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OTRAS PATOLOGÍAS DE LA INFANCIA IV UNIDAD DIDÁCTICA

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 2

TEMA 8.- LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE

PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-

1. Introducción.

2. Definición.

3. Fisiopatología de las quemaduras.

4. Etiología de las quemaduras.

5. Clasificación de las quemaduras.

a) Según el agente etiológico.

b) Según la profundidad.

c) Según la extensión de la superficie quemada.

6. Tratamiento de las quemaduras.

7. Cuidados de enfermería en el niño con quemaduras graves.

8. Tratamiento local de las quemaduras.

9. Quemaduras especiales.

a) Quemaduras eléctricas.

b) Quemaduras químicas.

.



TEMA 9- LA SEPSIS EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE

ENFERMERÍA.-

1. Introducción.

2. Definición.

a) Infección.

b) Bacteriemia.

c) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

d) Sepsis.

e) Sepsis grave.

f) Sepsis Meningocócica.

3. Manifestaciones clínicas de la sepsis grave.

4. Diagnóstico de la sepsis.

5. Tratamiento en la sepsis grave.

1. Resucitación inicial.

2. Estabilización.

3. Control del foco de infección.

4. Otras medidas terapeúticas.

6. Cuidados de enfermería del paciente pediátrico con sepsis

grave.

a) Centro de atención primaria.

b) Traslado al centro hospitalario.

c) Atención en el centro hospitalario.

1. Atención inicial.

2. Atención secundaria.



TEMA 8: LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE

PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-

1. INTRODUCCIÓN.-

Las quemaduras representan una de las patologías más frecuentes,

graves e incapacitantes que pueden sufrir las personas. Son una causa

importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera causa de

muerte por accidente en menores de 14 años, precedida sólo por los

accidentes de tráfico y el ahogamiento y la segunda en menores de 4 años.

Suelen producirse como consecuencia de

un traumatismo físico o químico que puede

producir, desde una leve afectación de la piel,

hasta la destrucción total de los tejidos implicados.

Se trata pues, de una lesión cutánea

potencialmente grave.

Se ocasionan de forma accidental, por lo

que cualquier persona es susceptible de

padecerla, especialmente mayores y niños. Son

más frecuentes en varones y con edades

comprendidas entre los 2 y 4 años. Alrededor del

60% ocurren en el ámbito doméstico, de éstas, un

80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a

maltrato físico.

Entre el 10 y 15 % se producen en el medio laboral, siendo los

principales mecanismos de producción, la explosión y la llama, seguida de las

quemaduras eléctricas y las químicas.

Fuente:www.hijosconsalud.com/primeros

_auxilios_para_ninos/quemadura



Se localizan más frecuentemente en extremidades superiores, cabeza y

cuello.

Las quemaduras constituyen un problema grave de salud por:

Su elevada incidencia y morbimortalidad: se estima que por cada

100.000 habitantes, alrededor de 300 personas sufren cada año

quemaduras que requieren atención sanitaria.

Por la variabilidad de cuidados que coexisten en la práctica clínica.

La toma de decisiones relacionadas con la atención de una

persona con quemaduras, puede generar incertidumbre en los

profesionales, tanto por la dificultad del diagnóstico correcto,

como por la elección del tratamiento adecuado.

Por la importante repercusión en la calidad de vida de la persona

con quemadura. Las quemaduras suponen un importante impacto

físico y psíquico, que ha de sumarse al recuerdo del trauma que la

produjo, así como al sufrimiento y dolor del cuidado de las

lesiones. Este cambio brusco en el estado de salud influye

directamente en la calidad de vida posterior, así como las secuelas

que alteran la imagen corporal, la autopercepción y la autoestima.

Por el elevado consumo de recursos sanitarios. Proporcionar

cuidados de calidad a personas con quemaduras requiere un

gasto considerable en recursos sanitarios (personal,

infraestructura, material, etc.), debido a que en la actualidad ha

aumentado la supervivencia en estas personas y muchas secuelas

pueden corregirse. Sin embargo, las complicaciones, la morbilidad

y la mortalidad siguen siendo elevadas.

Por todo lo descrito, no cabe duda que las quemaduras constituyen una

de las lesiones traumáticas más graves que puede sufrir un sujeto, debido a la

pérdida de piel quemada, las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en su

organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolongado de

curación, las secuelas funcionales y estéticas, etc.



Estos pacientes suponen un enorme reto para todo un equipo

multidisciplinar formado por médicos, personal de enfermería, psicólogos y

fisioterapeutas, que requieren de conocimientos muy específicos sobre

cuidados físicos y psicológicos del paciente y la familia.

2. DEFINICION.-

Clásicamente se decía que “las

quemaduras son aquellas lesiones

producidas por la acción del calor”.

Actualmente, esta definición se hace

más amplia y se entiende por quemadura

las lesiones causadas por agentes físicos,

químicos y térmicos de la barrera

protectora del organismo frente al medio

externo, producidas por un traumatismo

físico o químico que induce la

desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve

afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los

tejidos implicados.

3. FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS.-

La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la epidermis

hay cuatro estratos: córneo, lúcido, granuloso y germinal. En la dermis se

encuentran los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas

y el tejido conectivo.

Fuente:www.aceiteoliva.info/tag/quemadura/



Estructura de la piel humana

Estructura de la epidermis Fuente: www.dfarmacia.com/farma/ctl_servlet?_f=37&id=13026484



La piel es un órgano que protege al organismo frente a las infecciones,

regula la temperatura corporal y previene la pérdida de líquidos corporales, por

tanto en el paciente quemado habrá:

Mayor susceptibilidad a las infecciones, debido a la pérdida de la

acción barrera frente a los microorganismos.

Alteración en el control de la temperatura, debido a la pérdida de

calor.

Pérdida de líquidos corporales.

Una agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de

fenómenos fisiopatológicos en el organismo, que afectan a los sistemas

circulatorio, nervioso, endocrino y renal. En relación directa con la superficie

quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más

importantes son:

Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se

origina el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular

al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por

lo tanto condiciona el edema. El edema aparece en las zonas

afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si éste

presenta un elevado porcentaje de SCQ.

Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que

provoca aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta

pérdida junto con el edema desencadena el shock hipovolémico

característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a

hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.

Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la

destrucción de hematíes.

Disminución y lentificación del volumen circulante, con disminución del

volumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco.

Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de

gérmenes en el organismo.



Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que

hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de las cifras en

sangre de oxígeno, dióxido de carbono y del pH arterial.

4. ETIOLOGIA DE LAS QUEMADURAS.-

Los mecanismos por los que se producen las quemaduras son muy

variados, siendo los más comunes:

Líquido caliente, normalmente agua o aceite.

Llama, producida por fuego.

Sólido caliente, la quemadura se produce por contacto con superficies

calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape).

Electricidad, producida por el paso de la corriente eléctrica a través del

organismo.

Productos químicos, producida en la piel y/o tejidos por un agente

químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).

Frío, producida por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie

de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C).

Radiación, producida por exposición a otras energías (Rayos

UVA/UVB o Radioterapia).

Fuente: yomujer.com Fuente:www.bebesymas.com/salud-infantil/como-

se-debe-curar-una-quemadura



5. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS.-

Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las

quemaduras es frecuentemente complejo debido al carácter dinámico que

presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de

nuevo a los 2 ó 3 días.

Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en función de diversos

criterios:

El agente que las produce.

La extensión de la superficie quemada.

La profundidad y localización de dichas lesiones.

1. Según el agente etiológico.

Quemaduras térmicas: producidas por calor (líquidos calientes,

llama), o frío (congelación).

Quemaduras eléctricas: producidas por la electricidad

atmosférica o industrial.

Quemaduras químicas: producidas por productos químicos:

ácidos, bases o gases.

Quemaduras radioactivas: producidas por radiación de los tipos,

energía radiante (sol o rayos ultravioletas), radiaciones

ionizantes (rayos X o energía atómica) y radiación por isótopos

radioactivos.

2. Según la profundidad.

Quemaduras epidérmicas o de primer grado: son las más

superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis.

Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas,



levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la

piel. Por ejemplo la quemadura solar o por escaldadura de

agua. No producen flictenas, curan espontáneamente en unos 5

días y no producen secuelas permanentes en la piel.

Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado

superficial: dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando

sólo la dermis papilar. Con frecuencia aparecen flictenas o

ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son

dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la

imagen es descrita como un “rocío hemorrágico”. Son

exudativas e hiperémicas. El folículo piloso está conservado, el

retorno venoso es normal y la curación se consigue en 8-10 días

pudiendo aparecer despigmentación o discromía.

Quemadura solar de primer grado Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia

Quemadura solar de segundo grado superficial con flictenas Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia



Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo: la

afectación llega hasta la dermis reticular. Aparecen flictenas o

ampollas rotas, un lecho de la quemadura de aspecto pálido y

moteado, disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en

algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el

folículo piloso o las glándulas sebáceas y presentan un retorno

venoso lento. Pueden precisar escarotomía y si no curan en 21

días deben ser tratadas por cirugía plástica. Aparece la

posibilidad de secuelas cicatriciales.

Quemaduras de espesor total o de tercer grado: implican la

destrucción del espesor total de la piel. El paciente no

manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las

terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes.

Se distinguen por la formación de una escara de consistencia

apergaminada y de color blanquecino, amarillo o marrón oscuro.

Los vasos sanguíneos están trombosados, requieren

tratamiento quirúrgico forzoso, pueden terminar con amputación

y producen secuelas importantes.

Afectación de las estructuras de la piel en función de la profundidad de la quemadura Fuente: www.guardavidas.org/quemaduras-de-primer-grado-segundo-grado-y-quemadura-de-tercer-grado/



Quemaduras de cuarto grado: actualmente la denominación de

quemaduras de cuarto grado no se utiliza en la práctica clínica.

Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras

profundas como músculos, tendones y hueso. Estas

quemaduras se denominan también carbonización.

Quemadura solar de tercer grado con escara blanquecina y marrón oscuro

Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia

Quemadura de cuarto grado o carbonización Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia



3. Según la extensión de la superficie quemada.

Quemadura menor: hasta el 15% de SCQ (superficie corporal

quemada) o menos de primer o segundo grado en adultos, 10%

de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños y 2%

SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no

afecten ojos, orejas, cara o genitales).

Quemadura moderada: del 15 al 25% de SCQ de segundo

grado en adultos, 10-20% de SCQ de segundo grado en niños

o 2-10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no

afecten ojos, orejas, cara o genitales).

Quemadura mayor: más del 25% de SCQ de tercer grado en

adulto, más del 20% de SCQ de segundo grado en niños, más

del 10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos,

quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos,

oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales,

periné y genitales, todas la lesiones inhalatorias con o sin

quemaduras, quemaduras eléctricas, quemaduras químicas en

áreas como la cara, párpados, orejas, manos, pies,

articulaciones principales, periné y genitales, quemaduras

asociadas a traumatismos, quemaduras en personas de alto

riesgo (diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar,

enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA u

otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer), quemaduras

en personas afectadas de enfermedad mental y quemaduras en

mujeres embarazadas.

La extensión de la quemadura es una característica de vital importancia

para el pronóstico, junto con la localización y el grado de profundidad. Para

calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ) los métodos mas conocidos

son:



La regla de los 9 de Wallace: se usa frecuentemente para valorar

grandes superficies en adultos y niños mayores de 14 años. No se

contabilizan las quemaduras de primer grado.

