Redalyc.Evaluación de la calidad asistencial en un ... · Evaluaci n de la calidad asistencial en...

Clínica y Salud

ISSN: 1130-5274

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Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

BARAJAS MARTÍNEZ, SANTIAGO

Evaluación de la calidad asistencial en un servicio de salud mental a través de la percepción y

evolución de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo

Clínica y Salud, vol. 12, núm. 3, 2001, pp. 305-326

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

Madrid, España

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Clínica y Salud, 2001, vol. 12 n°. 3 - Págs. 305-326

CLÍNICA Y SALUD 305

ARTICULOS

Evaluación de la calidad asistencial en unservicio de salud mental a través de la

percepción y evolución de pacientes contrastorno obsesivo-compulsivo

Evaluation of the quality of a mental healthservice through the perception and evolution of

patients suffering from obsessive-compulsivedisorder

SANTIAGO BARAJAS MARTÍNEZ 1

RESUMEN

El presente estudio analiza la aplicación de un breve cuestionario, diseña -do al efecto por el autor, con el objetivo de conocer la percepción de lospacientes con trastorno obsesivo-compulsivo sobre los siguientes aspectos:i n f o rmación sobre su trastorno, tipos de tratamiento recibidos, eficacia delos mismos, satisfacción con la atención recibida y evolución de los sínto -mas. Se analiza profundamente la eficacia diferencial de distintos tratamien -tos psicológicos en función de su orientación teórica. Finalmente, a la luz delos resultados obtenidos, se sugieren cambios para mejorar el tratamientoque reciben estos pacientes en los servicios públicos de salud mental.

ABSTRACT

This study deals with the administration of a short questionnaire, designedby the author, to measure the perception of obsessive-compulsive patientsc o n c e rning the following aspects: knowledge about the disord e r, types of treatments they have undergone, treatment effectiveness, satisfaction with theassistance received, and evolution of symptoms. The differential effectiveness

1 Unidad de Salud Mental. Centro Regional de Salud Pública. Ctra. Extremadura, Km 114. 45600Talavera. Toledo.

Evaluación de la calidad asistencial en un servicio de salud mental a través de la percepción y evolución...

306 CLÍNICA Y SALUD

of a number of psychological treatments is examined in depth in the light oftheir theoretical approach. Finally, according to results, some changes aresuggested to improve the treatment of these patients assisted in public men -tal health systems.

PALABRAS CLAVE

Evaluación. Calidad asistencial. Salud mental. Tr a s t o rno obsesivo-compulsivo.

KEY WORDS

Evaluation, Assistance Quality, Mental Health, Obsessive-compulsive Disor -der.

INTRODUCCIÓN

Hasta hace un par de décadas lavaloración de la satisfacción delusuario de servicios de salud mentalno era una cuestión de interés nipara profesionales ni para los gesto-res de dichos servicios. En muchoscasos esta situación se debía a lac reencia (errónea) de que este tipode pacientes no tenían una capaci-dad «adecuada» para valorar la aten-ción recibida como consecuencia delas propias limitaciones de su tras-t o rno mental. Dicha situación estácambiando debido a varios factore scomo son: los avances en evalua-ción, la implantación de un modelode atención comunitaria y la deman-da de los propios usuarios de estoss e rvicios quienes legalmente re c l a-man tratamientos para sus pro b l e-mas con resultados positivos (noolvidemos que en último término sonellos la base sustentadora de loss e rvicios de salud mental). En lospaíses anglosajones esta cuestiónes ya una práctica habitual (Vu o r i ,1988; Heather Palmer, 1990; Horo-vitz, 1993), especialmente en lo quese re f i e re al concepto de satisfacción( L e b o w, 1982; McDonald et al, 1990)el cual se emplea como medida dela calidad de los servicios sanitarios.Dichas «costumbres» de evaluacióntambién son frecuentes en la prácti-ca privada, supuestamente másc o m p rometida con ofrecer serv i c i o sde calidad. No obstante, en nuestropaís en los últimos años y dentro del

ámbito público de atención, estánaumentando este tipo de estudios(López y Muñoz, 1992; Medina,1996; Cuevas et al, 1999).

Respecto al concepto de calidadque nos interesa, haciendo unaadaptación de la famosa definiciónde la Joint Commission on Acredi-tation of Hospitals, ésta se entiendecomo «lograr el mayor beneficioposible en bienestar social con elmínimo riesgo y una adecuada utili-zación de recursos, de forma satis-factoria para el usuario». En un sen-tido amplio, calidad debería incluiral menos tres componentes:

a ) c o n f o rmidad de la forma detrabajo a unos estándares ópti-mos, siendo éstos establecidospor la comunidad científica; laf o rma de trabajo implicaría losdiagnósticos, tratamientos yotras actividades asistenciales

b) p e rcepción por parte delusuario de que recibe asisten-cia de calidad

c) mejora continua de la asisten-cia hasta alcanzar la excelen-cia en los servicios prestados

De forma más operativa, siguien-do a Medina (1996) podríamos decirque la calidad debe incluir al menos:

a ) un uso eficiente de los re c u r s o s(materiales, técnicos y humanos)

b) un r iesgo mínimo para lospacientes en cuanto a posi-bles efectos secundarios delos tratamientos

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c) y la satisfacción del usuario opaciente con las inform a c i o-nes, atenciones y/o cuidadosrecibidos

Pueden establecerse dos tiposde indicadores de calidad: objeti-vos, fijados por la organización, ysubjetivos que se re f i e ren a la cali-dad percibida por el usuario, influi-da ésta por expectativas, necesida-des, creencias, etc. Ambos indica-d o res deberían coincidir y para ellola Administración debe hacer une s f u e rzo en ponerse en el lugar delusuario. De lo contrario no se estarábuscando la calidad del serv i c i o .Una forma de valorar esos indica-d o res subjetivos de calidad es estu-diar las opiniones de los usuarioss o b re el servicio que reciben y lare p e rcusión que en ellos estáteniendo. Este tipo de medida dec o n t rol de la calidad es import a n t epara la gestión y actuación corre c t ade los profesionales, con objeto deadaptarse a las necesidades de losusuarios/pacientes. Hay que serconscientes de que los instru m e n-tos utilizados para la evaluación dela satisfacción de los usuarios conlos servicios asistenciales no hansido estandarizados, entre otrasrazones porque las concepcionesque se tienen acerca de la calidadson muy variadas. Otra cuestióni m p o rtante es que los usuarios cadavez tienen criterios subjetivos másdetallados sobre la asistencia quereciben. Dichos criterios pueden no

coincidir siempre con aquellos enlos que ponen el énfasis los pro f e-sionales o incluso estar re l a c i o n a-dos con criterios irrelevantes a juiciode éstos. Es decir, no debe llamar laatención si pensamos que pro f e s i o-nales y usuarios tienen objetivosimplícitos y explícitos distintos queno son necesariamente re c í p ro c o s .

