Mdulo 9

Estudiar la red sanitaria

258 Anlisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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Contenido

El presente mdulo analiza cmo evolucionan las redes sanitarias bajo los efectos de elementos perturbadores. Tras una amplia revisin de la composicin, equilibrio y forma del conjunto de la red, se discuten aspectos pertinentes tales como la distribucin geogrfica, el sentido de pertenencia y las condiciones fsicas y funcionales de los establecimientos de salud. Se hace hincapi en la necesidad de distinguir los nuevos modelos a medida que aparecen fruto de antiguos desajustes, que pueden empeorar durante la crisis. Se dan indicaciones sobre cmo agrupar las cifras disponibles en indicadores tiles para el estudio de la red. Se dedica especial atencin a hospitales y centros de atencin primaria de salud, as como a las relaciones entre los mismos. Se esbozan las dificultades para planificar la recuperacin de una red sanitaria alterada, junto con formas para abordarlas.

En el Anexo 9 se proporcionan orientaciones prcticas sobre cmo elaborar una base de datos general de los establecimientos de salud.

Mdulos estrechamente relacionados:

2. Interpretar (aproximadamente) los datos (poco fiables)

5. Comprender los procesos de las polticas sanitarias

8. Estudiar los sistemas de gestin

10. Analizar los recursos humanos para la salud

12. Formular estrategias para la recuperacin de un sistema de salud deteriorado

Caractersticas generales de la red

En la mayor parte de los sistemas de salud, los establecimientos se clasifican por categora de acuerdo con el tamao y los servicios proporcionados. Normalmente, varias categoras de las unidades de salud se agrupan en niveles de asistencia. La mayora de las clasificaciones siguen una variante de la quee aparece a continuacin.

Establecimientos de salud, por nivel de atencinNivel de atencin Descripcin funcional Observaciones

Terciario

Hospitales grandes, especializados y docentes, habitualmente ubicados en las principales ciudades y a menudo slo en la capital. Equipados con la ms alta tecnolo-ga y destinados principalmente a la asistencia hospitalaria. Gran parte de su capacidad se dedica habitualmente a prestar atencin de primer contacto A veces se incluyen en este grupo estableci-mientos de salud de nivel inferior ubicados en la capital.

En algunos sistemas de salud, este nivel se divide en dos segmentos de atencin: de nivel superior e inferior. sta es normalmente una distincin terica y poco til que en trminos prcticos puede descartarse, en particular en crisis prolongadas, en las que con frecuencia la capacidad de atencin superior se ve debili-tada y los hospitales terciarios destacan por su tamao y costo, ms que por su nivel tcnico.

Secundario

Los establecimientos del primer nivel de envo de casos, ubicados en zonas urbanas y rurales, que normalmente incluyen servicios quirrgicos y de urgencias bsicos. En muchos casos, el componente ambulatorio (que principalmente presta atencin de primer contacto) es bastante considerable. Los establecimientos deno-minados como hospitales, pero que carecen de las funciones correspondientes, suelen incluirse en este grupo.

Los hospitales secundarios urbanos son recomendados como filtros de enfermedades corrientes, para evitar la congestin en establecimientos de nivel superior. En particular en contextos urbanos degrada-dos, con flujos de derivacin desorganizados, las ventajas de este papel terico de filtro siguen sin demostrarse.

Primario

Establecimientos pequeos que prestan principalmente atencin ambulatoria bsica. A menudo se incluyen en este grupo unidades rudimentarias con una plantilla de agentes de salud comunitarios. Algunos establecimientos pueden destinar-se nicamente a actividades asistenciales de un programa especial, tales como maternidad sin riesgo, control de la tuberculosis o inmunizacin. En teora, estos establecimientos constituyen la base de un trabajo de extensin y prevencin.

Nivel que incluye la mayor proporcin de establecimientos fantasma en los sistemas ms deteriorados.

Es muy habitual la infrautiliza-cin de estas unidades de salud, en particular en zonas poco seguras.

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En algunas redes sanitarias con tradicin de planificacin central, los establecimientos se construyen segn diseos estndares, en particular en el nivel primario. Su distribucin espacial sigue algunos criterios, tales como la poblacin a la que debern servir o la divisin administrativa del pas. En otras situaciones, cuando prevalecen decisiones dispersas en materia de inversiones, los establecimientos tienen distinto tamao y funciones. Asimismo, pueden haber evolucionado con el tiempo, creciendo en funcin de las condiciones locales. En medio de estos dos modelos que se acaban de esbozar, la red puede ser una mezcla de patrones, cada uno planificado desde una perspectiva distinta. De ah que coexistan hospitales de la poca colonial con establecimientos construidos por programas de control de enfermedades, por los militares, por instituciones privadas, por organizaciones sin nimo de lucro, etc. Evidentemente su forma, tamao, equipamiento, funciones y localizacin difieren de un modo bastante sustantivo. En algunos sistemas de salud, la estructura de la red oficial puede ser bastante elaborada, con muchas categoras de unidades de salud cuidadosamente combinadas en una pirmide funcional ideal. No obstante, en la mayor parte de los casos, la situacin sobre el terreno se aleja mucho de estas construcciones conceptuales de planificadores centralizados que no cuentan con los medios para racionalizar una serie de establecimientos dispar o para fomentar flujos de derivacin eficaces.

En algunos casos pueden rastrearse los orgenes de modelos importantes, tales como las grandes desigualdades geogrficas en la prestacin de servicios, a perodos anteriores a la alteracin. Mientras que el desarrollo desigual sin polticas de redistribucin adecuadas es a menudo la causa fundamental de la dificultad de acceso a la atencin de salud, en algunos casos puede haber tenido algo que ver la mala planificacin sanitaria. Es as en situaciones en las que el criterio principal de planificacin ha sido la estructura administrativa del pas, que normalmente se basa en la territorialidad. Las unidades administrativas poco pobladas sacan gran provecho de este planteamiento, con perjuicio de las reas pobladas. Dada su simplicidad, este criterio de planificacin claramente errneo puede ser sorprendentemente popular. Puede ponerse al da sin cuestionarse durante perodos transitorios o de reconstruccin, cuando los criterios que dependen de la informacin pueden parecer inaplicables.

A pesar de la oportunidad de cambio ofrecida por la crisis, los modelos consolidados, tales como el predominio del hospital, son normalmente muy resistentes. Las personas con acceso a la informacin interna tienden a desarrollar una visin idealizada de la situacin anterior a la alteracin y siguen emocionalmente ligadas a los viejos modelos. Los fallos existentes se atribuyen con facilidad y errneamente a la crisis y, no identificados, no se abordan de manera resolutiva tal como sera necesario. Para distinguir los viejos modelos y tendencias de naturaleza estable de los inducidos por la crisis, los modelos transitorios constituyen una de las contribuciones ms importantes de un anlisis intuitivo.

La proporcin de establecimientos por poblacin ayuda a inferir y comparar la accesibilidad en el pas. Habida cuenta de los desplazamientos de poblacin que tienen lugar durante las crisis prolongadas, estos denominadores son siempre cuestionables y deberan manejarse con la mayor precaucin. El nmero comunicado de establecimientos en funcionamiento es a menudo poco fiable. Ms all de los frecuentes errores en esa informacin, en muchos casos la aplicacin de distintos criterios para clasificar los establecimientos ayuda a explicar las notables fluctuaciones en el tiempo que sealan los informes oficiales.

A pesar de las dudas, pueden utilizarse las razones aceptadas internacionalmente como criterios para evaluar la gravedad de la situacin. En pases pobres, se supone que los hospitales del primer nivel de envo de casos dan servicio de 150.000 a 300.000 personas y los centros de salud integral (que se estima que prestan un conjunto bsico completo de servicios de salud), de 10.000 a 20.000 personas. En sistemas de salud deteriorados, es habitual hallar razones dos o incluso tres veces ms elevadas. Donde se dispone de informes sobre camas y estos son bastante fiables, son habituales razones inferiores a 1 cama por 1.000 habitantes. Si se considera que un gran nmero de estas camas puede concentrarse en unos pocos hospitales terciarios, el acceso real a asistencia hospitalaria es en muchos casos incluso inferior. Normalmente estas razones generales esconden diferencias muy grandes en el pas y dentro de las regiones que lo componen. En particular, cuando un pas est dividido en unidades administrativas muy grandes, puede ser necesario separarlas en subunidades

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funcionales para destacar desequilibrios de otro modo ocultos. Comparar la cifra promedio global con las razones de las reas ms y menos favorecidas ayuda a condensar la visin general.

Algunos indicadores relacionados con la red sanitaria, obtenidos en sistemas de salud en crisis

Pas AoNmero

de camas

Camas por 1.000 habitantes

Trabajadores de salud

cualificados por cama

Razn entre hospitales de

referencia y centros de atencin primaria

de salud

Afganistn 2002 8,400 0.4 1.4 1 : 8

Angola 1998 8,000 0.7 3.1

Mozambique 1991 12,000 0.8 1.5 1 : 30

Sudn 2000 23,000 0.7 2.0 1 : 20

Tayikistn 1998 42,000 6.1 7

Cisjordania y Gaza 2008 5,000 1.3 2.8 1 : 8

Nota: Como muchos de los hospitales de referencia son de hecho unidades por debajo de los estndares, su razn frente a establecimientos de atencin primaria de salud puede subestimar la gravedad de la situacin.

