OPIOIDES: SU USO EN EL TTO. DEL DOLOR CRÓNICO Prof. J. Pallarés Delgado de Molina UNIDAD...

OPIOIDES:OPIOIDES:SU USO EN EL TTO. DEL SU USO EN EL TTO. DEL

DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

Prof. J. Pallarés Delgado de MolinaProf. J. Pallarés Delgado de Molina

UNIDAD TERAPEUTICA DEL DOLORUNIDAD TERAPEUTICA DEL DOLOR

Hospital Universitari LA FE. ValenciaHospital Universitari LA FE. Valencia

TTO. FARMAC. Prof. JJ. Pallarés

UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

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PRINCIPIOS DE LA PRINCIPIOS DE LA ““FARMACOLOGIA PROGRAMADAFARMACOLOGIA PROGRAMADA””

1.- Vía oral

2.- Ajuste individual fármacos mono-medicamento

3.- Horario fijo y complementario

4.- Siempre psicotropos ++ analgésicos• Potencia analgesia, reduciendo dosis

• Disminuye tolerancia, toxicidad y efectos colaterales

5.- Prevención y control de efectos colaterales y complicaciones

6.- Uso escalonado y progresivo analgésicos (OMS)

7.- Valoración psicológica y pronostica previa



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OPIOIDES EN DCNMOPIOIDES EN DCNM

ELECCION DEL OPIOIDE (I)ELECCION DEL OPIOIDE (I)Opióides Menores



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ELECCION DEL OPIOIDE (I)ELECCION DEL OPIOIDE (I)Opióides Menores

• CodeínaCodeína• Jarabe• Comprimidos

• DextropropoxifenoDextropropoxifeno• Dihidrocodeina de lib. retardDihidrocodeina de lib. retard• TramadolTramadol

• Inyectable• Comprimido• Retard



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OPIOIDES EN DCNMOPIOIDES EN DCNM

ELECCION DEL OPIOIDE (II)ELECCION DEL OPIOIDE (II)Opióides Mayores



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ELECCION DEL OPIOIDE (II)ELECCION DEL OPIOIDE (II)Opióides Mayores

• MORFINAMORFINA• Cloruro mórfico sol.2%• Sulfato mórfico liberación sostenida

– Comprimidos– Granulado

• Sulfato mórfico liberación rapida• Morfina sin conservantes• Morfina parenteral IV/ IM/ SC

• METADONAMETADONA• Jarabe• Comprimido• Inyectable



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ELECCION DEL OPIOIDE (III)ELECCION DEL OPIOIDE (III)Opióides Mayores

• HIDROMORFONA HIDROMORFONA – Jurnista®Jurnista®

• FENTANILOFENTANILO• Inyectable• Transdérmico• Transmucosa• Sublingual• Intranasal



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ELECCION DEL OPIOIDE (IV)ELECCION DEL OPIOIDE (IV)Opióides Mayores

• OXICODONAOXICODONA• Liberacion sostenida• Liberacion rapida

• OXICODONA + NALOXONAOXICODONA + NALOXONA• Targin® Targin®

• BUPRENORFINABUPRENORFINA• Inyectable IV/ IM/ SC• Oral • Sublingual• Transdermica



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VÍAVÍA VENTAJASVENTAJAS INCONVENIENTESINCONVENIENTES

I.MI.M Simple, bajo costeSimple, bajo coste Oscilaciones Oscilaciones

plasmáticasplasmáticas

I.VI.V Inicio rápidoInicio rápido Corta duraciónCorta duración

S.CS.C Simple, eficazSimple, eficaz Precisa un sistemaPrecisa un sistema

SublingualSublingual Simple, eficazSimple, eficaz Mucositis, ulceras etcMucositis, ulceras etc

Transdérm.Transdérm. Simple, eficazSimple, eficaz Latencia largaLatencia larga

VÍAS ADMÓN. OPIOIDES (I)VÍAS ADMÓN. OPIOIDES (I)



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VÍAVÍA VENTAJASVENTAJAS

INCONVENIENTESINCONVENIENTES

PCAPCA Mayor controlMayor control ComplejidadComplejidad

InhalatoriaInhalatoria SimpleSimple Analgesia aleatoria Analgesia aleatoria

OralOral Simple, eficaz, barataSimple, eficaz, barata Absorción erráticaAbsorción errática

RectalRectal Simple, eficaz, barataSimple, eficaz, barata Muy variableMuy variable