Como ya ha señalado Marks(1991) los trastornos de ansiedadsuponen una fuerte demanda des e rvicios de asistencia sanitaria, queincluso podrían verse colapsados sitodos los pacientes buscasen trata-miento. En este sentido, en nuestropaís, Echeburúa (1993) ha indicadoque una de cada siete personasa p roximadamente va a experimentaren algún momento de su vida unt r a s t o rno de ansiedad. Más concre-tamente, según distintos estudios lap revalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (de ahora en adelanteTOC) oscilaría entre el 1 y el 2,5%( Ya ry u r a - Tobías y Neziroglu, 1983;Jenike, 1983; Marks, 1991; Rasmus-sen y Eisen, 1992; Echeburúa, 1993;American Psychiatric Association,1994; Weissman et al., 1994; Salga-do, Turón y Olivares, 1995; Barajas2001). Es decir, el TOC puede consi-derarse un trastorno frecuente en lacl ínica. Además, un porc e n t a j ei m p o rtante de estas personas (15%según la A.P.A.) sufren una evolucióncrónica de sus síntomas lo cualimplica deterioro social y laboral(Lensi, 1996). Por otra parte, desde



hace más de una década se dispo-ne de técnicas de tratamiento psico-lógico altamente eficaces, Emmel-kamp y Rabbie (1983) ya inform a ro nuna mejoría de un 80% que se man-tenía tras 3-4 años de seguimiento,aplicando exposición y pre v e n c i ó nde respuesta. Datos similares losencontró Marks (1991) con las mis-mas técnicas de tratamiento psico-lógico, tras dos años de seguimien-to. Más recientemente, dichas técni-cas se han visto complementadascon otras más puramente cogniti-vas, dirigidas a modificar las cre e n-cias sobre los pensamientos obsesi-vos (estimación de pro b a b i l i d a d e s ,responsabilidad excesiva, perf e c c i o-nismo, etc.). Éstas últimas han sidode especial relevancia en el trata-miento de las personas «obsesivaspuras», es decir, aquellas en las quelos rituales compulsivos ocurren anivel encubierto (Freeston y Ladou-c e u r, 1997a; Salkovskis et al., 1998).Los pacientes con un TOC de estascaracterísticas inicialmente no sebeneficiaban de la eficacia de lastécnicas puramente conductuales.Además, este grupo re p resenta unp o rcentaje nada desdeñable detodos los casos de TOC, entre un 20y un 25%, según los estudios(Emmelkamp, 1982; Rachman,1985; Marks, 1991; Ball, Baer yOtto, 1996). Aunque las técnicascognitivas para el tratamiento de losobsesivos puros se han mostradoeficaces, todavía son pocos losestudios que sistemáticamente han

evaluado su eficacia. Freeston yLadouceur (1997b) han inform a d omejorías significativas en funciona-miento global, ansiedad y depre s i ó n ,junto con una reducción del 57% ensíntomas obsesivos, medidos a tra-vés de autoinforme. Dicha mejoríase mantenía a los seis y veinticuatrom e s e s .

Aún falta por resolver interrogan-tes sobre datos de recaídas, ordenóptimo de aplicación del tratamien-to y utilidad de los psicofárm a c o sen combinación con la terapia cog-nitivo-conductual. Pero, es evidenteque el tratamiento psicológico delTOC es efectivo y que hoy díasabemos cuáles son las técnicasmás adecuadas para ello. Sinembargo, después de los anterioresdatos, la situación en los serv i c i o spúblicos de Salud Mental a primeravista no resulta muy cercana a locomentado sino más bien lo con-trario: media de años de evoluciónmuy elevada, uso excesivo de fár-macos ansiolíticos y antidepresivosde forma prioritaria a tratamientoscognitivo-conductuales, quejas delos pacientes por la falta de éxitoen su tratamiento, falta de informa-ción sobre su problema y sus posi-bles vías de solución, ausencia dep e rcepción de autocontrol sobrelos síntomas, incluso creencia dealgunos profesionales de que elTOC es un trastorno crónico queexperimentará altibajos en la sinto-matología pero nunca remitirá.

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A continuación se pre s e n t a nresultados de una investigacióncuyo objetivo ha sido evaluar lacalidad de la asistencia que recibenlos pacientes con TOC en la Uni-dad de Salud Mental de Ta l a v e r a( Toledo, dependiente del InstitutoNacional de la Salud -INSALUD- yde la Consejería de Sanidad), a tra-vés de la percepción que éstostenían de: la información re c i b i d asobre su problema, el tipo de trata-miento recibido, la eficacia subjeti-va de éste, la evolución de los sín-tomas y el grado de satisfaccióncon la atención recibida.

METODOLOGÍA

Muestra

Se seleccionó a todas las perso-nas atendidas en la Unidad de SaludMental de Talavera con un diagnósti-co inicial de TOC o de Tr a s t o rn oobsesivo-compulsivo de la personali-dad (en adelante TOCP), que fueranm a y o res de dieciocho años y hubie-ran tenido al menos una consulta enel último año. Este diagnóstico no fuerealizado por el investigador, sino quese obtuvo del archivo de dicha Uni-dad, el cual estaba basado en los cri-terios de la CIE-9 (OMS). La tasa dep a rticipación y respuesta se conside-ra satisfactoria ya que fue del 80%.