Los modelos de la red heredada se hallan profundamente afectados por crisis prolongadas. Es posible que los establecimientos localizados en zonas afectadas por la guerra hayan sido destruidos, saqueados o simplemente abandonados por el personal asustado. En ausencia de un mantenimiento regular, incluso los centros activos pueden estar en ruinas. Las unidades de salud localizadas en zonas superpobladas tienden a expandirse en nmero y tamao bajo la presin de una demanda creciente y por la disponibilidad de fondos de ayuda. Las nuevas unidades de salud construidas por ONG pueden multiplicarse en zonas seguras y convenientemente operativas. A veces se introducen funciones bsicas, como la ciruga de emergencia, en establecimientos que no fueron concebidos para ello. En redes sanitarias contradas durante una crisis, es bastante habitual hallar exceso de personal en los establecimientos que se han conservado.

La compleja interaccin entre las fuerzas que caracterizan la alteracin puede producir alguna de las caractersticas siguientes, o todas:

Caso real nm. 16Composicin de la red de atencin de salud en Afganistn

A lo largo de varios aos, OMS Afganistn, con la colaboracin de informadores provinciales y regionales, compil listas de los centros sanitarios existentes, listas que en muchas ocasiones presentaban considerables incongruencias, tanto internamente como cuando se comparaban con las de aos anteriores. En 2002, una iniciativa de colaboracin estudi la red en el pas, incluidos todos los establecimientos a los que los inspectores pudieron llegar.140 establecimientos incluidos en la base de datos de la OMS se consideraron inactivos, mientras que se constat que otros 210 establecimientos que no estaban incluidos en la base de datos eran activos. En conjunto, los establecimientos que no formaban parte de la base de datos de la OMS o cuya informacin en la misma era errnea representaron aproximadamente una tercera parte del nmero total real. El hallazgo de un desajuste radical entre cifras de recopilacin sistemtica y estudios sobre el terreno es ms bien habitual en sistemas de salud gravemente deteriorados.

La compleja interaccin entre las fuerzas que caracterizan la alteracin puede producir alguna de las caractersticas siguientes, o todas:

La red configurada por la crisis tiende a ser compuesta, ineficaz y no equitativa. Su composicin evoluciona rpidamente a medida que avanza la crisis, se cierran o abandonan los establecimientos viejos, se construyen centros nuevos y cambian la

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gestin y las relaciones de suministro. La llegada de una ONG con recursos a una zona detrminada puede impulsar la prestacin de servicios, mientras que la finalizacin de un proyecto establecido lleva a la contraccin del servicio en otro lugar. La prestacin de servicios se halla por lo tanto en un estado permanente de flujo. Las cifras relacionadas quedan rpidamente desfasadas.

Por lo general la situacin sobre el terreno se aleja radicalmente de la informacin disponible a nivel nacional. Las categoras oficiales de los establecimientos pueden ser muy errneas y requerir una verificacin rigurosa de las definiciones funcionales para ser tiles. Por ejemplo, una definicin aproximada y resumida de Centro de salud podra ser la siguiente: Establecimiento de salud que proporciona servicios de salud bsicos. A tal efecto, tiene que contar por lo menos con un trabajador de salud de nivel medio y con una comadrona con formacin, y debe mantener una capacidad permanente de inmunizacin y un laboratorio bsico. En distintos contextos, podra aumentarse la lista de requisitos mnimos que han de cumplir los establecimientos para ser incluidos en esta categora. La caracterstica esencial de la definicin funcional elegida es que los datos necesarios para aplicarla se hallan disponibles de modo rutinario o son fcilmente obtenibles (vase Anexo 9 en este mdulo y Ejercicio 9 en el Mdulo 15 para una mayor revisin y aplicacin).

La informacin oficial tiende a subestimar la gravedad de las desigualdades geogrficas existentes en el pas, con establecimientos que todava se consideran activos incluso cuando hace mucho tiempo que dejaron de informar de sus operaciones y de ser abastecidos. La informacin sobre las unidades de salud de zonas remotas o inaccesibles tiende a ser incorrecta ya que los oficiales de informacin son reacios a suprimirlas de los informes oficiales. Las cifras relacionadas con establecimientos privados con fines de lucro y sin fines de lucro son a menudo muy imprecisas. Los primeros proliferan en contextos urbanos, donde la oferta de atencin de salud puede exceder enormemente de los niveles informados por las autoridades centrales. Los segundos, propiedad de organizaciones sin nimo de lucro o gestionados por las mismas, tambin pueden ser omitidos por las estadsticas oficiales.

El nmero de camas de hospital es una fuente habitual de incongruencias, ya que se informa de un nmero constante de camas incluso cuando no hay actividad hospitalaria a causa de la situacin ruinosa de las salas. En consecuencia, cuando el nmero de camas de hospital hace solamente referencia a una estructura vaca, sera mejor calcular el tamao del establecimiento por la superficie cubierta.

La crisis financiera que habitualmente afecta a los Estados en situacin invalidante, a la que se suman limitaciones de seguridad y logsticas, lleva al abandono progresivo de las tareas de mantenimiento. Las condiciones fsicas de muchos establecimientos se deterioran rpidamente y el equipamiento se estropea. En algunos casos la destruccin y el saqueo (tanto si son causados por combatientes, personal sanitario o la poblacin) agravan el dao causado por el descuido. La red puede quedar en ruinas en el curso de unos pocos aos de confusin. A veces, la mala calidad del improvisado trabajo de mantenimiento apoyado por alguna ONG socava su eficacia. Dado el nivel de dilapidacin alcanzado en una crisis prolongada, la recuperacin de la red siempre implica inversiones enormes y sostenidas durante perodos largos.

En general, los niveles tcnicos caen en cada eslabn de la atencin. Las complejas funciones de alta tecnologa, tales como las de diagnstico, son las ms afectadas.

Los establecimientos de salud pueden fragmentarse internamente debido a intervenciones verticales. Al lado de reas descuidadas que apenas funcionan pueden florecer servicios exclusivos dotados de recursos. El concepto de establecimiento de salud adquiere por tanto un valor dudoso. Dada esta fragmentacin, el conjunto de los servicios se ve enormemente afectado. Esta limitacin se agrava an ms como consecuencia de la menor libertad de los usuarios para desplazarse en busca del servicio que requieren. Las graves desigualdades en el servicio, tales como la falta de ciruga de emergencia, pueden

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coexistir por tanto al lado de la duplicacin de otros servicios, proporcionados al mismo tiempo por varias ONG.

Una red alterada y disminuida puede evolucionar en una direccin desligada de otras tendencias en curso en el sistema. En algunas situaciones, como en Afganistn y Angola, la privatizacin de la formacin sanitaria ha llevado a una expansin del personal que supera ampliamente las necesidades de personal de los establecimientos que se mantienen en funcionamiento.

En pases divididos por facciones rivales y marcados por perodos prolongados bajo control militar, es una caracterstica habitual la existencia de redes sanitarias separadas. Puede producirse contigidad o incluso superposicin de servicios prestados por distintas organizaciones en cada lado del frente. Los bandos rivales pueden desarrollar planes de recuperacin que no tengan en cuenta los acontecimientos que tienen lugar al otro lado de las lneas de control. La desconfianza mutua puede persistir incluso despus de la mediacin de un acuerdo de paz, impidiendo a los usuarios sacar provecho de servicios de salud proporcionados por autoridades sanitarias rivales o identificados por las mismas. Reunir los datos disponibles de ambos bandos sobre la oferta de atencin de salud y los resultados comunicados por autoridades sanitarias distintas ayuda a evaluar la extensin de la escisin, la gravedad de las inequidades en el acceso a la atencin de salud y las medidas necesarias para reunir estas partes mutuamente aisladas de los servicios sanitarios. Este anlisis tiene habitualmente implicaciones polticas y debera presentarse con mucho tacto a las partes opuestas.

Ante este escenario, las autoridades sanitarias nacionales, dedicadas de hecho al control del dao y a la gestin liberal, pueden verse supeditadas de un modo singular a criterios de planificacin oficial (a menudo con decenios de antigedad), los cuales son defendidos de manera poco realista a pesar de su desconexin de la situacin sobre el terreno. Ello dificulta la comprensin ya limitada de la situacin por parte de quienes toman las decisiones.

