Vol. 23, No. 3 Septiembre 2002

EN ESTE NMERO . . . Anlisis de Situacin de Salud: Tendencias Demgraficas y de Mortalidad en la Regin de las

Amricas, 1980-2000 Situacin Epidemiolgica de las Intoxicaciones Agudas por Pla-

guicidas en Centroamrica, 1992-2000 Notas Metodolgicas en Epidemiologa: La Estandarizacin: un Mtodo Clsico para la Comparacin de

Tasas

Normas y Estndares en Epidemiologa: Definiciones de Caso: Leishmaniasis Cutnea y Leishmaniasis Vis-

ceral Calendario Epidemiolgico 2003

Anuncios: Obituarios: Dra. Ruth Puffer y Dr. Milton Terris Cursos de Epidemiologa

Organizacin Panamericana de la Salud:Celebrando 100 Aos de Salud

Boletn Epidemiolgico

Tendencias Demogrficas y de Mortalidaden la Regin de las Amricas, 1980-2000

Este ao se cumple un siglo de presencia de la Organiza-cin Panamericana de la Salud (OPS) coordinando los esfuer-zos de los pases para mejorar la salud de las poblacionesms vulnerables de las Amricas. Para llevar a cabo este es-fuerzo, una de las funciones esenciales de la OPS duranteeste perodo ha sido recolectar, analizar y difundir informa-cin de salud entre los Estados Miembros. Como parte desus mandatos constitucionales, desde 1954, la OPS preparaun informe cuadrienal sobre la situacin y tendencias de lasalud en las Amricas, que constituye su publicacin insig-nia. Desde 1998, este informe se publica bajo el nombre deLa Salud en las Amricas,1 cuya edicin de 2002 se presen-t en el nmero previo de este Boletn. Esta publicacin con-tiene el anlisis de distintos aspectos de salud pblica de lapoblacin y la respuesta organizada del sector salud, desdela perspectiva de la OPS. Da cuenta de los progresos en salud delos pases y documenta las desigualdades existentes en el esta-do de salud y en el acceso y uso de los recursos de salud.

Iniciando con este nmero, se publicar una serie deartculos con resmenes de los aspectos ms relevantes rela-cionados con el anlisis de situacin de salud contenido enesa publicacin. El presente artculo resume la situacin y lastendencias de los cambios demogrficos, de la esperanza devida al nacer y de la mortalidad en las Amricas en aosrecientes.Introduccin

La transicin demogrfica en una poblacin se refierea un proceso que tiene que ver con las tendencias de la mor-talidad y de las tasas de fecundidad en el transcurso deltiempo.2 Mientras la mortalidad comienza a disminuir y ocu-rren desarrollos sociales y econmicos, se espera que la fe-cundidad descienda. En los ltimos decenios en las Amri-cas, se ha observado reducciones de la mortalidad general yde las tasas de fecundidad y del crecimiento de la poblacin,intensificando la transicin demogrfica. El envejecimientoconsiguiente de la poblacin, en presencia de otros impor-tantes procesos sociodemogrficos como la migracin y laurbanizacin, ha generado demandas especficas y comple-jas de servicios y bienes sociales y de salud. Adems, lamayora de los pases de las Amricas ha experimentado lo

que se ha llamado la polarizacin epidemiolgica. 3 Este pro-ceso se caracteriza por sus repercusiones simultneas y sus-tanciales sobre el perfil de mortalidad de la poblacin, tantopor las enfermedades transmisibles como las no transmisi-bles y las causas externas. Es especialmente evidente en losgrupos de poblacin ms vulnerables como los pobres o losancianos. El modelo resultante de la mortalidad pone en relie-ve la presencia de brechas importantes de salud entre dife-rentes grupos sociales y zonas geogrficas dentro de lospases.4 Considerando esta compleja dinmica demogrfica yde las condiciones de salud en la Regin, el objetivo delpresente artculo es describir los marcadores importantes delproceso de la transicin demogrfica dentro de la Reginde las Amricas, refirindose en particular a los cambios enaos recientes en los indicadores pertinentes.FUENTES DE DATOS: Este anlisis se basa en los datos bsicosde salud de la OPS, usando los pases de la Regin de lasAmricas como unidades geogrficas. Los pases se agrupa-ron en ocho subregiones que incluyen Amrica del Norte,Mxico, Brasil, Caribe Latino, Centroamrica, rea Andina,Cono Sur y Caribe no Latino.4 Los datos demogrficos pro-vienen de la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas5,6y del Centro del Programa Internacional de la Oficina de Cen-so de los Estados Unidos de Norteamrica.7 Los datos demortalidad provienen de la base de datos regional de morta-lidad de la OPS/OMS. El anlisis de datos incluye los 19 pa-ses con datos disponibles para 1980-2000. Estos pases re-presentan un 91,3% de toda la poblacin de las Amricas en2001 e incluyen Argentina, Barbados, Brasil, Canad, Chile,Colombia, Costa Rica, Cuba, Repblica Dominicana, Ecuador,El Salvador, Jamaica, Mxico, Panam, Paraguay, Puerto Rico,Trinidad y Tobago, Estados Unidos y Venezuela. Las tasas demortalidad fueron estandarizadas por edad y sexo usando comopoblacin estndar la propuesta por la Organizacin Mundialde la Salud.8,9

Situacin demogrficaCRECIMIENTO DE LA POBLACIN: Para 2002, se estima la pobla-cin de las Amricas en 854 millones (cuadro 1). La tasa pro-medio anual de crecimiento de la poblacin en la Regin en1996-2002 fue 1,3%, con variaciones entre 0,7% en el Caribe

2 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

no Latino y 2,4% en Centroamrica. En casi todos los pases latasa est descendiendo lentamente. Sin embargo, las proyec-ciones indican que la poblacin en las Amricas seguir cre-ciendo y que se agregarn unos 200 millones de personasentre 2000 y 2020.URBANIZACIN: La poblacin de las Amricas est relativamen-te urbanizada, en particular en los pases ms desarrollados(cuadro 1). En 2002, se calcul que un 76,6% de la poblacinde la Regin viva en las ciudades, comparado con un 41% en1950. Sin embargo, el proceso de urbanizacin est ocurrien-do ms rpidamente en los pases menos desarrollados. Ladiferencia entre la tasa de crecimiento de las poblaciones ur-banas y rurales en las subregiones fue ms alta en Brasil conun 3,4%, seguido del Area Andina con 2,3% y del Caribe Latinocon 2,2%, indicando un proceso de urbanizacin ms rpidoall que en otras subregiones. Aproximadamente la mitad delas ciudades ms grandes en las Amricas estn en AmricaLatina. Unas 160 millones de personas viven en las 20 ciudadesms grandes, 55 millones de ellos en las zonas metropolitanas delas ciudades de Mxico, Sao Paulo y Nueva York.NACIMIENTOS Y FECUNDIDAD: Se estiman los nacimientos en lasAmricas en 2002 en 15,7 millones, con cerca de 74% en Am-rica Latina y el Caribe (cuadro 1). Se espera que las tasas denatalidad sigan descendiendo en la Regin, segn ya ha ocu-rrido durante los 40 ltimos aos. En los aos sesenta, la tasade natalidad en las Amricas fue 32,5 por 1.000 habitantes,mientras en 2002 se estim a 18,4 por 1.000. De igual manera,tambin se observ una reduccin de las tasas de fecundidad,con una disminucin de 3,1 nios por mujer en 1980-1985 a 2,3en 2002. En este perodo, las tasas globales de fecundidad des-cendieron en todas las subregiones, pero ms notablemente enBrasil, Centroamrica, el rea Andina y Mxico.ENVEJECIMIENTO Y ESPERANZA DE VIDA AL NACER: Entre 1996 y2002, la razn entre las personas en el grupo de edad de 15 a 64

aos y los de ms de 65 aos ha disminuido en las Amricas yen todas las subregiones, excepto en Amrica del Norte y elCaribe no Latino. Sin embargo, este indicador sigue siendoalto en varias reas, especialmente en Centroamrica, el reaAndina, Mxico y Brasil, con valores mayores que 12:1 (cua-dro 1). Se estim la esperanza de vida al nacer (EVN) en lasAmricas en 73,2 aos en 2002. La tasa de aumento de estacifra varia en todas las subregiones. Se estim la EVN dentrode la Regin en 77,7 aos para Amrica del Norte y todas lasotras subregiones presentan EVN entre 3,6 y 10 aos meno-res. En trmino medio, este indicador para las mujeres en laRegin es aproximadamente 6,3 aos ms que para los hom-bres, con variaciones en esta diferencia de 5,5 aos en el Ca-ribe a 8 aos en el Brasil.Indicadores de mortalidadMORTALIDAD GENERAL: Se estim que la tasa de mortalidad en2002 en las Amricas ser 7,2 por 1,000 habitantes (cuadro 1).En los dos ltimos decenios del siglo XX, la mortalidad en laRegin se ha reducido en cerca de 25%. Este indicador varapoco entre las subregiones, con tasas que oscilan entre 5,1 enMxico y 8,7 en el Caribe Latino.MORTALIDAD INFANTIL: Se estima la tasa de mortalidad infantil(TMI) en las Amricas en 25,3 defunciones por 1.000 nacidosvivos en 2002, lo que indica que un total de 400.000 nios enla Regin morir antes de su primer cumpleaos (cuadro 1).Sin embargo, la TMI disminuy en casi un tercio, de 36,9 de-funciones por 1.000 nacidos vivos en 1980-1985. El mejora-miento mayor ocurri en Centroamrica, Brasil y el Caribe La-tino, con reducciones de un 45%, 34% y 30%, respectivamen-te. Ya que la tasa de disminucin esperada es similar en todoslos pases, se espera que las subregiones que tienen TMImayor experimenten mayores disminuciones absolutas. La TMIsigui disminuyendo entre 1996 y 2002 en todas las subregio-nes (cuadro 1). La gran mayora de los pases bajaron sustasas de mortalidad infantil para ambos sexos.