La muestra comprendía un totalde 105 personas, de las cuales 66

tenían diagnóstico de TOC y 39 deTOCP. La distribución por sexos fuela siguiente: en el primer gru p o(TOC) 23 varones y 43 mujeres y enel segundo (TOCP) 12 varones y 27m u j e res. La edad media de lamuestra es de 42,27 años, con unadesviación típica de 16,7. Todos losp a rticipantes eran mayores deedad y un 13,7% de ellos tenía másde sesenta y cinco años. El estadocivil más frecuente es el de casado(58,7%), seguido del de soltería(37,3%), los separados/divorciadosrepresentan el 1,5%. Respecto a laconvivencia, sólo aparecen tre stipos: con cónyuge o pareja que esla predominante (60,8%), conp a d res (27,5%) y solo (11,8%). Engeneral el nivel educativo es muybajo: 7,8% no saben leer ni escri-bir; 74,5% tienen estudios prima-rios; 7,8% secundarios y 9,8% uni-versitarios. El análisis de la situa-ción laboral de estos pacientes hayque ponerlo en relación con la pre-dominancia de mujeres en la mues-tra, ya que aparece sobrerrepresen-tada la situación laboral ama decasa (41,2%). Son menos de untercio los que trabajan (27,5%) y elp o rcentaje de incapacidad laboralse sitúa en el 11,8%. El resto oestán en paro o son estudiantes.

La edad media de aparición deltrastorno es de treinta y cinco años.El tiempo medio de evolución delt r a s t o rno es de 7,27 años (desvia-ción típica 7,59).



Procedimiento

La forma de contacto fue víatelefónica, a través de la cual sesolicitaba la colaboración en lainvestigación. En caso afirmativo sedaba una cita al paciente y ya enésta se le explicaba que el objetivoera tratar de obtener inform a c i ó npara intentar mejorar la calidadasistencial. Se informó de la volun-tariedad de la misma y de la inde-pendencia respecto al pro f e s i o n a lque le estuviera atendiendo asícomo del tratamiento recibido. Elcuestionario suponía unos diezminutos y se aplicaba de form aindividual en una sola sesión. Laaplicación de este cuestionario sehizo a continuación de otras pru e-bas clínicas de evaluación psicoló-gica que constituían una investiga-ción sobre subtipos de TOC y aso-ciación con síntomas de ansiedad,depresión y preocupaciones.

Instrumentos

Para evaluar la calidad asistenciala través de la percepción de lospacientes se diseñó al efecto unb reve y sencillo cuestionario, quep e rmitiera una comprensión adecua-da por parte de todos los pacientes,el cual constaba de trece pre g u n t a s(ver anexo I). Nueve de ellas dedoble alternativa de respuesta (si/no)y cuatro de múltiple (tres de tre sa l t e rnativas y una de cinco).

Los contenidos del cuestionario sea g ru p a ron en los siguientes gru p o s :

• I n f o rmación sobre el trastorn o(3 ítems).

• Opinión sobre el tratamientorecibido y eficacia del mismo(4 ítems).

• Eficacia percibida del trata-miento (3 ítems).

• Satisfacción con la atenciónrecibida (1 ítem).

• Evolución subjetiva de los sín-tomas (2 ítems).

El resto de datos indicados en lainvestigación (tipo de fármaco re c i-bido, tipo de tratamiento psicológicorecibido, datos sociodemográficos)f u e ron obtenidos mediante entre v i s-ta y revisión de la historia clínica.

Análisis de datos

Se creó una base de datos en sis-tema Access, para recopilar toda lai n f o rmación clínica y sociodemográ-fica. La distribución de frecuencias yobtención de porcentajes se llevó acabo a través del SPSS versión 8.Por último, para detectar difere n c i a ssignificativas entre dichos porc e n t a-jes se empleó el EPI-INFO ( MóduloEpitable) versión 6.02. El análisisestadístico se realizó mediante χ 2(Chi cuadrado, siempre con p>0,05),en caso de que en alguna de lascondiciones el número de sujetosfuera inferior a cinco (n<5) se aplicó

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la corrección de Yates. Todas lasvariables que se exponen a conti-nuación son dicotómicas o nomina-les con más de dos categorías. Losresultados que aparecen a continua-ción son de tipo descriptivo, se ofre-cen en porcentajes y únicamenteindican tendencias.

RESULTADOS

Las diferencias encontradas sonrelevantes pero no re s u l t a ron signifi-cativas, si bien puede explicarse porel reducido número de sujetos quea p a recían en cada condición. Lamuestra inicial de 105 sujetos se fuereduciendo pro g resivamente al seranalizada. En primer lugar había quec o n f i rmar el «diagnóstico de TOCcon criterios del DSM-IV», lo cualsólo cumplieron 51 sujetos. Des-pués, por ejemplo, para ver si unsujeto tenía «suficiente inform a c i ó ns o b re su trastorno», en función del«tratamiento psicológico re c i b i d o » ,había que seleccionar solamente los«casos derivados a psicología» (27sujetos) y posteriormente dividirlosen cuatro condiciones de tratamien-to: «solo evaluación», «psicodinámi-co individual», «psicodinámico gru-pal», «cognitivo-conductual». Esd e c i r, al final el número de sujetosen cada condición experimental erareducido, al ser muchas las varia-bles estudiadas. Por tanto, los re s u l-tados obtenidos llevan a pensar quesi se ampliara la muestra las difere n-

cias de porcentajes resultarían signi-f i c a t i v a s .