Mejora del conocimiento de la red

Con el propsito de analizar los principales modelos de la red, en la mayor parte de los casos es conveniente considerarla como un espectro continuo y en evolucin de funciones y complejidad crecientes (desde el puesto de salud ms pequeo al hospital nacional), a travs del cual pueden discernirse niveles bien definidos no evidentes. A este proceso continuo, si es arbitrario pueden aplicrsele umbrales operativos. Por ejemplo, informar del nmero de hospitales puede ser de poca utilidad en un sistema donde muchos de ellos son de hecho grandes unidades de APS. En lugar de ello, informar del nmero de unidades de salud con quirfanos en funcionamiento es mucho ms til. Evidentemente, los criterios elegidos dependern de la disponibilidad de informacin fiable y actualizada. Cuando se tienen en cuenta distintos servicios, las razones demogrficas dan una medida de las desigualdades que presenta el sistema. En 2002, en Afganistn haba disponibilidad de algunos servicios clave de acuerdo con las siguientes razones:

1 unidad de APS por cada 26.000 habitantes

1 servicio permanente de inmunizacin por cada 38.000 habitantes

1 unidad de asistencia al parto por cada 123.000 habitantes

1 laboratorio por cada 59.000 habitantes

1 tratamiento DOTS para la tuberculosis por cada 167.000 habitantes

1 quirfano de ciruga mayor por cada 204.000 habitantes

La informacin disponible no siempre permite este desglose, o bien slo ofrece cifras relacionadas con determinados servicios, a veces monitoreados por programas especiales. Las razones obtenidas deben estudiarse ms en funcin de las regiones y provincias para determinar los desequilibrios ms importantes en el pas. Las causas que subyacen a la deficiencia de servicios concretos pueden incluir: escasa prioridad, insuficiencia de fondos, y polticas interpretadas de forma errnea o poco realistas. Por ejemplo, en Angola la formacin de comadronas fue interrumpida durante aos por la creencia de que en el futuro

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la atencin materna sera proporcionada por mdicos generales y especialistas en obstetricia. En otros casos, la preocupacin por la calidad del servicio prestado puede haber dificultado su expansin. En estos ejemplos, la crisis poltica no est directamente relacionada con el problema. No obstante, al desvincular del terreno a los funcionarios centrales y ofrecer una explicacin general y oportuna sobre la insuficiencia del servicio, la alteracin puede demorar la identificacin de fallos en la poltica elegida.

Una vez se han identificado los segmentos funcionales de la red, deben analizarse las caractersticas que prevalecen en cada grupo de establecimientos relativas al tamao, nmero, activos tcnicos, distribucin y servicios ofrecidos. De este modo, pueden entenderse las caractersticas generales de la red, identificarse sus principales defectos y distorsiones, y concebirse posibles medidas correctivas. Entre los mltiples aspectos que hay que tener en cuenta, destacan los siguientes:

El equilibrio entre los componentes urbano y rural de la red son crticos incluso en sistemas normales. En crisis prolongadas, la red rural sufre de manera desproporcionada. En muchas situaciones, los establecimientos urbanos y rurales de todos los niveles de atencin presentan caractersticas distintas. De ah que puedan identificarse redes de dos subsistemas. Los establecimientos urbanos son normalmente grandes, estn bien construidos y complejamente equipados, se organizan por departamentos o programas, y a menudo estn especializados para prestar servicios individuales a gran escala, como atencin materna o asistencia hospitalaria para tuberculosis. Los establecimientos rurales tienden a ser ms pequeos y numerosos, estn asociados a la divisin administrativa territorial, tienen mltiples propsitos y son de estructura ms ligera, y slo cuentan con equipamiento bsico y mdicos generales que realizan distintas tareas.

En pases con desarrollo econmico desigual, los establecimientos de salud se concentran a menudo en zonas favorecidas, las cuales es posible que tambin gocen de mejores condiciones de seguridad. Por razones de seguridad y de ventajas operativas, factores que influyen enormemente en las decisiones en materia de inversin por parte de las organizaciones de ayuda, las zonas fronterizas pueden contar con muchos establecimientos de salud. Un ejemplo sorprendente de este modelo fue la abundancia relativa de servicios de salud en la regin oriental de Afganistn, cerca de la frontera pakistan.

El equilibrio entre hospitales y establecimientos de APS influye en el acceso, tipo de atencin de salud prestada y costos. Dentro del sector pblico, los requisitos hospitalarios son normalmente prioritarios frente a otras preocupaciones, en particular cuando los recursos disminuyen. En consecuencia, durante una crisis prolongada el componente de APS de la red sanitaria pblica se ve afectado en mayor grado. Dentro del nivel de APS, la comunidad, el segmento de voluntariado, si depende principalmente de las autoridades sanitarias nacionales para los recursos y el apoyo, es la primera en sentir el efecto de la crisis. Al contrario, cuando el rea cuenta con el respaldo de organizaciones de ayuda, puede gozar de un privilegio relativo sobre los servicios formales. ste es el caso de la regin meridional del Sudn, donde en 2003 predominaban las unidades de APS dotadas con agentes de salud comunitarios que prestaban nicamente servicios sanitarios rudimentarios.

El tamao y las caractersticas infraestructurales de los establecimientos de salud pueden diferir segn el pas, propiedad y perodo de construccin. En los decenios de 1960 y 1970, los establecimientos propiedad del Estado tendan a ser bastante grandes. Los hospitales rurales de las misiones, a menudo viejos, pueden ser incluso ms grandes, con una capacidad que con frecuencia es del orden de 200 camas. En cambio, a menudo los establecimientos construidos recientemente por ONG son pequeos. El equipo tcnico de los establecimientos tambin ha evolucionado, soliendo estar los edificios ms viejos mejor dotados que los de construccin reciente. La tipologa de los establecimientos tiene consecuencias evidentes en cuanto a gastos ordinarios, dotacin de personal, necesidades de rehabilitacin y servicios prestados. En zonas de difcil acceso, la fiabilidad de los materiales de construccin locales puede llevar a niveles de calidad inferiores a los normales, con implicaciones obvias para la prestacin del servicio, los costos operativos y las necesidades de mantenimiento.

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La propiedad mixta de la red puede cambiar sustancialmente durante un perodo de convulsin. A medida que la prolongada crisis afgana evolucionaba en el tiempo, el antiguo predominio del sector pblico dej el paso a las ONG y los proveedores privados con fines de lucro. Con frecuencia, los derechos de propiedad son poco claros, lo que permite a las distintas partes reclamar la propiedad total o parcial de un establecimiento determinado. Incluso en situaciones de clara propiedad pblica, es posible que las responsabilidades de gestin hayan sido transferidas a organizaciones sin nimo de lucro u ONG, sin el respaldo de los correspondientes acuerdos jurdicos.

Hospitales

Estos establecimientos desempean un papel preponderante en la mayor parte de los sistemas de salud en lo que respecta a notoriedad, modelo de prestacin de servicios de salud, concentracin de recursos, influencia y poder. A pesar de tres decenios de esfuerzos dedicados a promover la APS y reducir el papel del hospital, estos establecimientos siguen representando el mayor componente (en cuanto a recursos absorbidos) de muchos sistemas de salud.

El tamao de los hospitales vara en los distintos pases. Los hospitales terciarios dan cuenta de varios centenares, incluso miles, de camas. Los hospitales del primer nivel de envo de casos normalmente oscilan entre 50 y 300 camas. La teora sugiere que la productividad aumenta con el tamao. En la prctica, se ha demostrado que es difcil gestionar con eficacia los hospitales grandes. Como resultado, es habitual hallar hospitales terciarios que se dividen internamente en unidades autnomas de 200-300 camas. Al otro lado del espectro, es poco probable que los hospitales con menos de 80 camas rindan con eficacia, ya que algunos activos fijos, como el quirfano, el laboratorio y el generador elctrico, no son totalmente explotados. Dadas las debilidades en la gestin que normalmente se observan en crisis prolongadas, reducir el tamao de los grandes hospitales en ruinas mientras se rehabilitan es en la mayor parte de los casos un planteamiento adecuado.

El peso relativo de los hospitales es probable que aumente bajo los efectos de una crisis prolongada, ya que los establecimientos perifricos cierran y los gestores sanitarios limitan su atencin a los componentes de la red que se mantienen en pie. Adems, durante una guerra crece la demanda de asistencia quirrgica y de emergencia, con lo que tambin aumenta la influencia del hospital sobre quienes toman las decisiones. El crecimiento de estos establecimientos se activa por medio de su capacidad de presionar al gobierno para obtener recursos adicionales, as como de aumentar los ingresos a travs de cargas directas al usuario, que pueden representar una parte considerable de su financiacin total. De ah que un hospital terciario, o en conjunto la capacidad hospitalaria de una ciudad importante, puede surgir de una crisis sustancialmente mayor de lo que habra sido si se hubiera planificado en tiempos de paz. Dado que estos fenmenos no son el resultado de polticas establecidas (que habitualmente insisten en reducir el tamao de los hospitales y promover la APS), sino ms bien de decisiones poco sistemticas, pueden pasar desapercibidos hasta la finalizacin de la crisis. En consecuencia, documentar determinadas tendencias subyacentes antes de que sea demasiado tarde puede contribuir a reducir las distorsiones que un sector en recuperacin tenga que afrontar en el futuro.

Si los grandes hospitales urbanos con alta tecnologa pueden prosperar relativamente en situaciones convulsas, los hospitales rurales del primer nivel de envo de casos se ven habitualmente ms afectados. A medida que se deterioran las condiciones de seguridad, el personal ms cualificado huye y se interrumpen las lneas de suministro. En consecuencia, dejan de prestarse servicios clave, como la ciruga de urgencia. Puesto que muchas organizaciones de ayuda prefieren dar apoyo al nivel de la APS, esta capa intermedia de la atencin puede terminar siendo la ms descuidada. Los establecimientos del primer nivel de envo de casos tambin pueden verse afectados a causa de las torpes medidas de descentralizacin, que transfieren la responsabilidad de su financiacin a autoridades locales sin la capacidad adecuada para buscar fondos y que reciben asignaciones insuficientes por parte del gobierno central. El desempeo deficiente de los hospitales pequeos puede hacer que se releguen en provecho de establecimientos de nivel superior incluso para afecciones de

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poca importancia, lo que puede atraer recursos adicionales. En consecuencia, se produce un crculo vicioso de concentracin de recursos, ineficacia y asistencia inapropiada.