Indicadores

Poblacin (en miles)Crecimiento de la poblacin (%)Porcentaje urbano

Tasa de crecimiento urbanoanual (%)Tasa de crecimiento rural anualTasa de urbanizacin (%)Nacimientos (en miles)Tasa de nacimiento(por 1.000 hab. )Tasa global de fecundidad(nios/mujer)Razn de adultos por ancianos*

Esperanza de vida alnacer (aos)Tasa de mortalidad(por 1.000 hab.)Tasa de mortalidad infantil(por 1.000 nacidos vivos)

Ao(s)

20021996-2002199620021996-2002

1996-20021996-20022002199620021996200219962002199620021996200219962002

Areaandina

116.927,91,8

72,875,5

2,4

0,12,3

2.733,126,223,4

3,12,8

13,813,069,270,9

6,16,1

37,831,5

Brasil

174.706,11,3

79,082,2

2,0

-1,53,4

3.373,720,719,2

2,32,2

13,312,466,968,3

7,17,0

43,138,3

Caribelatino

32.299,41,1

84,786,4

1,7

-0,52,2

653,921,720,2

2,72,59,69,2

67,367,8

8,68,7

41,437,8

Caribe nolatino

7.736,80,7

61,063,1

1,7

0,11,5

140,619,918,2

2,32,19,09,1

73,073,9

6,46,4

23,721,3

Conosur

62.696,61,3

61,564,3

1,5

-0,52,0

1.242,821,119,8

2,72,57,37,2

73,074,1

7,37,2

22,220,1

Amricacentral

37.971,42,4

46,348,7

3,3

1,61,7

1.120,632,529,5

4,13,6

14,413,967,668,9

6,46,0

38,132,8

Mxico

101.842,41,6

73,674,8

1,8

0,81,0

2.273,225,122,2

2,82,5

13,912,872,073,0

5,15,1

31,628,2

Amricadel norte

319.861,81,0

76,477,7

1,3

0,11,2

4.135,814,512,9

2,01,95,35,4

76,577,7

8,58,37,66,7

Total

854.042,31,3

74,876,6

1,7

0,01,7

15.673,620,218,4

2,52,39,89,5

72,073,2

7,37,2

28,525,3

Subregin

Cuadro 1: Indicadores demogrficos y de mortalidad para las Amricas, por subregin, 1996-2002

* La razn de adultos por ancianos es el nmero de personas entre 15 y 64 aos por persona de 65 aos y ms

3Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS:Enfermedades transmisibles: Entre los pases seleccionadospara el anlisis, la disminucin mayor en la mortalidad porcausa especfica ocurri en las enfermedades transmisibles de 95 por 100.000 habitantes en 1980 a 57 por 100.000 en2000. A comienzos de los aos ochenta, la tasa de mortalidadpara las enfermedades transmisibles vari de 12,9 por 100.000habitantes para las mujeres en Canad a 282,4 por 100.000para los hombres en el Ecuador. Para fines de los aos noven-ta, la variacin en estos datos era de 12,6 por 100.000 para lasmujeres en Canad a 151,7 por 100.000 para los hombres en ElSalvador (cuadro 2). Reducciones acentuadas de la mortali-dad por enfermedades transmisibles ocurrieron en casi todoslos pases analizados, excepto en Barbados, Canad, los Esta-dos Unidos y Puerto Rico donde las tasas fueron tambin msbajas (Grfico 1). Este aumento se debe con gran probabilidad alSIDA entre los adultos jvenes, en particular entre los hombres.ENFERMEDADES CRNICAS Y CAUSAS EXTERNAS DE MUERTE:Neoplasias: En trminos generales, entre el principio de losaos ochenta y el final de los aos noventa disminuyeron lastasas de mortalidad debida a las neoplasias en la mayora delos pases analizados, excepto Barbados, Ecuador, Mxico yTrinidad y Tobago para ambos sexos y Canad, Cuba, Rep-blica Dominicana, Jamaica y Paraguay para los hombres. En-tre los pases analizados, a fines de los aos noventa las tasasde mortalidad por neoplasias oscilaron entre 69,2 para lasmujeres en Puerto Rico a 171,6 para los hombres en Barbados(cuadro 2). Enfermedades del sistema circulatorio: En la re-gin, el riesgo mayor de morir sigue siendo debido a las enfer-medades del sistema circulatorio con 214 defunciones por100.000 habitantes, tasa casi dos veces ms alta que para lasneoplasias y 4 veces mayor que las causas externas. Sin em-bargo, a fines de los aos noventa, las tasas de mortalidad deeste grupo de enfermedades tambin disminuyeron en todoslos pases para ambos sexos, oscilando entre 94,7 para lasmujeres en Canad a 375,2 para los hombres en el Brasil (cua-dro 2). Adems, la magnitud de la reduccin vara de un mnimo

de 0,2% para los hombres en Paraguay a un mximo de 52,8%para los hombres en El Salvador. Causas externas: En un grannmero de pases hubo una reduccin de las tasas de morta-lidad por causas externas de ambos sexos. Las excepcionesfueron para los hombres en el Brasil con un 5,7%, Colombiacon 9,4%, Costa Rica con 3,2% y Puerto Rico con 4,3%; y paralas mujeres en Costa Rica con 2,1%, el Paraguay con 17,7% yPuerto Rico con 4,3%, donde las tasas aumentaron. Las tasas demortalidad por causas externas a fines de los aos noventa va-riaron de 4,2 para las mujeres en Jamaica a 207,3 para los hom-bres en Colombia entre los pases analizados (cuadro 2).Comentarios finales

Durante la ltima parte del siglo XX, ocurrieron adelantosen la transicin demogrfica en las Amricas, en particular enAmrica Latina y el Caribe. Este proceso empez con unadisminucin importante en las tasas de mortalidad infantil yen las tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles. Lamayora de los pases han reducido a la mitad sus tasas demortalidad por enfermedades transmisibles entre los niosmenores de 1 ao desde 1980. Ms all de las reducciones enlas tasas de mortalidad, sobre todo entre los grupos de edadms tempranos, para la mayora de los pases de las Amricasvarios factores pueden haber acelerado esta transicin demo-grfica. Estos factores incluyen las polticas anticonceptivas, elaumento del nivel de educacin, la urbanizacin acelerada y lamodernizacin econmica entre otros. En particular, el crecimien-to de la urbanizacin tres cuartos de la poblacin de lasAmricas vive en ciudades ha tenido implicaciones impor-tantes de salud, asociadas por un lado con los factores de ries-go relacionados con los entornos urbanos y por otro lado con elposible mayor acceso a los bienes y servicios de salud.

Sigui una disminucin en las tasas de fecundidad quemodific estos eventos. La tasa de fecundidad promedio de3,1 nios por mujer en 1980-1985 disminuy a un estimado 2,3nios por mujer en 2002. Estos cambios en los perfiles demo-grficos y de mortalidad de la poblacin, especialmente las

Pas

ArgentinaBarbadosBrasilCanadChileColombiaCosta RicaCubaEcuadorEl SalvadorEstados UnidosJamaicaMxicoPanamParaguayPuerto RicoRepblica DominicanaTrinidad y TobagoVenezuela

F

36,241,275,112,651,152,727,930,387,1109,722,039,747,741,594,937,764,343,455,1

M

57,5100,7122,326,394,874,248,044,5

118,2151,738,251,370,775,3

122,682,789,984,281,2

F

99,2121,8101,2107,3115,3107,0108,0

95,1117,2108,6108,9127,3

83,090,280,669,273,3

103,599,7

M

153,6171,6155,9163,8160,9127,5138,1131,8116,980,8

155,0162,393,6

105,682,3

115,099,5

124,6110,8

F

153,4220,2245,0

94,7118,5221,4148,8169,3159,8145,9136,1279,0145,9140,0250,1116,4214,0280,0185,1

F

22,713,749,4

6,28,7

28,015,5

6,029,423,8

7,915,127,124,537,014,452,735,529,6

M

29,616,564,3

7,910,935,619,1

8,837,129,510,516,635,729,646,916,660,346,938,1

M

274,8266,7375,2182,4202,1290,3208,8228,9211,1158,3223,1315,2186,5188,6307,9192,4267,5364,4261,2

F

23,514,930,919,423,135,224,136,432,639,525,24,2

24,924,327,418,821,823,926,7

M

77,755,4139,855,5107,0207,388,985,8134,5199,070,214,1107,396,687,2112,366,979,9124,6

F

96,3159,4165,8

66,1102,5132,9118,184,6

165,2188,4

87,6176,5218,5128,3115,0130,1126,7220,3

121,35

M

165,1206,7264,8104,8172,7167,5148,6101,9215,5307,0119,4216,8308,4166,3137,7216,1161,0291,8

154,09

Enfermedadestransmisibles

Neoplasias Enfermedades delsistema circulatorio

Condicionesperinatales

Causasexternas

Todas lasotras causas

Cuadro 2: Tasas estimadas de mortalidad (por 100.000 habitantes) ajustadas por edad, por grandes grupos de causas,paises seleccionados de las Amricas, finales de los aos 90

4 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

tasas de fecundidad decrecientes, han cambiado la composi-cin general de edades de la poblacin de la Regin, contribu-yendo a una esperanza de vida al nacer ms alta y al envejeci-miento de la poblacin en general. A medida que la poblacinenvejece, se genera un nuevo modelo del uso y de las necesi-dades de los servicios de salud que representa un reto para elsistema de salud.

Aunque se describe en este artculo las tendencias gene-rales de los indicadores demogrficos y de mortalidad, dife-rentes grados de transicin demogrfica pueden ser vistos enla Regin de las Amricas. Hay pases o territorios en etapasms avanzadas de la transicin demogrfica, como Canad,Martinica, Aruba, Montserrat, Bermuda, Barbados, los Esta-dos Unidos, Cuba y Anguila, donde las esperanzas de vida alnacer son mayores a 76,0 aos y las tasas de fecundidad soninferiores a 2,0 nios por mujer. Al mismo tiempo, hay pasescon tasas de fecundidad altas (>3,5 nios por mujer) en pre-

ObituariosRuth Puffer

La Dra. Ruth Puffer, bioestadstica y profesional de sa-lud pblica, falleci el 2 de septiembre 2002. Despus de rea-lizar estudios de salud pblica en las universidades estado-unidenses de Johns Hopkins y de Harvard, empez su carreracomo directora de los Servicios Estadsticos en el Departamentode Salud Pblica del Estado de Tennessee.

Entre 1953 y 1970, la Dra. Puffer fue Jefe del Departamen-to de Estadsticas de Salud de la Organizacin Panamericanade la Salud (OPS), donde tuvo un papel muy importante en laInvestigacin Interamericana de la Mortalidad Infantil. Dosde sus estudios de investigacin: Los Patrones de la Morta-lidad Urbana (1967) y Los Patrones de la Mortalidad en laNiez (1973), tuvieron un impacto muy importante en la prc-tica de la salud pblica en la Regin. Todava se consideranclsicos de la literatura cientfica y han tenido una repercu-sin innegable sobre los servicios de salud a travs del he-misferio. En 1978, la Dra. Puffer recibi el Premio AbrahamHorwitz de Salud Interamericana y en 2002, fue una de oncepersonas seleccionadas como Hroes de la Salud Pblicaen celebracin del Centenario de la OPS.

Milton TerrisEl Dr. Milton Terris, lder internacional en el campo de la

salud pblica y de la epidemiologa, falleci el 3 de octubre2002 en South Burlington, Vermont, Estados Unidos. Trabajcomo profesor e investigador en numerosas escuelas de me-dicina y de salud pblica en los Estados Unidos y en Canad.Su trabajo de experto en epidemiologa y polticas de saludtuvo una influencia importante en el desarrollo de la saludpblica en muchos pases del mundo y de la Regin de lasAmricas en particular.

