
2. Llàgrimes artificials/4hores, 1 mes.
3. Tobramicina col/8h 1 sem
4. Cicloplègic/8hores, 10dies.
QUERATITIS ACTÍNICA
- Antecedent
d'exposició a llum
ultravioleta sense la
protecció adequada
• Símptomes:
- Dolor ocular bilateral.
- Fotofòbia +++.
- Epífora.
Tractament queratitis actínica
1. Oclusió 24h del pitjor ull amb:
• Cicloplèjic
• Tobramicina ungüent
2. Continuar amb Tobramicina ungüent/8hores, 7dies.
3. Llàgrimes artificials cada 4-6hores,15dies.
Control 1-2 dies per pediatria
EPIESCLERITIS
• Procés benigne
• Auto limitat 2-4
setmanes
• Hiperèmia epiescleral
(nodular/difusa)
• Dolor al tacte
• Mobilització dels
vasos sanguinis al
contacte
• Blanquejament amb
el test de Fenilefrina
EPIESCLERITIS
Tractament Episcleritis
Auto-resolució 2-4 setmanes
• Llàgrimes
• AINE tòpic/8hores 1-2 sem
Diagnòstic diferencial Episcleritis vs
Escleritis
Episcleritis Escleritis
Procés benigne Associat patologia autoimmune (40%)
Auto limitat 4-6setmanes Persistent
Hiperèmia epiescleral
(nodular/difusa)Hiperèmia intensa, coloració vinosa
Dolor al tacte Dolor constant
Mobilització dels vasos sanguinis al
contacte
No mobilització dels vasos sanguinis al
contacte
Blanquejament amb el test de
Fenilefrina
No blanquejament amb el test de
Fenilefrina
ESCLERITIS
Tras Fenilefrina:
Tractament Escleritis
• Col.liri AINE tòpic c/8h
• AINE sistèmic
UVEÏTIS
• Hiperèmia
ciliar
• Fotofobia
• Dolor
• Miosis
• Visió borrosa
GLAUCOMA
PRIMARIO SECUNDARIO
Poco frecuente (1:10.000)
Gran impacto en el desarrollo visual
Dx y tto precoz marcan la diferencia en el pronóstico visual
Esporádicos
70% Bilaterales
- Patología ocular
- Catarata
- Aniridia
- ROP
- Traumatismos
- Tumores
- Inducido por corticoides
- Patología sistémica
- NF-1, Sturge-Weber
- Marfan
- Mucopolisacaridosis
GLAUCOMA
- CONGÉNITO: 1r mes de vida
- INFANTIL: 1-3 años
Drenaje anormal del Humor acuoso
Aumento de la PIO
Daño del NO ASINTOMÁTICO (Hasta fases avanzadas con constricción
del campo visual)
- JUVENIL: Después de los 3 años
(menos frecuente)
GLAUCOMA
- CONGÉNITO: 1r mes de vida
- INFANTIL: 1-3 años
Drenaje anormal del Humor acuoso
Aumento de la PIO
Daño NO Agrandamiento globo ocular
(BUFTALMOS)
Tejido conectivo más elástico
GLAUCOMA
Estrías de Haab
Edema corneal
Fotofobia + Epífora
Asimetría ≥ 1 mm
Buftalmos
Megalocórnea: RN > 11,5 mm
Lactante > 12 mm
1 año > 13 mm
GLAUCOMA CONGÉNITO/INFANTIL
• Epífora, fotofobia
• Buftalmos
• Diámetre corneal aumentado
• Opacidad corneal
Patologia palpebral
BLEFARITIS
1. Higiene palpebral diària
2. Llàgrimes artificials
3. Eritromicina pomada c/8h 2 sem
Si no milloria en >3 mesos:
Derivació ORDINARIA OFT zona
MUSSOL
1. Compreses calentes +
massatge/12hores.