Algunos hospitales del primer nivel de envo de casos, que gozan relativamente de mejores condiciones de seguridad y reciben recursos extraordinarios proporcionados por organizaciones que se ocupan de paliar las emergencias, pueden instalarse en un ciclo de crecimiento desproporcionado. Un slo hospital puede convertirse en el centro de una gran red de flujos de derivacin, a menudo con traslados por va area, que abarca reas inmensas. A veces, las organizaciones sin nimo de lucro (en particular las ms expertas en buscar financiacin en los pases ricos) mantienen la expansin de estos establecimientos para crear unos hospitales que quiz estn plenamente justificados durante el conflicto pero cuyo tamao parece preocupantemente excesivo o son inapropiados en tiempos de paz. Vase Caso real nm. 14.

En muchos casos es difcil obtener informacin sobre hospitales, que gozan de una condicin y reputacin especiales y son propensos a desarrollarse con arreglo a su propia lgica interna. Por tanto puede producirse una ceguera de doble sentido: por un lado, los gestores de esos hospitales son indiferentes a lo que sucede en la red en general, y por otro el debate de polticas, as como la informacin relacionada, pasan por alto esos establecimientos autoaislados.

Con el tiempo, la fortaleza relativa de los establecimientos del primer nivel de envo de casos, sometidos a las fuerzas anteriormente mencionadas, evoluciona desfavorablemente en relacin con los hospitales terciarios. La forma piramidal de la red, que implica un nivel secundario mayor para ofrecer acceso fcil a la atencin del primer nivel de envo de casos, desaparece para dar paso a una especie de reloj de arena, grande en la parte superior y en la inferior, y estrecho en la parte central. En algunos casos, la alteracin slo ha agudizado una distorsin preexistente; salvo en los documentos oficiales, la pirmide nunca fue realmente operativa.

En sistemas de salud que emergen de una crisis, los hospitales del primer nivel de envo de casos son con frecuencia el eslabn que requiere ms inversiones. Habida cuenta del elevado nmero de establecimientos que se necesita para garantizar los servicios del primer nivel de envo de casos, de la prolongada duracin de las tareas civiles implicadas, de su relativa complejidad y de su elevado costo, reformar este nivel de asistencia requiere una alta capacidad tcnica y un significativo capital financiero. La mayor parte de las ONG son demasiado pequeas para asumir los compromisos necesarios, mientras que los principales donantes son normalmente reacios a cubrir las inversiones hospitalarias. En consecuencia, un sistema de salud en recuperacin puede crecer de manera desproporcionada, con un nivel de APS en expansin que carezca del apoyo de referencia adecuado.

Establecimientos de atencin primaria de salud (APS)

Habitualmente se incluyen en este grupo una variedad de trminos: centros de salud, puestos de salud, dispensarios, hospitales de campaa, etc. Todos los establecimientos de primer contacto deberan considerarse como parte de este grupo. En la mayor parte de los casos, se dispone de una descripcin oficial de las funciones previstas para cada categora de establecimiento. Con frecuencia la situacin sobre el terreno es ms confusa, en particular despus de aos de agitacin.

Los mayores establecimientos incluyen capacidad hospitalaria bsica para tratar enfermedades graves comunes, tales como deshidratacin grave, neumona y paludismo grave. En algunos pases, esos establecimientos reciben la denominacin de hospital y pueden estar incluidos en el nivel intermedio de la atencin. Adems, estas grandes unidades de APS pueden contar con una sala de maternidad y un laboratorio bsico. Las unidades ms pequeas prestan una serie de servicios mucho ms reducidos. En el nivel inferior del espectro, la unidad de salud consiste nicamente en un prescriptor con formacin rudimentaria y con algunos medicamentos esenciales, como cloroquina y cido acetilsaliclico. En algunos casos especiales relacionados con poblaciones migrantes o desplazadas, puede no haber ninguna infraestructura fsica. En este caso, el establecimiento puede consistir en un puesto visitado de manera ms o menos regular por un equipo mvil que depende de una unidad se salud

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mayor. En consecuencia, para tener una idea cabal de la cobertura, es mejor dividir los establecimientos de APS en grupos con arreglo a los servicios bsicos que prestan.

Dentro del nivel de la APS, la distincin prctica ms importante sigue estando entre los servicios profesionales y los voluntarios. Algunos sistemas de informacin tienden a agregar los dos grupos, con resultados errneos. En estos casos la red perifrica parece desproporcionadamente grande, precisamente porque se han incluido las unidades de salud de aldea. Los criterios de inversin y gastos ordinarios, relaciones de gestin y contenido de la atencin de salud abogan a favor de considerar separadamente los dos grupos de servicios de APS.

Por su naturaleza, las unidades de salud formales operadas por cuadros profesionales vinculados a contratos legales suelen ser fijas, slidas y costosas, contar relativamente con alta tecnologa y estar supeditadas jerrquicamente. Aunque en tiempos de guerra el establecimiento de salud pueda cerrar, su estructura fsica suele permanecer. Es posible que el personal se traslade, pero probablemente siga ejerciendo, preserve su condicin profesional y mantenga un vnculo contractual con los servicios de salud. Por otro lado, a menudo el puesto de salud de aldea es una estructura temporal dotada de voluntariado a tiempo parcial con formacin muy bsica y breve. El desgaste es elevado, la conservacin del personal es baja (en particular cuando los lazos de apoyo se rompen), y el abastecimiento y el suministro de informacin son errticos. Tras una crisis prolongada, normalmente son pocos los voluntarios que siguen activos. Con frecuencia, los activos son aquellos que trabajan en unidades de salud formales, y han sido incorporados en la nmina, que con el tiempo han adquirido una especie de categora profesional.

Capacidad de derivacin

Los flujos de derivacin estn habitualmente mal documentados, no slo en los sistemas de salud deteriorados. En muchos casos, tienen lugar espontneamente y los anticipan los planificadores y los proveedores de servicios de salud preocupados. La mayor parte de los sistemas de informacin no informan del nmero de remisiones ni de su naturaleza. Debe aprenderse de los estudios sobre el terreno, que sealan que en gran parte de los casos los flujos de derivacin involucran a menos pacientes de los previstos. En el material publicado no se ha encontrado ningn estudio sobre el sistema de derivacin en un contexto de conflicto.

Generalmente, la derivacin no depende de un sistema estructurado, sino de una posible interaccin entre establecimientos de distinta capacidad tcnica, previsiblemente dejada a la iniciativa de los mdicos y ms a menudo de los pacientes. La presencia de obstculos y normas para disuadir del uso innecesario de establecimientos de superior nivel parece sealar un afn por controlar los flujos de derivacin. No obstante, debe comprobarse su observancia y verificarse su impacto en el mbito del establecimiento. Cuando se tiene la percepcin de que la atencin de salud prestada en los establecimientos de primer contacto es deficiente, se suele prescindir de ellos, incluso cuando existen normas y obstculos.

En crisis prolongadas, las restricciones por razn de seguridad y la falta de transporte reducen ms los flujos de derivacin. En cambio, la concentracin de personas desplazadas internamente en zonas seguras puede hacer aumentar su acceso a la atencin de nivel superior. La ausencia de mecanismos de respaldo a la derivacin es una constante en los sistemas de salud deteriorados. Los pacientes eligen la unidad de salud a la que acudirn, o bien de entrada no tienen posibilidad de eleccin, independientemente de la posicin del establecimiento en la estructura ideal de derivacin. La dependencia concomitante de las ONG de enfoques de APS cuya eficacia est muy supeditada a la disponibilidad de capacidad en el primer nivel de envo de casos slo acenta su carencia.

Establecer o mantener un mecanismo de derivacin que funcione en un entorno devastado por la guerra puede ser peligroso, difcil a nivel prctico y muy costoso, es decir, supone una opcin realista solamente para una ONG internacional con recursos. Concebir la derivacin como parte esencial de un conjunto de medidas de asistencia sanitaria bsico e integral, ms que como una funcin opcional, asegura que se tenga en cuenta durante la planificacin de una intervencin.

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Estudiar la capacidad de derivacin en el conjunto de un sistema deteriorado requiere informacin de mltiples actores, como las ONG que participan en la prestacin directa de los servicios. A falta de informacin especfica, los indicadores globales relacionados con la capacidad potencial de derivacin incluyen la razn entre unidades de APS y hospitales, las distancias promedio y la proporcin de establecimientos de salud con vehculos, telfono o radio. Se han hallado razones de ms de 30 establecimientos de APS por hospital en varios sistemas de salud afectados por la guerra.

Los indicadores que hay que obtener a nivel de establecimiento son: a) la proporcin de pacientes remitidos respecto del total de casos, b) en el caso de la autoderivacin, la proporcin de pacientes atendidos que viven ms lejos de una distancia determinada (5 o 10 km) o en el mismo distrito donde se ubica el hospital, y c) la proporcin de enfermedades tratadas apropiadamente por un establecimiento de un nivel determinado.