Regla de Lund-Browder: se utiliza en el caso de los niños, ya que

en éstos se debe tener en cuenta que la proporción de la

superficie craneal respecto a los miembros inferiores es mayor.

Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: se usa en el caso de

quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona

afectada, equivale al 1% de la superficie corporal. Se puede

utilizar en cualquier edad. Se aplica superponiendo la mano del

Regla de los nueves. Fuente: www.aibarra.org/Guias/1-16.htm




paciente sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo

aproximado.

6. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS.-

a) Evaluación ABC.

El manejo inicial del paciente está basado en el principio de que el

paciente gran quemado debe tratarse como paciente

politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC,

prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la

circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre estable se

debe evaluar la gravedad de las quemaduras.

Vía aérea (A): es fundamental garantizar una vía aérea

permeable por el riesgo de obstrucción de ésta, principalmente

en las primeras horas tras la quemadura.

Las primeras medidas a tomar incluyen la administración de

oxígeno humidificado al 100%, elevación de la cabeza y de los

hombros, aspiración de secreciones y colocación de cánula tipo

guedel.

Habrá que tener especial precaución en pacientes con

quemaduras faciales o en el cuello, sobre todo en aquellas que




son circulares, con inhalación de humo (presentan clínica de

ronquera, esputo carbonizado, estridor o disfonía, respiración

superficial, cianosis, alteración del estado mental) o fosas

nasales quemadas. En todos estos casos se valorará la

intubación utilizando el tubo de mayor calibre posible.

Ventilación (B): administración de oxígeno humidificado al

100% con gafas nasales o mascarilla, monitorización de

pulsioximetría y realización de gasometría arterial para valorar

niveles de carboxihemoglobina, que deben sospecharse

alterados siempre que se haya producido combustión en

ambiente cerrado.

Circulación (C): es una de las prioridades en el paciente

quemado debido a la instauración en poco tiempo de un shock

hipovolémico con pérdida de volumen extravascular y

plasmático y aparición de un edema generalizado. Por ello, es

primordial la canalización precoz de un acceso venoso para

reposición hidroelectrolítica.

Las vías de elección son por orden de preferencia: vía venosa

periférica en tejido no quemado (2 vías si es posible), vía

venosa central en tejido no quemado, vía venosa periférica en

tejido quemado, vía venosa central en tejido quemado. Si no es

posible la canalización de vía periférica y principalmente en

niños menores de 5 años se puede usar la vía intraósea.

Durante las primeras 24 horas se realizará reposición

volumétrica con ringer lactato a 20 cc/kg. Para calcular las

necesidades de líquidos durante el primer día en quemaduras

superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de Parkland:

4 ml/kg/SCQ, reponiendo la mitad de lo calculado en las

primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.



En pacientes menores de 5 años se añaden las necesidades

basales a lo calculado. Si no mejorara la perfusión se debe

valorar el uso de inotrópicos (dopamina o dobutamina a 5-20

microgramos/kg/minuto).

b) Recogida de datos y elaboración de la historia clínica.

Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual

de salud unos datos específicos:

Hora cero: la hora aproximada en la que se produce la lesión

es crucial para iniciar la reposición del volumen.

Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el

tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión.

Lugar donde se produce la lesión, recinto cerrado o abierto:

permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo de

lesiones inhalatorias.

Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones

asociadas, por ejemplo caída desde una altura, accidente de

tráfico, explosión, etc.

Valoración de la quemadura determinando la extensión, el

grado de profundidad y la localización.

Fuente:www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=42838



c) Control del dolor.

El control del dolor es básico en el tratamiento. En quemaduras poco

extensas se debe emplear paracetamol vía oral o intravenosa o

metamizol intravenoso.

En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad

se empleará cloruro mórfico o fentanilo si existe estabilidad

hemodinámica.

d) Control de la diuresis.

La administración de volumen es crucial en el tratamiento de las

quemaduras. Ello obliga a indicar sondaje vesical con monitorización

de la diuresis horaria, asegurando la función renal.

Se debe mantener una diuresis entre 1-2 cc/kg/h en pacientes de

menos de 30 kg y de 30-50 cc/h en los de más de 30 kg.

e) Pruebas complementarias.

Se debe realizar bioquímica y hemograma básicos para tener

valores de referencia (la leucocitosis puede ser normal en la fase

inicial), así como equilibrio ácido base, estudio de coagulación y

determinación de ácido láctico. En el caso de quemaduras eléctricas

se determinará la presencia de mioglobinuria.

Entre las pruebas complementarias se realizarán: Rx de tórax, ECG

o determinación de niveles de carboxihemoglobina, así como

cultivos para medir y controlar la contaminación y posible infección.

f) Profilaxis antibiótica.



La antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las

infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulación de las

quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica

disminuyen la colonización bacteriana. Aún así en las primeras 24-

48h se puede hacer profilaxis antibiótica para evitar la colonización.

Si durante la evolución se presentan signos clínicos o analíticos de

infección se realizará toma de cultivos e inicio de antibioterapia de

amplio espectro cubriendo estreptococos y pseudomonas.

g) Inicio de alimentación precoz.

Es importante el inicio de la alimentación precoz, si es posible en las

primeras 4-6 horas, por sonda nasogástrica o transpilórica para

prevenir la aparición de íleo paralítico.

Las necesidades calóricas se calcularán de forma individualizada.

Las proteínas supondrán el 20-25% del aporte calórico total. El

empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en

estos pacientes. Entre un 60-70% de las calorías totales se

administrarán en forma de hidratos de carbono con controles

periódicos de glucemias.

h) Profilaxis de la úlcera de estrés.

Para ello se administrarán boqueantes H2 tipo ranitidina.

i) Profilaxis tetánica.

Se administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5

últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no

vacunados.

j) Tratamiento quirúrgico de urgencia.



En el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se

realizará desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con

posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas antibióticas o

con aplicación de apósitos biosintéticos.

Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas para curas

periódicas.

Los pacientes con quemaduras circulares y profundas en

extremidades, tórax y cuello, deben ser sometidos a tratamiento

quirúrgico de urgencia para la realización de escarotomías y

fasciotomías que eviten la aparición del síndrome compartimental

en extremidades o dificultades a la respiración en tórax y cuello.

Las quemaduras más profundas, articulares, circulares de cuello,

tórax, abdomen o extremidades, requieren escarectomías y

autoinjertos cuando el paciente esté estable, pero lo más

precozmente posible.

7. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL NIÑO CON

QUEMADURAS GRAVES.-

El traslado del paciente quemado a la unidad de Cuidados Intensivos

debe hacerse de forma programada por lo que, desde la petición de la cama y

la confirmación de la misma por el hospital, el personal de enfermería debe

preparar un box de aislamiento de forma similar a la que describiremos en el

siguiente tema para el caso de la sepsis.

Las actividades de enfermería irán encaminadas a la resolución de los

problemas que presente el paciente, así como a la detección de problemas

potencialmente evitables.



Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una

quemadura son retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos

extraños adheridos, lavando seguidamente la herida.

Al mismo tiempo comenzaremos a realizar las actividades de enfermería

en la atención al paciente quemado, que incluyen:

a) Monitorización cardiorespiratoria.

Al inicio deberá realizarse una monitorización inicial continua de:

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, TA no

invasiva, diuresis, y temperatura.

La mayor parte de las constantes vitales a monitorizar en el caso del

niño con quemaduras serán las mismas que para los pacientes

sometidos a cirugía cardíaca y dicha monitorización se realizará de

igual forma a la ya descrita en la Unidad I.

b) Función respiratoria.

Observar cómo respira el paciente y si tiene pulso.

Valorar la frecuencia respiratoria.

Vigilar el nivel de conciencia.

Administrar oxígeno humidificado a través de nebulizador.

Valorar signos clínicos que podrían indicar síndrome de

inhalación, como: quemaduras faciales (lengua, cara, cavidad

oral), vibrisas nasales quemadas, esputos negruzcos, ronquera,

afonía, cambio de voz, tos seca, etc.

Colaboración en la intubación endotraqueal y administración de

oxigenoterapia.

Realizar gasometría arterial para evaluar la oxigenación tisular.



Colocar al paciente en posición de Fowler, con la cabecera de la

cama elevada 30°, si no existe contraindicación.

c) Función circulatoria.

Colocación de vía venosa, preferentemente central que permitirá

medir la presión venosa central.

Administrar sueroterapia prescrita, vigilando la diuresis.

Hacer balances de entradas y salidas de líquidos, prestando

especial atención a las pérdidas de líquidos por evaporación.

Extracción de analíticas con control del hematocrito, que en las

primeras horas después del accidente estará elevado por

hemoconcentración.

Medición cifras de PVC.

Colocar sondaje vesical para realizar un buen control del balance

hídrico. Es ésta una intervención de enfermería prioritaria si el

accidentado presenta las quemaduras en genitales, pues el

edema posterior impedirá su colocación.

El sondaje vesical es prioritario en este tipo de enfermos Fuente:tecnisalud2010.blogspot.com.es/2010/09/fotos-de-canalizacion-y-

sondaje.html



d) Control del dolor.

Rehidratación inmediata del paciente y de las áreas quemadas.

Administrar analgésicos potentes que no depriman el sistema

respiratorio, según prescripciones.

e) Control de la temperatura.

Envolver al paciente en una sábana limpia, tras la retirada de la

ropa.

Mantener una temperatura ambiental no inferior a 24°.

Eliminar el dolor, ya que aumenta el gasto metabólico y

energético.

No empapar al paciente con suero ni aplicar hielo ya que aumenta

la profundidad de las lesiones y el riesgo de hipotermia.

Medir frecuentemente la temperatura corporal.

Remplazar vestidos y ropas húmedas por otras secas.

Administrar líquidos calientes.

f) Control del riesgo de infección.

Lavado de manos sistemático antes y después de atender al

paciente y colocación de guantes.

Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina según

historial de inmunización antitetánica, independientemente de la

gravedad de la quemadura.

Realizar punciones venosas en áreas no quemadas, para evitar

manipulaciones innecesarias de las áreas de lesión.

Respetar todas las medidas de asepsia recomendadas en la

manipulación de los catéteres.

Hacer lavados de las áreas quemadas mediante arrastre y nunca

por baño de inmersión.



Vigilar tejido de granulación de las áreas lesionadas en busca de

signos de infección: edema, palidez,…

Vigilar temperatura en busca de picos febriles.

Realizar hemocultivos y analíticas de sangre prescritas en busca

de signos de infección.

Eliminación de flictenas y retirada de esfacelos.

Manipulación imprescindible de la sonda vesical, siguiendo las

pautas de asepsia, evitando el reflujo y las desconexiones.

Uso de mascarilla cuando la quemadura está en exposición.

Utilización de material esterilizado y/o desinfectado

correctamente.

Toma de muestras para seguimiento microbiológico, según

prescripción.

Administración de antibióticos de manera profiláctica con el objeto

de evitar la sobrecolonización de cepas resistentes del propio

paciente. Se aplicará mediante tratamiento tópico y/o sistémico.