1. Derivación a psicología yorientaciones teóricas de los trata-mientos:

Puede decirse que todavía no esmuy frecuente la derivación porp a rte de los psiquiatras a tratamien-to psicológico a pacientes con TOC,ya que derivan al 46,5% de los queinicialmente diagnostican con estet r a s t o rno pero no al restante 53,5%.Por otra parte, si atendemos a undiagnóstico basado en los criteriosdel DSM-IV vemos que existe unelevado número de casos de TOCleves que no son derivados, siendotratados sólo con psicofárm a c o s(62,5%). Con dicho tratamientomejora casi la mitad de estos casosleves (46,5%) pero un 18,6% empeora. Cuando se trata de obse-sivos puros (casos en los que tantoobsesiones como rituales ocurre nde forma encubierta) se deriva apsicología a la mitad (50%). Los tre sniveles de gravedad del TOC (leve,moderado y grave) se estableciero nen función de la sintomatologíaobsesiva, depresiva, ansiosa y delnivel de interf e rencia conductual.Dichos síntomas se evaluaro nmediante: Penn State Wo rry Ques-t i o n n a i re (PSWQ; Meyer, 1990),Beck Depression Inventory (BDI-21;Beck, 1979), Beck Anxiety Inventory(BAI; Beck, 1988) y MaudsleyObsessive Compulsive Inventory(MOCI; Hodgson y Rachman, 1977).



los resultados pueden consultarseen Barajas (2002). La distribución delos pacientes en esos tres nivelesde gravedad fue la siguiente: un60,8% fue clasificado como casosleves, un 21,6% moderados y elrestante 17,6 graves.

Al analizar las variables: deriva-ción a psicología (si/no) y gravedaddel TOC (leve, moderado, grave) seo b s e rva que son mucho más deriva-dos al psicólogo los casos leves quelos graves (59,3% de los leves fre n t ea un 25,9% de los graves), pero noresultó significativa la difere n c i a(χ 2=3,25; 2 g.l.; p=0,19). No obstan-te, al analizar este mismo dato enfunción del tipo concreto de trata-miento psicológico vemos que a tra-tamiento cognitivo-conductual sonderivados por igual tanto los casosleves como los graves (ver tabla 1).Por otra parte, se observa que sederivan más al psicólogo los casosde TOC que los diagnosticados ini-cialmente de TOCP. Así pues, pare-ce que la derivación a psicología porp a rte de los psiquiatras está condi-

cionada por el tipo de orientaciónteórica que tenga el psicólogo/a alcual va a ser derivado el paciente yen menor medida por la orientaciónteórica del psiquiatra.

El tipo de tratamiento psicológicomás frecuente en el grupo de TOCestudiado es el de orientación psi-codinámica (51,8%), un 33,3% def o rma individual, más un 18,5% gru-pal. Los que acceden a tratamientode orientación cognitivo-conductualsuponen tan solo un 22,2%. El re s-tante 26% de los sujetos solamentese evalúan sin la aplicación posteriorde tratamiento psicológico. Hay quedestacar que de los pocos pacien-tes que ingresan en la unidad dehospitalización breve, norm a l m e n t ecasos graves, la mayoría han re c i b i-do tratamientos cognitivo-conduc-tuales (62,5%).

2. Eficacia de los tratamientospsicológicos:

Analizando la variable: curso delt r a s t o rno (mejoría, empeoramiento,igual) en función del tratamiento psi-

S. Barajas


LEVE MODERADO GRAVE

EVALUACIÓN PSICO. 57,1% (n=4) 28,5% (n=2) 14,3% (n=1)PSICODINÁMICO INDIVIDUAL 55,6% (n=5) 11,1% (n=1) 35,3% (n=3)PSICODINÁMICO GRUPAL 80% (n=4) 20% (n=1) 0COGNITIVO-CONDUCTUAL 50% (n=3) 0 50% (n=3)TOTAL 59,3% (n=16) 14,8% (n=4) 25,9% (n=7)

TABLA 1Porcentajes de sujetos derivados por psiquiatría a psicología, en función del

nivel de gravedad del TOC.

cológico recibido, encontramos lossiguientes resultados (ver tabla 2).De los que han recibido tratamientode orientación cognitivo-conductualmejora un 66,6%, sin que apare z c aningún caso que empeore con estasi n t e rvenciones. De los que re c i b e nun tratamiento de orientación psico-dinámica, mejora el 20% mientrasque el 40% empeora. No re s u l t ósignificativa la diferencia entre elp o rcentaje de mejoría de los dostipos de intervenciones debido alreducido número de sujetos quep u d i e ron compararse (χ 2=0,75; 1g.l.; p=0,38). Lo mismo se encontróal analizar los porcentajes de empe-oramiento (χ 2=0,00; 1g.l.; p=1,00).Debe tenerse en cuenta como ya seha comentado en el apartado ante-r i o r, que los sujetos leves son losp redominantes en los tratamientospsicodinámicos. El criterio clínico demejoría o empeoramiento se esta-bleció en función del aumento/dis-minución de la sintomatología obse-siva, depresiva y ansiosa, así como

de la interf e rencia conductual. Sipara medir la eficacia subjetiva delos tratamientos psicológicos aten-demos a la opinión subjetiva de lospacientes, cuando se les pre g u n t acómo están ahora de sus síntomasobsesivos respecto a cuando empe-z a ron a acudir a consulta, apare c elo siguiente. La totalidad de los quere c i b i e ron tratamiento de tipo cogni-tivo-conductual opina que estám e j o r, el porcentaje se reduce al80% en caso de tratamiento gru p a lde orientación psicodinámica y al62,5% con psicodinámico individual(la diferencia no resultó significativaχ 2=0,13; 2 g.l.; p=0,93). En estosdos últimos casos, el restante 20 y37,5% opina que está peor e igualrespectivamente. Otro dato sobre elque hay que reparar es que los por-centajes de mejoría del grupo cog-nitivo-conductual, tanto en funcióndel criterio clínico como a juicio delpaciente (66,6% y 100% re s p e c t i v a-mente), están bastante por encimadel porcentaje de mejoría que obtu-



MEJORÍA E M P E O R A M I E N T O IGUALEvolución de los pacientes 54% 21,6% 24,3%

derivados a psicología (n=13) (n=5) (n=6)

Evolución según criterio clínico: 66,6% / 20% 0% / 40% 33,3% / 40%

cognit.-conduct./psicodinámico (n=4) (n=2) (n=4) (n=2) (n=4)

Opinión del paciente: 100% / 80% / 62,5% 0% / 20% / 0% 0% / 0% / 37,5

cog-cond/psd grupo/psd indiv (n=6) (n=4) (n=5) (n=1) (n=3)

TABLA 2Evolución de pacientes con TOC en función de la orientación del tratamiento

psicológico recibido.

vo la totalidad de pacientes deriva-dos a psicología (54%, en esteg rupo están tanto los que re c i b i e ro ntratamiento psicológico como losque solamente fueron evaluados).