Aunque sean difciles de estudiar, deberan conocerse los flujos de derivacin por sus implicaciones en la eficiencia y eficacia. Normalmente se alude a las funciones de derivacin para justificar las asignaciones privilegiadas de recursos de los hospitales de nivel superior. Replicar aduciendo pruebas slidas del nmero reducido de derivaciones puede reforzar la posicin negociadora de los establecimientos de nivel inferior. En segundo lugar, puede poner freno a la expansin de los hospitales terciarios abarrotados, que de hecho atienden a una proporcin excesiva de enfermedades comunes sin ofrecer ventajas relativas significativas a estos pacientes. En tercer lugar, para una planificacin eficaz es fundamental comprender los flujos de derivacin distorsionados.

Infraestructura de apoyo

Una red sanitaria que funcione incluye edificios que no estn dedicados a la prestacin directa de servicios de salud, tales como oficinas para la administracin, centros de formacin, almacenes, laboratorios y centros de investigacin. Consideradas en conjunto, estas estructuras pueden constituir activos muy notorios. No obstante, muchos sistemas de informacin sanitaria no tienen en cuenta estas instalaciones, de las que a menudo se prescinde en varios aspectos: pueden relegarse cuando se estiman los activos de capital de un sistema de salud; puede descuidarse su mantenimiento en mayor grado que en los establecimientos de salud, y pueden excluirse en los clculos de la inversin necesaria para reformar el sistema de salud.

Costos promedio de sustitucin y rehabilitacin

El diseo y las caractersticas, as como los costos de construccin, de los establecimientos de salud varan radicalmente en los distintos pases. Las discrepancias en los costos comunicados (en los distintos pases y dentro de los mismos) pueden conciliarse (al menos parcialmente) acordando enfoques comunes para calcularlos. Por ejemplo, las ONG pueden subestimar los costos de construccin -como los relativos a oficina, abastecimiento y almacenamiento- distribuidos entre mltiples actividades y por tanto no contabilizados como un costo directo de construccin. A veces no se tienen en cuenta los costos de mobiliario, equipamiento y supervisin, lo que disminuye considerablemente el costo estimado del establecimiento, o bien su costo parece bajo porque en los clculos no se han incluido diversos elementos importantes, como la eliminacin de desechos y aguas servidas, el suministro de agua y electricidad, el vallado y las viviendas para el personal.

En muchos pases, los establecimientos pequeos se construyen segn uno o ms modelos de diseo, lo cual es de gran ayuda para calcular los costos. Si no es as, hay que tener en cuenta mltiples edificios distintos para contabilizar el costo de una categora funcional o establecimiento determinado (tal como un centro de salud). En el caso de los hospitales terciarios, la variedad es mayor y por lo general no se dispone de modelos. Cada hospital requiere un clculo especfico. Los costos resultantes pueden divergir bastante entre un hospital y otro.

Dados los costos adicionales que conlleva la construccin de establecimientos en zonas remotas, a las que se llega por malas carreteras, dentro de un mismo pas tambin existen

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diferencias enormes en los costos. En Mozambique, al final de la guerra, la construccin de un establecimiento en una zona apartada del norte cost casi el doble que un establecimiento equivalente construido en el sur, cerca de la frontera sudafricana. Diez aos ms tarde, con mejores carreteras y sistemas de abastecimiento y apoyo en las zonas rurales, el diferencial se redujo aproximadamente un 50%. Los costos generales son proporcionalmente mayores en relacin con los establecimientos de APS pequeos que en los hospitales grandes.

La diferencia de costo entre la construccin de un establecimiento nuevo y la rehabilitacin de uno ya existente pasa a ser insignificante cuando se ha descuidado el mantenimiento de ese ltimo durante un largo perodo de tiempo. Por regla general, despus de ms de una dcada sin mantenimiento, el costo de rehabilitacin se aproxima al de sustitucin.

Clculo del valor de capital de la red

Despus de obtener una visin fiable aunque aproximada de la red sanitaria, un esfuerzo por evaluar su valor de capital puede contribuir al debate de poltica. Para realizar esta estimacin, deben agruparse los establecimientos de salud existentes por estado fsico. En el caso de algunas unidades en buen estado de conservacin, el valor de mercado se acercara al costo de sustitucin. En el de otros establecimientos en ruinas, los arquitectos y agentes de la propiedad inmobiliaria pueden ofrecer estimaciones aproximadas. Evidentemente, las cifras que se necesitan son los promedios para las categoras ms importantes de unidades de salud. Con esos promedios puede calcularse el valor real de la propiedad actual y a continuacin desglosarse de acuerdo con algunas consideraciones clave: nivel de atencin, rural frente a urbano, regin, propiedad.

Dependiendo del valor total de la red, el gasto anual necesario para mantenerla en las actuales condiciones fsicas puede deducirse fcilmente, dado que los costos de mantenimiento son normalmente del orden del 12% del valor del capital y la inversin necesaria para la sustitucin se estima que es del 24%, en funcin de la vida til prevista de un establecimiento.

El siguiente paso interesante podra ser calcular la inversin adicional requerida para mejorar el conjunto de la red actual hasta alcanzar un funcionamiento ptimo, sin aadir o ampliar instalaciones. Un nuevo paso sera estimar la inversin necesaria para resolver las principales distorsiones existentes, tales como la escasez de servicios del primer nivel de envo de casos, o aumentar la cobertura de determinados servicios bsicos con oferta insuficiente. Estos clculos pueden influir en los planificadores de polticas, poniendo de relieve las demandas de fondos (normalmente subestimadas) de la red y proporcionando una referencia realista al debate sobre la reconstruccin. La falta de un ejercicio integral de clculo de costos de estas caractersticas, as como la consiguiente insuficiencia de recursos a largo plazo, puede haber contribuido a los deficientes resultados de algunos procesos de reconstruccin, como los que se han observado en Camboya (vase Anexo 12 para ms detalles).

Planificar la recuperacin de la red sanitaria

La planificacin puede verse tan alterada y fragmentada y ser tan ineficaz como otros sistemas de gestin, habida cuenta de las distintas lneas de financiacin, la deficiente base de informacin, la actuacin aislada de los actores, las unidades especiales de ejecucin, las prioridades cuestionables y mal informadas de los donantes, etc. La naturaleza racional, agregada, de informacin exhaustiva, con un enfoque de arriba abajo y de largo plazo de la planificacin tradicional parece fuera de lugar en las crisis prolongadas. Sin embargo, precisamente por los drsticos cambios que inevitablemente induce la alteracin en la estructura de la red, la planificacin integral de su recuperacin es primordial.

En el contexto de pugna poltica caracterstico de una emergencia compleja, los planes racionales slo tienen la posibilidad de ejecutarse si tienen en cuenta los intereses polticos de las partes principales y ofrecen soluciones que parezcan aceptables a la mayora. Dada la fragmentacin de la toma de decisiones, si se pretende buscar una coherencia escrupulosa en la planificacin (o la victoria total de un enfoque preferido sobre otros alternativos) es probable que no se tenga en cuenta a los planificadores, que como actores insatisfechos

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optarn por ejecutar sus programas preferidos de manera aislada y posiblemente en clara contradiccin con las opciones adoptadas como planes nacionales.

Una planificacin realista procura establecer objetivos generales alcanzables que hayan sido aprobados por la mayora de los ejecutores, se esfuerza por ejercer influencia sobre los encargados de adoptar las decisiones para que la mayor parte de stas sean congruentes con los planes elegidos y batalla con ahnco, y con argumentos slidos, contra las pocas iniciativas clave capaces de distorsionar el conjunto del sistema hasta el punto de vaciar el sentido de los planes originales. Un resultado que cumpla una proporcin elevada de los objetivos originales debera considerarse satisfactorio, aun cuando se haya desviado mucho de los planes iniciales.

A menudo se alude a inventariar detalladamente el conjunto de la red como condicin previa para elaborar un plan de reconstruccin acertado. No obstante, en particular en el caso de pases grandes, este planteamiento no es eficiente ni deseable. De hecho, el lapso de tiempo entre el estudio infraestructural y el inicio de la verdadera obra civil puede ser muy largo, por lo que los datos obtenidos estn desfasados y dejan por tanto de ser tiles. En muchas situaciones planear el proceso de rehabilitacin por fases en grupos o segmentos de planificacin es una opcin prudente. En primer lugar, debera reunirse informacin general sobre el estado fsico de todos los establecimientos accesibles, con miras a identificar un grupo prioritario de intervencin, siguiendo las orientaciones esbozadas en el Anexo 9. Entre los criterios aproximados para establecer prioridades pueden figurar la existencia de grandes poblaciones sin servicios, las preocupaciones en materia de seguridad, la disponibilidad de estudios detallados, la facilidad de acceso, la existencia de contratistas fiables, etc. Durante la intervencin en este primer grupo, puede llevarse a cabo un estudio estructural detallado del segundo grupo de establecimientos y asegurarse la financiacin adecuada. Se estudiar un tercer grupo mientras se efectan las intervenciones en el segundo grupo, y as sucesivamente.

Ms abajo se comentan los errores ms frecuentes en la planificacin y se sugiere (en cursiva) cmo poder evitarlos o minimizarlos.

Planificacin selectiva. A veces la limitacin viene autoimpuesta al planificar una parte del sistema de salud por separado del resto, como en el caso de un programa especial que respalde el reforzamiento de sus servicios objetivo sin tener en cuenta los establecimientos donde se prestarn. Por consiguiente, las nuevas distorsiones e ineficacias se aadirn a las viejas. Es frecuente planificar un nico nivel de atencin, tal como los establecimientos de APS o los hospitales terciarios separados del resto, debido a la existencia de lneas de financiacin diferenciadas, negociadas de manera poco sistemtica. Otro error habitual es planificar el componente pblico del sistema de prestacin de atencin sin tener en cuenta a los proveedores privados, y en algunos casos compitiendo con ellos. Vase Caso real nm. 14en al Mdulo 8.

