OPCIONES ANALGÉSICASINTERVENCIONISTAS PARA LAS CEFALEASFARMACORRESISTENTES: REFLEXIONESA PARTIR DEL TRATAMIENTODE UNA CEFALEA EN RACIMOS

Sr Director:En 2007, el 4% de los europeos sufría cefalea de algún

tipo, cuyo impacto negativo sobre sus actividades diariasduró al menos tres meses1. La mayoría de las cefaleas secontrolan satisfactoriamente con el tratamiento médicoconvencional, sin embargo, los casos fármacorresistentesrepresentan un reto terapéutico para los especialistas enmedicina del dolor por su complejidad y por el impactonegativo sobre la salud de los pacientes. El tratamientoanalgésico intervencionista, mediante la aplicación de técni-cas mínimamente invasivas, es otra opción.

Presentamos el caso de un varón de 42 años, diagnos-ticado de cefalea en racimos doce años antes, que cumplíacriterios de cronicidad desde más de seis. Fue remitido anuestra clínica del dolor por ausencia de respuesta al trata-miento farmacológico con calcioantagonistas, litio, propra-nolol, triptanos, AINEs, corticoides y oxigenoterapia. Elpaciente describía de 2 a 4 accesos de dolor diarios decefalea hemicraneal derecha irradiada a hombro derecho[intensidad EVA (escala visual analógica) 0-10: 8-9], seasociaba a inyección conjuntival y lagrimeo ipsilateral, y undolor hemi-holocraneal de base de intensidad variable conEVA entre 4 y 8 durante la mayor parte del día. Inicialmen-te se realizaron bloqueos anestésicos de los nervios occipi-tal mayor y menor, supraorbitario, supratroclear y auriculo-temporal derechos y del ganglio esfenopalatino (GEP) porabordaje intranasal sin obtenerse mejoría más allá de unmes. Posteriormente se indicó un bloqueo del GEP dere-cho mediante abordaje infrazigomático. En el quirófano, laadministración de 1 ml de ropivacaína 0,2% más 4 mg dedexametasona en la fosa pterigopalatina derecha redujo laintensidad y la frecuencia de las crisis en más del 50%durante 3 semanas, por lo que se propuso una neurolisismediante radiofrecuencia térmica. Tras colocar una cánula de radiofrecuencia (Neurotherm 22G, S-1005, Neurotherrm,Wilmington, EEUU) de 10 cm de longitud, punta activa rec-ta de 5 mm, en la fosa pterigopalatina con control fluoros-cópico en visión antero-posterior y perfil (Figura 1A) y com-probación de estimulación sensitiva en el paladar y la raíznasal a mínimo voltaje, se lesionó el GEP a 80ºC durante 90 segundos (Generador Neurotherm NTT 1100, NeurotherrmWilmington, EEUU). A los tres meses la intensidad de lascrisis disminuyó en más del 75% y el número de crisis auna semanal, pudiendo ser éstas controladas con AINE.Este beneficio se mantuvo hasta los seis meses post-neurolisis, pero progresivamente empeoró hasta nivelesiniciales de dolor. Tras presentación a comité de neuro-modulación, y un screening clínico y psicológico se pro-puso una prueba de estimulación nerviosa subcutáneabilateral de nervios occipitales. Con control fluoroscópicoy en condiciones de asepsia quirúrgica se insertaron doselectrodos octopolares subcutáneos desde una incisión

realizada en línea nucal media y hacia las apófisis mas-toides (Figura 1B). Los electrodos se fijaron en la fascianucal y se tunelizaron a través de región cervical poste-rior hasta zona supraescapular donde, mediante una nue-va incisión, se conectaron con sendos electrodos inter-medios que se exteriorizaron para conexión congenerador eléctrico externo. La fase de prueba duró 14días, durante este periodo el paciente no presentó inci-dencias postquirúrgicas destacables, y al finalizar referíahaber sufrido una única crisis de cefalea de menos de 30minutos que se controló con naproxeno oral, además deuna reducción de la intensidad en la EVA de su cefaleabasal de 7 a 1. Considerándose la prueba como positivase colocó un generador (PRIME, Medtronic, Minneapolis,EEUU) implantado en la región glútea derecha. La mejo-ría observada durante la fase de prueba se manteníahasta la visita realizada al mes y a los tres meses en launidad.

La American Headache Society, creó en 2008 una sec-ción de interés especial en bloqueos nerviosos periféricos yotros procedimientos intervencionistas2. La InternacionalHeadache Society de quien se toman como referencia loscriterios diagnósticos y protocolos terapéuticos en cefaleas,publica en la sección de formación de su página web quelos bloqueos nerviosos y la estimulación eléctrica periféricacarecen de evidencia por la ausencia de estudios controla-

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Figura 1. Técnicas intervencionistas para la cefalea en racimos. 1A: Blo-queo del Ganglio Esfenopalatino. Visión lateral y AP donde se observa lapunta de la cánula en la fosa pterigopalatina (flechas). 1B: Estimulaciónbilateral periférica de nervios occipitales. Visión AP y lateral de los elec-trodos que parten desde la línea nucal media y se dirigen hacia ambasmastoides en su trayecto subcutáneo.