Para intentar hacer una separa-ción entre el efecto del tratamientof a rmacológico y el del psicológico,se preguntó a los sujetos acerca decuál era el tratamiento que a su jui-cio había reducido sus obsesionesy rituales (preguntas 7 y 8 del cues-tionario de calidad asistencial, veranexo I), los resultados puedenverse en la tabla 3. Es decir, aten-diendo a los datos, puede decirseque la mitad de los sujetos querecibieron tratamiento individual deorientación psicodinámica no perci-bían que éste fuera eficaz parareducir sus síntomas, atribuyendola eficacia exclusivamente a lamedicación. Por otra parte, segúnla opinión de los pacientes que

re c i b i e ron tratamiento de orienta-ción psicodinámica aplicado engrupo, éste por sí solo no ayudó aninguno de ellos a reducir susobsesiones y rituales, mientras queun tercio atribuía dicha re d u c c i ó nexclusivamente a la medicaciónrecibida. Por último, dentro de losque re c i b i e ron tratamiento cogniti-vo-conductual, un 40% opinó queel tratamiento por sí solo redujo susobsesiones y rituales, mientras queel 60% restante indicó que lareducción se debió a la combina-ción con los psicofármacos. Ningúnsujeto del grupo cognitivo-conduc-tual atribuyó la eficacia exclusiva-mente a la medicación. Las diferen-cias entre los tres grupos de trata-miento psicológico no re s u l t a ro nestadísticamente significativas encuanto a la atribución de su efica-cia, debido al reducido número desujetos analizados (ver tabla 3).

S. Barajas


PSICOLÓGICOFARMACOLÓGICO +

FARMACOLÓGICO χ2PSICOLÓGICO

cognitivo-conductual40% 60% 0% χ2=0,00(n=2) (n=3) 2 g.l.

p=1,00

psicodinámico 33,3% 16,7% 50% χ2=0,00individual (n=2) (n=1) (n=3) 2 g.l.

p=1,00

psicodinámico 0% 66,7% 33,3% χ2=0,00grupal (n=2) (n=1) 2 g.l.

p=1,00

TABLA 3Atribuciones sobre la eficacia de los tratamientos.

Respecto a la opinión de lospacientes sobre la eficacia de lostratamientos psicológicos que hanrecibido puede consultarse la tabla4. En ella se puede observar cómola percepción de mayor eficacia vaasociada a la aplicación de trata-mientos de orientación cognitivo-conductual, los cuales en ningúncaso fueron calificados de poco onada eficaces. Por contra los trata-mientos de orientación psicodinámi-ca ro n d a ron el 40% de calificacio-nes de poco o nada eficaces. Resul-ta llamativo que un 60% de lospacientes que habían recibido untratamiento de orientación psicodi-námica en formato grupal contestenque el tratamiento ha sido bastanteeficaz, mientras que en la tabla 3a p a recía que ninguna persona deeste mismo grupo atr ibuía unareducción en los síntomas obsesi-

vos a dicho tratamiento grupal. Enopinión del investigador, la hipótesisexplicativa de esta discrepancia esque el tratamiento de orientaciónpsicodinámica aplicado en gru p o ,ayuda a los pacientes con síntomasobsesivos a encontrarse mejor engeneral, probablemente por com-p robar que no son los únicos ques u f ren este problema y poder com-p a rtir experiencias con otras perso-nas en circunstancias similares, perono tiene efectos relevantes en lareducción de dichos síntomas, queen definitiva son los que le llevaron aconsulta. Sí existe congruencia entrelos datos de las tablas 3 y 4 para elcaso de los tratamientos de orienta-ción cognitivo-conductual, los cua-les son considerados eficaces porlos pacientes que los re c i b i e ro n(tabla 4) y atribuyen a este factor lareducción de sus síntomas obsesi-



MUY BASTANTE ALGO POCO NADAEFICAZ EFICAZ EFICAZ EFICAZ EFICAZ

cognitivo-conductual33,3% 16,7% 50% 0% 0%(n=2) (n=1) (n=3)

psicodinámico individual12,5% 0% 50% 25% 12,5%(n=1) (n=4) (n=2) (n=1)

psicodinámico grupal0% 60% 0% 20% 20%

(n=3) (n=1) (n=1)

Total TOC (incluidos los 16,7% 33,3% 35,7% 9,5% 4,8%

que solo recibieron (n=7) (n=14) (n=15) (n=4) (n=2)

tratam. farmacológico)

TABLA 4Opinión de los pacientes sobre la eficacia de los distintos tipos de

tratamiento psicológico en la reducción de sus síntomas obsesivos.

vos (tabla 3). Por último, destacarque sólo los tratamientos de orienta-ción cognitivo-conductual consi-guen estar por encima (el doble) encuanto a calificación de «muy efi-caz» respecto a la valoración globaldel grupo total (incluidos aquellosque sólo re c i b i e ron medicación) ypor debajo en cuanto a calificaciónde «poco o nada eficaz». Las dife-rencias en cuanto al grado o magni-tud de eficacia atribuido por lospacientes a los tres tratamientospsicológicos no re s u l t a ron estadísti-camente significativas (χ 2= 0,00;2g.l.; p=1,00). La tendencia descritaa n t e r i o rmente alcanzaría la significa-ción estadística si se pudiera contarcon un número mayor de sujetos encada condición.

3. Información de los pacientessobre su problema.

Como podemos ver en la tabla 5,son mayoría los pacientes quesaben como se llama su trastorn o(59,1%). Si bien éste es un datorelacionado con la calidad del ser-

vicio prestado, no es lo más re l e-vante de cara al tratamiento psico-lógico, al menos desde un enfoquecognitivo-conductual basado en elmodelo de continuidad norm a l -anormal. También aquí es especial-mente relevante la línea apuntadapor Persons (1986) y Costel lo(1992) quienes argumentan la utili-dad y beneficios de centrarse ensíntomas y procesos psicológicosmás que en categorías diagnósti-cas, las cuales resultan poco ope-rativas tanto para el paciente comopara la implementación del trata-miento psicológico. Sin embargo, síson mucho más relevantes loso t ros resultados que muestra latabla 5: a) la mitad de los sujetosconsideran que no tienen suficienteinformación sobre su problema y, b)al 65,9% no se le han explicado lascausas o razones por las que leo c u rre ese trastorno. Ambos soni n d i c a d o res llamativos de una bajacalidad asistencial a nivel de lai n f o rmación que se dispensa a lospacientes.