2. Prednisona-Neomicina
pomada/Terracortril c/12hores 1-2
sem
Procés auto limitat 1-3 mesos amb
tendència a la recurrència Si no milloria en >3 mesos:
Derivació ORDINARIA OFT zona
Chapter 19: Painful Lump on the Eyelid
126
Section 3: Eyelid and Orbit
127
Hordeolum Internum
A hordeolum (Latin for “barley”) internum is an acute infection of the
meibomian gland, usually caused by staphylococci. This suppurative
inflammation of the meibomian gland is analogous to acne (Figure
19-5). Because meibomian glands are larger and more securely encased
in dense fibrous tissue, hordeolum interna presents more with pain and
edema and localized tenderness over the abscessed gland. The symp-
toms of pain, swelling, and tenderness tend to increase and frequently
lead to spontaneous drainage.
When to Refer
If a chalazion or hordeolum is large and lasts longer than 3 to 4 weeks
with appropriate medical therapy, the patient should be referred to an
ophthalmologist for surgical incision and drainage of the lesion. Signs
of spreading cellulitis, precentral cellulitis, demand immediate evalua-
tion and systemic antibiotic therapy.
Figure 19-5. Hordeolum internum. From Kanski JJ. Bacterial infections. In: Clinical
Diagnosis in Ophthalmology. Philadelphia, PA: Mosby; 2006:19, with permission
from Elsevier.
CC in PO Book.indb 127 8/24/12 1:01 PM
INFECCIÓN + INFLAMACIÓN que afecta a estructuras
Por delante del Septum orbitario: PRESEPTAL
Por detrás del Septum orbitario: ORBITARIA
Más frecuentes en Edad Pediátrica
CEL.LULITIS
CELULITIS PRESEPTAL CELULITIS ORBITARIA
Edema palpebral
Eritema
Tumefacción del tej celular subcutáneo
Fiebre
NO SIGNOS DE AFECTACIÓN OCULAR
• No exoftalmos
• En ocasiones conjuntivitis
• AV, Motilidad y reflejos pupilares N
Edema + eritema + tumefacción párpados
Fiebre + Postración + Leucocitosis
SIGNOS DE AFECTACIÓN OCULAR
• Exoftalmos
• Quemosis
• Disminución AV
• Reflejos pupilares alterados
• Oftalmoplejia o dolor a los
movimientos oculares
CLÍNICA
CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA EN EDAD PEDIÁTRICA
Diseminación de infección local
Cutánea
Infección a distancia
• Sinusitis
• IRVA
• Obstrucción de vía lagrimal
• Orzuelo
• Infecciones bucodentarias…
• Traumatismo
• Postquirúrgica
• Infección herpética
sobreinfectada
• Picadura…
• Otitis media
• Diseminación
hematógena
ETIOLOGÍA
CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA EN EDAD PEDIÁTRICA
TRATAMIENTO: Antibioterapia empírica
CELULITIS PRESEPTAL LEVE, > 5 años y afebril
• Tratamiento ambulatorio v.o.
• Amoxi/Clavu 10dies o Eritromicina si alergia
• Ibuprofeno
• Control clínico estrecho
• Informar a los padres de los síntomas y signos
de empeoramiento
¿(º_º)?
Ambulatorio Ingreso
CELULITIS ORBITARIA
CELULITIS PRESEPTALES MODERADA –SEVERA
Cualquiera de las siguientes:
a) MEG
b) < 5 años
c) Sospecha de H. Influenzae
d) No mejoría o agravamiento con AB vo
TRATAMIENTO: Antibioterapia empírica
Derivació urgent servei PEDIATRIA d’urgències
Ingreso hospitalario
TRATAMIENTO ENDOVENOSO
¿(º_º)?