Limpiar, desbridar y retirar de forma precoz las escaras y material

necrótico de las áreas quemadas.

g) Vigilancia y control de edemas.

Retirar objetos de zonas próximas a las quemaduras que puedan

comprometer la circulación periférica debido al edema.

Rehidratar de forma precoz al paciente.

Elevar las áreas quemadas.

Cuidados de escarotomías y fasciotomías realizadas en las áreas

de edema para facilitar su reabsorción al mejorar la perfusión.

Observar posibles signos de deterioro circulatorio como: palidez,

cianosis, parestesias, dolor, retraso del relleno capilar, etc.

h) Vigilancia y control de la insuficiencia renal.

Conseguir diuresis adecuadas (al menos por encima de 1cc/kg/h).



Observar el color de la orina. Si es de color rojo muy oscuro, nos

indica la presencia de hemocromógenos en la circulación renal,

debiendo mantener hiperdiuresis hasta conseguir que esta orina

sea clara, siempre según prescripción.

Administración de diuréticos prescritos para forzar la diuresis.

Realizar pruebas de orina, sedimento y de función renal, según

prescripción.

Vigilar diuresis insuficiente y signos de hipertensión.

i) Vigilancia y control de la aparición de íleo paralítico.

Observar signos de distensión abdominal, malestar abdominal,

disminución o ausencia de ruidos intestinales, los cuales pueden

indicar complicaciones.

Mantener dieta absoluta o administrar nutrición enteral y/o

parenteral según estado del paciente y prescripciones facultativas.

Colocar sonda nasogástrica en aspiración si fuese necesario.

8. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS.-

En cuanto al tratamiento local de la quemadura, así como posibles

complicaciones relacionadas con la integridad cutánea, a continuación se

expondrán las medidas más adecuadas dependiendo del grado de afectación

de los tejidos.

Con el tratamiento local se pretende evitar la infección, conseguir la

curación en las quemaduras de espesor parcial y la supresión temprana de las

escaras y la aplicación precoz de injertos en las quemaduras de espesor

completo.



Este tratamiento se basa en la limpieza de la superficie quemada

lavándola con soluciones antisépticas (tipo Clorhexidina) en condiciones lo más

asépticas posibles.

A continuación, se sigue uno de los siguientes procedimientos en función

de variables como: los medios disponibles, la experiencia personal, la

localización, extensión y profundidad de las quemaduras,…

Estos procedimientos no son excluyentes entre sí.

a) Cura oclusiva.

Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente antimicrobiano

tópico y un tul graso, gasas o compresas estériles seguido de un

vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4 días.

b) Exposición al aire.

Tras la limpieza inicial de la quemadura, ésta se deja descubierta. En

las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72

horas y se produce, en ausencia de infección, la reepitelización por

debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3 semanas.

c) Escarotomía y/o fasciotomía.

Fuente:intranet.saludextremadura.com/diabet

es/coordinadores/copy_of_curso-prevencion-

y-cuidados-del-pie-diabetico/fotos-y-videos-

unidad-5/Figura%2037.JPG/view



Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece una

escara gruesa y dura. Según la localización de la quemadura puede

haber compromiso vascular o de la función respiratoria, siendo

necesaria en estos casos una escarotomía.

La incisión de la escara no requiere ningún tipo de anestesia y debe

abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad llegar

hasta el tejido celular subcutáneo no quemado.

Si la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo sanguíneo

en la extremidad es necesaria la incisión de la fascia por edema. La

fasciotomía se hace bajo anestesia general y debe abrirse las

aponeurosis de todos los compartimentos a presión.

Tanto las escarotomías como las fasciotomías deben ser protegidas

con un agente antimicrobiano tópico.

Fuente: graphicwitness.medicalillustration.com/enlargeexhibit.php?ID=27881



d) Desbridamiento quirúrgico inicial.

En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial

profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en tres fases:

1. Eliminación del tejido necrosado espontánea o

quirúrgicamente.

2. Regeneración del tejido conjuntivo-vascular.

3. Reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo.

En este tipo de quemaduras la resección de todo el tejido

desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano, se realiza bajo

anestesia general, lo más pronto posible una vez concluida la

reanimación, con el fin de evitar la infección y acelerar la curación de

la herida.

La escisión debe limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar

pérdidas sanguíneas mayores.

Si es posible en el mismo acto quirúrgico, debe realizarse autoinjerto

de piel, o bien, aloinjerto cutáneo de cadáver o donante vivo.

De realizarse el autoinjerto, éste debe ser prioritario en zonas

prioritarias, como son: regiones periarticulares y perioculares, manos,

cuello, cara y pies.



I) Tratamiento local de quemaduras de primer grado o

epidérmicas.

En este tipo de quemaduras las actividades de enfermería en las

curas pasarían por:

Retirar el apósito anterior de forma minuciosa y empleando la

mínima fuerza mecánica.

Limpiar la piel quemada o retirar restos de productos con agua

del grifo (si es agua potable), agua hervida, agua destilada o

suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%). No se debe

aplicar agua muy fría o helada.

Secado minucioso mediante toques.

Mantener la sala a una temperatura de 26-27ºC evitando las

corrientes de aire, que pueden producir hipotermia. En los niños

la relación de la superficie cutánea con la masa corporal es

mayor, lo que favorece la pérdida rápida y brusca del calor,

siendo muy susceptibles de sufrir hipotermia. Por ello debe

Injerto de piel Fuente: elmercaderdelasalud.blogspot.com.es/2011/01/injertos-de-piel.html



mantenerse un control estricto y continuo de las constantes

vitales durante el proceso de la cura.

Hidratar de forma activa la piel, aportando sustancias para la

recuperación y mantenimiento de la hidratación, evitando con

esto la sequedad de la piel que es la causante del prurito o

picores tan característicos de las personas que sufren

quemaduras.

Aplicar cremas con corticoides. Aunque están especialmente

indicadas en quemaduras faciales superficiales, su uso no está

exento de efectos secundarios como retraso en la epitelización o

disminución de las defensas inmunitarias, por lo que debe

valorarse y personalizarse su uso en función del paciente.

II) Tratamiento local de quemaduras de segundo grado superficial

o profundo y tercer grado.

i. Limpieza y desbridamiento.

Retirar el apósito anterior de forma minuciosa y empleando la

mínima fuerza mecánica.

Irrigación con abundante agua a temperatura ambiente. En el

caso de quemaduras extensas se aplicará mantas térmicas para

evitar la hipotermia.

Limpiar la piel quemada o retirar restos de productos con agua

del grifo (si es agua potable), agua hervida, agua destilada o

suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%). No se debe

aplicar agua muy fría o helada.

Realizar aseo mediante ducha o irrigación con abundante agua,

interponiendo la mano entre el agua y la lesión, siempre que el

estado de la persona lo permita. Mantener una temperatura

uniforme, evitando cambios bruscos.

Evitar inmersiones prolongadas como medida para minimizar el

riesgo de infección.



Usar clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras

fases de curación, ya que proporciona protección frente a

gérmenes Gram + y Gram -, posee muy baja absorción sistémica

y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado posterior

para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos

secundarios como el dolor y el prurito.

Secado minucioso mediante toques.

Eliminación del vello, si lo hubiera, de la zona quemada hasta

unos 2,5cm fuera de la herida, con excepción del vello de las

cejas, que servirán de guía en el alineamiento posterior.

Desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de

grosor medio, pero no las de diámetro inferior a 6mm, excepto si

interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. En

estos casos algunos autores recomiendan la aspiración, aunque

este es un tema controvertido.

Fuente:geovanaag.blogspot.com.es/2012/06/quemaduras-tipo-ab.html



ii. Tratamiento tópico.

El principal objetivo del tratamiento tópico es limitar el crecimiento

de los microorganismos que colonizan la quemadura, evitando

posibles infecciones y favoreciendo la epitelización.

Consiste en el uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de

cura húmeda con cobertura de amplio espectro antibacteriano

para prevenir infecciones. Sin embargo, cabe recordar que no

todas las quemaduras tienen igual riesgo de infección, por lo que

el tratamiento tópico puede ser distinto en las quemaduras leves,

con bajo riesgo de infección, de las quemaduras graves donde el

riesgo de infección es muy elevado.

La utilización de apósitos o pomadas dependerá de:

Las características de cada quemadura en cuanto a

extensión, profundidad, localización y mecanismo de

producción.

Riesgo inherente de infección en el paciente quemado.

Proceso evolutivo que presente la quemadura.

Adaptabilidad a la zona quemada.

Necesidad de higiene y curas frecuentes.

Disponibilidad de material.

La elección de un tipo u otro de apósito dependerá de:

Nivel de exudado.

Localización.

Adaptabilidad.

Estado de la piel perilesional.



Los agentes antimicrobianos más utilizados son la sulfadiazina

argéntica, en quemaduras de segundo y tercer grado o apósitos

liberadores de plata, que tiene la ventaja de poder distanciar las

curas disminuyendo su manipulación.

Además de las pomadas o apósitos antimicrobianos, se

recomienda el uso de colagenasa para la eliminación de tejido

desvitalizado y necrótico. Se recomienda aumentar el nivel de

humedad en la zona quemada para potenciar su acción, con

solución salina o hidrogeles, o bien utilizar apósitos secundarios

que favorezcan la cura en ambiente húmedo.

Tabla comparativa entre apósitos de plata y sulfadiazina argéntica Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia



iii. Vendaje de la zona de la quemadura.

Los vendajes deben cumplir unos requisitos como son:

Favorecer la movilidad.

Confortabilidad.

Facilitar la expansión del edema.

Adaptabilidad.

Facilidad de colocación y retirada.

Al colocarlos hay que tener en cuenta la funcionalidad y dificultad

para movilizar piernas, brazos y articulaciones con objeto de no

limitar ni impedir la autonomía ni la actividad del paciente.

Es de vital importancia aplicar el vendaje de forma adecuada en

los dedos y articulaciones afectadas. Los dedos deben quedar

vendados de forma individual para evitar el contacto de dos

superficies quemadas evitando secuelas posteriores como la

adherencia.

El edema de manos puede ser reducido al elevar la extremidad

quemada por encima del nivel del corazón.

iv. Vigilar signos locales de infección.

Diagnosticar una infección en el paciente quemado resulta

dificultoso, ya que la quemadura es causa de inflamación y

produce signos y síntomas muy similares a los de las infecciones

(dolor, eritema, edema). Asimismo, el aumento del nivel del

exudado como signo de infección también es difícil de determinar

debido a la gran cantidad de exudado producido en las

quemaduras totales.



Por todo ello, el diagnóstico se efectúa mediante el cultivo del

exudado o biopsia de la herida.

A nivel local se puede observar:

Cambios de color.

Cambios de la superficie quemada.

Profundización de la quemadura de espesor parcial a

total.

Degeneración del tejido de granulación y formación de

una nueva escara.

Separación rápida de la escara.

Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas.

Retraso en la curación.

Estigma gangrenoso: coloración púrpura del tejido no

quemado.

Infección de una quemadura Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia



v. Cuidados de la cavidad oral.

En el caso de quemaduras en la boca se deberá examinar la

cavidad oral, en busca de focos de posible infección, así como

evitar factores que contribuyan a la irritación de las mucosas. La

clorhexidina es el agente químico antimicrobiano más utilizado

para prevenir infecciones sobreañadidas en la cavidad oral.

vi. Cuidados de los ojos.