Por eso recibi mltiples premios, entre ellos la MedallaConmemorativa Sedgwick de la Asociacin Americana deSalud Pblica y el Premio Abraham Lilienfeld del ColegioAmericano de Epidemiologa, ambos de los Estados Unidos.El Dr. Terris fue fundador y editor del Journal of Public Heal-th Policy y presidente de la Asociacin Nacional de Polticade Salud Pblica de los Estados Unidos. En 1988, participcomo editor en: El Desafo de la Epidemiologa, una publi-cacin de la OPS clsica en la historia de la epidemiologa enla Regin de las Amricas.

Referencias:(1) Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las

Amricas: Edicin 2002, Volumen 1. Washington, DC:OPS; 2002(2) Organizacin Panamericana de la Salud. Anlisis de la situacin

de salud y sus tendencias en las Amricas por subregin, 1980-1998. Boletn Epidemiolgico 20(1):2-10; 1999

(3) Organizacin Panamericana de la Salud. Anlisis de Situacinde Salud en las Amricas, 1999-2000. Boletn Epidemiolgico21(4):1-3; 2000

(4) Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial deAnlisis de Salud. Situacin de Salud en las Amricas,Indicadores Bsicos 2000. Washington, DC:PAHO;2002.(PAHO/SHA/02.01)

(5) United Nations. World Population Prospects: the 2000revision. New York: UN Population Division; 2001.

(6) United Nations. World Population Prospects: the 1999revision. New York: UN Population Division; 2000.

(7) US Census Bureau, International Program Center.International Data Base (IDB). Washington, DC: US CensusBureau; 2000.

(8) Waterhouse J, et al. [eds]. Cancer incidence in fivecontinents. International Agency for Research on Cancer(IARC); Lyon, 1976 (Vol. 3, p.456). In: World HealthOrganization. World Health Statistics Annual 1995. Geneva:WHO; 1996.

(9) Xunta de Galicia, Consellera de Sanidade e Servicios Sociais.Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial deAnlisis de Salud. Anlisis Epidemiolgico de Datos Tabulados(Epidat), Versin 2.1 [Programa informtico para Windows];1998

Fuente: Preparado por el grupo de Anlisis del Programa Especial deAnlisis de Salud (SHA) de la OPS a partir de datos publicados enSalud en las Amricas, 2002; del Sistema de Informacin Tcnica(TIS) y de la Base de Datos Bsicos de la OPS.

Grfico 1: Porcentaje de reduccin/incremento en la tasaestimada de mortalidad por enfermedades transmisibles

por sexo, ajustada por edad, en pases seleccionados de lasAmricas, 1980-2000

sencia de una esperanza de vida al nacer baja (

5Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

IntroduccinUna de las principales problemticas que enfrenta la

humanidad en el siglo XXI es la degradacin del ambiente.Los rpidos avances cientficos y tecnolgicos han genera-do grandes desarrollos para la humanidad, pero tambin hanabierto la posibilidad de alterar el equilibrio ecolgico delplaneta de manera global y afectar a la salud de las poblaciones.

Entre los desarrollos cientficos y tecnolgicos se en-cuentran los plaguicidas sintticos, sustancias que se usanpara prevenir y destruir a las plagas agrcolas, principalmen-te. Aunque su uso brinde beneficios como el control de lainfestacin de insectos y el incremento de la produccin agr-cola, al ser diseados para afectar a organismos vivos, tam-bin crean riesgos para la salud humana y animal y para elambiente. De las ms de 70.000 sustancias qumicas que seencuentran en el mercado, los plaguicidas sintticos han ve-nido ocupando desde 1940 un destacado lugar, convirtin-dose en la principal estrategia para el control de las plagas.La produccin mundial de plaguicidas se duplic entre 1970y 1985 y las ventas, que en 1970 fueron de 2.700 millones dedlares U.S., alcanzaron al final del siglo 40.000 millones dedlares U.S. anuales en el mundo. Para esta poca se vendie-ron aproximadamente 2.800 millones de kilogramos (kg), re-presentados en 900 ingredientes activos y ms de 50.000 for-mulaciones comerciales. De ellos, el porcentaje utilizado enpases menos industrializados ha ascendido en las ltimastres dcadas del 20% a cerca del 40%.

Se estima que un 3% de los trabajadores agrcolas ex-puestos sufren cada ao una intoxicacin aguda por plagui-cidas. Ms del 50% de las intoxicaciones agudas por estassustancias se presenta en los pases menos desarrollados,aunque la cantidad utilizada es menor. Esto demuestra lasdeficientes condiciones de higiene y seguridad bajo las cua-les son usados estos productos. Adems de los efectos agu-dos, la exposicin a bajos niveles de plaguicidas duranteperodos prolongados tambin puede tener efectos crnicostales como daos en el sistema nervioso central, malforma-ciones congnitas, efectos mutagnicos y cncer, daos enpiel, pulmones, ojos y sistema inmunolgico, y esterilidadmasculina, entre otros.

En los siete pases de la Subregin Centroamericana (Be-lice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicara-gua y Panam) se ha producido un incremento constante enel empleo de plaguicidas, alcanzando en los ltimos aosaproximadamente 45 millones de kg anuales de ingredienteactivo, importados y formulados en 42 plantas ubicadas enestos pases. Desafortunadamente, este incremento se acom-paa del uso inadecuado de los productos, las deficientescondiciones de almacenamiento y produccin, el desconoci-miento de los efectos en la salud debido a que no generansintomatologa especfica, falta de investigacin sobre losefectos a largo plazo derivados de la utilizacin de estos pro-ductos en la salud de la poblacin y en deterioro ambiental.En esta Subregin, segn los registros de los pases, se noti-fican 7,000 casos anuales de Intoxicaciones Agudas por Pla-guicidas (IAP). Sin embargo, an existe un gran subregistro,ocasionado por las dificultades de acceso de los trabajado-res del campo a los servicios de salud, diagnsticos errneosy problemas en los registros y notificacin.

Situacin Epidemiolgica de las Intoxicaciones Agudas porPlaguicidas en Centroamrica, 1992-2000

Ante los problemas originados por el uso intensivo deplaguicidas en los pases de la Subregin Centroamericana,la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), a travs desu Divisin de Salud y Ambiente, ha venido ejecutando elProyecto: Aspectos Ocupacionales y Ambientales de la Ex-posicin a Plaguicidas en el Istmo Centroamericano (PLA-GSALUD) financiado por la Agencia Danesa para el Desarro-llo Internacional (DANIDA). Los propsitos de este proyec-to iniciado en 1994 son de reducir significativamente los pro-blemas de salud relacionados con los plaguicidas en los diezaos siguientes al inicio del proyecto y apoyar la implanta-cin de alternativas de agricultura sostenible. PLAGSALUDha venido trabajando con los ministerios de salud, agricultu-ra, educacin, ambiente, trabajo, universidades y sociedadcivil en cada uno de los pases de la Subregin Centroameri-cana, brindando cooperacin tcnica en las siguientes reas:vigilancia epidemiolgica, investigacin, educacin, coordi-nacin interinstitucional y fortalecimiento de las legislacio-nes. En el marco de la vigilancia epidemiolgica se ha logradoobtener valiosa informacin, la cual es objeto de anlisis eneste informe.

MetodologaLa recoleccin de informacin realizada para el presente

anlisis comprendi varias fuentes de datos y la participa-cin de responsables de la vigilancia de las IAP en los distin-tos pases de la Subregin.

Los datos sobre la importacin de ingrediente activo y lautilizacin de plaguicidas por los diferentes grupos qumicosy por su clasificacin de acuerdo con el microorganismo quese desea controlar se tomaron de los registros de los Minis-terios de Agricultura para el perodo de 1992 al 2000. Conbase en ellos se analiz la tendencia del volumen de la impor-tacin de plaguicidas segn diferentes grupos en este pero-do; adems, se construyeron indicadores para evaluar la car-ga de los plaguicidas relacionando los kilogramos importa-dos por habitante, por poblacin econmicamente activa enla agricultura, y por hectrea dedicada a la agricultura.

Para el anlisis de las IAP se parti de los datos de noti-ficacin de casos dentro del sistema de vigilancia epidemio-lgica de los pases. Considerando los casos reportados en-tre 1992 y 2000, se calcularon tasas de incidencia con el n-mero de casos y muertes reportadas en relacin con la pobla-cin de cada pas a mitad de perodo, utilizando los datos depoblacin y proyecciones del Centro Centroamericano dePoblacin de la Universidad de Costa Rica. La letalidad secalcul como el nmero de muertes en relacin con el total deIAP reportadas.

Estos datos epidemiolgicos se desagregaron por sexo,edad y causa para los dos ltimos aos de la serie 1999 y2000. Se hicieron anlisis proporcionales para cada pas ypara la regin. Para estimar el riesgo de intoxicaciones en lapoblacin ms expuesta se construy un indicador en el cualel numerador correspondi a los casos de intoxicacin repor-tados de origen laboral y el denominador a la poblacin eco-nmicamente activa dedicada a la agricultura. Los datos depoblacin econmicamente activa se obtuvieron de la Comi-sin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) y la

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proporcin de esta poblacin en la agricultura, del informeEstado de la Regin de Centroamrica.

El anlisis estadstico es de tipo descriptivo con la ten-dencia de los indicadores epidemiolgicos por ao y porpas, con distribuciones proporcionales para desagregar lainformacin por diferentes variables. Los casos de IAP porsexo y por causa se estimaron de acuerdo con las distribu-ciones proporcionales presentadas por los pases en su in-formacin epidemiolgica para estas variables.

ResultadosCARGA DE PLAGUICIDAS EN LA SUBREGIN CENTROAMERICANA

La Subregin Centroamericana cuenta en la actualidadcon cerca de 35 millones de habitantes, con an la mitad depoblacin en la zona rural como es el caso principalmente deGuatemala y Honduras. En los pases de la Subregin Cen-troamericana al igual que en muchos otros de Amrica Lati-na, una proporcin importante de la poblacin econmica-mente activa pertenece al sector agrario. La mayor propor-cin del territorio dedicado a la agricultura se encuentra en ElSalvador, Costa Rica y Nicaragua, donde los principales cul-tivos son el caf, la caa de azcar, granos como el arroz,frjol y maz, hortalizas, banano, tabaco y flores. En estesector se utilizan anualmente entre 85% y 90% de los plagui-cidas importados, muchas veces en comunidades que tienenpoco acceso a la seguridad social o viven en zonas de limita-da cobertura sanitaria.