Asimismo, los recursos humanos pueden evolucionar desvinculados del desarrollo de la red, con implicaciones graves a largo plazo, difciles de corregir. Cuando prevalece este sistema de planificacin no puede preverse un equilibrio entre los componentes de los recursos ni el respeto de las limitaciones de recursos. Dada la tendencia de los hospitales terciarios a crecer sin planificacin, la incapacidad de fijar lmites explcitos para su crecimiento es particularmente peligrosa. Los planes basados en zonas geogrficas especficas, que engloban al conjunto de la red y se elaboran con una sola limitacin general de recursos, pueden ofrecer varias ventajas en cuanto a equilibrio, distribucin interna de recursos, equidad, sostenibilidad a largo plazo y conveniencia operativa.

Planificacin escapista. Los planes pueden cubrir reas no controvertidas, como la APS rural, en que lograr un consenso entre las partes interesadas es bastante fcil, mientras se dejan aparte (se planificarn ms tarde o se requieren ms estudios) las reas problemticas, como la atencin de salud urbana, que estn ms prximas de los intereses de grupos poderosos. Sin embargo, en pases donde la mayora de la poblacin es urbana y los establecimientos de salud urbanos estn abandonados y en ruinas, como es el caso de Angola, las ciudades atraern el grueso de las futuras inversiones, estn o no planificadas. Estudiar la prestacin de servicios de salud en zonas urbanas desarrollando un modelo de

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planificacin explcito que armonice los criterios racionales con los juegos de influencias y los intereses creados urbanos puede permitir alcanzar compromisos aceptables para llegar a un equilibrio.

Planificacin en mosaico. La financiacin de abajo arriba sistemtica, sostenida por distintas fuentes de financiacin, siempre da lugar a zonas extremadamente desatendidas, a causa de promesas incumplidas, reasignaciones internas para cubrir los costos crecientes o proyecciones errneas. Elaborar un marco general de inversiones puede ayudar, siempre que su composicin se defina adecuadamente y se desglose por provincias y nivel de atencin. El grado de detalle debe permitir a los gestores comprobar si las distintas intervenciones de inversin son congruentes con el marco general. Adems, un fondo colectivo de inversin ayuda a consolidar iniciativas y a estimular la competencia interna (siempre que sea justa, transparente y basada en polticas). Apartar un fondo de reserva ayuda a minimizar los tropiezos imprevistos caractersticos de la financiacin externa.

Planificacin segn las necesidades. Si no tienen limitacin de recursos, los planes pueden evolucionar en direcciones totalmente alejadas de la realidad. Dada la dificultad objetiva de hacer un pronstico de la situacin financiera de un nuevo pas o de uno que sale de un perodo prolongado de convulsin, a menudo se constata una planificacin a ciegas. Cuando afloran las discrepancias entre planes y recursos, es posible que los responsables de tomar las decisiones distribuyan esos ltimos de un modo insuficiente entre un nmero excesivo de objetivos, lo que pone de manifiesto una escasez de recursos uniforme pero grave. Al contrario, si la insuficiencia de recursos se concentra en un subgrupo de la red, se producen grandes desequilibrios. Un plan sensato debe vincularse de un modo inexcusable a los recursos disponibles. Cuando los pronsticos resultan demasiado optimistas, los fondos disponibles terminan inevitablemente reasignndose para cubrir las inversiones que ya estn en curso. Habida cuenta de este riesgo, es prudente empezar las inversiones en las zonas del pas que estn ms descuidadas y ofrecen los mejores resultados. Si no se dispone de un pronstico macroeconmico, la mejor opcin es fijar objetivos prudentes. Efectivamente, la mayor parte de los fracasos en la planificacin se debe a metas demasiado ambiciosas. El error contrario es ms raro.

Planificacin inducida por las ayudas. Dada la disponibilidad de fondos procedentes de donantes, es posible que se formulen planes expansivos aun cuando las perspectivas macroeconmicas a largo plazo sean de contraccin. En los pases afectados por una guerra, la percepcin comn de una gran abundancia resultante de las ayudas, que se espera que se vuelquen sobre el pas tan pronto como se establezca un acuerdo de paz, tiende a distorsionar las evaluaciones de las autoridades sanitarias. Se arrinconan los llamados a favor de unos planes moderados de recuperacin. Las opciones de poltica de alta tecnologa tienen un atractivo particularmente fuerte para los responsables locales de tomar las decisiones. En algunos casos, se observa el fenmeno opuesto. Decepcionados por inversiones desacertadas en anteriores procesos de recuperacin, los donantes pueden negarse a proporcionar el capital necesario para reformar una red sanitaria en ruinas, incluso en el caso de inversiones recomendadas por argumentos slidos. La excesiva orientacin del pasado en los hospitales puede dar lugar a su descuido actual.

Al final de una crisis es probable que las economas alteradas presenten un fuerte impulso expansivo, para acabar ralentizndose unos pocos aos despus. Es justamente entonces cuando empieza a funcionar la mayor parte de los establecimientos resultantes de la reconstruccin. El despliegue de la ayuda disponible durante ciclos de planificacin ms largos puede minimizar este desajuste.

Planificacin nica para todos. Con demasiada frecuencia los establecimientos de salud se planifican de acuerdo con razones predeterminadas (como un centro de salud por cada 10.000 o 20.000 habitantes), sin tener en cuenta la distribucin espacial de los usuarios potenciales de los servicios, o los distintos modelos de prestacin de servicios de salud en contextos urbanos y rurales. La aplicacin mecnica de un criterio fijo puede conducir a errores de consecuencias catastrficas cuando se incluye en la poblacin destinataria a las personas desplazadas internamente. Al trmino del conflicto, el reasentamiento de esas personas deja tras de s una gran cantidad de establecimientos de salud innecesarios o sobredimensionados.

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Los distintos modelos de asentamiento requieren en la misma medida criterios de planificacin sanitaria diferentes. En los lugares donde la poblacin est concentrada, los establecimientos de salud moderadamente grandes proporcionan un conjunto bsico de servicios a un costo razonable, con el consiguiente rendimiento adecuado de la inversin. Al otro lado del espectro demogrfico, la prestacin de servicios de salud no puede sustentarse en una gran infraestructura, sino ms bien en una combinacin de establecimientos de salud pequeos pero numerosos, en profesionales sanitarios polivalentes (principalmente mujeres), en actividades de extensin y en agentes de salud comunitarios (ASC). El costo de prestar un conjunto bsico de servicios a poblaciones dispersas es elevado, algo que debe tenerse en cuenta durante el proceso de preparacin del presupuesto.

Planificacin conservadora En algunos sistemas de salud, la tipologa comn y las caractersticas funcionales de los establecimientos de salud estn determinadas por una tradicin arraigada. Por otro lado, durante un conflicto prolongado es posible que se hayan revisado o abandonado modelos de prestacin de servicios que anteriormente eran muy populares como consecuencia de las deficiencias observadas en la prctica sobre el terreno. Tambin es posible que un sistema de salud afectado por una guerra haya quedado al margen del debate de poltica internacional en evolucin y siga vinculado a los viejos modelos. Un ejemplo es el exceso de dependencia en los tradicionales ASC, inspirados en Alma-Ata, a pesar de la creciente conciencia internacional de sus limitaciones y de la consiguiente reduccin de la funcin que tienen asignada. Aparentemente, las propuestas de poltica formuladas en Afganistn y el sur del Sudn asignan a los ASC funciones de importancia fundamental, reminiscencia de tiempos pasados.

Como alternativa, pueden construirse nuevos establecimientos o rehabilitarse los viejos de acuerdo con conceptos establecidos, incluso cuando los problemas de salud que debern abordar los servicios sanitarios hayan cambiado hasta tal punto que se requieran establecimientos de distinta naturaleza. Por ejemplo, en pases con elevada prevalencia del VIH/SIDA, aumenta la demanda de atencin hospitalaria del nivel de APS, en particular en situaciones en las que hay pocos hospitales y estn alejados entre s. Debera estudiarse cmo hacer accesible al mayor nmero de pacientes con SIDA la atencin hospitalaria bsica. En zonas rurales, donde el modelo de hospital de da claramente no constituye una opcin viable, puede merecer la pena examinar la multiplicacin de centros de salud con laboratorio bsico, un mdico cualificado, capacidad de enfermera adecuada y la mejora del suministro de medicamentos.

