OI Ortesis tipo AFO v11.17 - EMO
1
150002 Ortesis tipo AFO Paciente Cliente Técnico Pedido O.Fabricación V11.17 Entrada de datos Molde Escayola (1) ⃝ Molde Fibra (2) ⃝ Fichero escaneado (4) ⃝ Fabricación y Acabado Rectificación / Trabajo sobre el molde Ya recƟficado ⃝ Estándar (2001) ⃝ Especificar corrección necesaria_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ INTERIOR (23): Forro EVA (1)⃝ Forro PLASTAZOTE (2)⃝ Almohadilla TEXTIL (0)⃝ EXTERIOR (20): Polipropileno 3mm ⃝ 4mm ⃝ ESPECIAL, especificar_____________ Polietileno HD 3mm ⃝ 4mm ⃝ _________________________________ Polietileno LD 3mm ⃝ 4mm ⃝ Fibra Carbono ⃝ DECORACION TRANSFER (2200): ⃝ Numero/Nombre _________________________________ Para la obtención del molde o escaneado, colocar al paciente corrigiendo al máximo la posición de tobillo y talon, y con la planta apoyando en el suelo. Enviar fotos frontal, lateral derecha e izquierda, posterior. Modelos Corto tipo Botin ⃝ Alto con prolongación y sujeción pantorrilla ⃝ Tipo Rancho ⃝ Alto articulado Tamarack ⃝ Alto con articulación libre ⃝ CINTAS (2100): Pantorrilla ⃝___ 1. Cinta envolvente con hebilla (0) Empeine ⃝___ 2. Cinta y hebilla remachadas (1) Antepie ⃝___ 3. Tira con sujeción de velcro (2) ANCHO TALON ANCHO METAS SUELO A CABAEZA PERONE LARGO PIE Nº CALZADO Cuña o tacon estabilizador (23/3)⃝ Opcion nervios refuerzo ⃝ Tipo articulación(25)______________ ⃝
Transcript of OI Ortesis tipo AFO v11.17 - EMO
150002 Ortesis tipo AFOPaciente
Cliente
Técnico
Pedido O.Fabricación
V11.17
Entrada de datos
Molde Escayola (1) ⃝ Molde Fibra (2) ⃝ Fichero escaneado (4) ⃝
Fabricación y Acabado
Rectificación / Trabajo sobre el molde
Ya rec ficado ⃝Estándar (2001) ⃝ Especificar corrección necesaria____________________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERIOR (23): Forro EVA (1)⃝ Forro PLASTAZOTE (2)⃝ Almohadilla TEXTIL (0)⃝
EXTERIOR (20): Polipropileno 3mm ⃝ 4mm ⃝ ESPECIAL, especificar_____________Polietileno HD 3mm ⃝ 4mm ⃝ _________________________________Polietileno LD 3mm ⃝ 4mm ⃝Fibra Carbono ⃝
DECORACION TRANSFER (2200): ⃝ Numero/Nombre _________________________________
Para la obtención del molde o escaneado, colocar al paciente corrigiendo al máximo la posición de tobillo y talon, y con la planta apoyando en el suelo.Enviar fotos frontal, lateral derecha e izquierda, posterior.
Modelos
Corto tipo
Botin⃝
Alto con prolongación
y sujeción pantorrilla
⃝Tipo Rancho
⃝
Alto articuladoTamarack
⃝
Alto con articulación
libre⃝
CINTAS (2100): Pantorrilla ⃝___ 1. Cinta envolvente con hebilla (0)
Empeine ⃝___ 2. Cinta y hebilla remachadas (1)
Antepie ⃝___ 3. Tira con sujeción de velcro (2)
ANCHO TALON
ANCHO METAS
SUEL
O A
CA
BAEZ
A PE
RON
E
LARGO PIE
Nº CALZADO
Cuña o tacon estabilizador (23/3)⃝ Opcion nervios refuerzo ⃝ Tipo articulación(25)______________ ⃝