La importacin de plaguicidas en la Subregin Centro-americana se viene incrementando progresivamente. Entre1994 y 2000, pas de 34 a 45 millones de kg, un incrementocercano al 32% en solo 6 aos. Esta Subregin presenta latasa de consumo per cpita ms alta de estas sustancias conalrededor de 1,5 kg de plaguicidas por persona y por ao. Sise analiza para el ao 2000 la carga de plaguicidas por perso-na de la poblacin econmicamente activa dedicada a la agri-cultura en la regin (6,7 kg/habitante), sta se quintuplica enrelacin con la poblacin general (1,3 kg/habitante) (Grfico1). De 1992 al ao 2000 la carga de la Subregin pas de 4,5kg por trabajador de la agricultura a 6,7 kg.

En los tres principales grupos de plaguicidas, segnorganismo que se desea controlar, se report un descensopara los insecticidas y funguicidas en la regin durante elperodo, pero un incremento de manera muy significativa delos herbicidas, pasando su importacin entre 1992 y 2000 de6,3 a 14,6 millones de kg, un incremento cercano al 129%.INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDAS

Las IAP tienen manifestaciones clnicas similares a otrasenfermedades comunes, en las cuales los sntomas clnicosy los signos al examen fsico son inespecficos; en conse-cuencia, las IAP son causas de morbilidad muchas veces noreconocidas. El conocimiento de la exposicin de la personaa factores ocupacionales o ambientales es de vital importan-cia para el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin, aligual que para los propsitos de la salud pblica. Por ello, esesencial obtener una historia adecuada de cualquier exposi-cin ocupacional o ambiental que puede causar e inclusoexacerbar un problema de salud. Esto adems permite la bs-queda de otros casos en la familia, lugar de trabajo o comuni-dad y datos del ambiente. En general, el registro de los casosen la Subregin Centroamericana es limitado en cobertura, yel nivel de subregistro elevado. La mayora de los datos dis-ponibles provienen de estudios aislados. Sin embargo, re-cientemente se han hecho esfuerzos para fortalecer la vigi-lancia de IAP en los pases de la Subregin.

La tasa de incidencia para las IAP en la Subregin Cen-troamericana ha mostrado un progresivo aumento del riesgopara el perodo, pasando de tasas de 6,3 por cien mil habitan-tes en 1992 a 19,5 en el ao 2000 (Grfico 2). Este incrementopuede haberse relacionado con un aumento en los esfuerzosde vigilancia y por tanto debe ser visto con cautela. En el ao2000 se presentaron 6.934 casos de intoxicacin aguda porestas sustancias. Para este ao, el mayor nmero de casos loregistr El Salvador (2.349), seguido por Nicaragua (1.651) yGuatemala (1.060). Si se analiza el riesgo por pas de acuerdocon las tasas de incidencia en el trienio 1998-2000 perododonde el sistema de vigilancia epidemiolgica ya se habaregularizado en su implantacin se encuentra que de acuer-do con la tasa de incidencia mediana, los pases de alto ries-go con tasa superior a 35 por 100.000 habitantes son Nicara-gua y El Salvador, de bajo riesgo con tasa inferior a 10 por100.000 Honduras, Belice y Guatemala.

De acuerdo con los datos obtenidos a travs del Siste-ma de Vigilancia, los doce plaguicidas responsables del ma-yor nmero de intoxicaciones agudas son: paraquat, fosfatode aluminio, metil-paratin, metamidofos, monocrotofs, clor-pirofs, terbufs, etoprofs, endosulfan, carbofurn, meto-mil y aldicarb. Es necesario destacar que estos plaguicidasson de alta toxicidad [niveles Ia (extremadamente peligroso)y Ib (altamente peligroso) en la clasificacin toxicolgica deplaguicidas de la OMS] y existe en su mayora alternativas me-nos txicas y por tanto seran susceptibles a dejar de usarse.

MORTALIDAD POR INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDASLas tasas de mortalidad tambin registran una tenden-

cia al ascenso en el perodo, pasando de un riesgo de muertede 0,3 por 100.000 habitantes en 1992 a 2,1 en el ao 2000(Grafico 2), cifras que, al igual que la morbilidad, puedenestar relacionadas con una mayor vigilancia y sospecha en-tre el personal mdico. Entre 1999 y 2000 se registr un ligerodescenso de 867 a 748 fallecimientos. Comparando con latasa de mortalidad mediana del perodo 1998-2000, se en-cuentran en alto riesgo El Salvador y Nicaragua con tasassuperiores a 4 por cien mil habitantes y de bajo riesgo contasas de mortalidad inferiores a 1, Belice, Costa Rica yHonduras.

LETALIDAD DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDASAl relacionar los casos fatales con las intoxicaciones

agudas presentadas, se obtiene la proporcin de letalidad.

Grfico 1: Plaguicidas Importados por Pas y en Toda laSubregin Centroamericana, 2000

7Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

sta vari entre 4,8% y 10,8% en la Subregin entre 1992 y2000. El bajo nivel de letalidad calculado para 1996 (5,4%)puede deberse a una mejor deteccin de los casos no fatalesde IAP. El aumento en la letalidad hasta el nivel de casi 11%en 2000 puede deberse a una mejora gradual de la deteccinde casos fatales. Esta proporcin de letalidad es superior enEl Salvador, Nicaragua y Guatemala e indica la gran severidadde este dao en comparacin con otros problemas de saludpblica de la regin. Debe reconocerse, sin embargo, queeste hecho puede estar reflejando una captacin mayor delas formas fatales de intoxicacin. Tambin es importanteadelantar esfuerzos por mejorar la capacitacin de los profe-sionales de la salud en un manejo adecuado y en la identifica-cin de casos de intoxicacin aguda.

RELACIN ENTRE LA CARGA DE PLAGUICIDAS Y EL COMPORTAMIEN-TO DE LAS INTOXICACIONES POR ESTA CAUSA

Se estableci una comparacin entre la cantidad en kgde plaguicidas importados para la regin y las tasas de inci-dencia de IAP por 100.000 habitantes, mediante la correla-cin de estos indicadores en el perodo de estudio (1992-2000). Se evidenci una correlacin positiva (Correlacin deSpearman r=0,83, p=0,005) durante el perodo, indicando parala regin un aumento progresivo en la importacin de plagui-cidas y a su vez el incremento en la incidencia de las intoxica-ciones por esta causa. Si no mejora la seguridad ocupacional,esto sugerira un aumento en el riesgo de IAP asociado a laimportacin y consumo de plaguicidas.

INTOXICACIONES AGUDAS POR PLAGUICIDAS SEGN VARIABLES DEINTERS

En menores de 15 aos, se presentaron 816 casos deintoxicacin aguda (5,66 por 100.000 menores de 15 aos) y27 muertes (0,19 por 100.000) en la Subregin en el ao 2000.Este riesgo es menor al registrado para la totalidad de la po-blacin. El subregistro que afecta todo el anlisis de la situa-cin merece especial atencin en este grupo de edad y mscuando es un grupo altamente vulnerable al estar expuesto aeste tipo de sustancias. Las intoxicaciones agudas por pla-guicidas se presentan en mayor proporcin en los hombres,que representan aproximadamente un 70% de los casos, conun comportamiento muy similar en todos los pases.

Al considerar las causas de las intoxicaciones agudaspresentadas, se usa la siguiente clasificacin del caso, segnla circunstancia de la exposicin:- Ocupacional: Exposicin a plaguicidas que se presenta

durante el trabajo o procesos derivados de ste, tales comofabricacin, formulacin, almacenamiento, transporte, apli-cacin y disposicin final.

- Accidental: Exposicin a plaguicidas que se presenta demanera no intencional e inesperada.

- Intencional: Exposicin a plaguicidas que se produce conel propsito de causar dao. Incluye los intentos de suici-dio, los suicidios y los homicidios.

En el ao 2000, el 36% de los casos de intoxicacin fue-ron ocupacionales, seguidos por los de orgenes intencionaly accidental. Existen grandes variaciones en la proporcin decada tipo de origen por pas:, Guatemala llega al 60% de in-toxicaciones ocupacionales, Belice al 50%, Panam al 41%,Costa Rica al 37%, Nicaragua al 33% y El Salvador al 27%. Sise consideran los casos de intoxicacin aguda de origen la-boral que se registraron en los pases en relacin con la po-blacin econmicamente activa dedicada a la agricultura, asu-miendo esta poblacin como la ms altamente expuesta, se

encuentran incidencias por 100.000 trabajadores agrcolas de48 en 1999 y de 37 en el 2000, cercanas al doble del riesgoregistrado para la poblacin general. En particular, Nicara-gua, Panam y Guatemala muestran un riesgo alto.

SUBREGISTROSi bien es cierto que la notificacin de intoxicaciones

agudas por plaguicidas ha venido mejorando en los ltimosdos aos, el nmero de casos reportados aun sigue siendobajo. Existen diferentes razones por las cuales una intoxica-cin no es registrada, pero las ms importantes son: 1) elintoxicado no busca atencin en puestos de salud por des-conocimiento de signos y sintomatologa, temor a perder elempleo, dificultad de acceso a los servicios de salud, patro-nes culturales que no favorecen la bsqueda de atencin,casos leves que no consideran necesaria la atencin; 2) Elintoxicado busca atencin mdica pero no se hace el diag-nstico o no se hace correctamente la notificacin; y 3) Elintoxicado busca atencin mdica, es diagnosticado y notifica-do, pero por motivos de ndole administrativa, la notificacin noqueda registrada en el sistema de vigilancia epidemiolgica.

Ante esta situacin, PLAGSALUD realiz un estudio desubregistro en cada uno de los siete pases durante el ao2001. Seis pases lo hicieron mediante encuestas comunita-rias y uno a travs de una investigacin de subregistro admi-nistrativa (anlisis del Sistema de Informacin que apoya lavigilancia epidemiolgica del sistema de salud). Los resulta-dos generales de los subregistros fueron los siguientes:

Grfico 2: Tendencia de importacin de Plaguicidas, Tasasde Incidencia y Mortalidad por Intoxicaciones en Pases de

la Subregin Centroamericana, 1992-2000

Belice: 99%Costa Rica: Cantn #1: 97,8%

Cantn #2: 96,7%Cantn #3: 91,2%Cantn #4: 82,2%

El Salvador: 97% (nivel municipal)77% (nivel departamental)80% (nivel nacional)

Guatemala: 97,5% (nivel municipal y departamental)Nicaragua: 98,0%Honduras : subregistro administrativo menor del 20%Panam: 93,6%

8 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

Lo anterior implicara que, en general, por cada caso deintoxicacin aguda por plaguicidas registrado, existiran aproxi-madamente entre 80 y 99 casos sin reportar. Se excepta elnivel de subregistro encontrado en Honduras, el cual soloincluy el subregistro administrativo.