Planificacin esttica. Los edificios conceptuales elegantes pueden cautivar la imaginacin de los planificadores, impidindoles ver las limitaciones polticas y financieras. Los documentos de planificacin brillantes son el resultado de esfuerzos tenaces que en la mayor parte de los casos se realizan en condiciones de creciente aislamiento de las realidades sobre el terreno. Si afectan a la lgica forzosa de los planes elegidos, las preocupaciones de accesibilidad financiera y viabilidad se minimizan. No se busca negociar ningn acuerdo con los barrios que probablemente se vern afectados por los nuevos planes. Se rechazan los compromisos como algo ajeno a los modelos perseguidos. No se prevn los obstculos. Estos planes impecables tienen pocas posibilidades de llevarse a trmino satisfactoriamente. El primer paso que hay que dar al comienzo del proceso de planificacin es estudiar el espacio econmico y poltico dentro del cual tienen que ejecutarse los planes. Reunirse con los posibles oponentes ayuda a entender sus preocupaciones, a medir el grado de resistencia que es probable que se produzca y a ajustar en consecuencia los planes. Dotar adecuadamente de recursos los planes elegidos (lo que habitualmente significa que deber hacerse con ms generosidad de lo que en principio se prevea) evita que surjan retrasos e interrupciones, as como la frustracin de los participantes, reducindose de este modo las posibilidades de que haya oposicin a los planes, o de que stos se abandonen u olviden. Mantenerse en contacto con las operaciones sobre el terreno fomenta alianzas tiles y reduce la probabilidad de concebir planes poco realistas. La incorporacin de soluciones de compromiso, aun cuando afecten a la integridad conceptual de los planes originales, puede eliminar obstculos que de otro modo seran insalvables.

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Lectura recomendada

Barnum H y Kutzin J (1993). Public hospitals in developing countries: resource use, cost, financing. Baltimore, Johns Hopkins University Press. Disponible en lnea en: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/1993/04/01/000009265_3970128104423/Rendered/INDEX/multi0page.txt o http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/1993/04/01/000009265_3970128104423/Rendered/PDF/multi0page.pdf (16 Mo), consultado el 16 de enero de 2011.

Un libro clsico que se ocupa de a) la asignacin de recursos del sistema de salud entre hospitales y alternativas no hospitalarias, b) la eficiencia interna de las operaciones hospitalarias, y c) las polticas de recuperacin de costos eficaces y equitativas para los hospitales. Bien documentado y exhaustivo, estudia los hospitales en un marco de salud pblica ms amplio y analiza maneras de reforzar los sistemas de salud mediante la reasignacin de recursos y la integracin de los servicios hospitalarios y no hospitalarios. Este libro no trata especficamente de sistemas de salud con problemas. No obstante, el lector hallar en l una gran riqueza de conocimientos, comparaciones internacionales, opciones de poltica y tcnicas analticas, tiles para abordar cuestiones hospitalarias y no hospitalarias tambin en contextos afectados por la violencia.

Referencias bibliogrficas

Garfield RM (1989). War-related changes in health and health services in Nicaragua. Social Science and Medicine, 28:669676.

Ministerio de Salud Pblica de Afganistn (2002). Afghanistan national health resources assessment. Disponible en lnea en: www.msh.org/afghanistan/ANHRA_2002_LITE.pdf, consultado el 10 de enero de 2011.

Unger JP y Criel B (1995). Principles of health infrastructure planning in less developed countries. International Journal of Health Planning and Management, 10:113128.

Van Lerberghe W y Lafort Y (1990). The role of the hospital in the district: delivering or supporting primary health care? Ginebra, OMS (Current Concerns. Strengthening Health Services Paper No. 2).

Anexo 9 Establecer una base de datos de establecimientos de salud 273

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Por qu y cmo establecer una base de datos de establecimientos de salud

En muchos sistemas de salud (no slo en los devastados por la guerra), la informacin disponible a nivel central es incompleta, incongruente y obsoleta, todo lo cual limita enormemente su utilidad. Verificar y consolidar esta informacin es difcil, porque procede del terreno como cifras totales agregadas en distinto grado, de modo que es imposible cotejarlas. La mayor parte de la informacin se recaba por reas funcionales, como rendimiento del personal o los servicios, o equipamiento disponible. Este sistema dificulta hacerse una idea global de un establecimiento dado (ya que muchos datos deben reunirse de distintas fuentes y departamentos), y en algunos casos lo hace imposible. Puesto que la principal unidad de produccin de servicios de salud es, al menos en el mbito de la APS, el establecimiento de salud, esta dificultad puede reducir sustancialmente la comprensin que se adquiere a partir de los datos recabados.

Considerar el sistema de salud como una red de establecimientos de salud (ms que como un conjunto de programas) es particularmente til desde una perspectiva redistributiva. Las decisiones de inversin, tanto en infraestructuras como en recursos humanos, tienen prioridad natural sobre otras decisiones de asignacin que en el presente estn condicionadas por las inversiones decididas aos atrs.

Una manera de reducir la insuficiencia de informacin disponible es establecer una base de datos nominal de los establecimientos de salud. Esta base de datos debera ser una herramienta para orientar a los responsables de tomar las decisiones y los planificadores en decisiones generales, tales como: Cuntos establecimientos de APS deberan rehabilitarse en la regin X en los prximos Y aos? o cules son los principales desequilibrios geogrficos de la red de APS que hay que resolver si se dispone de suficientes recursos? o qu proporcin de centros de salud en funcionamiento no presta la atencin de salud prevista?.

La base de datos propuesta no sustituye la informacin especfica requerida por los programas especiales para su planificacin detallada. Al contrario, es una herramienta que rene sintticamente datos normalmente recopilados por distintos departamentos. La informacin contenida en la base de datos tiene que relacionarse con la que procede de otras fuentes (poblacin, financiacin, otros recursos, actividades, etc.) para utilizarla de un modo racional.

La informacin reunida en la base de datos debera tener las siguientes caractersticas:

Tiene que actualizarse de manera peridica. Dada la rapidez en los cambios que se producen sobre el terreno, las cifras deberan actualizarse como mnimo anualmente.

Debe incluir variables clave pertinentes para los objetivos de la planificacin, fciles de estandarizar y de obtener, que proporcionen informacin resumida pero suficientemente especfica como para caracterizar los establecimientos de salud en cuanto a sus funciones (que contengan, por lo tanto, informacin sobre los recursos pertinentes asignados a cada establecimiento).

Debe alcanzar un buen nivel de cobertura a nivel de pas.

Habida cuenta de que mejorar la exhaustividad y calidad de la base de datos es un esfuerzo colectivo, debera implicarse a los principales asociados de manera anticipada, a travs de reuniones peridicas en las que se presente el estado de la recopilacin de datos y se examinen las principales lagunas de informacin. Debe reiterarse a todos los asociados que la inversin para crear y mantener la base de datos slo merece la pena si se asegura su continuidad.

El enfoque elegido depender hasta cierto punto de las caractersticas fsicas del pas: tamao, distancias, condiciones de las carreteras, obstculos naturales, etc., y del tamao de la red sanitaria. Obviamente, la elaboracin de una base de datos actualizada y bastante detallada en Timor-Leste puede gestionarse en gran parte directamente desde las oficinas del Ministerio de Salud, mientras que en pases grandes como Afganistn y Sudn es obligatoria la delegacin del trabajo sobre el terreno a colaboradores formales o informales.

Fases1. El proceso es iterativo. Empieza con una base de datos inicial y se mejora su cobertura

y calidad con rondas sucesivas de recopilacin, agregacin y validacin de datos. En

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muchos casos, ya se hallan disponibles listas de establecimientos de salud con algunas caractersticas adjuntas, tales como la categora, el nmero de camas, etc., compiladas por algunos organismos (gobierno, organismos de las Naciones Unidas, foros de coordinacin, organismos de socorro). La ms exhaustiva y aparentemente ms precisa entre las listas existentes, todas las cuales es probable que sean incompletas, obsoletas o insuficientes, puede reforzarse cotejndola pacientemente con las otras para obtener un punto de inicio aceptable.

2. La primera fase de la elaboracin de una base de datos conlleva una parte de investigacin y experimentacin de las diversas opciones que es probable que estn disponibles. Evidentemente, deberan aprovecharse al mximo los sistemas de informacin sistemtica (los generales y los que estn mantenidos por programas especiales). Pueden aadirse provisionalmente algunas variables a la base de datos y posteriormente modificarse o descartarse, en funcin de la experiencia. Es poco probable que se acopien datos para todas las variables deseables a travs de los sistemas de informacin sistemtica. Por lo tanto, la base de datos resultante incluir una combinacin de datos obtenidos a nivel central de informes sistemticos y de otros informes proporcionados (cuando as se solicite) por las autoridades sobre el terreno o, en la mayora de los casos, por operadores sobre el terreno.

3. La eleccin del soporte electrnico de la base de datos es importante. Para facilitar la experimentacin, en la fase inicial debera ensayarse el uso de una hoja de clculo con la que muchos de los posibles colaboradores se sientan cmodos. A menudo no se tiene en cuenta el sistema de base de datos incluido en las hojas de clculo ms novedosas, pero es bastante poderoso. En una segunda fase, cuando la estructura est estabilizada, podra estudiarse la posibilidad de utilizar un programa informtico de base de datos adaptado. Si sta es la opcin elegida, hay que tener cuidado de asegurar una conversin sin complicaciones.

4. Una vez que se ha reunido una base de datos preliminar aprovechando los elementos ya disponibles, y despus de formular definiciones provisionales para las variables, se requieren algunas verificaciones:

La fiabilidad de las cifras obtenidas puede comprobarse durante las visitas sobre el terreno (en esta primera muestra puede preverse una situacin muy desigual).

Puede pedirse a algunas ONG colaboradoras que ensayen la base de datos en sus zonas de trabajo y que retroinformen a los gestores de la base de datos de sus hallazgos, tales como el tiempo necesitado para la recoleccin de datos, las ambigedades en las definiciones utilizadas y la utilidad de las opciones.