Se deberá realizar limpieza con suero fisiológico, eliminando el

exudado y cuerpos extraños producidos por la quemadura y se

observará si hay enrojecimiento, exudado o ulceración.

9. QUEMADURAS ESPECIALES.

a) Quemaduras eléctricas.

Constituyen el 3% del total de las quemaduras. Son producidas por la

electricidad y el grado de afectación varía en función de distintos

parámetros:

La resistencia de piel y mucosas.

El tipo de corriente eléctrica.

La frecuencia y duración del contacto.

Pueden ser producidas por corrientes de alto o bajo voltaje. Las de bajo

voltaje dan lugar a quemaduras más leves, que se a semejan a las

producidas por agentes térmicos.



La diferencia con las quemaduras térmicas radica en que aunque la

afectación cutánea puede ser escasa, esto no implica que no exista

afectación de tejidos internos.

Un ejemplo de este tipo de quemaduras lo tenemos en la lesión orofacial

por mordedura de cables. Esta es una lesión frecuente en la infancia.

Las complicaciones que podemos encontrar son: disrritmias, tetania

muscular, edema por destrucción tisular o fallo renal por depósito de

mioglobina.

Entre las medidas de diagnóstico hay que realizar en las pruebas

complementarias un electrocardiograma y un sedimento urinario con

determinación de mioglobinuria.

En cuanto al tratamiento se debe instaurar fluidoterapia para forzar la

diuresis buscando la alcalinización de la orina para evitar el depósito de

mioglobina en los túbulos renales.

Además puede ser necesaria la realización de escarectomías y

fasciotomías.

Quemadura de salida de quemadura eléctrica Fuente: GPC Quemados Junta de Andalucia



b) Quemaduras químicas.

Existen gran cantidad de cáusticos diferentes que pueden dar lugar a

quemaduras. La mayoría de los casos son producidos por productos

de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que en el caso de

las quemaduras térmicas.

Entre los productos que dan lugar a este tipo de lesiones son más

agresivos los álcalis que los ácidos.

Los pacientes con este tipo de quemaduras precisarán ser atendidos

en centros especializados.

El aspecto más importante en el cuidado de las lesiones de este tipo

se basa en la eliminación del contacto entre el agente agresor y la

persona.

En el manejo inicial se realizará irrigación copiosa de la zona afectada

con agua tibia o suero fisiológico para evitar que el agente lesivo siga

actuando, con excepción de la quemadura por cal viva.

Cuando el agente agresor se conoce y se sabe cuál es el antídoto, se

ha demostrado el efecto beneficioso de su uso.

Por lo demás, los principios del tratamiento de las heridas producidas

por agentes químicos son los mismos que en el caso de las lesiones

térmicas.



TEMA 9.- LA SEPSIS EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE

ENFERMERÍA.-

1. INTRODUCCION.-

Las infecciones en la infancia son procesos muy frecuentes que, en la

mayoría de los casos, se presentan con fiebre. Los procesos febriles durante la

infancia no suelen constituir una urgencia y pueden ser controlados

adecuadamente por los pediatras de Atención Primaria, sin embargo, un

pequeño porcentaje de casos puede evolucionar generando un cuadro grave

denominado sepsis.

La causa de que ésto ocurra

es el paso de microorganismos o sus

toxinas a la sangre con liberación de

sustancias que afectan a los distintos

órganos del cuerpo, pudiendo

evolucionar a un cuadro

extremadamente grave de rápida

evolución con fallo cardiocirculatorio,

respiratorio, renal, de coagulación,

etc.….

La sepsis es un proceso evolutivo y en las fases precoces de la

enfermedad es muy difícil de diagnosticar, por eso es importante saber

reconocer signos y síntomas que pueden estar presentes en los casos graves

para actuar con la menor demora.

La incidencia de la sepsis en la infancia se estima en 60 casos por cada

100.000 niños, con predominio de menores de un año (500-900 casos por cada

100.000), disminuyendo posteriormente (20 casos por cada 100.000). Se

presenta en un 25 % de los casos de los niños ingresados en UCIs pediátricas.

Fuente:www.taringa.net/posts/info/9691812/Efecto-de-la-

Radiacion-en-los-seres-humanos.html



Su incidencia parece estar aumentando debido al mayor número de

niños con enfermedades crónicas, el aumento de la supervivencia de recién

nacidos de muy bajo peso, la inmunosupresión o el incremento de técnicas o

procedimientos invasivos. Aunque existe una tendencia a la disminución de la

mortalidad, el aumento del número de casos sigue incrementando la

morbimortalidad global.

Por tanto, la incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis convierten

esta patología en un grave problema sanitario que requiere la adopción de

medidas específicas dirigidas a la identificación precoz, el desarrollo de pautas

de actuación adecuadas, así como a facilitar su aplicación en la práctica

asistencial, ya que en el caso de la sepsis una rápida identificación y un

tratamiento precoz y adecuado pueden disminuir tanto la mortalidad, como las

secuelas de la enfermedad.

2. DEFINICIÓN.-

El término sepsis se ha empleado tradicionalmente para definir al

paciente crítico con infección sistémica.

En el año 1991 la conferencia de la American College of Chest

Physicians y la Society of Critical Care Medicine, estableció una terminología

para los confusos términos relacionados con la sepsis. Posteriormente, año

2001, varias sociedades de Cuidados Intensivos europeas y americanas

realizaron una revisión de la terminología. Finalmente en el año 2005 se

publica la adaptación pediátrica del término, mediante una nueva conferencia

de consenso.

Definiciones de sepsis y disfunción orgánica.-

a) Infección.-



Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o

reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno

o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.

Evidencia de infección incluye hallazgos en el examen clínico,

imagen, o pruebas de laboratorio (como presencia de leucocitos

en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía

compatible con neumonía, exantema petequial o purpúrico o

púrpura fulminante).

b) Bacteriemia.-

Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe

considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser

transitoria y asintomática. Además, bacterias viables en sangre

solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y

shock sépticos.

c) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).-

Presencia de al menos dos de los siguientes cuatro criterios.

Uno de ellos debe ser distermia o alteración leucocitaria.

1. Distermia central (rectal, vesical, oral, vascular): Mayor de

38,5ºC o menor de 36ºC.

2. Alteración del ritmo cardiaco:

Fuente: www.previeneelneumococo.com/sepsis/sepsis_quees.aspx



Taquicardia mantenida en ausencia de estímulos

externos, dolor o fármacos.

En menores de 1 año, bradicardia en ausencia de

estímulo vagal, betabloqueantes o cardiopatía

congénita.

3. Taquipnea:

Frecuencia respiratoria superior para la edad o

ventilación mecánica por proceso agudo respiratorio

no neuromuscular ni de causa anestésica.

4. Alteración leucocitaria:

Leucocitosis o leucopenia ajustada a la edad.

Neutrófilos inmaduros: > del 10%.

d) Sepsis.-

SIRS en presencia, o como resultado, de infección

sospechada o confirmada.

Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.

e) Sepsis grave.-

SEPSIS más uno de los siguientes criterios:

1. Disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio

agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no

evidencia de fallo cardíaco izquierdo).

2. Dos o más disfunciones del resto de órganos.

f) Shock séptico.-

Sepsis con Disfunción cardiovascular tras expansión de

volumen > 40 ml/kg en 1 h.

g) Sepsis meningocócica.-



En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis

de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de

sepsis con púrpura).

Se considera:

i. Sepsis meningocócica posible: cuando cumple los tres

siguientes requisitos:

Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos.

Deterioro brusco del estado circulatorio o

hipotensión.

Rash petequial diseminado que no desaparece a la

presión.

ii. Sepsis meningocócica probable: cuadro clínico anterior más

diplococos gram negativos en cualquier fluido estéril

(sangre, LCR, lesiones purpúricas)

iii. Sepsis meningocócica definitiva: cuadro clínico anterior y

aislamiento de Neisseria meningitidis o detección mediante

PCR en cualquier sitio estéril.

Son poblaciones de especial riesgo para el desarrollo de sepsis grave:

Púrpura en paciente con sepsis meningocócica Fuente: pacpediatria.wordpress.com/sintomas-frecuentes/



Los niños/as menores de tres años con fiebre sin foco, siendo la

mayoría de las veces patologías banales, si bien en algunos

casos desarrollan infecciones bacterianas potencialmente graves

(IBPG).

Los niños/as de cualquier edad con fiebre y petequias.

Los niños/as con factores de riesgo conocidos: inmunodeficiencia,

malnutrición, enfermedades crónicas.

Tratamiento esteroideo o antibioterapia de amplio espectro previa.

Pérdida de la integridad de la barrera cutáneo-mucosa o intestinal.

Portador de material protésico.

Los niños/as con ingreso reciente en UCIP.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA SEPSIS

GRAVE.-

El diagnóstico de la sepsis debe realizarse de forma precoz, por lo que

es importante estar familiarizado con los signos clínicos previsiblemente

compatibles con la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas varían en función del tiempo de evolución

de la enfermedad, del microorganismo causante y el estado previo de salud.

Por tanto el resultado final dependerá, tanto de la detección, como de la

instauración precoz de las medidas.

Se sospechará infección en presencia de fiebre mayor de 38,5ºC o

hipotermia menor de 36ºC tomada en recto o boca y/o la existencia de alguno

de los siguientes datos:

Petequias sugerentes de enfermedad meningocócica. Las lesiones

no desaparecen a la presión y tienen distribución universal.

Síntomas respiratorios.



Distensión abdominal, signos de enteritis, perforación de víscera

hueca.

Inflamación osteoarticular, de piel o tejidos blandos.

Signos meníngeos.

Signos de infección urinaria.

En cualquier nivel de atención, la sospecha de sepsis grave en el niño/a

con un cuadro infeccioso se realizará por la presencia de variables clínicas

sugerentes de hipoperfusión y/o disfunción orgánica, antes de que se instaure

la hipotensión.

En lo que refiere al shock séptico, la clínica es suficiente para su

diagnóstico, sin necesidad de exámenes complementarios. Se trata, en

esencia, de un problema hemodinámico. Así aparecerá, además de la clínica

de la infección focal, que puede ser inespecífica y pobre en los más pequeños,

la derivada del compromiso sistémico, coagulapatía y disfunción multiorgánica.

Un examen clínico minucioso permite sospecharlo en estado latente,

compensado.

La tríada de fiebre, taquicardia y vasodilatación es común en los

procesos febriles benignos. Todo niño con posible infección, manifestada por

hipertermia o hipotermia, debe ser considerado de alto riesgo si hay:

Fuente: //kidsfever.wordpress.com/fiebre-en-pacientes-pediatricos/articulos/que-es-la-fiebre/



Afectación del estado mental.

Irritabilidad.

Indiferencia ante la presencia de la madre.

Tendencia al sueño.

Progresiva desconexión con el medio.

Signos clínicos de disminución de la perfusión tisular, como: la

afectación mental, la disminución de la diuresis por debajo de 1

ml/kg/h, relleno capilar alargado superando los 2 segundos,

extremidades moteadas y frías, pulsos periféricos acelerados, o

incluso, débiles o exantema purpúrico.

No es necesario constatar hipotensión para establecer la sospecha

clínica de shock séptico. Su presencia en un niño con posible infección es un

signo tardío.