Ambulatorio Ingreso
Patologia de la via
llagrimal
OBSTRUCCIÓ CONGÈNITA LLAGRIMAL
• Eritema palpebral
• Augment menisc llagrimal
• Secrecions
• Refluxe material aquos o mucós amb la
compressió
1. Higiene palpebral
2. Rentats nasal amb suero
fisiològic
3. Massatge sac llagrimal
4. ATB si conjuntivitis
Ressolució espontànea 91% casos
Si no milloria en >12 meses
Derivació ORDINARIA OFT zona
Traumatismes oculars
Índice
Traumatismos cerrados:
- Laceración palpebral
- Causticación química
- Caustación térmica
- Cuerpos extraños
- Erosión corneal
Traumatismo perforante
LACERACIÓN PALPEBRAL
LACERACIÓN PALPEBRAL
1. Lavado abundante con suero + Limpieza con povidona yodada
2. Retirar costras, cuerpos extraños
3. Sutura seda-nylon-vycril 6-0
4. Pomada tobrex sobre la herida
5. +/- Vacuna antitetánica y antirrábica
6. +/- AB oral
Emergencia ocular Tratamiento INMEDIATO
CAUSTICACIÓN QUÍMICA
• Anestésico tópico
• Irrigación abundante (uso de sona
intravenosa conectada a solución
salina) al menos 30 min
• Insistir en los fondos de saco, incluyendo
limpieza mecánica con hisopo húmedo
ÁLCALIS!!!!!
+++ Penetración en los tejidos
intraoculares
Alargar el tiempo de
irrigación
CAUSTICACIÓN QUÍMICA
• Hiperemia conjuntival
• Hiperemia limbar!!!!! (Descarta isquémia
perilímbica importante)
• Alteración epitelio corneal:
• Queratitis punteada difusa (Fluo +)
• Úlcera croenal
• Sin opacidad significativo corneal
• Pomada tobrex /8 horas
• +/_ Colirio ciclopléjico
• Control ambulatorio a las 24h
CAUSTICACIÓN LEVE
CAUSTICACIÓN QUÍMICA
• Blanqueamiento conjuntival
(signo de isquemia)
• Edema corneal
• Moderado: No permite ver
detalles del iris
• Severo: No permite
evaluar el PA
CAUSTICACIÓN MODERADA/SEVERA
Quemadura por cigarrillos
• Anestésico tópico
• Irrigación breve con solución salina
• Retirar los restos de ceniza en fondo de saco
• Oclusión con pomada tobrex
• Control ambulatorio a las 24 horas
• La restitución del epitelio es rápida y sin secuelas cicatrizales
Habitualmente accidentales, no indican maltrato
Epitelio corneal coagulado PLACA BLANQUECINA
EN LA CÓRNEA
Úlcera corneal
EROSIÓN CORNEAL
Clínica:
Dolor ocular intenso
Fotofobia
Epífora
Signos:
Inyecció conjuntival
Defecto epitelial (fluo+)
EROSIÓN CORNEAL
No ocluir si :
• Vegetal
• Uña
• Lentillas
• Sospecha de infección
(infiltrados, hipopion) Control en 24 H por PED
DERIVAR OFT de zona 24-48h
No mejoría en 1 semana
Sospecha de sobreinfección (erosión con bordes blanquecinos,
opacidad corneal o presencia de secreciones)
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
Clínica:
• Disminución agudeza visual
• Dolor ocular +/++
• Fotofobia
• Epífora
Signos:
• Inyección conjuntival
• Edema de córnea +/-
• Edema periorbitari +/-
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
Extracción CE:
-LH
-de visu
Tratamiento post-extracción y/o intento:
1. Colirio Cicloplégico
2. Tobrex ungüento
3. Oclusión ocular 24hores
4. Tobrex ungüento c/8 h 7 dias
5. Control 24 h en PED
Si no es posible extracción desde PED <24 h OFT zona vs UCIes HUAV
Traumatismo perforante
Traumatismo de alta energía
Laceracions corneales i/o esclerales
Estallido ocular
CLINICA:
Dolor ocular + disminución de la AV
Traumatismo perforante
• Quemosis conjuntival severa y hemorrágica
• Desestructuración anatómica
• Fluoresceína: Seidel (+)
• HIPOTONIA: disminución PIO digital
• Pupila DISCORICA (irregularidad pupilar)