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dos, pero representan un tratamiento viable para aquéllosque presentan cefalea fármaco-resistente3.

La necesidad de un abordaje complementario al médicoconvencional surge ante un pequeño porcentaje de casosen los que no sólo se pretende aliviar los síntomas, sinotambién ante la dificultad de obtener un diagnóstico, princi-palmente para cefaleas de origen extracraneal4. La bateríade procedimientos mínimamente intervencionistas esamplia y los más habitualmente realizados son los blo-queos de los nervios occipitales mayor y menor y los de lasramas terminales del nervio trigémino5. A esta lista sedeben añadir los procedimientos sobre el ganglio de Gas-ser, sobre el GEP, sobre estructuras cervicales y muscula-res de la cabeza y de la cintura escapular.

La neurolisis del GEP ha sido descrita como opción tera-péutica, principalmente para cefaleas trigeminales autonómi-cas6, sin embargo, no se disponen de estudios de suficientecalidad científica que permitan incluir este procedimiento en lacategoría I o II de la medicina basada en la evidencia, ade-más, el beneficio observado a corto plazo no es mantenido enel tiempo y, tal como ocurrió al paciente que presentamos, alargo plazo puede ser necesario proponer otras medidas.

La estimulación eléctrica de los nervios occipitales hademostrado eficacia en casos como el que presentamos7,y en otros tipos de cefaleas crónicas primarias8. La revisiónsistemática de esta terapia concluye que debería ser ofre-cida a pacientes con cefalea intensa, frecuente y debilitan-te que no hayan mejorado con tratamiento conservador ycon abordajes intervencionistas siempre que presenten unperfil psicoconductual favorable9.

Los procedimientos intervencionistas en el dolor siguencayendo fuera de los protocolos habituales del manejo delas enfermedades crónicas al no poderse demostrar su efi-cacia con estudios aleatorizados, en los que se incluyancasos control, placebo o sham. Sin embargo, la abundan-cia de casos clínicos que corroboran la eficacia no deberíaser despreciada, y al menos debería ser tenida en cuentapor los especialistas en medicina del dolor, pero principal-mente por los terapeutas que visitan a pacientes con cefa-lea crónica. El bienestar del paciente con cefalea rebelde atratamiento como el aquí descrito, puede aumentar signifi-cativamente con mínimos riesgos para su salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. Disponible en: www.ec.europa.eu/health/ph_publication/eb_health_en.pdf.Consultado el 21/03/2010.

2. Disponible en http://www.americanheadachesociety.org/sis/sis.asp?f_sis_id=25.Consultado el 27/7/2010.

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A. Tejedor, J. Pérez, L. A. MorenoServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Hospital Clínico de Barcelona.

INVESTIGACIÓN CUALITATIVAEN ANESTESIOLOGÍA: CALIDADPERCIBIDA MEDIANTE EL DESARROLLODE UN GRUPO FOCAL

Sr Director:La calidad percibida siempre es un balance entre la cali-

dad esperada y la recibida y en este balance influyen tantolas experiencias previas del paciente como aspectos decalidad técnica (lo que se recibe), calidad funcional (cómose recibe) y aspectos de calidad corporativa (imagen que,para el paciente, tiene la entidad sanitaria que presta elservicio)1. El grupo focal es una técnica de investigacióncualitativa que consiste en una entrevista grupal dirigidacomo método para generar información. Las característi-cas, tipos y utilidades de la investigación mediante entre-vista en grupo están claramente definidos2. La utilización delos grupos focales en la investigación de la salud se estáintroduciendo con fuerza y pretende explorar la perspectivade las personas sometidas a cuidados sanitarios3. Es unmétodo empleado como herramienta de calidad asistencialen el que la opinión de los pacientes adquiere un valor rele-vante, aunque no carece de ciertas limitaciones: la entre-vista grupal no ayuda a conocer las perspectivas individua-les y no deja de ser una simulación de la realidad (exceptoen el grupo natural). El grupo focal lo constituyen un núme-ro limitado de personas: entre 4 y 10 participantes y travésde él se consigue información en profundidad sobre lo queopinan las personas trabajando con esta información expre-sada en los discursos y conversaciones del grupo. El con-cepto de “cuidados centrados en el paciente” obedece a unplanteamiento basado en reconocer el papel activo de lospacientes en la toma de decisiones sobre su salud y en elque la satisfacción pasa a ser una medida de resultados enla asistencia sanitaria4.

El objetivo de este estudio fue conocer la experiencia depacientes intervenidos de cirugía programada en la unidadde gestión clínica del bloque quirúrgico (servicio de aneste-siología) del Hospital General Básico Santa Ana de Motril(Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada), y especial-mente sus opiniones y experiencias sobre dimensionesrelacionadas con la calidad percibida5.

Llevamos a cabo el desarrollo del grupo focal enpacientes seleccionados en función del tipo de servicioutilizado (cirugía programada con ingreso de colecistecto-mía laparoscópica). Para obtener la muestra definimos los

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