ConclusionesSe podra destacar el aumento progresivo de importacio-

nes de plaguicidas en la regin en el ltimo decenio. Esteincremento, ha sido registrado en muchos de los pases de laregin y cuando se discrimina el plaguicida de acuerdo con eltipo de microorganismo que se desea controlar, son los her-bicidas los que muestran una tendencia ascendente. Tenien-do en cuenta las estimaciones de la OMS a nivel mundialsobre carga de plaguicidas de 0,6 kg por habitante, la cargaencontrada en la regin sigue siendo muy alta. Para el ao2000, la tasa de incidencia en la Regin fue cerca de 20 casospor 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad 2,1 por 100.000habitantes. Los casos de intoxicaciones agudas y la mortali-dad tambin muestran una tendencia al aumento. Esta ten-dencia puede reflejar un mejor sistema de registro o tambincondiciones derivadas de un mal manejo de este tipo de sus-tancias o de una mayor peligrosidad de las mismas. Se ubicancomo pases de mayor riesgo Nicaragua y El Salvador, sinembargo, aunque pases como Guatemala y Honduras regis-tren un riesgo menor, el incremento en la importacin de es-tas sustancias que han experimentado podra sugerir que exis-te un problema de subregistro. La letalidad de estas intoxica-ciones es alta. En el ao 2000, 11% de los intoxicados, falle-cieron. Lo anterior amerita no solo un adecuado entrena-miento del personal de salud para el manejo de estas situa-ciones, sino tambin acciones de prevencin y control ms

estrictas. Los grandes desafos y esfuerzos debern estarencaminados al desarrollo e implementacin de estrategiasque conduzcan a una drstica reduccin del uso de plaguici-das sintticos, al desarrollo de alternativas y por consiguiente aproteger la salud humana y el ambiente. Diferentes iniciativasapoyadas por PLAGSALUD se presentan en el cuadro 1.

Recomendaciones para la vigilancia, la prevenciny el control de las IAP

Dentro de los grandes retos que se han venido enfren-tando en Centroamrica para controlar esta problemtica seencuentran: Impulsar sistemas de vigilancia epidemiolgica que per-

mitan monitorear permanentemente el comportamientodel problema tanto en la salud humana como ambiental,con el fin de orientar de una manera ms acertada y per-tinente las acciones de prevencin y control que se re-quieren. Esto implica mejorar la calidad de los datos quese generan.

Para un mejor anlisis de las intoxicaciones de origenocupacional, es necesario que cada uno de los pases dela regin, genere datos ms precisos y confiables en re-lacin a estos casos.

Mejorar las acciones de vigilancia epidemiolgica quese estn adelantando en cuanto a: mal llenado de lasboletas de notificacin, anlisis ms detallado segncausas y en ellas los plaguicidas ms involucrados, pe-rodo del ao en el cual ocurren las intoxicaciones, clasi-ficacin toxicolgica de los plaguicidas, gravedad de lasintoxicaciones, entre otras.

Apoyar el desarrollo de alternativas al empleo de plagui-cidas, como son el manejo integrado de plagas (MIP) y

de 350 comisiones locales intersectoriales de plaguicidas (CLIPs) en lossiete pases, las que a su vez agrupan a centenares de integrantes quetrabajan con entrega en el plano local, desde agricultores hasta funciona-rios, pasando por representantes comunitarios y ONGs. Estas comisionesson la expresin ms viva del trabajo que da a da se realiza en Centro-amrica en procura de reducir los efectos negativos de los plaguicidas,educar a la poblacin general sobre los riesgos de estas sustancias yencontrar y aplicar alternativas a ellos.EducacinTanto a nivel subregional como de pases, se ha preparado material educa-tivo dirigido a trabajadores, comunidad en general y tcnicos y profesiona-les de los sectores de salud, agricultura, trabajo, educacin y ambiente.Guatemala en particular viene haciendo grandes esfuerzos en educacin.En los ltimos tres aos se han entrenado cerca de 30.000 personas enmanejo de insecticidas y en alternativas a estos, centrndose en los seisdepartamentos con mayor problema. Estas actividades educativas se vie-nen desarrollando con la traduccin de los materiales educativos a variaslenguas Mayas. Tambin se ha incentivado la educacin formal a travs decursos a distancia, como educacin mdica continua a personal de la saludy a otro personal no mdico orientado a la prevencin de las intoxicacionesy al control de la contaminacin ambiental por estas sustancias.Bsqueda de alternativasEn el desarrollo de alternativas se ha priorizado el trabajo con ManejoIntegrado de Plagas (MIP) y la Agricultura Orgnica en todos los pases dela subregin. Guatemala, Nicaragua y Costa Rica son los pases quededican mayor superficie de sus tierras a la produccin orgnica. Medianteesta alternativa, los pases esperan obtener una produccin agrcola demejor calidad, reducir el uso de plaguicidas y abrir nuevas alternativas alos pequeos agricultores. En la actualidad se destinan 41.000 hectreas ala agricultura orgnica, en productos agrcolas como el banano, frjol, ca-cao, caf y moras.

Entre las iniciativas para la prevencin y el control de los diferentes proble-mas de salud y ambientales derivados del uso de los plaguicidas, sedestacan:LegislacinLos ministros de salud de los pases de la subregin aprobaron en septiem-bre de 2000 en Honduras el Acuerdo No. 9 de la XVI Reunin del SectorSalud de Centroamrica y Repblica Dominicana (RESSCAD) sobre Res-tricciones y Prohibiciones de Plaguicidas. A travs de dicho acuerdo sesolicit a los ministerios de salud, agricultura, ambiente y recursos naturalesiniciar el proceso de restriccin de los 12 plaguicidas responsables de lamayor morbimortalidad de intoxicaciones agudas por plaguicidas en elIstmo Centroamericano (Paratin metlico, Terbufos, Etoprofs, Aldicarb,Metamidofs, Metomil, Monocrofots, Carbofurn, Endosulfn, Clorpirifos,Paraquat y Fosfuro de aluminio). Adems, en aras de concretar accioneslegislativas de mayor fuerza, se inst a homologar la prohibicin de 107plaguicidas adicionales actualmente prohibidos en uno o varios pases. ElSalvador y Nicaragua han liderado este proceso con prohibiciones de 35 y17 plaguicidas respectivamente en los aos 2000 y 2001. En Belice se estejerciendo control mediante la clasificacin de plaguicidas de uso restringi-do, sistema donde se encuentran los 40 insecticidas mas txicos para cuyacompra se requiere obtener una licencia especial.Vigilancia EpidemiolgicaLa vigilancia de las intoxicaciones agudas por plaguicidas se ha incorpora-do en los siete pases a los sistemas nacionales de vigilancia. Adems, seha fortalecido la vigilancia ambiental, a travs de estudios de residuos deplaguicidas en alimentos realizados en varios pases y el monitoreo de lapresencia de plaguicidas en el ambiente, de manera especfica en el agua,tal como aconteci en Honduras despus del paso del huracn Mitch en laszonas de inundacin.Participacin comunitariaUno de los resultados mas efectivos y prcticos es la conformacin de ms

Cuadro 1: Iniciativas de Prevencin y Control de las IAP en el Istmo Centroamericano apoyadas por PLAGSALUD

9Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

IntroduccinUna base fundamental del anlisis de situacin de salud

(ASIS) es la comparacin de indicadores bsicos de salud.Entre otros objetivos del ASIS, esto permite identificar reasde riesgo, definir necesidades y documentar desigualdades ensalud, sea entre dos o ms poblaciones, en varios subgrupos deuna misma poblacin, o bien en una misma poblacin en el tiem-po. Las tasas crudas de mortalidad, morbilidad o de otros even-tos de salud son una de las medidas-resumen de la experienciade cada poblacin que facilitan este anlisis comparativo. Sinembargo, la comparacin de tasas crudas puede ser inapropia-da, en particular cuando las estructuras de las poblaciones noson comparables en cuanto a factores como la edad, el sexo, elnivel socioeconmico u otros factores que determinan la magni-tud de las tasas crudas y distorsionan su interpretacin pormedio de un efecto llamado confusin (cuadro 1).1, 2, 3

El clculo de tasas especficas, determinadas en subgru-pos bien definidos, es una manera de evitar ciertos factoresde confusin. Por ejemplo, las tasas especficas por gruposde edad se usan con frecuencia para examinar cmo las enfer-medades afectan a las personas diferentemente segn la edad.

La Estandarizacin: Un Mtodo Epidemiolgico Clsico para laComparacin de Tasas

la agricultura orgnica, que constituyen un sistema deproduccin basado en prcticas de manejo que conside-ran y toman en cuenta condiciones apropiadas para quelas actividades biolgicas en los agrosistemas se desa-rrollen ptimamente, convirtindose en los mtodos me-nos dependientes, contaminantes y peligrosos.

Fomentar y consolidar la participacin ciudadana y demanera especial, la de los trabajadores y de la comuni-dad mas expuesta, permitiendo su compromiso directoen la toma de decisiones en los distintos entes territoria-les. Para lo anterior se debe garantizar el acceso a infor-macin actualizada y comprensible en materia de plagui-cidas.

Establecer controles a los plaguicidas de mayor riesgopara la salud humana y el ambiente a travs de: prohibi-cin de los plaguicidas en sus pases de origen, prohibi-cin de sustancias pertenecientes a los contaminantesorgnicos persistentes, homologacin de plaguicidasprohibidos en todos los pases de la Subregin, contro-les ms estrictos para la venta de los productos que ha-yan producido el mayor nmero de IAP, adecuada elimi-nacin de remanentes y envases, prohibicin en su apli-cacin de mujeres y nios, seleccin de plaguicidas conbase en molculas encontradas en hongos, bacterias yplantas que actan sobre el organismo plaga e inducenresistencia de ste.

Mejor fiscalizacin sobre el cumplimiento de la legisla-cin existente en esta materia.

Uno de los problemas ms grandes en la Subregin es lahomologacin en todos los pases del listado de plagui-cidas prohibidos. Esta homologacin se requiere paramejorar el control en aduanas, en el campo, en los luga-res de venta y en general en la fiscalizacin de las legis-laciones existentes.

Mejorar las condiciones de higiene y seguridad para lostrabajadores del campo y sus familias, poblacin sujetaa una mayor exposicin a estas sustancias.

Fuente: Preparado por el Dr. Samuel Henao del Programa deCalidad Ambiental (HEQ) de la Divisin de Salud y Ambiente(HEP) de la OPS y por la Dra. Maria Patricia Arbelaez delDepartamento de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia,Medelln, Colombia.

Sin embargo, aunque permita conocer el comportamiento delos eventos de salud en la poblacin y realizar una compara-cin ms rigurosa de las tasas, puede a veces ser imprcticotrabajar con un nmero grande de subgrupos.4 Adems, silos subgrupos consisten en poblaciones pequeas, las tasasespecficas pueden ser muy imprecisas. La estandarizacin(o ajuste) de tasas es un mtodo epidemiolgico clsico queremueve el efecto confusor de variables que se sabe osupone difieren en las poblaciones a comparar y proveeuna medida-resumen de fcil uso, en particular para los usua-rios de informacin que requieren ndices sintticos de lasituacin de salud, como los tomadores de decisin.

En la prctica, el factor para el cual se ajusta ms fre-cuentemente es la edad. La estandarizacin se usa particular-mente en los estudios comparativos de mortalidad, ya que laestructura de edad tiene un impacto importante en el riesgoabsoluto de morir en esta poblacin. Por ejemplo, en situa-ciones con niveles de mortalidad moderada como en la mayo-ra de los pases de las Amricas, una poblacin con unaestructura ms vieja siempre presentar tasas crudas mselevadas que una poblacin ms joven.

Referencias:Aguirre E. Informe de intoxicaciones por plaguicidas, Costa Rica,1999-2000. San Jos, Costa Rica; 2001.ASDI/Organizacin Panamericana de la Salud. XVI Reunin delSector Salud de Centroamrica y Repblica Dominicana(RESSCAD), Informe Final. Honduras, 2000.Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe. Poblacineconmicamente activa 1980-2000. Boletn No. 64. Consultado enoctubre 2001. http://www.cepal.cl/publicaciones/poblacion/9/LCG2059/BD64.htmlCorriols, Marianela. Indicadores agro sanitarios de la exposicinlaboral agrcola a plaguicidas en Nicaragua. Manejo Integrado dePlagas,CATIE 2001;60.University of Costa Rica. Datos demogrficos. CentroCentroamericano de Poblacin. San Jos, 2001.Ministerio de Salud de Chile, Departamento de Epidemiologa, RedNacional de Vigilancia Epidemiolgica de Plaguicidas. Situacinepidemiolgica de las intoxicaciones agudas por plaguicidas.Chile, 1998. Santiago, Chile; 2000.Henao S. Utilizacin de plaguicidas sintticos, un problema porresolver en el nuevo milenio. Manejo Integrado de Plagas, CATIE2000;55.Kegley S. California Pesticide Use Update. Global PesticideCampaigner 2001;11(2):4.Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de laSalud, PLAGSALUD. Pesticide free, Central America attemps torevert indiscriminate use. MASICA 2001.Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de laSalud, PLAGSALUD. Plaguicidas y salud en el IstmoCentroamericano. Washington, DC:OPS (En edicin).Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial deAnlisis de Salud. Situacin de Salud en las Amricas. IndicadoresBsicos 2000. Washington, DC:OPS;2000. (PAHO/SHA/00.01)Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo/Unin Europea.Estado de la Nacin, Sptimo informe. San Jos, Costa Rica; 2001.Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo/Unin Europea.Estado de la Regin en Desarrollo Humano y Sostenible. San Jos,Costa Rica; 2000.

10 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

Existen dos mtodos principales de estandarizacin, se-gn si se usa como estndar la distribucin de una poblacin(mtodo directo) o un conjunto de tasas especficas (mtodoindirecto). Los dos mtodos se presentan a continuacin.

Mtodo directoEn el mtodo directo de estandarizacin, se calcula la

tasa que se esperara encontrar en las poblaciones bajo estu-dio si todas tuvieran la misma composicin segn la variablecuyo efecto se espera ajustar o controlar. Se utiliza la estruc-tura de una poblacin llamada estndar, cuyos estratoscorresponden al factor que se quiere controlar y a la cual seaplica las tasas especficas por esos mismos estratos de laspoblaciones estudiadas. De esta forma se obtiene el nmerode casos esperado en cada estrato si la composicin fuerala misma en cada poblacin. La tasa ajustada o estandariza-da se obtiene dividiendo el total de casos esperados por el totalde la poblacin estndar. Un ejemplo se presenta en el cuadro 2.

Una etapa importante del mtodo directo de estandariza-cin es la seleccin de la poblacin estndar.3 El valor de latasa ajustada depende de la poblacin estndar utilizada, yen cierta medida se puede escoger esta poblacin de maneraarbitraria, porque los valores calculados no tienen significa-cin en trminos absolutos. Las tasas ajustadas son produc-tos de un clculo hipottico que no representa los valores

Cuadro 2: Comparacin de la tasa de mortalidad general estandarizada por edad en Mxico y los Estados Unidos,1995-1997, utilizando el mtodo directo

En este ejemplo se utiliz como poblacin estndar la llamada vieja poblacin estndar mundial definida por Waterhouse (Ver cuadro 3). La tasa crudade mortalidad para todas las edades en los Estados Unidos para 1995-1997 es 8,7 por 1.000 habitantes. En Mxico es mucho ms baja ya que es de 4,7por 1.000 habitantes. Se podra pensar que la tasa ms alta en los Estados Unidos puede deberse a una estructura de poblacin ms vieja que en Mxico.Por lo tanto, se quiere estudiar las tasas de los dos pases, controlando el efecto de las diferencias en la estructura de edad.En este ejemplo, para el mtodo directo se necesita:- Las tasas de mortalidad especfica por estrato de la caracterstica que se quiere controlar, en este caso la edad, en cada poblacin (i.e. Mxico y los

Estados Unidos)- Una poblacin estndar, estratificada de la misma maneraPrimero se calcula el nmero esperado de muertes en los dos pases, aplicando la tasa de cada uno a la poblacin estndar (columnas (4) y (5)). La sumade todos los grupos proporciona el total de muertes esperadas.Para calcular la tasa ajustada se divide este nmero por el total de la poblacin estndar.

Fuente de los datos: Organizacin Panamericana de la Salud. Perfiles de Mortalidad de las Comunidades Hermanas Fronterizas Mxico - Estados Unidos,Edicin 2000 / Mortality profiles of the Sister Communities on the United States-Mexico border, 2000 Edition. Washington, D.C.: OPS. 2000

Tasa de mortalidad estandarizada por edadMxico = 6,4 por 1.000 y Tasa de mortalidad estandarizada por edadEstados Unidos = 5,7 por 1.000Al eliminar el efecto de las diferencias de la estructura de edad de los dos pases, se obtiene una tasa superior para Mxico que para losEstados Unidos, situacin inversa a la que se observa con las tasas crudas.

El efecto de confusin aparece cuando la medicin del efecto de unaexposicin sobre un riesgo se distorsiona porque la exposicin estrelacionada con otro(s) factor(es) que tambin influencian el resultado.1

Similarmente, se considera que una variable (o un factor) de confusindebe cumplir los siguientes tres criterios: 1) es un factor de riesgo conocidopara el resultado que nos interesa,2 2) es un factor asociado con la exposicinpero no resultado de la exposicin2 y 3) es un factor que no es una variableintermedia entre ambos.Un ejemplo es el del tabaquismo como variable de confusin en el estudiodel consumo de caf como factor de riesgo para la cardiopata isqumica.La asociacin observada entre el consumo de caf y la cardiopata isqumicapuede ser confundida por el tabaquismo. En efecto, el tabaquismo es unfactor de riesgo conocido para la cardiopata isqumica, y est asociadocon el consumo de caf (los fumadores suelen tomar ms caf), pero no esuna variable intermedia entre los dos. Esquemticamente:

Cuadro 1: Definicin de Confusin

Consumo de caf

Tabaquismo

Cardiopata isqumica

El tabaquismo es un factor de confusin en la asociacin entre el consumode caf y la enfermedad isqumica del corazn.

Fuentes:(1) Last J. A Dictionnary of Epidemiology. Fourth Edition. New York, New York: Oxford

University Press. 2001(2) Gordis L. Epidemiology. Second Edition. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company. 2000

11Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

observados de las tasas y sirven nicamente para la compa-racin entre grupos, no para medir una magnitud absoluta.3Sin embargo, se debe considerar algunos puntos en la selec-cin de la poblacin estndar. Se puede usar una poblacinestndar proveniente de las poblaciones estudiadas (suma omedia de estas por ejemplo). En este caso se debe tener cui-dado que las poblaciones no sean de tamaos muy diferen-tes, ya que la poblacin de tamao mayor puede influir exa-geradamente sobre las tasas ajustadas.5 La poblacin estn-dar puede tambin ser una poblacin que no tiene ninguna rela-cin con los datos estudiados1, pero en general, su distribucinen funcin del factor que se quiere ajustar no debe ser radical-mente diferente de las poblaciones que se quiere comparar.

El estudio comparativo de las tasas ajustadas puede ha-cerse de diversas maneras: se puede calcular la diferencia delas tasas, la razn de ellas o bien el porcentaje de diferenciaentre ellas. Obviamente esta comparacin es vlida solamen-te cuando se ha usado el mismo estndar para calcular lastasas ajustadas. Cuando cambian los estndares nacionales(como en los Estados Unidos en 1999 por ejemplo, cuando seadopt un nuevo estndar basado en la poblacin del 2000en vez del estndar de 1940), se tiene que calcular de nuevolas series temporales a todos los niveles. La actualizacin delas poblaciones estndares tiene la ventaja de proveer unestndar comn ms actual. Para comparar tasas de diferen-tes pases, la poblacin estndar utilizada por la Organiza-cin Mundial de la Salud y la OPS es la llamada viejapoblacin estndar definida por Waterhouse.6 La distribucinde esta poblacin por grupos de edad se presenta en cuadro 3.

El mtodo directo es el ms usado para estandarizar ta-sas. Para ello se requiere tener tasas especficas de acuerdo ala variable de inters para todos los subgrupos de todas laspoblaciones que se desea comparar, lo cual a veces no es posi-ble. An cuando existen tasas especficas para todos los subgru-pos, esas a veces se calculan a partir de nmeros de casos muy

pequeos y por lo tanto no son muy precisas. En este caso serecomienda utilizar el mtodo indirecto de estandarizacin. 3

Mtodo indirectoEl mtodo indirecto de estandarizacin sigue un aborda-

je diferente. En vez de utilizar una poblacin estndar, seutilizan tasas especficas estndares o de referencia aplica-das a las poblaciones que se quiere comparar, estratificadaspor la variable que se quiere controlar. De esta manera seobtiene el total de casos esperados. Al dividir el total decasos observados por el nmero esperado se obtiene la ra-zn de mortalidad estandarizada (RME). Esta razn permitecomparar cada poblacin bajo estudio con la poblacin de lacual provienen las tasas estndares. Se puede llegar a unaconclusin simplemente con el clculo y la observacin delas RME. Una RME superior a 1 (o 100 si se expresa en por-centaje) indica que el riesgo de morir en la poblacin obser-vada fue ms alto que el esperado si hubiera tenido la mismaexperiencia o riesgo que la poblacin estndar. Al contrario,una RME inferior a 1 (o 100) indica que el riesgo de morir fueinferior en la poblacin observada que lo esperado si su dis-tribucin fuera la de la poblacin de referencia. Tambin sepuede calcular las tasas ajustadas por el mtodo indirectomultiplicando la tasa cruda de cada poblacin por su RME.4De la misma manera que en el mtodo directo, se obtiene unvalor nico para cada poblacin que, aunque sea artificial,toma en cuenta las diferencias en las composiciones de laspoblaciones.