En funcin de los resultados del ensayo sobre el terreno, pueden revisarse la estructura y las definiciones de la base de datos. En este punto se recomienda efectuar otra ronda de verificaciones.

5. Tras finalizar la fase de experimentacin y convenir en que la estructura de la base de datos sea aceptable, hay que formalizar mnimamente las tareas y responsabilidades: debe decidirse dnde se mantiene la base de datos maestro y quin tiene la responsabilidad global de la misma. Hay que tomar otras decisiones sobre los procedimientos para actualizar, consolidar y difundir la informacin disponible.

6. La fase de consolidacin puede empezar una vez se haya concluido la estructura de la base de datos, su formato electrnico y los procedimientos de rutina para actualizarla. Deberan distribuirse copias de la base de datos (o de partes pertinentes de la misma) entre todos los asociados, pidindoles que comprueben la informacin y que la actualicen. Las encuestas y misiones sobre el terreno brindan una buena oportunidad de bajo costo para mejorar la base de datos.

7. Si un proceso continuo y gradual de validacin y actualizacin de la base de datos no alcanza resultados satisfactorios, puede estudiarse la alternativa de una encuesta a escala nacional. Este es un ejercicio costoso y que requiere tiempo, preparacin, desarrollo y ensayo de mtodos, formacin de decenas/centenares de encuestadores, medios logsticos seguros, supervisin y control de calidad. Puede proporcionar informacin ms precisa

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que la primera opcin (si la encuesta est diseada apropiadamente y se mantienen criterios de calidad elevados), pero la necesidad de actualizar y mantener la base de datos sigue siendo la misma. Como habitualmente es imposible repetir con frecuencia una encuesta sobre el terreno de tal envergadura, es probable que los resultados obtenidos queden rpidamente desfasados.

Ms abajo se proporciona un cuadro con anotaciones de las variables que se incluirn en la base de datos. Obviamente, sera deseable incluir muchas ms variables interesantes o mantener un mayor grado de desglose. Las variables propuestas representan un equilibrio entre la conveniencia de simplicidad y operativa por un lado y la exhaustividad por el otro. En realidad, incluso la obtencin de este reducido conjunto de datos constituir un objetivo difcil. A pesar de su extraordinario valor, algunas cifras muy importantes, como las actividades de atencin de salud (das de hospitalizacin, visitas ambulatorias, prestaciones realizadas, etc.) no se incluyen en el cuadro porque en la mayora de los casos, por lo menos a nivel central, son difcles de obtener y poco fiables. La disponibilidad de informacin actualizada y fiable de esta naturaleza es difcilmente caracterstica de un sistema de salud deteriorado.

Se recomienda empezar con un conjunto de datos reducido y manejable e ir aadiendo variables gradualmente, teniendo en cuenta que las principales decisiones son por naturaleza un conglomerado, por lo que requieren informacin resumida. El mismo tipo de base de datos, mantenida en los mbitos provincial, regional y estatal, puede y debe contener mayor detalle y estar ms desglosada. La base de datos propuesta es un medio provisional, til hasta la implantacin de un sistema de informacin reformado. Esto podra proporcionar la abundancia de datos deseada para gestionar con un alto grado de conocimiento los servicios de salud. La experiencia proporcionada por el diseo y funcionamiento de la base de datos resumida ser til para concebir un sistema de informacin ms ambicioso.

Variables que se tendrn en cuenta para la inclusin de establecimientos de salud en una base de datos

Variable Opciones Observaciones

Nombre del establecimiento

Viglense los errores ortogrficos para reducir al mnimo las entradas dobles.

Distrito o equivalente

Provincia o equivalente

Localizacin geogrfica Coordenadas geogrficas proporcio-nadas por GPS.

Estado Operativo/cerrado Determnese una definicin prctica de operativo.

Categora Nominal/oficial, en comparacin con la funcional, que se deducir a partir de las otras variables. La base de datos podra incluir oficinas, almacenes, centros de formacin, etc.

Poblacin atendida Es difcil obtener cifras fiables. Podra expresarse como un intervalo entre la estimacin ms alta y la ms peque-a. En cuanto a la planificacin fsica, los datos de la poblacin previos a la alteracin podran ser ms pertinen-tes que los datos recientes, muy influenciados por movimientos temporales de la poblacin y por clculos oportunistas.

Cuenta con el apoyo de una ONG?

No/s Nombre de la ONG

Cuando varias ONG dan apoyo al mismo establecimiento, debera encabezar la lista la ms importante.

Nmero total de camas Contabilcense las camas realmente existentes/en funcionamiento/que son utilizadas, y no el nmero terico de camas.

Nmero de camas en maternidad

Opcional.

Partos con la asisten-cia de matronas capacitadas?

S/no Por capacitadas debera entenderse a las trabajadoras de salud profesionales.

276 Anlisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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Variable Opciones Observaciones

Laboratorio en funcionamiento?

S/no

Para cada una de estas variables debe formularse una definicin operativa clara.

Frigorfico del PAI en funcionamiento?

S/no

Vehculo en funcionamiento?

S/no

Motocicleta en funcionamiento?

S/no

Farmacia en funcionamiento?

S/no

Quirfano en funcionamiento?

S/no

Aparato de rayos X en funcionamiento?

S/no

Abastecimiento de agua?

Tubera/pozo/ perfora-cin / superficial /servicio inexistente

Para cada una de estas variables debe formularse una definicin operativa clara.

Lavabos/letrinas? Utilizable/no utilizable

Equipo de radio y de telfono?

Disponible las 24 h/parte del da/servicio inexistente

Electricidad? 24 horas de la red/ generador /placas solares/servicio inexistente

Condiciones fsicas Edificio nuevo/ totalmen-te rehabilitado/ parcial-mente rehabilitado/ampliacin nueva/viejo, aceptable / viejo, en ruinas

Propiedad Gobierno/privado con fines lucrativos/privado con fines no lucrativos/ empresa

En algunos casos el tipo de propiedad puede ser ambiguo, con derechos y responsabilidades compartidos. Si la legislacin no es explcita, se requiere un criterio operativo, como puede ser uno relacionado con el principal propietario.

Nm. de empleados con estudios universitarios El personal debera agruparse segn

los niveles salariales. Slo debera contarse el personal que est real-mente en activo. El personal que trabaja a tiempo parcial podra traducirse en un equivalente a tiempo completo.

Nm. de empleados con estudios medios

Nm. de empleados con estudios primarios

Nm. de empleados no cualificados

Nm. de agentes de salud comunitarios

Si el programa de ASC es importante en tamao y alcance, debera hacerse distincin entre los ASC que trabajan en el establecimiento de salud y los que lo hacen en el mbito de la aldea pero cuentan con el apoyo del esta-blecimiento. En muchos casos, slo se dispone de informacin de los ASC que trabajan en el establecimiento de salud.

Unidad principal de derivacin?

Nombre de la unidad

Distancia de la unidad Utilizar el tiempo necesario para el traslado (con vehculo) en lugar de los km podra ser ms informativo en zonas con muy malas carreteras.

Fecha de la ltima actualizacin

Observaciones cualita-tivas primordiale

Anexo 9 Establecer una base de datos de establecimientos de salud 277

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Informacin adicional sobre los hospitales

La base de datos brevemente reseada ms arriba proporciona un mapa de la red sanitaria a los responsables de tomar las decisiones y planificar. Con la informacin disponible en ella inmediatamente pueden tomarse decisiones amplias de asignacin. Los componentes especficos de la red necesitarn un estudio ms profundo, dadas sus implicaciones de costo, la variedad de establecimientos que incluyen y las funciones especficas asignadas a los mismos. Los hospitales, instituciones docentes, oficinas y almacenes requieren todos ellos el acopio de informacin adicional especfica.

En la mayor parte de los sistemas de salud, los hospitales son limitados en cuanto a nmero pero heterogneos en cuanto a caractersticas. Tratar de extraer de ellos un promedio ocultara informacin importante. Los informadores a menudo tienen un conocimiento detallado de las caractersticas de un hospital. Teniendo en cuenta las condiciones mencionadas, merece realmente la pena reunir una cartera de descripciones generales de cada hospital. A la informacin inicial incluida en la base de datos general, deben aadirse variables especficas relacionadas con las actividades hospitalarias. Adems, se puede intentar llevar a cabo una valoracin aproximada de la atencin de salud prestada. Las perspectivas para el desarrollo del hospital y las subsiguientes implicaciones de recursos completan el panorama. Cuando se dispone de buenos informadores, dicha cartera puede ultimarse rpidamente y a un bajo costo. Posteriormente, las visitas sobre el terreno pueden validar y actualizar los hallazgos.

Es posible que sea necesario diversificar la cartera de hospitales en otros dos grupos, compuestos por:

a. hospitales terciarios, habitualmente poco numerosos y complejos, que exigen por consiguiente descripciones elaboradas, y

b. hospitales del primer nivel de envo de casos, con una capacidad de 50-200 camas y que slo prestan atencin curativa bsica. Sus caractersticas principales pueden obtenerse adecuadamente mediante una hoja de datos resumida estndar. Puesto que en la mayor parte de los casos este subgrupo de hospitales se ve muy afectado por los conflictos, su recuperacin (funcional y estructural) exige un esfuerzo especial. Una cartera fiable puede ser por lo tanto particularmente til, en especial al comienzo de un proceso de recuperacin.

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Notas: