Omega-3 y Riesgo Residual

Dr. Alonso Merchán V.Fundación (Clínica) A. ShaioBarranquilla, Septiembre 4 de 2010

H3C COOH

COOHH3C

COOHH3C

Acido grasos esenciales

H3C

H3C

COOH

COOH

w-6 familia

C20:4 w-6

C18:2 w-6 AcidoLinoleico

AcidoAraquidonico

Aceite de maizAceite de girasolAceite de algodónManiSoya

C18:3 w-3

w-3 familia

A. a-LinolenicoNuecesAceite de linazaAceite de canolaAceite de soya

C20:5 w-3 EicosapentaenoicoEPA

C22:6 w-3 DocosahexaenoicoDHA

PescadoCápsulas de aceite de pescado

PROSTAGLANDINASTROMBOXANOSLEUCOTRIENOS

PGI3, TXA3, LTA5,B5,C5 Vs.PGE2, TXA2, LTB4,E4

ATEROSCLEROSIS, AGREGACION, PA, VISCOSIDAD, INMUNIDAD, INFLAMACION

ACIDOS GRASOS OMEGA-3

FARMACO: Substancia que administrada interior o exteriormente a un organismo, previene, cura o alivia una enfermedad o repara las secuelas de esta enfermedadFármaco: Concentración/pureza aprobado por FDA/Invima Dosis/Recomendaciones/Cuidado médico VERSUSSuplemento: No requiere aprobación por FDA. No recomendado para tratar o prevenir una enfermedad

Brunton S. Current Medical Research and Opinions 2007;23:1139-1145

16163637

15273724312437 22

WOSCOPS

ASCOT-LLA

Red

ucci

ón R

iesg

o R

elat

ivo

EVEN

TOS

01020

3040

5060

7080

90100

4S CARE

LIPID

AFCAPSHPS

PROSPERCARDS

TNT

PROVE-ITID

EAL

4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE = Cholesterol And Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; AFCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS = Heart Protection Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm; TNT = Treating to New Targets; PROVE-IT = PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering; CV = cardiovascular.

[4S Study Group]. Lancet. 1994;344:1383–1389; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335:1001 –1009; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 1995;333:1301– 1307; The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357; Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:1615–1622; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;36:7–22; Shepherd J y cols. Lancet. 2002;360:1623–1630; Colhoun HM y cols. Lancet. 2004;364:685–696; Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:1149–1158; LaRosa JC y cols. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1505; Pedersen TR y cols. JAMA. 2005;294:2437–3092.Adaptado de Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56–F62.

Riesgo residual 70 %

44

JUPI

TER

RRR 30 %

16163637

15273724312437 22

WOSCOPS

ASCOT-LLA

Red

ucci

ón R

iesg

o R

elat

ivo

EVEN

TOS

01020

3040

5060

7080

90100

4S CARE

LIPID

AFCAPSHPS

PROSPERCARDS

TNT

PROVE-ITID

EAL

4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE = Cholesterol And Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; AFCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS = Heart Protection Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm; TNT = Treating to New Targets; PROVE-IT = PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering; CV = cardiovascular.

[4S Study Group]. Lancet. 1994;344:1383–1389; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335:1001 –1009; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 1995;333:1301– 1307; The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357; Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:1615–1622; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;36:7–22; Shepherd J y cols. Lancet. 2002;360:1623–1630; Colhoun HM y cols. Lancet. 2004;364:685–696; Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:1149–1158; LaRosa JC y cols. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1505; Pedersen TR y cols. JAMA. 2005;294:2437–3092.Adaptado de Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56–F62.

RRR 30 %

R. Residual

70 %

44

JUPI

TER

- M/Factorial en metas- TG (colesterol no-HDL)- c-HDL - ???

c-LDL, TG, c-HDLTriada lipidicaDislipidemia mixtaD. Aterogenica

“Triada Lipidica” : Mayor Riesgo Coronario Vs c-LDL aisladamente alto

Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Placebo Arm

(n=284) (n=284)

Adapted from Ballantyne CM et al. Circulation. 2001;104:3046–3051.