S. Barajas


SI NO

Sé como se llama mi trastorno 59,1% 40,9%(n=26) (n=18)

Creo que tengo suficiente información 50% 50%sobre mi trastorno (n=22) (n=22)

Se me ha explicado la causa o posibles 34,1% 65,9%razones por las que me ocurre este trastorno (n=15) (n=29)

TABLA 5Información de los pacientes con TOC acerca de su problema.

Los resultados anteriores se invier-ten en el caso de pacientes que re c i-b i e ron tratamiento psicológico deorientación cognitivo-conductual,a p a reciendo porcentajes bastanteelevados que indican una mejor infor-mación sobre las características delp roblema a aquel que lo sufre (vertabla 6). El componente «educativo»de devolución de información, siem-p re se ha considerado crucial en laterapia de conducta para conseguiruna participación activa de la personaen su proceso de tratamiento y paraque éste sea algo consensuado entreambos y no impuesto, consiguiendoasí mejorar sus resultados. Los por-centajes relativos al nivel de inform a-ción para los que re c i b i e ron trata-miento psicológico de orientaciónpsicodinámica (individual o en gru p o )se asemejan más a los ya apuntadosen la tabla 5, excepto en el caso de lai n f o rmación sobre el diagnóstico.

4. Opinión de los pacientes sobreel tratamiento de su trastorno.

La mayor parte de los pacientescon TOC (59%) creen que necesitantratamiento psicológico, este por-centaje es independiente de que enel pasado ya hayan recibido alguno(ver tabla 7). Por tanto, esta cifra tanalta se explica porque, como ya secomentó, casi la mitad de lospacientes no son derivados a psico-logía (no han recibido tratamientopsicológico). Además, como se haapuntado en el apartado de efica-cia, la mayoría de los sujetos re c i b etratamientos psicodinámicos queconsiguen poca eficacia (opinandopor tanto los pacientes que necesi-tan más tratamiento psicológico). El68,2% cree que no debe ser tratadosólo con psicofármacos, este últimodato refleja la cada vez mayordemanda de los usuarios de trata-mientos psicológicos.



SI 2CC Pi Pg

Sé como se llama mi trastorno66,7% 62,5% 80% χ2 =0,33; 2 g.l.(n=5) (n=4) (n=4) p=0,85

Creo que tengo suficiente 83,3% 50% 40% χ2 =1,75; 2 g.l.información sobre mi trastorno (n=5) (n=4) (n=2) p=0,41

Se me ha explicado la causa o posibles razones por las que me

83,3% 37,5% 40% χ2 =0,12; 2 g.l.

ocurre este trastorno(n=5) (n=3) (n=2) p=0,93

TABLA 6Información acerca de su problema en los pacientes que recibieron

tratamiento psicológico

(CC = cognitivo-conductual; Pi = psicodinámico individual; Pg = psicodinámico grupal).

Gracias al tratamiento que se leshaya dispensado en la Unidad, seha conseguido una reducción deobsesiones y rituales en un 75% delos sujetos (n=33), aunque no se dis-pone de información objetiva sobrela intensidad de dicha disminución(puesto que este estudio no incluyeuna evaluación pre y post sino quese limita a evaluar la situación en unmomento puntual) no parece queésta sea elevada en la mayor part ede los casos, según las re s p u e s t a sdadas a otros ítems. El 25% (n=11)restante opina que el tratamientoque ha recibido no ha reducido sussíntomas obsesivos. Los mismosp o rcentajes aparecen al preguntar siel tratamiento dispensado en la Uni-dad de Salud Mental ha mejoradoo t ros problemas (estado de ánimo,sueño, etc): sí para un 75% y nopara el restante 25%.

5. Satisfacción con la atención.

A pesar de los datos anteriore s ,especialmente el bajo nivel dei n f o rmación recibido sobre el pro-blema, la satisfacción de los usua-rios con la atención general re c i b i-da en la Unidad de Salud Mental es

elevada, ya que el 88,6% (n=39) deellos se considera satisfecho fre n t eal 11,4% (n=5) que declara no estarsatisfecho con la atención que sele ha ofrecido. Este alto grado desatisfacción con la atención, pro-bablemente esté más re l a c i o n a d ocon el trato humano que con la efi-cacia real en conseguir reducir elt r a s t o rno obsesivo si nos atenemosa los otros resultados. Por otrap a rte, el cuestionario sobre calidad,aunque es confidencial, no es anó-nimo ya que el sujeto lo contestabadelante del investigador apro v e-chando una de sus citas en el Cen-t ro, si bien esto es un import a n t esesgo, fue una forma útil de aplica-ción debido al bajo nivel cultural dela mayoría de los sujetos, lo cualrequería de instrucciones y aclara-ciones adicionales.

6. Evolución del trastorno.

En general un 74,4% (n=32) detodos los pacientes (independiente-mente del tratamiento farmacológi-co o psicológico recibido) opinaque está mejor que cuando empe-zaron a acudir a la Unidad de SaludMental, un 23,3% (n=10) está igual

S. Barajas


SI NO

Creo que mi tratamiento debe ser 31,8% 68,2%sólo farmacológico (n=14) (n=30)

Creo que necesitaría tratamiento 59% 41%psicológico (n=26) (n=18)

TABLA 7Opinión de los pacientes con TOC sobre el tratamiento a recibir.

y el restante 2,3% (n=1) está peor.Como ya se ha apuntado no se dis-pone de datos sobre la cuantifica-ción de dicha mejoría o empeora-miento. La mitad (50% n=16) de losque mejoran lo hacen a partir de lostres meses, lo cual estaría asociadop robablemente con los rápidosefectos beneficiosos de los psico-fármacos. Un 12,5% (n=4) mejora apartir de los seis meses y un 25%(n=8) a partir del año, éstos casosp robablemente se expliquen mejorpor los tratamientos psicológicos,debido a que tardan más tiempo enimplantarse (el paciente siempre esvisto en un primer momento por unpsiquiatra quien decide posterior-mente la relevancia del tratamientopsicológico) y a que la fre c u e n c i ade las citas no es la más óptimapara obtener cambios rápidos,debido a la alta presión asistencial.