EspinalEspinal Analgesia intensaAnalgesia intensa Compleja Compleja

VÍAS DE ADMÓN. OPIOIDES (II)VÍAS DE ADMÓN. OPIOIDES (II)

PASOS EN LA BUSQUEDA DEL OPIOIDE IDEAL



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TTS – Sistema Reservorio

Principio activo (fentanilo)

Membrana reguladora de la difusión

Capa adhesiva

Difusión a través de la piel

Circulación sanguínea

Parche

Piel



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TTS – Sistema Matricial

Cubierta superior

Capa adhesiva sin buprenorfina

Lámina separadora

Capa adhesiva con buprenorfina

Lámina despegable

El principio activo está incorporado de forma homogénea en el polímero

Tasa constante de liberación en toda la superficie

En caso de daño acciodental sobre el parche, no se producen alteraciones en la liberación del principio activo

Tecnología Osmótica “Push-Pull”Orifício de liberación del

fármaco perforado por láser

Cubierta rígida del sistema

Bomba Osmótica(Push layer)

Hidromorfona HCl

Membrana de control

(permeable al agua pero no al fármaco)

Mientras el agua se absorbe en el trayecto gastro-intestinal, la “bomba osmótica” actúa como un pistón presionando la capa que contiene HM y liberandola lentamente a través del orifico en la capa externa.

El ritmo de liberación de HM es igual al ritmo en que el agua entra en el centro del sistema.

Como el gradiente osmótico se mantiene constante, la tasa de liberación de la HM también es constante.

Palangio M, Northfelt DW, Portenoy RK, et al. J Pain Symptom Manage 2002;23:355-68.Gupta S, Sathyan G. J Pain Symptom Manage 2007;33:S19-S24.



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TAPENTADOL RETARD TAPENTADOL RETARD

Principio activo Tapentadol (hidrocloruro de tapentadol 3-1R, 2R-3-dimetilamino-1-etil-2-metilpropilenol)

Forma farmacéutica Comprimido de liberación prolongada de un color distinto para cada

formato de dosis (50 mg, 100mg, 150mg, 200mg,250mg).

Indicación Control del dolor crónico intenso en adultos, que sólo se puede tratar adecuadamente con un analgésico opioide

Forma de admón. y posología

Propiedades farmacodinámicas

Vía oral, 2 veces al día

Tapentadol es un analgésico de acción central potente con propiedades opioides agonistas del receptor μ y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina.

Tapentadol ejerce su efecto analgésico directamente sin un metabolito farmacológicamente activo.

Datos Ficha Técnica Tapentadol retard autorizado el día 30.12.2010. www.agemed.es.



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Características farmacológicas - beneficios

Mecanismo de acción dual: agonismo e inhibición de la recaptación de la noradrenalina es una sola molécula

• Actividad analgésica sobre vías ascendente y descendente del dolor, implicadas en la transmisión del dolor tanto nociceptivo como neuropático

• Sinergia MOR-NRI: menor incidencia de efectos adversos asociados a los agonistas opioides que los opioides clásicos (efecto “-ahorrador)

No es un profármaco: tiene actividad analgésica por sí mismo

• Ventaja a la hora del cálculo de dosis o la duración del efecto.

Bajo porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (20%)

• Reduce el potencial de interacciones medicamentosas

■ Metabolismo por glucuronización

■ Facilita enormemente el manejo de este fármaco, especialmente en pacientes de edad avanzada que deban tomar otras medicaciones a causa de otras patologías de base por el bajo riesgo de interacciones farmacológicas



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DOLOR IRRUPTIVO



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Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, que aparece sobre la base de un dolor, que por otra parte es estable y está adecuadamente controlado (es una crisis de dolor agudo en el curso de un dolor crónico) con las características de:

– EVA > de 7– Rapidez en su instauración (1 a 5 min)– Duracion corta (20 a 30 min)



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ETIOLOGÍA DOLOR IRRUPTIVO

La etiologia de un dolor irruptivo suele coincidir mayoritariamente con el dolor de fondo

Las crisis irruptivas en el dolor oncologico pueden radicar en:

– La progresión del tumor– Metastasis oseas– Iatrogenia tratamientos de quimio-radioterapia– Debilitamiento general por la enfermedad– Enfermedades concomitantes



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PREVALENCIA DEL DOLOR IRRUPTIVO

Criterios de diagnostico.Siendo los más admitidos los de Portenoy y Hagen (1990)–Presencia de analgesia estable las 48h previas–Dolor de fondo controlado las 24h previas–Existencia de accesos de dolor intenso o insoportable –Frecuencia de 3 a 6 episodios/24h–Duracion de caad crisis enter 30 y 50 min

En el último estudio paneuropeo, realizado en 11 paises de Europa e Israel y publicado en 2009:

–63% de los pacientes sufre dolor irruptivo a pesar de tomar tratamiento de base–69% refieren dificultades en la realización de sus actividades cotidianas a causa del dolor–50% de los pacientes se consideran mal atendisos en base a una buena caliada de vida



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CARACTERISTICAS CLÍNICAS DOLOR IRRUPTIVO

Dolor irruptivo incidental: factor causal conocido y previsible

– Factores voluntarios (la ingesta, deposición, roce en áreas de alodinia)

– No voluntarios (movimientos, cambios posturales, giros en la cama)

– Este dolor debería tratarse de forma profiláctica

Por fallo de final de dosis: ajuste incorrecto de la pauta del dolor de base

– bien por inervalos demasiado largos entre dosis– bien por infradosificación



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COMPLICACIONES DOLOR IRRUPTIVO

FISICASDolor a la movilización, por lo que los pacientes se mueven lo menos posible y dan lugar a:

– Atrofias musculares– Rigidez articular– Dolor a la presión– Alteraciones del sueño– Estreñimiento– TVP– Problemas respiratorios– Arritmias– Crisis anginosas

PSICOLOGICAS

– Alteraciones del carácter y comportamiento– Ansiedad y depresión

SOCIALES

– Dificultad severa en actividades personales diarias durante las crisis– Menor autonomía y mayor dependencia de los demás– Incapacidad laboral con los consecuente problemas económicos y familiares– Difcultad para mantener relaciones y comunicación social



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TRATAMIENTO DOLOR IRRUPTIVO



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BASES TTO DOLOR IRRUPTIVO

PREVENCIONAdecuada titulacion del tto. de analgesia de base, lo que:•Disminuirá la frecuencia de crisis de dolor incidental•Evitara el dolor de final de dosis•Facilitara el control de las crisis ANTICIPACION•Dejar prescrita la medicación de rescate de las crisis incidentales USO DE MEDICACION ADECUADA•En el pasado se ha recomendado que el tratamineto de rescate del dolor irruptivo deberia de hacerse con el mismo opioide utilizado como medicación de base NO existen razones de peso para que esto deba contemplarse.

•Se recomienda pues el uso de uno u otro opioide en función de su perfil farmacocinetico mas que en el farmacodinamico



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VIAS DE ADMINISTRACION



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CARACTERÍSTICAS DE LA VIA IDEAL

• No invasiva

• Aceptada por pacientes, familiares y profesionales

• No debe requerir dispositivos de administración

• El inicio de acción debe ser muy rápido

• Debe poder actuar frente al dolor nociceptivo y somatico

• Dosis/efecto controlable

• Bajos efectos secundarios

• No debe debe necesitar formas de administración invasivas

• Debe ser fácil de usar y con amplio margen de seguridad

• Buena relación coste/efectividad



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VIA ORALOPIOIDES LIBERACION RAPIDA•Sulfato de morfina (SEVREDOL, ORAMORPH)

– Sevredol compr 10 mg– Oramorph de 2mg/ml, 6mg/ml y 20mg/ml

•Oxicodona (liberación rápida)•Oxinorm capsulas de 5,10 y 20 mg•Oxinorm solucio de 10mg/ml

VENTAJAS VIA ORAL– Bien aceptada por pacientes y familiares– Facilidad de administración– Altos márgenes de seguridad en dosis y administración– No precisa entorno hospitalario– Gran variedad de presentaciónes

DESVENTAJAS VIA ORAL

– Los opioides orales de accion corta, via digestiva, no cumplen requisitos minimos para tto. del dolor irruptivo– Su pico plasmático se encuentra entre los 30 y 60 min. tras la admon.– No es adecuada para pacientes con disfagia, nauseas o vomitos



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VIA PARENTERAL

S.C I.M I.V

La via SC solo estaría indicada en caso de llevar de base un tratamiento con infusión continua Desventajas de la via IV

– Sus picos de administracio + el “efecto pinchazo”– Mantenimiento de la via venosa (permeabilidad, infecciones, etc.)– Necesidad de personal sanitario para su uso y mantenimiento– No es bien aceptada por el paciente y su entorno



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VIA TRANSMUCOSALa cavidad oral presenta:

– Superficie aproximada de 200 cm2 – Muy vascularizada y – Bañada por saliva que ayuda a disolver el fármaco y mantener el pH

(de forma que no disminuya la capacidad de ionización y por tanto su absorción)

Factores que afectan a la absorción:– Liposubilidad del fármaco– Medio con pH acido cuando se disuelve con la saliva para mantener la ionización del fármaco– Medio con pH alcalino que permita posteriormente la absorcion– Tiempo de contacto del fármaco con la mucosa– Potencia del farmaco– Transcelularmente se absorverian fármacos lipofilicos no ionizados como el fentanilo– Paracelularmente se absorberían fármacos hidrofilicos ionizados como la morfina

Ventajas de la vía oral transmucosa:– No invasiva– Aceptada por pacientes y profesionales sanitarios– Indicada en pacientes con disfagia, nauseas, vomitos, etc.– No requiere dispositivos de dispensación– No requiere conocimientos especializados para su administración– Velocidad de inicio de acción prácticamente igual a la intravenosa

Desventajas de la via oral transmucosa:– No es adecuada en pacientes que presenten sequedad o patología oral– Esta sujeta a variaciones en la biodisponibilidad de la mucosa oral



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OPIÁCEOS APTOS PARA LA VIA ORAL TRANSMUCOSA



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CITRATO DE FENTANILO EN CHUPA-CHUPS(ACTIQ®)

• Consta de dos capas diferentes de laminas de polimeros hidrosolubles (una capa bio-adhesiva conteniendo el citrato de fentanilo y otra inactiva que trata de impidir se degluta en vez de absorberse por la mucosa)

• Aproximadamente un 25% del fentanilo disuelto se absorbe a través de la mucosa oral y tiene una acción muy rápida, a que traspasa la barrera hematoencefalica en 3-5 min

• El resto del fentanilo (75%) es deglutido y es responsable de efecto analgésico más tardío con un porcentaje de 25% que es el que llega al sistema nervioso. Consigue pues una biodisponibilidad de 50% escretando el resto po rorina

• El efecto analgésico se inicia a los 5-10 minutos en el 80% de pacientes y alcanza su acmé en 20-30 min. Manteniendo su efecto dunte dos horas aproximadamente

• La potencia relativa del fentanilo transmucosa con respecto a la morfina es de 10:1



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CITRATO FENTANILO COMPRIMIDOS BUCALES (EFFENTORA®)

• Con esta presentacion se ha intentado disminuir la baja absorcion añadiendo acido cítrico para acidificar el pH y mejorar la absorción y su biodisponibilidad hasta el 65%, muy superior a la formulación anterior

• Disponible 100, 200, 300, 400, 600 y 800 μg



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CITRATO DE FENTANILO DE ABSORCION SUBLINGUAL (FSL ABSTRAL®)

Dado que por la via sublingual se evita en gran medida el primer paso hepático presenta una mayor biodisponibilidad

– Comprimidos compuestos por una mezcla de partículas hidrosolubles (manitol) recubiertas de citrato de fentanilo

– Retencion y exposición optima del fentanilo en la cavidad oral

– Inmediata disolución del fármaco

– Se añade un componente bioadhesivo que desintegra y retiene el fármaco activo en la mucosa oral

– Despues de 1 min ya se ha disuelto en la saliva + del 70%, a los 3 min mas del 95% y 100% a los 5 min, independientemente de la dosis

– El efecto analgesico aparece a los 5 min en el 70% de los pacientes y el efecto máximo enter los 30 y 60 min

– Nunca deberán pues masticarse, chuparse y deglutirse los comprimidos.

– La dosis bioequivalente de fentanilo sublingual es ½ que el fentanilo transmucosa (5:1 respecto a la morfina)



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VIA INTRANASAL INHALADOR SPRAY PecSys ®

Aerosol de partículas de fentanilo de tamaño homogéneo en solución acuosa de pectina y con baja viscosidad de 100 y 200 μg por spray

– Volumen cavidad intranasal 15-20 ml– Superficie de exposición 180 cm2 – Es pues una cavidad grande, permeable y muy vascularizada

•En mucosa nasal hay enzimas (CYP2C, CYP3A, NADPH-reductasa) con actividad metabolica equivalente al 1º paso hepático

•Volumen de fármaco a administrar NO > de 150μl por fosa nasal para evitar paso a la faringe y tubo digestivo

•A los 13min de la admon. concentración plasmatica maxima



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