Porque son de fcil clculo y tambin porque proveenuna estimacin del riesgo relativo entre la poblacin estn-dar y la poblacin estudiada, las RME se usan frecuentemen-te en epidemiologa para comparar diferentes grupos. Sin em-bargo, es importante saber que en ciertas situaciones estacomparacin no es adecuada, como por ejemplo cuando lasrazones de las tasas en los grupos bajo estudio y en la pobla-cin de referencia no son homogneas en los diferentes es-tratos.7 Sin embargo, la comparacin entre cada grupo y lapoblacin de referencia siempre tiene relevancia. Se puedetambin comparar las RME de diferentes causas en una po-blacin, calculadas utilizando un mismo estndar. En el cuadro 4se presenta un ejemplo de ajuste usando el mtodo indirecto.Conclusin

Como toda medida-resumen, las tasas ajustadas puedenesconder diferencias entre los grupos, que pueden ser derelevancia para explicar cambios en las tasas debidas o aso-ciadas a la variable que se desea ajustar, por ejemplo. Por estarazn, es importante analizar en lo posible las tasas especfi-cas en conjunto con las tasas ajustadas. Los dos mtodosen una misma poblacin deben llevar a las mismas conclusio-nes. Si no fuera el caso, se debe investigar ms la situacinen los diferentes estratos de la poblacin. 4

Una de las razones por las cuales este proceso no serealiza con mayor frecuencia es la falta de herramientas oinstrumentos que lo simplifiquen. Respondiendo a ello, laDireccin General de Salud Pblica de la Xunta de Galicia y elPrograma Especial de Anlisis de Salud de la OPS han desa-rrollado el paquete de computadora EpiDat para el anlisisde datos tabulados.8 EpiDat se distribuye gratuitamente atravs de Internet en la siguiente direccin electrnica: http://www.paho.org/Spanish/SHA/epidat.htm. Prximamente sepresentar una nueva versin de este paquete. El programaSIGEpi, que combina capacidades de sistemas de informa-

Cuadro 3: Viejas Poblaciones Estndares (Mundial y Europea)

Grupos de edad (aos)0

1-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485+Total

Mundial2.4009.600

10.0009.0009.0008.0008.0006.0006.0006.0006.0005.0004.0004.0003.0002.0001.000

500500

100.000

Europea1.6006.4007.0007.0007.0007.0007.0007.0007.0007.0007.0007.0006.0005.0004.0003.0002.0001.0001.000

100.000

Fuente: Waterhouse J. y Col. (Eds.). Cancer incidence in five continents. Lyon,IARC, 1976.

12 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

Fuente: Preparado por el Grupo de Anlisis del ProgramaEspecial de Anlisis de Salud (SHA) de la OPS.

Cuadro 4: Aplicacin del mtodo indirecto de estandarizacin para comparar la mortalidad en el estado colombiano deVichada y en Colombia en general, 1999

Referencias:(1) Last J. A Dictionary of Epidemiology, Fourth Edition. New

York, New York: Oxford University Press. 2001(2) Jenicek M, Clroux R. Epidemiologa: Principios, Tcnicas y

Aplicaciones. Barcelona, Espaa: Salvat Editores. 1987

cin geogrfica y herramientas epidemiolgicas, tambin ge-nera tasas ajustadas (ver http://www.paho.org/spanish/sha/be_v22n3-SIGEpi1.htm).

En sntesis, las tasas ajustadas permiten comparacionesms vlidas entre poblaciones, que ayudan en establecer prio-ridades entre grupos, aunque sus valores sean artificiales.As mismo, las tasas crudas indican la dimensin o magnitudreal de un problema y de ah su relevancia para la salud pblica.

(3) Gordis L. Epidemiology, Second Edition. Philadelphia, PA:W.B. Saunders Company. 2000

(4) Pagano M, Gauvreau K. Principles of Biostatistics. Belmont,California: Wadsworth, Inc. 1993

(5) Kramer S. Clinical Epidemiology and Biostatistics. A primer forClinical Investigators and Decision-makers. Berlin Heidelberg,German: Springer-Verlag. 1988

(6) Waterhouse J et al. (eds.). Cancer incidence in five continents.Lyon, France: IARC. 1976.

(7) Szklo M, Nieto J. Epidemiology, Beyond the basics.Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc. 2000

(8) Xunta de Galicia, Consellera de Sanidade e Servicios Sociais.Organizacin Panamericana de la Salud, Programa Especial deAnlisis de Salud. Anlisis Epidemiolgico de Datos Tabulados(Epidat), Versin 2.1 [Programa informtico para Windows]; 1998

La tasa cruda de mortalidad en Colombia en 1999 fue de 4,4 por 100.000 habitantes, con variaciones entre 1,8 por 100.000 en el departamento de Vichaday 6,9 en Quindio.1 Se desea estudiar si hay diferencias significativas en la mortalidad observada (o en el riesgo de morir) en el pas y en los departamentos.En este ejemplo se presenta el caso del estado de Vichada. Para el mtodo indirecto se necesita:- Las tasas de mortalidad especficas por grupos de edad en Colombia- La poblacin del estado de Vichada estratificada por edad- El nmero total de muertes observado en el departamento de VichadaEl primer paso es calcular el nmero esperado de muertes aplicando las tasas de la poblacin estndar a la poblacin del departamento de Vichada(columna (3) = (1) x (2)/100.000). Luego se suma todas las muertes esperadas calculadas y tambin las observadas. Se calcula la RME dividiendo elnmero total de muertes observado por el total de las muertes esperadas.

Fuente de los datos:(1) Ministerio de Salud de Colombia, Instituto Nacional de Salud de Colombia, Representacin de la OPS/OMS en Colombia. Situacin de Salud en Colombia, Indicadores

Bsicos 2002. Bogot, Colombia: Ministerio de Salud, OPS; 2002.

NOTA: Intervalo de confianza para la RMEEl intervalo de confianza provee el rango de valores dentro del cual se espera encontrar con una probabilidad dada el valor del indicador de inters. De estaforma, permite dar una estimacin de la diferencia potencial entre lo observado y lo que realmente pasa en la poblacin, lo cual ayuda en interpretar el valordel indicador observado. El intervalo de confianza de 95% es el ms utilizado y nos indica entonces el rango de valores dentro del cual se espera encontrarel valor real del indicador con una probabilidad de 95%.En el caso de la RME, el clculo del intervalo de confianza se puede llevar de la siguiente forma:

1) Se calcula el error estndar (EE) de la RME: observadas sdefuncione

RMEEE =

2) El intervalo de confianza (IC) de 95% se calcula de la siguiente manera: EE) x(1,96 RME (95%) IC donde 1,96 es el valor de la distribucin Zcon un nivel de confianza de 95%, que es el valor con el que se contrasta. Se asume que los valores siguen una distribucin normal.

En este ejemplo: EEVichada = 4,4 e ICVichada (95%) = [44,4 ; 61,6]

Tasas de mortalidad especfica porgrupos de edad, por 100.000habitantes, Colombia, 19991

(1)

33934

219752

4.573

Poblacin deldepartamentode Vichada2

(2)

11.39221.93038.2447.0831.839

80.488

Muertes esperadas enVichada

(3)

397

845384

267

El valor de la RME del 53% indica que el riesgo de morir en Vichada es 47% menos de loque cabra esperar segn los estndares de mortalidad en todo COlombia, controlando lavariable edad.

0-45-1415-4445-6465 y ms

Muertes observadasen Vichada, 19991

615

272227

142

El intervalo de confianza nos permite decir que hay una probabilidad de 95% que la RME se encuentre entre 44,4 y 61,6.

53%100 x267142RME (%) Vichada ==

13Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

Definiciones de CasoLeishmaniasis cutnea

Justificacin de la vigilanciaLa leishmaniasis cutnea es endmica en ms de 70 pases.La incidencia anual se calcula en 1.500.000 casos. La enfer-medad tiene varias formas clnicas: leishmaniasis cutnea lo-calizada, leishmaniasis cutnea difusa (la ms difcil de tratar)y leishmaniasis mucocutnea, que es la forma ms grave por-que produce lesiones que desfiguran y mutilan la cara. En losfocos antroponticos de leishmaniasis cutnea, donde secree que el ser humano es el nico reservorio, las epidemiasestn vinculadas a las migraciones humanas de zonas ruralesa zonas suburbanas pobres. En los focos zoonticos, dondelos mamferos son reservorio, las epidemias estn relaciona-das con cambios ambientales y el desplazamiento de perso-nas que no son inmunes hacia zonas rurales.La vigilancia es indispensable para determinar el impacto dela enfermedad y el seguimiento, a fin de controlar la enferme-dad y detectar epidemias.

Definicin de caso recomendadaDescripcin clnicaAparicin de una o varias lesiones en partes descubiertasdel cuerpo. La cara, el cuello, los brazos y las piernas son lossitios ms comunes. En el sitio de la inoculacin se forma unndulo, que se agranda y se convierte en una lcera indolen-te. La llaga permanece en esta etapa por un tiempo variableantes de sanar y deja una cicatriz deprimida. En algunas per-sonas, ciertas cepas pueden diseminarse y causar lesionesde la mucosa. Estas secuelas afectan a los tejidos nasofarn-geos y pueden causar desfiguracin grave.

Criterios de laboratorio para el diagnstico Parasitologa positiva (tincin de frotis o cultivo de la

lesin).

Solo para la leishmaniasis mucocutnea: serologa posi-tiva (IFA, ELISA).

Clasificacin de casosDefinicin operativa de la OMSUn caso de leishmaniasis cutnea es una persona que pre-senta signos clnicos (lesiones cutneas o mucocutneas)con confirmacin parasitolgica del diagnstico (frotis posi-tivo o cultivo) o para la leishmaniasis mucocutnea solamen-te, diagnstico serolgico.

Tipos recomendados de vigilanciaA nivel perifrico se deben llevar registros individuales depacientes para la investigacin y la atencin de los casos.Notificacin mensual corriente de los datos agregados de loscasos de la periferia a los niveles intermedio y central.La deteccin activa de casos por medio de encuestas de de-terminados grupos de poblacin o encuestas masivas (es-tandarizadas y peridicas) es una opcin para calcular la pre-valencia de la leishmaniasis cutnea.

Internacional: notificacin anual del nivel central a la OMS(nmero limitado de pases).

Datos mnimos recomendadosRegistros individuales de pacientes a nivel perifrico:Datos sobre la leishmaniasis: Caractersticas clnicas, fechadel diagnstico, diagnstico parasitolgico (para la leishma-niasis mucocutnea solamente) y serolgico, especie Leish-mania, resultado de tratamiento.Datos de identificacin: Identificador nico, edad, sexo, in-formacin geogrfica, viajes, duracin de la estada en el lu-gar de la residencia.