DISCUSIÓN

Si bien la muestra utilizada paraeste estudio hace re f e rencia sola-mente a un grupo concreto detodas las personas atendidas enuna Unidad de Salud Mental, y portanto cualquier generalización ao t ros grupos diagnósticos deberíahacerse con cautela, sí parece quelos resultados obtenidos con lospacientes obsesivos pueden ser unbuen ejemplo del tipo de atenciónque se dispensa en la Unidad,s o b re todo en lo que respecta a:

nivel de información que se ofrece,satisfacción con la atención, efica-cia de tratamientos, cronicidad yorientación teórica de los trata-mientos psicológicos. Respecto auna posib le general ización deresultados a otros dispositivosambulatorios de salud mental, apriori, ésta no sería posible, ya quela organización y composición (enrecursos humanos) de cada serv i-cio suele variar de unos a otro s ,e n t re Comunidades Autónomas yde una Administración a otra (Insti-tuto Nacional de Salud -INSALUD-,Consejerías, Diputaciones). Perosin embargo, por lo experimentadoen otros servicios de Salud Mentalequiparables y al mantener conver-saciones con otros pro f e s i o n a l e sde distintos dispositivos ambulato-rios a este respecto, parece que loaquí encontrado es un reflejo de latónica general. No obstante, seríannecesarios estudios similares eno t ros dispositivos para contrastardicha hipótesis.

Los pacientes que han tomadop a rte en esta investigación estánen condiciones de aportar informa-ción fiable sobre la calidad de loss e rvicios sanitarios que les atien-den, ya que su trastorno no lesimpide realizar dicha valoración aúnen los casos graves y además laspreguntas formuladas son sencillasy de respuesta cerrada. El utilizarpersonas que hayan acudido almenos una vez en el último año y



que lleven al menos un año en tra-tamiento, permite que puedan valo-rar adecuadamente la calidad de laatención recibida y la evolución desu problema en función de ella.

Los análisis de los porc e n t a j e sdescritos en el apartado de resulta-dos (χ2 con p>0,005) hacen pensarque con una muestra más amplialas diferencias resultarían significa-tivas, sin embargo hay que resaltarla dificultad que supondría encon-trar una muestra mayor, ya que eneste caso se tomó a todos lospacientes de una Unidad de SaludMental que inicialmente tenían untrastorno de tipo obsesivo. Aunquelas diferencias encontradas noalcancen significación estadística,no se invalidan los resultados, sinoque se re f i e ren a las tendenciasencontradas. Otra alternativa por laque podría haberse optado parasolventar dicho problema, habríasido reducir el número de condicio-nes de las variables estudiadas (porejemplo: nivel de gravedad, tipo detratamiento psicológico), consi-guiendo así más sujetos en cadauna de el las. Pero esto últimohabría supuesto una pérdida dei n f o rmación relevante, haciendomenos rica la investigación.

Podemos concluir que el porcen-taje de derivación a tratamientopsicológico por parte de psiquia-tras es bajo, teniendo en cuentaque existen tratamientos de estetipo que han demostrado sobrada-

mente su eficacia, ausencia deefectos secundarios (de los cualescada vez se quejan más los pacien-tes) y efectividad en relación conlos costes. Hay que aclarar que enla Unidad estudiada los pacientessuelen llegar al psicólogo tras serderivados por el psiquiatra, siendosiempre éste la puerta de entrada asalud mental, salvo raros casos enlos que el paciente deje claro almédico de atención primaria quedesea únicamente tratamiento psi-cológico. Este hecho supone unanotable diferencia de org a n i z a c i ó nrespecto a servicios en los queindistintamente se recibe a lospacientes por uno u otro pro f e s i o-nal. Podemos encontrar una expli-cación a este dato: se deriva pocopara no saturar la capacidad deatención de psicología (los psicólo-gos atienden menos pacientes pordía que los psiquiatras, al mantenerconsultas de mayor duración). Unaa l t e rnativa aún no habitual y querentabilizaría el tratamiento psicoló-gico de las personas con obsesio-nes y rituales, sería el tratamientocognitivo-conductual aplicado eng rupo. Existe una baja confianzapor parte de psiquiatría en que eltratamiento psicológico puedabeneficiar a los pacientes obsesi-vos graves a no ser que dicho tra-tamiento sea de orientación cogni-tivo-conductual, por tanto, en estoscasos la derivación está condicio-nada por la orientación teórica delpsicólogo y no del psiquiatra.

S. Barajas


Los tratamientos psicológicosde orientación dinámica suponenmás del doble de los de orienta-ción cognitivo-conductual, esto seexplica por el mayor número dep rofesionales de la primera orienta-ción frente a la segunda. Perocomo ya se ha apuntado, los quehan demostrado su eficacia son losque emplean exposición más pre-vención de respuesta y técnicascognitivas dirigidas a modificar lasc reencias sobre las obsesiones(Emmelkamp y Rabbie, 1983;Marks, 1991; Freeston y Ladou-c e u r, 1997b; Salkovskis et al ,1998). Es decir, como se apuntabaen el apartado de resultados, sóloun 22,2% de los pacientes conTOC que acuden a consulta depsicología se benefician de técni-cas que han mostrado su eficacia.Los resultados encontrados en lap resente investigación y comenta-dos en el apartado de re s u l t a d o sson consistentes con los de losa u t o res anteriormente menciona-dos; el porcentaje de pacientesque mejoran con un tratamientocognitivo-conductual es bastantesuperior al de los que mejoran contratamiento psicodinámico. Y loque es más relevante, ningúnpaciente empeora con tratamientocognitivo-conductual, mientras quesí lo hacen algunos de los que re c i-ben psicodinámico. Los mismospacientes atribuyen eficacia a lostratamientos cognitivo-conductua-les aunque estén recibiendo psico-

f á rmacos, ninguno de ellos atribu-yó eficacia en reducir sus síntomassólo a la medicación, dato que sío c u rre con el grupo de tratamientopsicodinámico, invalidando portanto en gran medida la eficacia deéste últ imo. Además, ningúnpaciente calificó los tratamientoscognitivo-conductuales como pocoo nada eficaces, aspecto que ocu-rrió en cerca del 40% de los casosde tratamientos psicodinámicos.Las calificaciones de muy eficazpara los primeros fueron más deldoble de frecuentes que para lossegundos. A la luz de todos estosdatos deberíamos plantearnos si elpaciente tiene derecho a disponerde este t ipo de información ypoder decidir en consecuencia.Igualmente deberíamos plantear-nos si éticamente como pro f e s i o-nales de la salud debemos infor-mar al paciente sobre los distintostipos de intervención existentes.Por últ imo, estas conclusionesdeberían ser conocidas por losg e s t o res de los servicios de saludmental para que tomaran las deci-siones que estimaran oport u n a s ,respecto a la cartera de servicios yal catálogo de prestaciones dispo-nibles en sus centro s .

Como ya se ha comentado, lai n f o rmación a un paciente sobresu problema no es sólo una medi-da de la calidad con la que se leestá asistiendo en un determ i n a d os e rvicio, sino que ante todo es un



d e recho que tiene. En este senti-do, podemos decir que al menoslos pacientes con trastornos obse-sivos que han participado en estainvestigación en un dispositivopúblico de Salud Mental, no dispo-nen de una información adecuadaa c e rca de su trastorno: un porc e n-taje importante no sabe cómo sellama su problema, la mitad consi-dera que no tiene suficiente infor-mación sobre él y a la mayoría nose le ha explicado una posiblecausa del mismo. Si pensamosque el solo hecho de disponer dei n f o rmación adecuada sobre unp roblema de salud que uno estásufriendo, es un factor reductor deansiedad (a nivel cognitivo), aun-que por sí solo no mejore los sín-tomas, los profesionales debería-mos esforz a rnos en mejorar dichoaspecto, especialmente en el casode los trastornos de ansiedadcomo es el TOC. Una vez más, lasi n t e rvenciones cognitivo-conduc-tuales se muestran superiores alas psicodinámicas, en este casoen lo que se re f i e re a inform a c i ó nque se dispensa al paciente sobresu pro b l e m a .

P a rece claro que la mayoría delos pacientes con TOC consideraque su problema no debe abordar-se solamente con medicación. Estorefleja una demanda implícita detratamientos psicológicos y portanto de psicólogos suficientes enlos dispositivos ambulatorios de

salud mental que puedan llevarlos acabo. Muchos pacientes tienenesta opinión porque están siendotratados exclusivamente con psico-f á rmacos sin que se resuelva suproblema.

La satisfacción con la atencióngeneral recibida es elevada, peropuede que esto refleje la calidaddel trato humano dispensado (tratoeducado, esperas no largas, etc.)más que la eficacia en la reduccióndel problema de los pacientes. Nose puede establecer el peso espe-cífico de cada tratamiento en sumejoría desde que empezaron aacudir a la USM. Sin embarg o ,teniendo en cuenta las conclusio-nes anteriores, parece pro b a b l eque dicha mejoría se deba al efectodel tratamiento cognitivo-conduc-tual (cuyos porcentajes de mejoríafiguraban en la tabla 2), al trata-miento farmacológico o bien a unacombinación de ambos.

Puesto que los datos obtenidosmuestran que en general la aten-ción es bastante mejorable, seplantea la necesidad de evaluar lasatisfacción de los usuarios con laatención recibida en los serv i c i o sde salud mental, así como la evo-lución de sus síntomas y la efica-cia de los tratamientos re c i b i d o s .Esta información serviría comofeedback para establecer cambiosen la asistencia que llevaran aresultados más exitosos. Serv i r í apara flexibilizar la atención frente a

S. Barajas


los modelos rígidos imperantes,adaptándose a las necesidades delos usuarios, en la línea del modelode atención postulado por Costa yLópez (1982), dejando así atrás unmodelo médico de atención. Y porúltimo serviría también para acer-c a rnos al tan «famoso» modelo deatención comunitaria que muchasveces se queda como algo quesólo figura en Planes de saludmental, carteras de servicios y

publicaciones sobre org a n i z a c i ó nde los mismos.

De acuerdo con lo apuntado porla Asociación Madrileña de SaludMental (1999) respecto a los profe-sionales, sería conveniente unadefinición de sus perfiles en funciónde la tarea a desempeñar por cadauno, así como garantizar la calidadde las prestaciones a través de lacapacitación específica de dichosprofesionales.



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S. Barajas


ANEXO ICuestionario de calidad asistencial. Todos los ítems se responden con si/no

excepto los de respuesta múltiple (8, 11, 12 y 13).

1. Sé como se llama mi trastorno

2. Creo que tengo suficiente información sobre mi trastorno

3. Se me ha explicado la causa o posibles razones por las que me ocurreeste trastorno

4. Creo que mi tratamiento debe ser sólo farmacológico (medicación)

5. He recibido tratamiento psicológico

6. Creo que ahora necesitaría tratamiento psicológico

7. El tratamiento recibido ha reducido mis obsesiones y rituales

8. ¿Cuál de ellos? FARMACOLÓGICO-PSICOLÓGICO-AMBOS-OTRO

9. El tratamiento recibido ha mejorado otros problemas (ansiedad, depre-sión,…)

10. En general estoy satisfecho con la atención recibida

11. En general estoy MEJOR IGUAL PEOR que cuando empecé a venira consulta

12. Respecto a mi trastorno obsesivo-compulsivo creo que mejoré a partirde:

3 meses-6 meses-1 año-1año y medio-2 años-3 o más años/de tratamiento

13. C reo que el/los tratamientos recibidos para mi trastorno obsesivo-compulsivo han sido:

Muy eficaz-Bastante eficaz-Algo eficaz-Poco eficaz-Nada eficaz



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