20.9

8.5

35.9

12.2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Eventos coronarios mayores Mortalidad Coronaria

Even

t rat

e (%

)

(n=237) (n=237)

c-LDL e

levad

o aisl

adam

ente

c-LD

L + T

G alto

s y c-

HDL ba

jo

c-LDL en meta (de acuerdo al riesgo)

TG < 150 : META > 500 : FIBRATO, NIACINA, ESTATINA, OMEGA-3

200-499 : CALCULE no-HDL y así decide TTO

Objetivo Primario: c-LDL (I A) Objetivo Secundario: col no-HDL (TG) y c-HDL (IIa B en Alto y Muy Alto Riesgo)

NCEP-ATPIII (2001 Y 2004)

c-HDL > 40 en Hombres > 50 en Mujeres

c-Total = c-HDL + c-VLDL + c-LDL + c-IDL + c-Lp(a)

Apo A Apo B Apo B Apo B Apo B

METAc-LDL/Riesgo + 30 mg/dl

Colesterol no-HDL

c-Total - c-HDL

c-LDL, c-IDL, c-Lp(a) = c-LDL

Riesgo global a 10 años (IM, muerte coronaria) c-LDL Colesterol no-HDL

> 20%: Aterosclerosis, DM-2, FR/Framingham, HFH>> 20 %: Aterosclerosis + DM/SM/FR no controlados

< 100< 70

< 130 < 100

10-20%: DM-1, SM, FR/Framingham < 130 < 160

< 10%: 0 - 1 Factores de riesgo < 160 < 190

c-LDL = c-Total – (c-HDL + TG/5)

Fridewald WT. Clin Chem 1972;18:499-502

c-Total = c-LDL + c-HDL + c-VLDL (TG/5)

c-LDL = c-Total - (c-HDL + TG/5)- Válida con TG < 400 mg/dl- 8 horas de ayuno

c-Total = 200 mg/dlc-HDL = 40c-LDL = 130TG = 150no-HDL = 160

c-Total = 200 mg/dlc-HDL = 40c-LDL = 100TG = 300no-HDL = 160

c-Total = c-HDL + c-VLDL + c-LDL + c-IDL + c-Lp(a)

AÑO/REF ESTUDIO c-LDL c-no HDL

Apo B ApoB/ApoA

COMENTARIOS

1996 (1) Quebec X X HOMBRES

2001 (2) Amoris X X SIN E. CORONARIA PREVIA

2001 (3) LRCP X E. CORONARIA CONOCIDA

2002 (4) BARI X E. CORONARIA CONOCIDA

2003 (5) Strong Heart X DM-2

2005 (6) 4 estudios X X DM-2

2005 (7) Women’s Health X X MUJERES “SANAS”

2005 (8) Health Proffessio X X HOMBRES “SANOS”

2006 (9) Framingham Coh X

2007 (10) Framingham Coh X

2008 (11) TNT - IDEAL X X X E. CORONARIA CONOCIDA

2009 (12) ISIS–Reino Unido X 3510 IAM Vs. 9805 controles

2010 (13) EPIC-Europa X 21448 sin DM/EC, a 12 años

Adaptada por: Dr. Alonso Merchán V

Cual es el mejor predictor de eventos coronarios ?c-LDL, colesterol no-HDL, ApoB, ApoB/Apo A ?

Cual es el mejor predictor de eventos coronarios ?c-LDL, colesterol no-HDL, ApoB, ApoB/Apo A ? Referencias bibliograficas

1) Lamarceh B, et al. Circulation 1996;94:23-282) Waldis G, et al. Lancet 2001;358:2026-333) Cui Y, et al. Arch Inter Med 2001;161:1413-194) Bittner B, et al. Circulation 2002, 106:2537-425) Lu W, et al. Diabetes Care 2003;26:16-236) Liu J, et al. Diabetes Care 2005;28:1916-217) Ridker PM, et al. JAMA 2005;294:326-338) Pischon T, et al. Circualtion 2005;112:3375-839) Liu J, et al. Am J Cardiol 2006;98:1363-6810) Ingelsson E, et al. JAMA 2007;298:776-8511) Kastelein J, et al. Circualtion 2008;117:3002-0912) Parish S, et al. Eur Heart J 2009;30:2137-4613) Arsenault B, et al. JACC 2010;55:35-41

Sarwar N, et al. Circulation. 2007;115:450-458

Riesgo de ECV * (95% CI)

1.72 (1.56-1.90)21

Duración del Seguimiento ≥10 años 5902<10 años 4256SexoHombres 7728Mujeres 1994

Estado de ayunoAyuno 7484No ayuno 2674

Ajustada por el HDLSi 4469No 5689

N = 262,52510158 eventos

Grupos Casos de E.Cor

Niveles de TG como factor de riesgo para E. Coronaria Metanálisis de 29 estudios.

RR 1.72

TG > 178 mg/dl Vs. < 115 mg/dl.

18

Efecto de los Fibratos sobre Enfermedad Coronaria: Resultado de un Meta-analisis

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

EventosCoronarios

Mayores

CoronaryDeaths

Muerte CV Muerte NoCV

Muertetodas lascausas

Rel

ativ

e R

isk

Red

uctio

n, %

NS=No Significativo; CV=cardiovascular Birjmohun RS et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:185–197.

P<0.001

53 estudios/16,802 pacientesfibratos Vs. placebo

P=NSP=NS

P=NSP=NS

19

PROPUESTA PARA ESCOGENCIA DE HIPOLIPEMIANTE, DE ACUERDO AL LDL-c

% LDL–cDisminu

ir

Ezetimibe/simvastati

10/10 10 /20 10/40

Simvastatina20 40 80

Atorvastatina10 20 40

80

Rosuvastatina

10 20 40

Pravastatina

Lovastatina

< 30% X

35 % 40 %45%

50%

>55%

X X X

X X X

X X X X

X X X

STELLAR : Am J Cardiol 2003 ; 9 : 11c – 19c

Eze/Sim 10/10 = 45%

10/20 = 50%

10/40 = 55% Adaptada por Dr. A. Merchán V.

c-HDL aumenta 5 - 10 %TG reduce 7- 30 %

6 %

Hipolipemiantes y perfil lipídico Fibratos

TerapiaA. nicotinico

Estatinas

Fibratos

Omega-3

Ezetimibe

5 % 18% 10-20%

LDL-C 5–25%

18–55%

0–15%

O

HDL-C

15–35%

5–10%

5–15%

2-4%

TG 20–40%

7–30%

30–50%20-40

Lp(a)/Fibrin

Rabdiomiolisis por millón de prescripciones asociando Estatinas (no cerivastatina) y Fenofibrato o Gemfibrozil

Basado en el Sistema de Reporte de Eventos Adversos de la FDA. Am J Cardiol 2005;95:120-122

Hipolipemiantes y perfil lipídico Niacina/Laropiprant

TerapiaNiacina

Estatinas

Fibratos

Omega-3

Ezetimibe

5 % 18% 10-20%

LDL-C 5–25%

18–55%

0–15%

O

HDL-C

15–35%

5–10%

5–10%

2 - 4

TG 20–40%

7–30%

30–50%20-40

Lp(a)/Fibrin

ESTUDIO FARMACOS NUMERO TOTAL/SEGUIMIENTO

PUBLICACION

ACCORD FENOFIBRATO + ESTATINA VS. ESTATINA

5900/5.6 AÑOS 2009

AIM – HIGH NIACINA + SIMVASTATINA VS. SIMVASTATINA

3300/4.0 AÑOS 2010

HPS - THRIVE NIACINA/LAROPIPRANT + SIMVASTATINA VS. SIMVASTATINA

20000/4.0 AÑOS 2012

ESTUDIOS EN CURSO CON FARMACOS QUE MODIFICAN LA TRIADA LIPIDICA (c-LDL, c-HDL, TG)

Hipolipemiantes y perfil lipídico Omega-3 (2 a 4 gs/día)

TerapiaA. nicotinico

Estatinas

Fibratos

Omega-3

Ezetimibe

5 % 18% 10-20%

LDL-C 5–25%

18–55%

0–15%

O

HDL-C

15–35%

5–10%

5–15%

2-4%

TG 20–40%

7–30%

30–50%20-40

Lp(a)/Fibrin

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0 40%

32%

27%

20%

15%

10%

Reducción aprox. de TG plasmáticos en %

Dos

is d

e E

PA +

DH

A (g

/día

)

- 27 estudios que midieron TG: A > TG basales > efectividad - LDL-c aumento en 10 mg/dl y HDL-c en 3.5 mg/dl- Mínimos efectos secundarios y de laboratorio

Balk E et al. Agency for Healthcare Research and Quality. March 2004. AHRQ publication No 04-E010-2

Cambio desde basal (%)

Ref Población Diseño N Duración (semanas)

TG basales (mg/dl) TG C-LDL C-HDL

3 Hiperlipidemia combinada EAC: DC paralelo 57 12 356 -28 Sin datos NS

4 Revascularización miocárdica quirúrgica

EAC: 2x2 factorial 610 52 178 -19 +10 +10

5 HTG severa EAC: DC, paralelo 42 16 926 -45 +31 +13

6 HTG severa EAC: DC, paralelo 40 6 500-2,000 -26 Sin datos +14

7 HTG severa EAC: paralelo 27 > 28 876 -47 Sin datos NS

8 HTG severa EAC: DC, paralelo 40 6 801 -39 +17 NS

9 Angioplastia coronaria EAC: DC, paralelo 500 2 antes + 24 después

196 -27 Sin datos NS

10 Hiperlipidemia familiar combinada EAC: DC, cruzado 14 8 251 -27 +21 NS

11 HTG severa Paralelo 12 6 1,210 -40 +46 NS12 HTG primaria EAC: DC, paralelo 28 12 872 -37 +30 +11

13 HTG persistente en tratamiento con simvastatina

EAC: DC, paralelo 59 24 409 -30 NS NS

14 Hiperlipidemia familiar combinada EAC: DC cruzado 14 8 378 -44 +25 NS

17 HTG persistente en Tto. con simvastatina

EAC: DC paralelo 254 8 200-500 -29.5 Sin datos

+3.4

Estudios aleatorizados para el tratamiento de la hipertrigliceridemia con OMEGA-3

FàrmacoOMEGA – 3(EPA + DHA)

Prevención SecundariaPosterior a IAM

II b (B)

Trigliceridos(coadyuvante)

II a (B)

Prevención primaria II b (C)

Falla CardiacaII a (A)

RESUMEN INDICACIONES OMEGA-3 AL 2010

Arritmias ventriculares y fibrilaciòn auricular II b (B)

Circulation 2006;113:2363-2372

AHA/ACC Guías para prevención secundaria de enfermedad cardiovascularCirculation 2006;113:2363-2372

Utilidad y eficacia menos bien establecida. Puede considerarse

Circulation 2007;116:803-877

Clase IIb: Utilidad y eficacia menos bien establecida. Puede ser considerado.

c-LDL en meta (de acuerdo al riesgo)

TG < 150 : META > 500 : FIBRATO, NIACINA, ESTATINA, OMEGA-3

200-499 : CALCULE no-HDL y así decide TTO

Objetivo Primario: c-LDL (I A) Objetivo Secundario: col no-HDL (TG) y c-HDL (IIa B en Alto y Muy Alto Riesgo)

NCEP-ATPIII (2001 Y 2004)

c-HDL > 40 en Hombres > 50 en Mujeres