Datos agregados que deben notificarse:Nmero de casos por edad, sexo, tipo de diagnstico.

Anlisis y presentacin de los datos e informesrecomendadosCuadros:Incidencia por zona geogrfica, edad, sexo, tipo de diagns-tico, mes/ao.Prevalencia de punto (si se realiza la deteccin activa de ca-sos).

Mapas:Incidencia por localidad

Principales usos de los datos para la toma de deci-siones Determinacin de la verdadera magnitud del problema y

de las poblaciones principales en riesgo. Mejora y orientacin de las actividades de control. Perfeccionamiento de la atencin y el seguimiento de los

pacientes con leishmaniasis cutnea, cutnea difusa ymucocutnea (normas de la OMS).

Identificacin de las dificultades tcnicas y operativas. Evaluacin del efecto de las intervenciones de control. Prevencin de epidemias.Aspectos especialesLa magnitud de la leishmaniasis cutnea en general se subes-tima, porque la mayora de los datos oficiales se obtienensolamente mediante la deteccin pasiva de casos . Otros fac-tores que conducen al diagnstico errneo o a la falta dediagnstico son la gran dispersin de los focos, el accesolimitado a los establecimientos mdicos, la escasez de esta-blecimientos de diagnstico y la disponibilidad limitada oirregular de medicamentos de primera lnea.

Fuente: WHO Recommended Surveillance Standards, SecondEdition, October 1999, WHO/CDS/CSR/ISR/99.2

14 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

Leishmaniasis visceralJustificacin de la vigilanciaLa leishmaniasis visceral es endmica en 61 pases. La inci-dencia anual se calcula en 500.000 casos. Es la forma msgrave de leishmaniasis, ya que puede causar la muerte si nose administra tratamiento. Con frecuencia se producen epide-mias letales en focos antroponticos de leishmaniasis visce-ral en Bangladesh, la India, Nepal y Sudn, donde se cree queel ser humano es el nico reservorio. La vigilancia es funda-mental para determinar el impacto de la enfermedad y evaluarlos esfuerzos de control de la transmisin y deteccin deepidemias.

Definicin de caso recomendadaDescripcin clnicaEnfermedad con fiebre irregular prolongada, esplenomegaliay prdida de peso como sntomas principales.

Criterios de laboratorio para el diagnstico Parasitologa positiva (tincin de frotis de mdula sea,

bazo, hgado, ganglio linftico, sangre o cultivo del mi-croorganismo de una biopsia o de material aspirado).

Serologa positiva (IFA, ELISA).Clasificacin de casosDefinicin operativa de la OMS:Un caso de leishmaniasis visceral es una persona con signosclnicos (principalmente fiebre irregular prolongada, espleno-megalia y prdida de peso) con confirmacin serolgica (anivel de zona geogrfica) o confirmacin parasitolgica (cuan-do sea factible a nivel central) del diagnstico. En las zonasdonde el paludismo es endmico, se debe sospechar leishma-niasis visceral si la fiebre dura ms de dos semanas y el pa-ciente no responde a medicamentos antipaldicos (suponien-do que se haya considerado tambin la posibilidad de que setrate del paludismo frmacoresistente).

Tipos recomendados de vigilanciaNotificacin mensual corriente de los datos agregados de laperiferia a los niveles intermedio y central.La deteccin activa de casos mediante encuestas entre deter-minados grupos o encuestas masivas (estandarizadas y pe-ridicas) es una forma de calcular la prevalencia de la leishma-

niasis visceral.Internacional: notificacin anual del nivel central a la OMS(solo un nmero limitado de pases).

Datos mnimos recomendadosRegistros individuales de pacientes a nivel perifrico:Datos de identificacin: Identificador nico, edad, sexo, in-formacin geogrfica, viajes, estada en el lugar de residen-cia.Datos sobre leishmaniasis: Caractersticas clnicas, fecha deldiagnstico serolgico y parasitolgico, especie de Leish-mania, resultado del tratamiento.Datos agregados que deben notificarse:Nmero de casos por edad, sexo, tipo de diagnstico.

Anlisis y presentacin de los datos e informesrecomendadosCuadros:Incidencia segn zona geogrfica por edad, sexo, tipo dediagnstico, grupo de riesgo, caractersticas clnicas por mesy ao.Prevalencia de punto (cuando haya deteccin activa).

Principales usos de los datos para la toma de deci-siones Determinacin de la verdadera magnitud del problema y

de los principales grupos en riesgo. Mejora y orientacin de las actividades de control. Identificacin de las dificultades tcnicas y operativas. Determinar el efecto de las intervenciones de control. Prevenir las epidemias.Aspectos especialesExiste una fuerte tendencia a la subnotificacin de casos deleishmaniasis visceral porque la mayor parte de los datosoficiales se obtienen solamente por medio de la deteccinpasiva. El nmero de personas expuestas a la infeccin oinfectadas que no tienen sntomas es mucho mayor que elnmero de casos de leishmaniasis visceral detectados.

Como en aos previos, incluimos a continuacin el Calendario Epidemiolgico para el ao 2003, para referencia y utilidad prcticade nuestros lectores.

El Calendario Epidemiolgico comprende los 365 das del ao agrupados en 52 semanas. Su uso durante las actividades devigilancia es importante porque permite estandarizar la variable tiempo, con lo cual es posible realizar la comparacin de los eventosepidemiolgicos que se presentan en determinado ao o perodo dentro de un ao con lo ocurrido en aos previos o en otros pases.

El Calendario Epidemiolgico del 2003 inicia en la ltima semana de 2002, ya que las semanas epidemiolgicas inician en domingoy terminan en sbado y para designar la primer semana epidemiolgica del ao, se ubica el primer sbado de enero cuya semana incluyacuatro o ms das del mes de enero. De esta forma, la primer semana epidemiolgica del 2003 inicia el domingo 29 de diciembre del 2002y termina el sbado 4 de enero del 2004.

Fuente: WHO Recommended Surveillance Standards, SecondEdition, October 1999, WHO/CDS/CSR/ISR/99.2

Calendario Epidemiolgico

15Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

Calendario Epidemiolgico 2003

SE

1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253

DicEneEneEneEneFebFebFebFebMarMarMarMarMarAbrAbrAbrAbrMayMayMayMayJunJunJunJunJunJulJulJulJulAgoAgoAgoAgoAgoSepSepSepSepOctOctOctOctNovNovNovNovNovDicDicDicDic

D

295121926291623291623306132027411182518152229613202731017243171421285121926291623307142128

L

3061320273101724310172431714212851219262916233071421284111825181522296132027310172418152229

M

317142128411182541118251815222961320273101724181522295121926291623307142128411182529162330

M

181522295121926512192629162330714212841118252916233061320273101724181522295121926310172431

J

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16 Boletn Epidemiolgico / OPS, Vol. 23, No. 3 (2002)

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-Third Street, N.W.

Washington, DC 20037Internet: http://www.paho.org/spanish/sha/bsindexs.htm

El Boletn Epidemiolgico de la OPS se publica en forma trimestral en ingls yespaol. Forma parte de la coleccin de la Biblioteca Nacional de Medicina delos Estados Unidos. Impreso en papel sin cido.

Editor en Jefe: Dr. Carlos Castillo-SalgadoEditor Senior : Dr. Enrique LoyolaEditora: MSP Anne RocaComit Editorial:Dra. Saskia EstupinDr. Luiz GalvoDr. Csar GattiniDra. Elsa GmezDr. Armando Peruga

Dr. Hugo PradoDr. Rodolfo RodrguezDra. Mirta RosesDra. Gina Tambini

XIII Sesin de Epidemiologa IntermediaLa XIII Sesin en Epidemiologa Intermedia, auspiciada por el Programa Especial de Anlisis de Salud de la OrganizacinPanamericana de la Salud, se realizar en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad del Sur de Florida, en Tampa, Florida en julioy agosto de 2003.La Sesin Intermedia se celebrar del 21 de julio al 8 de agosto de 2003 con tres cursos: Mtodos Intermedios en Epidemiologa;Estadstica Aplicada a la Epidemiologa y Paquetes de Computacin y Uso de la Epidemiologa en Programacin y Evaluacin deServicios de Salud.Los cursos se dictarn en espaol pero los participantes deben ser capaces de leer en ingls. Solicitudes se recibirn hasta el 15 deabril, 2003. Para mayor informacin, contactar a la Sra. Clara Ochoa, Programa Especial de Anlisis de Salud, OrganizacinPanamericana de la Salud, 525 Twenty-third Street, NW, Washington, DC 20037. Tel: (202) 974-3327, Fax: (202) 974-3674

La Escuela Bloomberg de Salud Pblica de la Universidad JohnsHopkins y el Programa Especial de Anlisis de Salud de la OPSanuncian el II Programa Certificado en Epidemiologa para Ge-rentes de Salud, Basado en Internet.Este programa ofrece una capacitacin estructurada en epidemiologapara la gestin de los servicios de salud pblica en las Amricas,usando un modelo de entrenamiento en red que estimula el trabajoepidemiolgico en equipo. Consiste en 4 cursos integrados, tres de loscuales se ofrecen mediante el uso de Internet. El primero, de unasemana, es de carcter presencial en las instalaciones de la Universi-dad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, Estados Unidos.Los cursos ofrecidos son los siguientes:Introduccin a la Enseanza en lnea (Internet), que permite introducira los estudiantes en las diversas facetas de la enseanza va Internet.Principios de Epidemiologa para Gestores (Internet), que introduce losprincipios y mtodos de la investigacin epidemiolgica usados en laprevencin de problemas de salud pblica.Mtodos Epidemiolgicos para la Programacin y Evaluacin de Ser-vicios de Salud (Internet), cuyo enfoque fundamental es la revisin dediseos y tcnicas epidemiolgicas para la determinacin de necesi-dades de salud, asignacin de prioridades, evaluacin de riesgos y deintervenciones de salud.Resolucin de Problemas en Salud Pblica (curso presencial), queutiliza diversos problemas de salud pblica para ilustrar el proceso ymetodologa para la resolucin de problemas de salud pblica.

II Programa Certificado en Epidemiologa para Gerentes de Salud, Basado en Internet

Anuncios de Cursos

Fecha tentativa del programa: Marzo - Octubre 2003Requisitos generales:- Formacin postgraduada en epidemiologa y bioestadstica- Participar o estar a cargo de un programa o servicio de salud pblica- Carta de intencin indicando su inters en el programa- Curriculum Vitae- 2 recomendaciones tcnicas- FotografaCostos de matrcula: $5,000 + costo de la semana presencialFecha limite para envo de solicitud: 14 de enero de 2003.Solicitudes debern enviarse al Programa Especial de Anlisis de Salud,Organizacin Panamericana de la Salud, 525 23rd Street, NW, Washington,DC 20037. Tel: (202) 974-3508. Email: sha@paho.org