El carácter progresivo e

inestable de la sepsis-shock séptico,

precisa el seguimiento clínico y la

información continua de parámetros

hemodinámicos monitorizados y más

datos analíticos, para valorar criterios

de disfunción orgánica, tomar

iniciativas terapéuticas y contrastar su

eficacia.

Valoración inicial del niño ante la sospecha de sepsis.-

La valoración clínica vital inmediata y la orientación en base a

prioridades, pasa inevitablemente por la aplicación de forma sistemática del

Triángulo de Evaluación Pediátrica. Este se basa en tres pilares

fundamentales: la apariencia, la respiración y la circulación.

1. En la apariencia se valora:

Fuente:www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/revi

stas/ijeicm/vol4n1e/case%201.htm



El nivel de conciencia.

El contacto con el medio.

La actividad espontánea.

El estado tranquilo o ansioso.

El niño séptico suele mostrarse: postrado, quejoso, hipotónico,

obnubilado, irritable y ansioso. Estas alteraciones de la apariencia

pueden ser indicadores de perfusión cerebral disminuida.

2. La valoración de la respiración incluye:

La taquipnea.

Cualquier signo de dificultad respiratoria.

Los signos de dificultad respiratoria más importante pueden

sugerir un foco pulmonar (neumonía, empiema…). En casos

extremos, la disminución del nivel de conciencia puede

condicionar que el niño no sea capaz de mantener una vía aérea

permeable.

3. En el apartado de la circulación se valoran de forma rápida:

Fuente: //visionariolegal.blogspot.com.es/2009/07/el-sindrome-del-nino-

hipotonico.html



El color de la piel.

Signos de perfusión.

Habitualmente los niños en shock se muestran pálidos y en

ocasiones con piel moteada. Al tacto las extremidades suelen

estar frías y los pulsos se palpan acelerados e incluso débiles.

Esta sistemática descrita no constituye la exploración física completa

sino que se considera un paso previo inicial, necesariamente rápido, que

permite establecer prioridades de actuación antes de emplear más tiempo en el

examen físico detallado y la puesta en marcha de exploraciones

complementarias.

Para la valoración completa y detallada del niño con posible sepsis, que

podrá realizarse de forma progresiva en los diferentes niveles de atención

sanitaria, se hace necesario tener en cuenta todos los siguientes aspectos:

Historia detallada de la enfermedad actual, de las características, de sus

síntomas y del tiempo de evolución de los mismos.

Antecedentes patológicos relevantes.

Enfermedades crónicas.

Situaciones clínicas que pueden implicar inmunodepresión.

Medicaciones que ha recibido el paciente.

Alergias medicamentosas.

Tratamientos antibióticos previos.

Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente patógenos.

Peso: fundamental para el cálculo de fluidos y medicaciones.

Signos externos de dificultad respiratoria. La auscultación pulmonar, la

determinación de la frecuencia respiratoria y la medición de la saturación

de la hemoglobina por pulsioximetría.

La frecuencia cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el

relleno capilar, los pulsos centrales y periféricos y la tensión arterial.



La piel: normalmente se muestra fría, pálida y moteada. Esta frialdad

generalmente comienza en áreas distales y se extiende en sentido

proximal.

Tiempo de relleno: que debe medirse en el lecho ungueal y colocando la

extremidad ligeramente por encima de la altura del corazón. (Se

considera dentro de la normalidad si es inferior a 2 segundos).

Pulsos: debiendo tenerse en cuenta su volumen, frecuencia y

regularidad. Generalmente descienden cuando cae el gasto cardiaco,

llegando a condicionar pulsos casi indetectables. En las fases iniciales

los pulsos pueden apreciarse como saltones. Un pulso rápido

(taquicardia) en el contexto de sepsis es un signo precoz de shock,

aunque también puede estar influido por otros factores, como fiebre,

ansiedad o dolor. La presencia de bradicardia es un signo de especial

alarma, ya que puede indicar arritmia o inminencia de parada

cardiorrespiratoria.

Presión arterial se valora inicialmente por métodos no invasivos. En

fases iniciales del shock puede ser normal, gracias a los mecanismos

compensadores, como la taquicardia o el aumento de las resistencias

periféricas. En fases más avanzadas se produce hipotensión.

Fuente: //formacionenemergencias.blogspot.com.es/



Nivel de conciencia y estado mental: las manifestaciones del shock

séptico a este nivel están en relación con el compromiso de la perfusión

cerebral. El paciente puede estar ansioso, agitado y confuso o mostrarse

apático, postrado y quejoso. Puede aparece alteración de la conciencia,

obnubilación progresiva e incluso coma.

Fiebre: es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en

neonatos, lactantes pequeños o en pacientes inmunodeprimidos. En

fase de shock instaurado es frecuente la presencia de inestabilidad

térmica, con picos febriles e hipotermia.

Oliguria: consecuencia de la afectación de la perfusión renal.

Edema periférico.

Lesiones petequiales y equimosis. Son frecuentes en la sepsis

meningocócica aunque pueden aparecer en las infecciones por otros

gérmenes y también ser manifestación de una coagulación intravascular

diseminada.

Con todos los datos anteriores se debe categorizar la gravedad según la

impresión clínica en aspecto normal, enfermo o tóxico.

En menores de 3 años pueden utilizarse las escalas YIOS o YALE,

validadas para el manejo del síndrome febril sin foco.



Fuente: Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.




En presencia de petequias, sugerentes de meningococemia, es de

utilidad la valoración por la escala “Glasgow Meningococcal Septicaemia

Prognostic” (GMSPS).

Así, con los datos obtenidos, los niños/as con infección serán

clasificados en tres niveles de gravedad:

A) Nivel 1: ALTA SOSPECHA DE SEPSIS GRAVE.

Aspecto tóxico.

Escala de YIOS ≥ 7.

Escala de YALE ≥ 16.

GMSPS ≥ 6.




En estos enfermos debe iniciarse el tratamiento “in situ”. El

tratamiento definitivo deberá realizarse en una UCIP. Todo lo

anterior obliga a una actuación rápida, estandarizada, coordinada

y sin interrupción durante el traslado.

B) Nivel 2: SOSPECHA DE SEPSIS SIN CRITERIOS DE

GRAVEDAD.

Aspecto enfermo no tóxico.

Escala de Yale ≥11 y < 16.

Factores de riesgo conocidos.

GMSPS < 6.

Ante el riesgo de deterioro clínico, estos enfermos requieren

monitorización y reevaluación frecuente, así como realización de

otras pruebas complementarias, por lo que la atención final debe

ser en un área hospitalaria que lo garantice.

En el ámbito comunitario debe actuarse como sigue:

Monitorización de StcO2, FC y PA siempre que sea posible.

Contactar con EL Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias

Pediátrico.

Dejar constancia de todos los datos clínicos, evolutivos y

terapéuticos.

Traslado al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias

Pediátrico con informe médico en vehículo sanitario.

En caso de que se sospeche meningococemia, se podrá

administrar una primera dosis de antibiótico y se realizará el

traslado con acompañamiento sanitario.

C) Nivel 3: SEPSIS POCO PROBABLE:



Aspecto no enfermo SIN factores de riesgo conocidos.

Escala de YIOS < 7 sin factores de riesgo.

Escala de Yale <11 sin factores de riesgo.

Los pacientes de nivel 3 deben ser evaluados en busca del foco

de la fiebre, actuando según protocolo específico (Proceso “fiebre

en la infancia”) y se debe entregar a los cuidadores folleto

informativo sobre los signos de alerta para la vigilancia

domiciliaria.



Algoritmo de actuación ante una sospecha de sepsis grave Fuente: Proceso Asistencial Integrado Sepsis Grave. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.



4. DIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS.-

El diagnóstico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en

que el niño permanece en shock séptico aumenta al doble la mortalidad y la

rapidez del tratamiento es lo único que ha logrado disminuir de forma

significativa su morbilidad y mortalidad.

El diagnóstico es fácil en la fase de shock séptico descompensado pero

muy complicado en las fases iniciales. Teniendo en cuenta que los lactantes

tienen mayor riesgo de desarrollar una sepsis fulminante es en ellos en quienes

es más importante realizar un diagnóstico precoz, mediante una monitorización

y vigilancia más continuadas.

Las pruebas complementarias más utilizadas en el diagnóstico de la

sepsis en el niño son:

a) Hemograma. Se valorarán fundamentalmente:

Leucocitosis: es un signo muy poco sensible y específico ya

que muchos procesos infecciosos en la infancia causan

leucocitosis. Las sepsis más fulminantes presentan

leucopenia, que es signo de mal pronóstico

Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y

específico, pero sirve como indicador de gravedad de la

sepsis.



b) Estudio de coagulación: se altera de forma precoz, fundamentalmente en

la sepsis meningocócica, desarrollándose una coagulación intravascular

diseminada, que es un marcador de mal pronóstico. Los tiempos de

protrombina y parcial de tromboplastina activado se alargan, el

fibrinógeno puede estar inicialmente normal o aumentado, pero en los

casos terminales disminuye, y se produce un aumento de los productos

de degradación del fibrinógeno y del dímero D.

c) Gasometría: suele aparecer acidosis, inicialmente metabólica, con

aumento del lactato secundario a mala perfusión tisular y posteriormente

mixta ya que se añade hipoventilación. La acidosis y el exceso de bases

son indicadores de mal pronóstico, fundamentalmente en la sepsis

meningocócica.

d) Lactato: es un marcador sensible pero poco específico de hipoperfusión

tisular. su evolución ayuda a valorar la respuesta al tratamiento.

e) Pruebas de localización de la infección: según el origen de la infección se

deben realizar punción lumbar, radiografía de tórax, ecografía abdominal,

TAC, etc.

Hemocultivos: es negativo en un alto porcentaje de niños con

sepsis.

Otros cultivos: Gram y cultivo del LCR, aspirado bronquial,

urocultivo, etc.

En la sepsis meningocócica, la bacteria también se puede

visualizar en el Gram y cultivar en una biopsia obtenida por

Fuente:www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/2007/11/t

ecnologia/pruebas_laboratorio/analitica_sangre.html



raspado de las lesiones cutáneas, que no se altera por la

utilización previa de antibióticos.

f) Otras pruebas diagnósticas.

Proteína C reactiva: no es específica de la sepsis ya que

puede aumentar en otros procesos inflamatorios y en

infecciones leves. Además sus niveles no se relacionan con la

gravedad de la infección.

Procalcitonina: su concentración aumenta mucho en la sepsis

en el niño y los niveles se correlacionan con la gravedad de la

respuesta inflamatoria. Puede ser útil en la diferenciación entre

infección bacteriana y viral. Se eleva más en los niños con

shock séptico que en los que sólo presentan sepsis y

permanece elevada en los pacientes con sepsis y fallo

multiorgánico mientras que desciende en los que presentan

sepsis y mejoran con tratamiento antibiótico.

Otros marcadores: la eritropoyetina y la interleukina 6 se

elevan en los niños con sepsis y shock séptico. También se

encuentran niveles elevados de metahemoglobina y de nitritos

y nitratos en sangre. Los niveles de hormona de crecimiento

están elevados y los del factor de crecimiento 1 disminuidos,

siendo mayor la alteración de los niveles en los niños que

fallecen que en los supervivientes

g) Pruebas de función de órganos vitales: en los niños con sepsis es

necesario monitorizar periódicamente la función de otros órganos vitales

Botes de hemocultivos Fuente:apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/2010

/12/las-muestras-de-sangre.html



que frecuentemente se alteran de forma secundaria. Por ello, es

necesario realizar determinaciones periódicas, al menos diariamente, de:

Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e iónico,

fósforo, magnesio), proteínas totales, albúmina, glucosa.

Función renal: creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de

creatinina, sedimento e iones en orina.

Función hepática: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.

5. TRATAMIENTO EN LA SEPSIS GRAVE.-

A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shock séptico

sigue siendo muy elevada. En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis

con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacos

vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad.

El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:

a) Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o

antifúngico.

b) Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.

c) Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados

secundariamente.

El tratamiento de la sepsis puede diferenciarse entre la resucitación

inicial, si se realiza en la primera hora de detección de la sepsis y la

estabilización. El objetivo del tratamiento inicial de la sepsis es mantener

una adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos para evitar el daño

tisular y el desarrollo de fallo multiorgánico. La última parte debería

realizarse en una UCI pediátrica y va dirigido a conseguir la estabilización

hemodinámica, prevención, detección y tratamiento de otras disfunciones

orgánicas, así como al control definitivo del foco infeccioso.



1. Resucitación inicial.-

La resucitación inicial se iniciará en el momento en el que se detecte la

sepsis grave y tendrá como objetivos:

Lograr la estabilidad cardiopulmonar evaluada como: recuperar la

conciencia y restaurar la perfusión periférica con una presión arterial

media (PAM) y frecuencia cardiaca en límites normales para la edad.

Asegurar una saturación de O2 por encima de 93% y una ventilación

adecuadas.

Iniciar antibioterapia (tras extraer hemocultivo).

Iniciar medidas del control del foco infeccioso.

Determinación de lactato en cuanto sea posible.

Se da por alcanzado el “punto final” de la resucitación cuando se logra la

normalización de todos los parámetros siguientes:

Estado mental, FC y PA, según su edad. (La normalización de la

PA, exclusivamente, no se considera un objetivo de “punto final”

por no ser un dato fiable de resucitación adecuada).

Relleno capilar menor de 2 segundos. Extremidades calientes.

Pulso periférico normal, sin diferencia con el pulso central.

Diuresis mayor de 1 ml/kg/h.

Disminución del valor del lactato y normalización del déficit de

bases.

Las medidas terapéuticas se aplicarán de forma secuencial e

ininterrumpida hasta la consecución de estos objetivos.

La resucitación inicial incluye las siguientes medidas:



ABC de la reanimación: si es necesario iniciar RCP, garantizar el

aporte respiratorio con apertura de la vía aérea, ventilación o

incluso intubación.

Administración de oxígeno.

Monitorización de FC, FR, ECG continuo, pulsioximetría y PA no

invasiva.

Canalización de, al menos, 2 vías periféricas o en su defecto vía

intraósea.

Administración de fluidoterapia: cristaloides o coloides 20 cc/Kg en

5-10 minutos, de forma repetida hasta conseguir la consecución de

los objetivos anteriores o aparezcan signos de sobrecarga de

volumen.

Extracción de muestra para analítica: hemocultivo, hemograma,

gasometría, iones, calcio iónico, urea, creatinina, transaminasas,

lactato, coagulación.

Corregir hipocalcemia/hipoglucemia.

Valorar periódicamente la necesidad de intubación según el estado

de conciencia, la situación cardiorespiratoria y la respuesta al

tratamiento.

Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extracción

de cultivos y siempre en la primera hora de la sospecha clínica.



Mientras se aplican las medidas anteriores se debe gestionar el traslado

asistido a un hospital de nivel adecuado, con UCI Pediátricos, previo aviso y

aceptación del hospital y con el equipo de traslado adecuado (equipo de

transporte de pacientes críticos). Es en este centro donde debe realizarse la

segunda fase del tratamiento de la sepsis, la estabilización.

2. Estabilización.-

Si se mantiene la situación de hipotensión, relleno capilar anormal,

taquicardia o frialdad de extremidades a pesar del aporte de volumen, se

considera shock refractario a fluidoterapia y la monitorización ha de ser más

invasiva estableciendo un acceso venoso central para registro de PVC, catéter

de presión arterial continua e invasiva y sonda vesical.

En esta fase se intentará:

Mejorar el déficit de bases.

La correcta administración de fluidos es fundamental en el tratamiento de la sepsis Fuente:www.chospab.es/mediateca/view-image/62/sueros-intravenosos



Conseguir una diuresis mayor de 1cc/kg/h.

Mantener el lactato por debajo de 4 milimoles/l.

Conseguir cifras de PVC entre 8-12 mmHg.

Mantener una Presión de Perfusión (PAM-PVC) de 65mmHg.

Conseguir una Saturación venosa central de O2 por encima del 70%.

Si no se consigue revertir el cuadro clínico con la perfusión de líquidos

se considerará shock resistente a fluidoterapia.

En esta fase, además de seguir optimizando el aporte volumétrico es

necesario comenzar el tratamiento con medicación inotrópica: dopamina o

dobutamina.

Si tras la instauración de este tratamiento no se consiguen los objetivos

terapéuticos habrá que hablar de una situación de shock resistente a

dopamina /dobutamina y se empleará adrenalina o noradrenalina.

Si aún así no se consigue respuesta se hablará de shock resistente a

catecolaminas y habrá que valorar la administración de hidrocortisona en caso

de sospecha de insuficiencia suprarrenal a dosis de 2mg/kg de forma continua

o intermitente.

El manejo posterior depende del patrón hemodinámico que puede ser

cambiante durante la evolución de la enfermedad en cada paciente.

Además de las medidas descritas se debe iniciar antibioterapia empírica

de forma precoz. Antes del inicio de la antibioterapia se deben obtener los

cultivos adecuados, pero esto nunca debe retrasar el tratamiento antibiótico.

Éste debe ser de amplio espectro, con uno o más fármacos que tengan

actividad frente a todos los posibles patógenos (bacterias u hongos) y con una

adecuada penetración en el supuesto foco de infección.

La elección del antibiótico empírico dependerá de diversos factores

como son:



La edad.

Las características del paciente

(enfermedad de base, alergias,

inmunodeficiencias).

Las colonizaciones del paciente.

El origen del foco infeccioso.

El origen de la infección

(extrahospitalaria o intrahospitalaria).

La epidemiología y la resistencia de la flora locales.

Está demostrado que tratamientos inadecuados o diferidos se

correlacionan con una mayor morbimortalidad.

El tratamiento antibiótico se reevaluará diariamente para optimizar su

actividad, prevenir el desarrollo de resistencias, reducir la toxicidad y el coste.

La duración del tratamiento se limitará a 7 -10 días. Ciclos más largos

pueden ser apropiados en pacientes con lenta respuesta clínica, foco de

infección no drenable y en inmunodeprimidos o pacientes neonatales.

3. Control del foco de infección.-

En todo paciente con sepsis

grave se debe evaluar la presencia de

un foco de infección que debe ser

erradicado lo más rápidamente posible.

Entre las posibles causas de infección

que pueden encontrase aparecen:

peritonitis difusa, fasciitis necrotizante,

infarto intestinal,…

Fuente:es.123rf.com/photo_2052475_una-vista-

cercana-de-un-medico-solucion-salina-por-

goteo.html

Fuente:vancomicinaala.blogspot.com.es/2008/

06/vancomicina.html



Una vez localizado el foco se iniciarán las acciones encaminadas al

control del mismo con el objetivo de conseguir la erradicación y el posterior

control clínico.

Entre las maniobras para el control del foco infeccioso aparecen:

Drenaje de abscesos y colecciones: (toracocentesis de empiemas,

drenaje de obstrucciones urológicas, drenaje percutáneo de colecciones

intraabdominales, etc.),

Desbridamiento quirúrgico de los tejidos desvitalizados (fasciotomías en

fascitis necrotizante).

Cirugía de abscesos tuboováricos.

Nefrectomía en pielonefritis enfisematosas.

Limpieza quirúrgica de úlceras por presión.

Retirada de dispositivos infectados (catéteres, prótesis, etc.).

La elección de las medidas de control del foco de infección deberá

contemplar la máxima eficacia con el menor trastorno fisiológico.

4. Otras medidas terapeúticas.-

a) Respiratorias:

La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica debe ser

precoz y basada en la evaluación clínica del esfuerzo respiratorio,

la alteración del estado mental, la hipoventilación y la inestabilidad

hemodinámica. Antes de la intubación es conveniente realizar

expansión de volumen e iniciar perfusión de fármacos

vasoactivos.

Puede valorarse la instauración de ventilación no invasiva si la

hipoxia es moderada y existe estabilidad hemodinámica.

b) Uso de Corticoides:



El uso de corticoides se debe quedar limitado al shock resistente

a catecolaminas y a pacientes con riesgo, sospecha o

demostración de insuficiencia renal, como son: sepsis grave con

púrpura, tratamiento previo con esteroides o anormalidades

pituitarias o adrenales.

En la actualidad se considera que es mejor usar dosis más bajas

de corticoides durante más días que una dosis alta durante menos

de 24 horas como se administraba anteriormente.

c) Uso de Inmunoglobulinas:

La administración de inmunoglobulina policlonal intravenosa en

sepsis grave, enfermos inmunocomprometidos y schok tóxico, se

ha relaciona de forma significativa con una reducción de la

mortalidad.

d) Uso de Hemoderivados:

No hay recomendación para mantener un nivel predeterminado de

hemoglobina. Por ello se acepta mantener niveles de 7 g/dl en

pacientes hemodinámicamente estables, mientras se considera

adecuado trasfundir para alcanzar una cifra de hemoglobina por

encima de 10 g/dl en presencia de shock resistente a

catecolaminas con bajo gasto cardiaco (Saturación cerebral de O2

menor de 70%).

En cuanto a la utilización de plasma, se hará si existe una

alteración de la coagulación y sangrado activo, cirugía o

procedimientos invasivos. Sin embargo, el plasma no se debe

utilizar como expansor de volumen, ni en bolos porque puede

producir hipotensión arterial.



Asimismo se administrarán plaquetas si el recuento es menor de

10.000/ml o es menor de 30,000/ml asociado a riesgo

significativo de sangrado. También pueden usarse para lograr

cifras de más de 50.000 /ml antes de procedimientos invasivos o

cirugía.

e) Control de la Glucemia:

Actualmente se desconoce cuál debe ser el valor óptimo de

glucemia y si un estricto control de la misma mejora la mortalidad

y morbilidad, aunque estudios recientes demuestran que un

control estricto de la glucemia mejora el pronóstico a corto plazo.

Es por ello que se recomienda mantener glucemias entre 80-150

mgr/dl.

f) Manejo hidroelectrolítico:

No están indicadas las soluciones hipotónicas en el tratamiento

del shock séptico hasta no estar restablecido el volumen

circulante con soluciones isotónicas o coloides.

Fuente: mesa8labd.blogspot.com.es/2009/10/hemoderivados.html



Una vez estabilizado el paciente deberá realizarse restricción

hídrica con solución de mantenimiento, nutrición parenteral o

enteral.

g) Uso de Técnicas de depuración extrarenal:

Se recomienda evitar balances hídricos superiores al 10% del

peso corporal, mediante la instauración precoz de diuréticos y

técnicas de depuración extrarrenal (diálisis peritoneal o

hemofiltración continua) si la diuresis y la respuesta a diuréticos

son inadecuadas tras la resucitación, o aparecen datos de

intolerancia al volumen.

En niños con shock séptico las técnicas de depuración continua

son mejor toleradas que las intermitentes y que la diálisis

peritoneal, por ello se aconseja el empleo de hemofiltración o

hemodiafiltración veno venosa continua en niños con anuria,

oliguria o sobrecarga de volumen y que han sido reanimados

adecuadamente con líquidos.

Los flujos de ultrafiltración a utilizar deben ser altos, por encima

de 35 ml /Kg/hora.

h) Profilaxis trombosis venosa profunda:

La mayoría de las trombosis venosas profundas en lactantes y

niños se relacionan con la presencia de catéteres venosos

centrales. Es por ello que la mejor profilaxis es la retirada precoz

de estos catéteres.

Se puede utilizar como profilaxis de la trombosis venosa profunda

en niños con sepsis grave heparina no fraccionada, administrada

dos o tres veces al día, o heparina de bajo peso molecular diaria,

a menos que la heparinización esté contraindicada, por ejemplo



en casos de trombocitopenia, coagulopatía grave, sangrado activo

o hemorragia cerebral reciente.

Los catéteres recubiertos de heparina pueden disminuir la

incidencia de trombosis venosa profunda asociada a catéteres

centrales y podría considerarse su uso en sepsis grave.

i) Profilaxis úlcera de estrés:

La incidencia de sangrado intestinal en niños críticos se sitúa

alrededor del 20%.

Los factores de riesgo para sangrado que están presentes en la

sepsis son coagulopatía, ventilación mecánica e hipotensión.

Se recomienda el empleo de inhibidores de la bomba de protones

o de bloqueantes H2 en pacientes sépticos, ya que ambos

disminuyen el riesgo de sangrado intestinal. Sin embargo se debe

valorar el beneficio de prevenir el sangrado intestinal contra el

potencial efecto de aumento del pH gástrico en el desarrollo de

neumonía asociada a ventilación mecánica.

j) Administración de Nutrición:

La nutrición enteral debe instaurarse en cuanto las condiciones

clínicas lo permitan, sin que existan evidencias de cuál es el

momento óptimo de su introducción.

No se han encontrado diferencias entre nutrición convencional o

inmunomoduladora (aminoácidos de cadena corta, glutamina,

taurina, arginina, glicina y ácidos grasos).



Para la administración de nutrición enteral será necesaria la

colocación de una sonda transpilórica en niños conectados a

ventilación mecánica.

6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE

PEDIÁTRICO CON SEPSIS GRAVE.-

El abordaje del paciente con Sepsis Grave puede presentarse no sólo en

el ámbito de los Cuidados Críticos, sino también en un paciente atendido en

Atención Primaria, Emergencias extrahospitalarias o en una Unidad de

Hospitalización.

Por este motivo, es tan importante la preparación de profesionales para

detectar precozmente los casos de riesgo, así como la prevención de recaídas.

De lo expuesto anteriormente se deduce que más importante que los

valores aislados es la vigilancia constante y mantenida de los distintos

parámetros con los que contamos en cada momento y lugar de atención.

La actuación de enfermería ante la sepsis tendrá como objetivo que la

evolución del niño sea lo más favorable posible y en el caso de no ser así, que

las secuelas sean las mínimas y que la calidad de vida sea la óptima para sus

limitaciones.

Por todo, podremos concluir con que la actuación enfermera debe ser:

precoz, agresiva, dinámica y controlada.

a) Centro de atención primaria.-

En el centro de atención primaria las medidas de actuación de

enfermería deben ir encaminadas a la sospecha precoz y una vez establecida

la sospecha de la enfermedad:



Establecer el ABC de

reanimación si fuera preciso.

Colaboración con el facultativo

en la realización de los

procedimientos necesarios.

Monitorización de las

constantes vitales básicas:

frecuencia cardíaca y

respiratoria, saturación de oxígeno, cifras de presión arterial no invasiva,

temperatura.

Administración de oxigenoterapia para saturación de O2 por encima de

93%, mediante gafas nasales o mascarilla.

Canalización de acceso vascular periférico. Si no se consigue se

procederá a colocar un acceso intraóseo.

Determinación de la glucemia capilar.

Administración de sueroterapia y medicación, según prescripción.

Evaluación de forma continua el estado neurológico del niño para

advertir, de forma precoz, el potencial deterioro del mismo: nivel de

conciencia, respuesta verbal, movimientos anormales, tendencia al

sueño, estado de las pupilas,…

Valoración del estado de la piel para apreciar la aparición de petequias,

así como la evolución de las mismas.

Información a la familia de forma concisa pero veraz.

Colaboración con el resto del equipo en la gestión del transporte

adecuado al centro de atención especializada: petición de cama al

centro hospitalario y petición de ambulancia asistida con personal

sanitario.

b) Traslado al centro hospitalario.-

Durante el traslado, una vez el paciente en el dispositivo de transporte

adecuado, el personal de enfermería debe seguir realizando las actividades

Fuente:www.noticiasdenavarra.com/2010/10/05/sociedad/navarra/los-usuarios-de-los-centros-de-

salud-valoran-con-un-8-la-atencion-primaria



que permitan conseguir la máxima estabilización del paciente, durante el

traslado al centro sanitario.

Entre las actividades de enfermería en este momento de atención

estarán:

Monitorización de las constantes vitales en el equipo de transporte.

Asegurar la más adecuada función respiratoria posible.

Colaboración, si fuese necesario, en la intubación endotraqueal del

paciente.

Canalización de accesos venosos en caso de no tener disponibles o

necesidad de mayor calibre de éstos.

Administración de sueroterapia y medicación, según prescripciones.

Evaluación del estado neurológico constante.

Evaluación del estado de la piel para advertir la evolución del estado de

la misma: empeoramiento de las petequias y aparición de otras nuevas.

Registro de las actividades en el documento destinado a tal efecto.

El traslado al centro sanitario del

paciente con sospecha de sepsis grave,

debe realizarse como ya se ha dicho, en

una ambulancia medicalizada y por el

personal sanitario adecuado. Así desde el

momento en que el centro sanitario acepta

el traslado, el personal de enfermería de la

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

debe comenzar la tarea de preparar un

box de aislamiento, de forma que todo

esté listo para el momento del ingreso.

En este box no deben faltar:

Fuente: labia-h2.blogspot.com.es/



Monitor de cabecera con: electrodos del tamaño adecuado,

esfingomanómetro apropiado al peso para toma de presión arterial

no invasiva, dispositivo para medición de saturación de oxígeno,

cables para monitorización de presiones invasivas (PA Y PVC).

Equipos para infusión endovenosa.

Material necesario para aporte inicial de oxigeno: caudalímetro con

humidificador, gafas nasales del tamaño adecuado, mascarilla con

reservorio o para nebulización.

Balón de resucitación manual provisto de mascarilla del tamaño

adecuado.

Carro de procedimiento con material de intubación endotraqueal:

tubos de diferentes tamaños con y sin balón de

neumotaponamiento, laringoscopios de distintos tamaños y

diferentes palas con foco de luz fría comprobado, guías, pinzas de

Magill.

Respirador convencional si fuese necesario respiración invasiva.

Material necesario para medición del carbónico espirado (CO2),

percutáneo o invasivo, en caso de intubación endotraqueal.

Aspirador de secreciones comprobado y sondas de aspiración

correspondientes.

Sonda nasogástrica y recipiente colector de jugos gástricos.

Carro de procedimiento dotado del material necesario para

canalización y monitorización de vías venosas centrales y vías

arteriales.

Sondas vesicales y urinómetros para control de la diuresis.

Material para sujeción del paciente.

Aparataje necesario para monitorización de otro tipo de valores

como: BIS (nivel de sedación-alerta), SOMANETICS (saturación

cerebral o sistémica de oxígeno), VIGILEO (medición gasto

cardíaco).

Material necesario para extracción de muestras analíticas.

c) Atención en el centro hospitalario.-



A la llegada del paciente a la unidad se procederá a su ingreso en el

servicio de admisión del centro, con los datos disponibles hasta la llegada de

los familiares que puedan completar la información necesaria.

1. Atención inicial.

i. Monitorización.

Al inicio deberá realizarse una monitorización inicial continua de:

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, TA no

invasiva, diuresis, estado de conciencia y temperatura central y

periférica.

La mayor parte de las constantes vitales a monitorizar en el caso

del niño con sepsis serán las mismas que para los pacientes

sometidos a cirugía cardíaca y dicha monitorización se realizará

de igual forma a la ya descrita en la Unidad I.

ii. Oxigenoterapia inmediata.

Se debe iniciar inmediatamente oxigenoterapia en gafas nasales o

mascarilla para mantener saturación superior al 95 % y valorar la

necesidad de ventilación mecánica.

Hay que realizar intubación y ventilación mecánica precoz en los

niños con shock séptico, independientemente de la existencia de

alteración del estado de conciencia, insuficiencia respiratoria y los

resultados de la gasometría. En caso de necesidad de intubación

el personal de enfermería debe colaborar con los intensivistas

pediátricos en la realización del procedimiento. La sedación para

la intubación y la ventilación mecánica puede aumentar la

hipotensión, sin embargo, mejora el shock al disminuir el trabajo

miocárdico y el consumo de oxígeno. El personal de enfermería



debe estar alerta ante posibles cambios de las cifras de TA, así

como del estado de sedación del paciente.

iii. Canalización vía venosa central.

Todos los niños con sepsis, sobre todo si están en estado de

shock, precisan expansión importante con líquidos. Para ello es

necesaria la canalización rápida de una vía venosa central. En

algunas unidades de cuidados intensivos pediátricos, es el

personal de enfermería el encargado de la canalización de estas

vías centrales necesarias, a través de inserción periférica.

Una vez canalizada la vía se debe iniciar la expansión con bolos

de líquidos cristaloides o coloides de 20 ml/kg. La velocidad de

expansión dependerá del estado de shock. Puede ser necesario

administrar hasta 60 ml/kg en los primeros 10 minutos y hasta 200

ml/kg en la primera hora. Si no hay respuesta y la PVC es menor

de 10-12 mmHg se realizará nueva expansión y si la PVC es

superior se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivos. El

personal de enfermería deberá estar alerta a los cambios en las

Algunos dispositivos de oxigenoterapia Fuente:www.neumosurenfermeria.org/AAA/jerez/cd/carps/terceras/textos/ponencia1.htm



cifras de PVC, comunicar estos cambios y seguir las indicaciones

del facultativo para la administración de líquidos.

iv. Extracción de muestras analíticas.

Al ingreso, normalmente durante la canalización de la vía central,

el personal de enfermería deberá realizar la extracción de sangre

para analíticas prescritas. Entre las prácticamente imprescindibles

están:

Hemocultivo, y pruebas de detección microbiológica rápida.

Hemograma gases, lactato, sedimento y cultivo de orina y

estudio de coagulación.

Análisis de LCR, indicado si existen signos meníngeos y

valorando siempre su realización en menores de 36 meses con

criterios de gravedad. Debe posponerse hasta confirmar la

estabilidad respiratoria, hemodinámica y cifras de plaquetas por

encima de 40.000, así como en la sospecha de sepsis

meningocócica aparentemente estable pero con criterios de

gravedad, por el alto riesgo de descompensación

cardiovascular durante su realización.

Según la sospecha del foco infeccioso se tomarán otras

muestras para cultivo y pruebas de resultado rápido.

Además se realizará radiografía de tórax si presenta: síntomas

respiratorios, taquipnea o leucocitosis mayor de 20.000

leucocitos/mm3.

v. Realización de sondaje vesical.

Es muy importante para la atención del niño con sepsis grave la

colocación de una sonda vesical y la medición adecuada de la

diuresis de forma horaria. La presencia o no de diuresis, así como



los valores de ésta serán de gran importancia en la actitud

terapéutica a seguir.

vi. Inicio del tratamiento antibiótico.

Se debe iniciar lo antes posible el tratamiento antibiótico empírico

prescrito, por vía intravenosa y a dosis altas, utilizando

inicialmente antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, el inicio

de la antibioterapia no debe retrasar nunca la reanimación inicial.

2. Atención secundaria.

Una vez el paciente monitorizado, con la vía aérea y el acceso venoso

asegurados, según la respuesta del niño al tratamiento inicial es necesario

valorar realizar una monitorización más completa, así como séptico una gran

cantidad de actividades y cuidados de enfermería, que se describen a

continuación ante la presencia de problemas, tanto reales, como potenciales.

i. Monitorización del gasto cardiaco.

Puede realizarse mediante la colocación de un catéter de Swan-

Ganz, sin embargo el uso de esta técnica es discutido en el caso del

paciente pediátrico, ya que su colocación es difícil y aumenta la

incidencia de efectos secundarios.

En la actualidad se impone cada vez más la utilización del sistema

Vigileo para la monitorización del gasto cardíaco en niños, ya que

para su colocación sólo se precisa un acceso venoso central, que

deberá canalizarse de todos modos para el tratamiento adecuado

del niño. El personal de enfermería se encargará del correcto

funcionamiento del equipo, así como de la recogida y registro y los

valores.



ii. Cálculo de la Presión de perfusión tisular (PPT).

La diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión

venosa central (PVC) refleja indirectamente y de forma global la

presión de perfusión tisular. Se recomienda intentar mantener una

PPT mayor de 60-65 cm H2O], aunque no existen estudios que

hayan validado este parámetro. El personal de enfermería registrará

sendos valores, si es necesario valorar las cifras de PPT.

iii. Actividades relacionadas con el shock hipovolémico, secundario a

vasodilatación y reducción de la volemia.

Vigilancia estrecha y valoración continua de las constantes

vitales.

Vigilancia del grado de perfusión y temperatura de zonas

vitales.

Vigilancia de la intensidad y/o cambios de pulsos arteriales y

periféricos.

Vigilancia y valoración de la disminución de la diuresis

Monitor Vigileo Fuente: //enfermeriaintensiva.jimdo.com/aparataje-

medico/monitorizaci%C3%B3n-hemodinamico/



Cuidados y manejo de los catéteres y equipos de infusión de

forma igual a la descrita en la Unidad I, para el caso de la

cirugía cardíaca.

iv. Actividades relacionadas con el fallo respiratorio, secundario a

lesiones inflamatorias y exudado producido por el pulmón y que

impiden un adecuado intercambio gaseoso.

Observar y valorar signos de dificultad respiratoria: taquipnea,

profundidad de la respiración, tiraje, aleteo nasal, agitación,

cianosis.

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Matener el cabecero de la cama elevado.

Colocar la cabeza del niño en posición media y ligeramente

hiperextendida, par facilitar la apertura de la vía aérea.

Mantenimiento de la oxigenoterapia con el dispositivo

adecuado al estado del paciente.

Extracción de gasometrías.

En caso de intubación endotraqueal y ventilación mecánica

disponer todo el material de apoyo necesario para asegurar la

adecuada ventilación, tanto con respirador convencional, como

con respirador de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). Los

cuidados del tubo endotraqueal son similares a los descritos en

el caso del niño postoperado de cirugía cardíaca. Unidad I.

Administración de óxido nítrico si procede asociado a la

ventilación mecánica.

v. Actividades relacionadas con la valoración del estado neurológico.

Valoración continua de cualquier cambio del nivel de

conciencia.



Cumplimentación periódica de la escala de valoración

neurológica de Glasgow. (No es posible en caso de paciente

sedoanalgesiado).

Observación y valoración de movimientos anormales, para

detección precoz de posibles episodios de crisis convulsivas.

Vigilancia y valoración de la tendencia al sueño.

Facilitar información, si es posible, de dónde se encuentra y por

qué.

Valoración de la respuesta verbal, si es posible según el

estado.

Valoración del estado de las pupilas: posición, simetría, si son

reactivas o no a estímulos.

Inmovilización, si procede.

vi. Actividades relacionadas con el deterioro de la integridad cutánea. El

deterioro de la integridad cutánea puede deberse a alteraciones

hematológicas propias del proceso o a complicaciones de técnicas

invasivas. Las actividades y cuidados de enfermería son:

Vigilar la cantidad, intensidad, evolución y estado de las

petequias. (Por ejemplo marcar las zonas para detectar la

aparición de nuevas lesiones).

Mantener secas y limpias las petequias y las equimosis.

Evitar la presión sobre las zonas de riesgo de aparición de

heridas por presión.

Colocación de superficies especiales de manejo de presiones.

Cuidados de enfermería, según protocolo de la unidad de: ojos,

mucosa oral, región perianal.

Mantener la piel limpia y bien hidratada.

Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados.

Cuidados de las lesiones dérmicas y/o heridas por presión

según guía de práctica clínica del SAS y /o protocolo de la

unidad.



Realización de cambios posturales, según estado del paciente

y tolerancia de éste a los mismos.

Vigilar signos de extravasación y flebitis.

Cuidados de los puntos de inserción de catéteres venosos y

arteriales según protocolo de la unidad.

Movilización del punto de apoyo del TET y sondas

nasogástrica, transpilórica o vesical, según protocolo de la

unidad.

vii. Actividades relacionadas con la termorregulación ineficaz.

Control horario de la temperatura corporal.

Control adecuado la temperatura ambiental.

Evitar las fuentes de aire directamente al niño.

Aplicar medios físicos para bajar la temperatura si está por

encima de 39ºC.

Aplicar fuentes de calor suave para elevar la temperatura si se

encuentra por debajo de 36ºC.

viii. Actividades relacionadas con la disfunción renal, debida a la

respuesta inflamatoria y/o coagulación intravascular diseminada.

Control horario de la diuresis: valorar e informar al intensivista

pediátrico si se sitúa por debajo de 0,5 cc/kg/h.

Vigilar signos de insuficiencia renal: edemas, hipertensión

arterial,…

Las lesiones purpúricas son características en las sepsis graves Fuente://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLvasculitis/sepsisme.htm



Determinación de valores analíticos en sangre y en orina:

creatinina, urea, ácido úrico, aclaramiento de creatinina,

sedimento e iones en orina.

Cuidados de la sonda vesical de forma similar a la descrita en

la Unidad I, para la atención del niño sometido a cirugía

cardíaca.

Comenzar con la técnica de depuración extrarrenal (diálisis

peritoneal ó hemofiltración) según protocolo de la unidad y

prescripción facultativa, ante la presencia de fallo renal.

(Para ampliar información sobre esta técnica ir a Enlaces en

dicho apartado de la plataforma).

ix. Actividades relacionadas con la prevención y el tratamiento de las

hemorragias, secundarias a trastornos de circulación (plaquetopenia

y/o coagulación intravascular diseminada).

Colocación de sonda nasogástrica (SNG) abierta a frasco para

control del débito de jugo gástrico y realizar lavados con suero

fisiológico frío si es necesario.

Determinación de sangre oculta en heces.

Aspiración, si fuera necesario, de forma suave para evitar

traumatismos.

Evitar punciones arteriales y venosas en situación de recuento

plaquetario bajo.

Administración, según prescripciones, de hemoderivados y

medicación preventiva de sangrado.

Administración de tratamiento profiláctico de las úlceras de

estrés.

Vigilancia y valoración de posibles cambios neurológicos

secundarios a hemorragia cerebral como convulsiones y

movimientos incoordinados.

x. Actividades relacionadas con la disfunción gastrointestinal:



Vigilancia de cualquier signo de hemorragia digestiva.

Vigilancia y valoración de signos de infección: abdomen

distendido y duro, ausencia de ruidos intestinales.

Inicio precoz de nutrición enteral (NE) en débito continuo a

través de sonda transpilórica (STP). La administración de NE

se realizará de la forma descrita en la Unidad I para el caso de

pacientes intervenidos de cirugía cardíaca.

xi. Actividades relacionadas con el dolor, secundario a lesiones

inflamatorias y a la realización de técnicas agresivas:

Vigilancia y valoración de la expresión verbal y/o facial, en

busca de signos de dolor.

Vigilancia de signos clínicos de dolor: taquicardia, taquipnea,

sudoración, etc.

Evitar la manipulación de las articulaciones y miembros

inferiores.

Administración de sedoanalgesia adecuada, según

prescripciones.

Valorar la necesidad de administración de analgesia de rescate

ante la realización de cualquier técnica agresiva dolorosa.

xii. Actividades relacionadas con el temor del niño por la

hospitalización, las técnicas agresivas y la separación del ambiente

familiar.

Hablarle y tranquilizarle siempre que se realice alguna técnica

si es posible.

Favorecer el contacto con la familia.

Facilitarle alguna actividad que sea de su agrado, pasada la

fase aguda.



xiii. Actividades relacionadas con la ansiedad de la familia.

Presentación a la familia de la enfermera y auxiliar

responsables del paciente.

Explicar las normas básicas del funcionamiento de la unidad.

Transmitir seguridad: actitud próxima, tranquila, y disponibilidad

en todo momento.

Explicar de forma sencilla el entorno del paciente (monitor,

respirador, equipos de infusión,…).

Solicitar un teléfono de contacto y el nombre de la persona o

familiar de referencia. Anotarlo en la gráfica.

Informar sobre el horario de visitas. Dicho horario se podrá

flexibilizar en función de las necesidades del propio paciente.

Facilitar información de enfermería durante la visita.

Motivar la comunicación verbal y no verbal (tacto), entre el

paciente y los familiares.

Ofrecer los recursos disponibles en el hospital: sacerdote,

asistencia social, cuando se precise.

Mostrar interés por la situación emocional de los familiares:

escucha activa, trato humano y actitud empática.

Transmitir confianza y calidad en los cuidados.

Detectar la ansiedad, el duelo, la angustia o los déficits de

información.

Aclarar las dudas y lagunas informativas relacionadas con los

cuidados de enfermería.

Intentar anticiparse a las necesidades de los familiares.

Fuente:revistahospitalariafviano.blogspot.com.es/2011/03/tdh-toda-una-tematica.html



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J. Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Guía de Práctica Clínica para el Cuidado de Personas que sufren quemaduras. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud.

Guía de estabilización y transporte del paciente crítico pediátrico. Niño

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Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras

por presión. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud.

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